Población y área del registro

Cali es la tercera ciudad de Colombia, capital del Departamento del Valle del Cauca, su estructura demográfica se presenta en la Figura 1 de acuerdo con los censos de 1964 y 2018, se observa cambio en la forma de la pirámide de población, reducción de la base y ensanchamiento de la cúspide, la población se ha cuadruplicado y ha crecido a 2.2 millones de habitantes en 2018, 53.6% son mujeres ¹⁶. La población de mayores de 65 años es 11.8% y la de menores de 15 años es 20.9%. Hay 48 adultos mayores (de 65 años y más) por cada 100 niños y jóvenes (menores de 15 años) ^16,17. La población de 1964 era considerablemente más joven que la de 2018. Estos datos muestran una notable transformación de la población de Cali en los últimos 60 años. El área de cobertura del registro de cáncer es el municipio de Cali, con una densidad de 40.42 habitantes/hectárea ¹⁸.

Figura 1 Silueta de las pirámides de población de Cali, 1964 y 2018. La pirámide poblacional de 1964 es expansiva con base amplia y cúspide estrecha. En el 2018 la pirámide poblacional es regresiva, en la base hay menos población que en los tramos intermedios. Por cada 100 menores de 15 años hay 48 personas mayores de 65 años. 

Sistema de salud colombiano

Colombia, país de medianos-altos ingresos cuenta con un Sistema General de Seguridad Social en Salud basado en un modelo de aseguramiento solidario fundado bajo los principios de pluralismo estructurado y competencia regulada entre sectores públicos y privados. Este sistema de seguro médico obligatorio y universal, busca dar cobertura a la totalidad de la población independiente de su condición socioeconómica ^19,20. Su financiamiento es mixto con aportes de trabajadores, empleadores y gobierno nacional. Aunque la cobertura en salud alcanza el 99% de la población, el sistema aún no es eficiente y continúan existiendo múltiples barreras de oferta y acceso ²¹.

El modelo de atención oncológica se definió en el Plan Decenal de Control del Cáncer en Colombia 2012-2021, que prioriza los cánceres de cuello uterino, mama, próstata, colorrectal, estómago y cáncer infantil ²². En Cali, la red para la atención oncológica cuenta con 165 servicios oncológicos habilitados, ubicados en el área urbana, donde reside el 95% de la población. La atención es fraccionada y sólo cinco hospitales tienen servicios oncológicos integrados, sólo uno es público ²³.

Sistemas de notificación de cáncer

Desde 2014, el Ministerio de Salud estableció un marco regulatorio para notificar de manera obligatoria los casos de cáncer mediante el Sistema de Vigilancia Epidemiología (SIVIGILA) ²⁴ y la Cuenta de Alto Costo (CAC) ²⁵. Se priorizaron todos los casos de cáncer infantil y 11 cánceres de adultos, siete tumores sólidos (mama, próstata, cuello uterino, estómago, colon y recto, pulmón y melanoma) y cuatro neoplasias hematológicas (leucemia aguda linfoblástica y mieloide y linfomas no Hodgkin y Hodgkin). No obstante, se incluyen información de identidad y del tumor para todas las personas con diagnóstico de cáncer ubicado en cualquier sitio anatómico, independientemente de su edad o situación de seguro de salud ²⁶.

La implementación de los sistemas de notificación facilitó las actividades del registro de cáncer durante el periodo 2013-2020 porque la mayoría de las fuentes informaron simultáneamente al sistema de notificación del ministerio de salud y al registro de cáncer.

Extracción de los casos de cáncer

El registro de cáncer de Cali es de base poblacional. Los casos nuevos de cáncer en residentes permanentes de la ciudad se obtienen de manera continua mediante búsqueda activa y notificación. La recolección es continua en los laboratorios diagnósticos (patología, citología, citometría de flujo), hospitales y clínicas; públicas y privadas; y en la Secretaría de Salud Pública Municipal (certificados de defunción y sistemas de notificación de cáncer). Los procedimientos para actualizar la información e incluir los casos nuevos en la base de datos se han descrito previamente ²⁷.

Definición de caso

Hombres y mujeres de cualquier edad, residentes en el área urbana de Cali, con diagnóstico de tumor maligno invasivo por primera vez (incidente), de cualquier localización anatómica, independiente que haya sido confirmado o tratado en forma parcial o total. La base para el diagnóstico puede ser tanto microscópica (citología de líquidos, sangre periférica y médula ósea, histología de tumores primarios y autopsia); como no microscópica (diagnóstico clínico, quirúrgico e imagenológico). Se incluyen tumores malignos primarios únicos o múltiples, todos los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) y cáncer in situ de mama y cérvix. Se excluyen tumores benignos y de comportamiento incierto, tumores malignos de sitio metastásico y carcinoma basocelular y epidermoide de piel (fueron incluidos hasta el año 1986). Los casos que han llegado a la ciudad para fines de tratamiento o diagnóstico no son considerados residentes de Cali ²⁷.

