Introduccion

En 2020, la prevalencia mundial de infección por VIH fue de 37.7 millones de casos y se presentaron 9.9 millones (Intervalo de incertidumbre del 95%: 8.9-11.0 millones) de casos nuevos de tuberculosis (TB) ^1,2. La infección por VIH sigue siendo uno de los factores de riesgo más importantes para la tuberculosis activa, con un 8% de nuevas infecciones por TB ocurriendo en personas que viven con VIH en 2020 ². Además, de los casos incidentes de TB durante ese tiempo, ocurrieron 214,000 muertes entre personas que viven con VIH, lo que convierte a la TB en la causa infecciosa más común de mortalidad entre las personas que viven conVIH ^1,2. Por lo tanto, en las regiones donde la prevalencia de tuberculosis latente es alta, la prevención de las infecciones por VIH es un componente importante de las estrategias para prevenir la progresión a enfermedad por TB.

Esto ha llevado a la búsqueda de factores asociados con mortalidad en la coinfección VIH/TB. Entre las características sociodemográficas que se encontraron previamente asociadas con la mortalidad se encuentran el grupo de edad de 35 a 44 años, el inicio tardío o no inicio de la terapia antirretroviral, la falta de pruebas de susceptibilidad a fármacos, el recuento bajo de células CD4, el índice de masa corporal bajo y la ausencia de terapia concomitante con cotrimoxazol ^3-6. La mortalidad también puede estar asociada con cepas resistentes de TB y la presencia de TB diseminada o TB en los ganglios linfáticos.

En Colombia, desde el año 2013 en adelante, la prevalencia de VIH en casos de TB ha sido superior al 10% ⁷. En 2014, la TB ocupó el primer lugar como causa subyacente de mortalidad entre las personas que viven con VIH-SIDA. En 2016, se notificaron 2,089 casos de coinfección TB-VIH entre 13,871 casos de TB, y la seropositividad de VIH entre las personas diagnosticadas con TB activa alcanzó el 15.0%. Aproximadamente al 86.5% de los pacientes diagnosticados con TB se le realizó prueba de VIH ⁸. En Cali durante 2014 y 2016, se notificaron al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) 1,041 y 1,117 casos de TB de todas las formas, respectivamente. Entre ellos, la proporción de casos coinfectados por TB/VIH varió entre el 14% y el 17%, de los cuales el 59% recibían cotrimoxazol y el 53% recibían terapia antirretroviral ⁹.

Colombia enfrenta desafíos particulares que han sido documentados en estudios realizados en diversas regiones. Un desafío clave es la baja proporción de resultados exitosos en el tratamiento. Los informes nacionales no publican resultados programáticos, pero los estudios documentaron tasas de éxito del tratamiento que oscilaron entre el 61% y el 73% ¹⁰. El informe Mundial de TB de la Organización Mundial de la Salud (OMS) mide el éxito del tratamiento general, pero no desagrega los datos por grupos de alto riesgo, como las personas que viven con VIH. Un estudio de Medellín, Colombia, mostró las dramáticas diferencias en el tratamiento exitoso entre las personas que viven con VIH (estratificadas adicionalmente por estar sin hogar o no) en comparación con las que no tienen VIH (29.7%, 62.6%, 80.7%, respectivamente) ¹¹, resaltando la importancia de comprender la epidemiología y los factores de riesgo asociados al tratamiento no exitoso para cada grupo de alto riesgo.

La política de actividades colaborativas TB/VIH promovida por la OMS describe un conjunto de actividades destinadas a reducir mortalidad atribuida a coinfección. Algunas de estas incluyen la integración de los programas de TB y VIH, el aumento de la vigilancia y la búsqueda activa de casos y la entrega de tratamiento para la TB activa y latente ¹². A pesar que algunos programas llevados a cabo por Entidades Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB) están adoptando esta política en el municipio de Cali, es difícil medir el avance, alcance e impacto de la integración de los programas de TB y VIH.

Este estudio tuvo como objetivo identificar los factores asociados con mortalidad en personas con coinfección VIH-TB en Cali, Colombia.

