Introducción

La ingestión accidental de cuerpos extraños es un problema común en pediatría. Las monedas son el objeto más frecuentemente ingerido y causan el 60% de las impactaciones esofágicas. La radiografía simple es la modalidad de imagen de elección para localizar la mayoría de los cuerpos extraños y guiar las opciones de tratamiento ^1-3. Se han descrito diversos hallazgos radiológicos que permiten identificar el objeto ingerido, entre ellos el signo del doble halo de la pila de botón (PB), una imagen patognomónica que indica la necesidad de extracción inmediata ⁴. El retraso del tratamiento se asocia con complicaciones como úlceras, perforación, estenosis o fístulas ⁵. Presentamos el primer caso de un niño con tres monedas apiladas e impactadas en el esófago y describimos un nuevo hallazgo radiológico asociado a la superposición de varios cuerpos extraños que puede ayudar en el diagnóstico, el tratamiento y los resultados.

Descripción del caso

Una niña de 5 años previamente sana se presentó en el servicio de urgencias con un cuadro agudo de sialorrea, odinofagia y náuseas. Los signos vitales fueron normales y no se encontraron otras anomalías en el examen físico. No tenía antecedentes médicos, sociales o familiares significativos. Dado el grupo de edad y los síntomas del niño, se sospechó la ingestión de un cuerpo extraño. Se obtuvo una radiografía anteroposterior cérvico-toraco-abdominal (radiografía CTA) que reveló un cuerpo extraño en el tercio superior del esófago que parecía tener un doble halo, aunque de morfología irregular (Fig. 1a). Sospechando un signo del doble halo de una PB, se indicó la extracción endoscópica inmediata. Durante el hisopado nasofaríngeo preoperatorio para SARS-CoV-2, la paciente presentó un episodio emético expulsando una moneda de 1 céntimo de euro (cent. €). Después de esto la niña se encontraba asintomática. Pese a la sospecha inicial de un signo de PB y aunque la paciente ya no presentaba síntomas, se realizó una inspección de la radiografía CTA con magnificación digital que demostró que la imagen del cuerpo extraño estaba formada por la superposición de tres objetos circunferenciales de diferentes tamaños (Fig. 1b).

Figura 1 (A) Cuerpo extraño en el tercio superior del esófago con una imagen aparente de doble anillo o halo. (B) La magnificación radiológica muestra la superposición de tres cuerpos extraños circunferenciales de diferentes tamaños. 

Con el objetivo de descartar una impactación múltiple se realizó otra radiografía anteroposterior CTA observando la persistencia del cuerpo extraño, pero esta vez, solo se vieron dos objetos superpuestos (Fig. 2). La paciente fue llevada al quirófano. Durante la esofagoscopia flexible se encontraron dos monedas (2 y 5 cent. €) apiladas a nivel del esfínter esofágico superior, ambas fueron extraídas sin dificultad. La paciente tuvo una recuperación postoperatoria favorable y fue dada de alta 12 horas después del procedimiento. No se presentaron complicaciones a largo plazo.

Figura 2 Radiografía tras la expulsión de una moneda de 1 céntimo de euro. Persistencia de dos cuerpos extraños superpuestos. 

Discusión

La impactación esofágica por múltiples monedas es rara, representa el 5-7% de todas las impactaciones y ocurre con mayor frecuencia en niños menores de 3 años, hombres y pacientes con anomalías esofágicas subyacentes u otras comorbilidades ^2,6. Las imágenes de rayos X desempeñan un papel importante en el estudio y el tratamiento de pacientes pediátricos con sospecha de ingestión de cuerpos extraños. En el caso de un cuerpo extraño radiopaco, la imagen de rayos X no solo determina la ubicación anatómica del objeto, sino que las características morfológicas permiten sospechar su naturaleza y composición ⁶. El protocolo de imagen estándar inicial incluye radiografías anteroposteriores y laterales del cuello, el tórax y el abdomen ⁷. Huyett et al. ⁽⁸, afirman que una radiografía lateral tiene al menos dos propósitos: confirmar que el cuerpo extraño es posterior a la vía aérea y diferenciar múltiples monedas apiladas de una PB. En nuestro caso no se realizó radiografía lateral puesto que ya se sospechaba una PB en la radiografía anteroposterior, además, con el objetivo de minimizar la dosis de radiación siguiendo el principio de seguridad radiológica ALARA (As Low As Reasonably Achievable) y no retrasar la extracción de la pila debido a que los daños en la pared esofágica pueden ocurrir en cuestión de horas ⁴.

Se han documentado hallazgos radiográficos inusuales con respecto a cuerpos extraños esofágicos, como monedas ingeridas con una orientación sagital como si estuvieran en la tráquea ^9-11. Ormeño et al. ⁹, reportaron un caso de dos monedas impactadas en el esófago simulando también la imagen del doble halo de una PB. En nuestro caso, el hallazgo radiológico no fue un doble halo definido sino más bien las siluetas superpuestas de 3 objetos redondos de diferentes tamaños, dispuestos de la misma manera que lo hacen los cuerpos celestes durante un eclipse lunar (Figura 3a). Este hallazgo (Figura 1b *), creado por la disposición radiológica de las monedas en el esófago de la paciente, es un hallazgo radiológico novedoso que puede alertar al médico sobre la presencia de múltiples monedas y distinguirlas de una PB, lo que permite una mejor orientación terapéutica.

Figura 3 (A) Representación gráfica de la alineación de la luna, la tierra y el sol durante un eclipse lunar. (B*) Disposición radiológica de las monedas en el esófago del paciente.