Comparabilidad

Los tumores malignos fueron codificados con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) ²⁸. Durante el largo período de registro, 1962-2020, se han utilizado tres versiones (CIE-8, CIE-9 y CIE-10); en 1998 se utilizó el programa IARCTools para hacer la conversión de códigos entre las versiones de la CIE ²⁹. Las principales localizaciones se definieron de acuerdo con las guías sugeridas por la International Agency for Research on Cáncer (IARC) para el análisis de la información de incidencia; y por la OMS para agrupar el sitio primario del tumor y la causa básica de muerte ^5,15,27. La fecha de incidencia corresponde a la fecha de la primera confirmación histológica o citológica del cáncer. Para clasificar los tumores primarios múltiples se siguen las guías de la European Network of Cancer Registries (ENCR) y de la IARC/IACR ^30,31. Los detalles relativos a la historia, los objetivos, logística, cobertura, procedimientos y métodos para las estimaciones de incidencia, mortalidad y supervivencia en adultos se han descrito previamente ^15,27.

Análisis de incidencia y mortalidad

Casos: La información de los casos nuevos de cáncer se obtuvo de la base de datos del RPCC y la información de la mortalidad general se obtiene periódicamente a partir de los certificados individuales de defunción notificados a la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali.

Población a riesgo. La estructura de la población para Cali por sexo y grupos quinquenales de edad para cada año calendario se obtuvo a partir de datos censales oficiales proporcionados por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia (DANE) ^16,18. Se tuvieron en cuenta 18 grupos de edad, usando las categorías 0-4, 5-9, 10-14, 15-19…80-84, 85+).

Estimación de las tasas. Las tasas de incidencia y mortalidad se expresan como tasas promedio anual para un periodo de observación de un quinquenio; el denominador (población total o estrato específico) se convierte en una estimación de personas-año de observación. Se excluyeron del denominador de las tasas de cáncer específicas para un sexo los individuos del sexo opuesto.

Las tasas crudas, tasas estandarizadas, y tasas específicas por edad se expresan por 100,000 personas-año. La estandarización por edad se hizo con el método directo utilizando la población estándar mundial propuesta por Segi (ASR-W, por sus siglas en inglés Age-Standardised Rate) ^27,32. Para describir la información de incidencia y mortalidad se utilizarán las siglas ASR-W(I) y ASR-W(M), respectivamente.

La tasa cruda (TC), para todas las edades, se calculó dividiendo el número total de casos de cada tipo de cáncer por el número de personas-año de observación. La tasa específica por edad para cada grupo se calculó dividiendo el número de casos del grupo de edad, por los correspondientes personas-año de observación. Para obtener la ASR-W, las tasas especificas por edad (a_i) se multiplicaron por los pesos de la población estándar (p_i) resultando el producto a_ip_i, cuya suma se dividió por 100,000.

Análisis de la tendencia de las tasas

La tendencia de las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer fue analizada para once quinquenios (1962-2017) y siete quinquenios (1984-2020), respectivamente. La tendencia de las tasas fue examinada mediante el cambio porcentual anual en las tasas (APC) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se utilizó el método de mínimos cuadrados ponderados implementado por defecto en el programa SEER * Stat ³³. Para identificar el momento en que se produjo los cambios significativos en la tendencia y estimar la tendencia observada en dicho intervalo se utilizó el modelo de regresión de JoinPoint ³⁴. El APC representa el aumento o la disminución porcentual promedio anual en las tasas de cáncer durante un período de tiempo específico. Al describir el cambio, los términos "aumento" o "disminución" se utilizaron cuando el APC fue significativamente diferente de cero (valores de p de dos lados <0.05); de lo contrario, se utilizó el término "estable o plano".

Indicadores de calidad

Consideraciones éticas

El RPCC sigue las guías de la European Network of Cancer Registries (ENCR) ³⁰. El director del RPCC es responsable de la seguridad de la información. Todos los integrantes del RPCC firman un acuerdo para garantizar la protección de la confidencialidad de los datos sobre las personas cuyo cáncer se informa al RPCC. El acceso al espacio físico del Registro está restringido a las personas autorizadas. La información considerada confidencial se controla mediante claves de acceso a los computadores, archivos cerrados y destrucción de material con identificación cuando ésta ha dejado de ser de utilidad. Una sola persona (administrador) hace los apareamientos iniciales entre bases de datos para detectar casos nuevos y actualizar la información de estado vital y último contacto. A cada caso se le asigna un número de registro y la información que identifica a un paciente se elimina cuando se analizan los datos (nombre y documento de identidad).