Materiales y Metodos

Resultados

Se analizaron un total de 279 participantes diagnosticados con TB y VIH entre 2014 y 2016. Setenta y seis de los 279 participantes (27.2%) murieron dentro de los 1676 días de duración del estudio. La supervivencia global en la cohorte fue superior al 60%, y la duración media de la supervivencia fue de 1,226.5 días. Los participantes eran principalmente adultos y el 79,9% eran hombres. Excepto por el VIH, la cohorte tenía pocas comorbilidades y se dispuso de datos del recuento de CD4 en el 41.6% de casos (Tabla 1). Entre los que tenían CD4 disponibles, la mediana del recuento fue de 83 células/mm³, y la mediana del tiempo entre el diagnóstico de VIH y el inicio de la terapia antirretroviral fue 372 días. Treinta y siete por ciento de las personas recibieron diagnósticos concurrente de VIH y TB, y el 53% tenía una infección por VIH diagnosticada previamente. Entre aquellos con un diagnóstico previo de VIH tan solo un paciente recibió tratamiento para la infección de tuberculosis latente.

La mayoría de las infecciones por tuberculosis se clasificaron como pulmonares y aproximadamente la mitad se sometieron a pruebas de susceptibilidad por cultivo, que revelaron menos del 2% de infecciones resistentes a medicamentos de primera línea dentro de esta cohorte. Menos de la mitad (44.8%) de los participantes tuvieron éxito en el tratamiento (Tabla 2).

En el análisis bivariado, recibir terapia antirretroviral, un índice de masa corporal superior a 18 kg/m², iniciar el tratamiento para TB en las primeras dos semanas, contar con aseguramiento en salud y disponer de recuento de CD4 confirió una ganancia en la supervivencia, la cual fue estadísticamente significativa. Recibir TMP-SMX confirió una ganancia en la supervivencia que no fue estadísticamente significativa. La edad y el sexo del participante no tuvieron ningún efecto sobre la supervivencia, además de estar inscrito como nuevo o previamente tratado o presentar una forma de tuberculosis pulmonar en comparación con extrapulmonar (Figura 1).

Figura 1 Curvas de supervivencia en personas coinfectadas con TB y VIH en Cali, Colombia, 2014-2016. Las líneas punteadas representan la mediana. ARV: Terapia antirretroviral. IMC: índice de masa corporal en kg/m². Cualquier aseguramiento significa que el paciente cuenta con algún tipo de aseguramiento en salud (contributivo o subsidiado) comparado con aquellos que no estan asegurados. Inicio del tratamiento para tuberculosis en un lapso de dos semanas posteriores al diagnóstico de TB. 

En el analisis multivariado, todas las variables previamente significativas siguieron siendo significativas excepto el recibir terapia antirretroviral (Figura 2).

Figura 2 Analisis multivariado . Factores de riesgo asociados con mortalidad en personas coinfectadas con TB/VIH en Cali, Colombia, 2014-2016. IMC: Indice masa corporal en kg/m². Cualquier seguro identifica a los pacientes que tenían algún seguro médico para acceder a la atención médica en comparación con aquellos que no lo tenían. Inicio del tratamiento para tuberculosis en un lapso de dos semanas posteriores al diagnóstico de TB. N es el número de pacientes. 

Discusión

En general, los principales hallazgos de esta cohorte infectada con TB/VIH fueron: i) menos de la mitad de las personas con coinfección por VIH/TB registraron recuentos de CD4 y, cuando estaba disponible, se observó un estadio avanzado del VIH con conteo de CD4 bajo. ii) Más de la mitad de los pacientes habían sido diagnosticados previamente con VIH y el 37% recibió diagnósticos concurrentes de VIH y TB. iii) La tasa de éxito del tratamiento de tuberculosis fue muy baja, menos del 50%. y iv) Tener cualquier tipo de aseguramiento en salud, iniciar tratamiento para TB en dos semanas, tener información de CD4 disponible y un IMC >18 kg/m² son factores protectores contra la mortalidad en pacientes coinfectados por VIH-TB. En conjunto, esta información sugiere brechas significativas en el acceso oportuno a la atención y el inicio del tratamiento entre las personas que viven con VIH y que están coinfectadas con TB. El diagnóstico temprano del VIH, el acceso a la terapia contra VIH y la detección sistemática de tuberculosis entre las personas infectadas por VIH son brechas que existen y son significativa, que deben capturarse de manera consistente como indicadores de desempeño programático. La alineación de los programas de VIH y TB puede permitir una terapia más oportuna y potencialmente mejores resultados.

La mediana del conteo de CD4 en esta cohorte fue 83 por milimetro cúbico en aquellos con información disponible y que denota un estadio muy avanzado de la infección con VIH, y un retraso en el inicio de trataminento para VIH de 372 días ilustra las dificultades en el acceso a la terapia antirretroviral que probablemente contribuye a los resultados subóptimos observados con el tratamiento para tuberculosis. Recibir terapia antirretroviral lo antes posible después del diagnóstico de VIH está aceptado internacionalmente ¹⁶ y se ha demostrado que mejora los resultados entre las personas coinfectadas por VIH/TB ¹⁷. En nuestro estudio, la mediana de tiempo hasta el inicio de la terapia antirretroviral fue de un año y este retraso, además del 37% con diagnósticos concurrentes de VIH/TB, probablemente contribuyen a los resultados desfavorables del tratamiento para TB. El diagnóstico temprano de VIH, la disponibilidad del recuento de CD4 y el inicio oportuno de la terapia antirretroviral son pilares de los programas funcionales de VIH. Por lo tanto, las estrategias contra el VIH deben centrarse en el diagnóstico temprano de VIH y mejorar el acceso al tratamiento de terapia antirretroviral temprana para aumentar el recuento de CD4 en el momento del diagnóstico. Los hallazgos de este estudio indican que el diagnóstico tardío y los retrasos inaceptables en el inicio del tratamiento de VIH son brechas importantes para este programa.

Se debe enfatizar la mejora de las pruebas para TB entre las personas infectadas por VIH, debido a que el riesgo de desarrollar TB activa en las personas infectadas por VIH con una infección de tuberculosis latente es muy alto. La tamización de la infección por tuberculosis latente entre el 53% de los participantes con un diagnóstico previo de VIH con un solo paciente recibiendo terapia para tuberculosis latente representa un área en la que se necesitan mejoras significativas, ya que la falta de identificación de la infección por Mycobacterium tuberculosis contribuye a resultados desfavorables. Se ha demostrado y recomendado internacionalmente detectar y tratar la infección por tuberculosis latente entre personas infectadas por VIH ¹⁸; no hacerlo está asociado con transmisión de TB y peores resultados clínicos ¹⁹. Además, el hecho de que el 37% de los pacientes tuvieran un diagnóstico concurrente de VIH y TB con enfermedad avanzada de VIH presenta desafíos para el manejo de la coinfección y potencialmente mayores oportunidades de transmisión de TB. Si bien la coinfección TB-VIH plantea algunos retos para el sistema de atención de salud, un diagnóstico de VIH o TB presenta una oportunidad para la identificación y la inscripción en el otro programa, optimizando así la atención del paciente.

La baja tasa global de éxito en el tratamiento que informamos para esta cohorte no alcanza los objetivos de la estrategia de la OMS para poner Fin a la TB del 90% ²⁰. Las personas que viven con VIH y que están coinfectadas con TB deben ser una prioridad para el programa de TB nacional y local, ya que el tratamiento exitoso fue inferior al 50%, la mortalidad fue más alta para aquellos con TB y VIH (17.2%) comparado con quienes tenían TB sin VIH (10%) ¹⁰, y el 17,2% se perdieron durante el seguimiento. Si bien la OMS no tiene un cronograma recomendado en particular para el inicio del tratamiento de la tuberculosis, en general se acepta que el inicio debe ocurrir tan pronto como estén disponibles los resultados del diagnóstico. Un retraso de 2 días no se asoció con disminución en la supervivencia dentro de esta cohorte. Sin embargo, retrasos de 2 semanas o más se asociaron con una disminución de la supervivencia. Este hallazgo sugiere que cualquier mejora tiene el potencial de tener un efecto considerable en esta población.

Una vez que se prescribe el tratamiento para TB, la adherencia al mismo es importante ya que el 17% de los pacientes se perdió durante el seguimiento. VIH y TB son de notificación obligatoria en Colombia, y la política de la OMS sobre actividades colaborativas TB/VIH, recomienda la integración de los servicios de TB y VIH para mejorar el acceso a la atención y disminuir el retraso en esta población clave ¹². Las personas que se pierden durante el seguimiento, además de retrasar el inicio del tratamiento de la terapia antirretroviral, sugiere que puede haber barreras para el acceso a la atención médica, que pueden estar asociadas con otros determinantes sociales, como la pobreza, la falta de vivienda, las adicciones que conducen a una disminución de la búsqueda del cuidado de la salud y dificultades en el transporte a los centros de salud. Esta asociación ha sido reportada previamente en estudios de otras regiones de Colombia ¹¹.

Por otro lado, se encontró que tener cualquier forma de aseguramiento en salud es un factor protector para mortalidad en población coinfectada por TB/VIH y parece estar relacionado con una mejor supervivencia y un factor determinante para un mejor acceso a la atención médica. Oxlade et al. ²¹, encontraron que los aumentos generales en los servicios de atención en salud estaban relacionados con la disminución de mortalidad por TB, incluso cuando no estaban relacionados únicamente con TB. Los determinantes sociales de la salud desempeñan un papel importante en la adquisición de VIH y TB, y aquellos que están más desfavorecidos socialmente (por ejemplo, que tienen un nivel socioeconómico bajo, marginación y exclusión social) tienen una carga de enfermedad aún más considerable ²². Un estudio previo encontró que el no estar asegurado está relacionado con pobreza y está asociado con disminución en el uso de la atención médica en los Estados Unidos y en todo el mundo ^23-25, los programas sociales generales que buscan aumentar el capital social entre los grupos marginados, pueden disminuir la morbilidad y la mortalidad de esta coinfección e infundir confianza en los sistemas sociales, aumentando potencialmente la utilización de la atención médica.

Finalmente, el bajo estado nutricional se asoció con mortalidad en esta población, y se podría explicar porque un bajo IMC puede ser consecuencia de VIH avanzado, TB o ambos, y sirve como un indicador de acceso tardío a la terapia. Por ejemplo, un estudio piloto de Senegal encontró que todos los que recibieron apoyo nutricional completaron el tratamiento de TB y tuvieron baciloscopias negativas al finalizar el tratamiento ²⁶. Además, el soporte nutricional puede conducir a mejores resultados del tratamiento al mejorar directamente la salud o al invertir dinero que de otro modo se gastaría en otros costos de atención médica ²⁷.

Los factores que no se asociaron con un incremento en la supervivencia incluyen la afectación pulmonar en comparación con la TB extrapulmonar. Además, la meningitis tuberculosa se asoció con un peor resultado en la supervivencia en comparación con cualquier otro sitio de infección. Se ha informado previamente que la administración de TMP-SMX confiere una ganancia de supervivencia para aquellos con coinfección por VIH-TB ^28,29, sin embargo, este hallazgo no se observó en este estudio. Esto podría deberse potencialmente a una modificación de los comportamientos de búsqueda de atención médica en aquellos que ya reciben un tratamiento profiláctico contra infecciones oportunistas o puede atribuirse al bajo recuento de CD4 que conlleva al inicio de TMP/SMX en primer lugar.

Las limitaciones de este estudio incluyen la falta de información sobre el estadio del VIH de los participantes. Aunque esta es una limitación para cualquier estudio que utilice información secundaria, el uso de datos del sistema de vigilancia es un enfoque muy práctico para que las autoridades de salud identifiquen brechas y factores de protección que permitan la asignación de recursos para mejorar los resultados programáticos. Otra limitación es que estos datos, por definición, representan los captados por el sistema de atención en salud y pueden no reflejar a aquellos que no tuvieron acceso a la atención de salud en absoluto y, por lo tanto, pueden subestimar las brechas en la prestación de atención

Conclusiones

Los factores asociados con la utilización de la atención médica se asociaron con mortalidad; por lo tanto, las intervenciones que promuevan la adopción de la atención en salud parecen ser necesarias dentro de esta población. El bajo recuento de CD4 en el momento del diagnóstico de TB es sorprendente y conlleva a peores resultados, junto con la disponibilidad limitada de CD4 y retrasos significativos en el inicio de la terapia antirretroviral son hallazgos que subrayan las deficiencias en el programa de VIH. Dado que VIH y TB son enfermedades de notificación obligatoria en Colombia, Se deben explorar oportunidades para implementar estrategias integradas centradas en optimizar los resultados del tratamiento dentro de cada uno de los programas de TB y VIH, en particular, mejorar el diagnóstico temprano de VIH, la detección de tuberculosis latente entre los infectados por VIH, el inicio temprano del tratamiento con terapia antirretroviral y el aumento de la adherencia al tratamiento para TB.