Casos nuevos de cáncer (2013-2017)

La Tabla 1 muestra las tasas de incidencia de cáncer por cada 100,000 personas-año por sexo y localización para el quinquenio 2013-2017. Durante este periodo se diagnosticaron 24,963 casos nuevos de cáncer en residentes permanentes de Cali, para una media anual de 4,993 casos, 55% (13,772) ocurrieron en las mujeres, la razón mujer/hombre fue de 1.2. Las tasas de incidencia estandarizadas por edad para todas las localizaciones en hombres fueron 191.2; y 175.4 en las mujeres. La proporción de casos de cáncer con verificación morfológica fue 88.8%, y 1.5% tuvieron como única evidencia del diagnóstico de cáncer el certificado de defunción.

Las cinco principales localizaciones de cáncer primario en hombres fueron próstata (ASR: 53.8), estómago (ASR: 18.0), colon y recto (ASR: 17.3), linfomas (ASR: 13.3) y pulmón (ASR: 13.1), siendo el 60,4% de todos los casos nuevos durante el periodo. En las mujeres, las localizaciones más frecuentes fueron mama (ASR: 45.9), tiroides (ASR: 17.4), colon y recto (ASR: 14.3), cuello uterino (ASR: 13.0), y estómago (ASR: 9.8), correspondiendo al 56.8% de todos los casos nuevos diagnosticados en el periodo.

En la Figura 2 se presentan las tasas específicas por edad de incidencia y mortalidad para todas las localizaciones según sexo durante el periodo 2013-2017.

Figura 2 Cali, Colombia. Tasas específicas por edad de incidencia y mortalidad para todas las localizaciones según sexo. 2013-2017. En el panel superior se observan las tasas especificas por edad de la incidencia y la mortalidad para todas las localizaciones de cáncer para cada sexo. Las curvas de incidencia y mortalidad por sexo siguen un curso paralelo y tienden a converger con el envejecimiento siendo más acentuado en las mujeres. El panel inferior muestra que las tasas de incidencia y mortalidad especificas por edad en menores de 50 años son más altas en las mujeres porque el cáncer de cuello uterino y tiroides se desarrolla en edades más tempranas. En los adultos mayores las tasas de incidencia y mortalidad son más altas en los hombres por la influencia de los cánceres aerodigestivos y de próstata. En la infancia las tasas de incidencia son mayores en los hombres. 

La Figura 3 muestra las curvas de las tasas de incidencia especificas por edad (C-TEE) y sexo en escala logarítmica para las principales localizaciones, las tasas se expresan por 100,000 personas-año. La Tabla suplementaria 1S muestra las tasas de incidencia y mortalidad especificas por edad durante el quinquenio 2013-2017 y 2016-2020, respectivamente. La mayoría de los cánceres presentan un patrón característico, las C-TTE en menores de 50 años son similares en hombres y mujeres; luego son mayores en los hombres, con excepción de cáncer de tiroides. Se observó aumento de la magnitud de las tasas de incidencia específicas por edad en todas las localizaciones en la medida en que aumenta la edad, excepto en cáncer de tiroides que tiende a disminuir en las mujeres mayores de 60 años. Los cánceres de ovario, tiroides y hematolinfoides se manifiestan desde temprana edad y son infrecuentes por debajo de los 50 años los cánceres de próstata, esófago y laringe.

Figura 3 Cali, Colombia. Tasas especificas por edad de incidencia según tipo de cáncer y sexo. 2013-2017 

La curva de las tasas especificas por edad de los cánceres hematolinfoides (leucemias y linfomas) tiene forma de U, disminuyendo desde los primeros años de la infancia hasta la adolescencia y luego aumentando desde la adultez hasta la vejez. El patrón es dado por las leucemias, debido a que en los linfomas las tasas incrementan de manera sostenida desde la infancia hasta la vejez.

En el melanoma y en los cánceres aerodigestivos (estómago, colorrectal, esófago, laringe y pulmón) la curva de las tasas de incidencia especificas por edad tiende a ser recta. Se diferencian entre sí, por la pendiente de la curva y por la edad en que empiezan aparecer los casos. Estos cánceres son infrecuentes antes de la cuarta década.

Las curvas de los cánceres específicos de las mujeres empiezan desde la primera década (ovario y tiroides), tercera década (mama y cuello uterino) y más tardíamente el cáncer de cuerpo uterino. Antes de los 50 años es más frecuente el cáncer de cuello uterino que el de mama; luego se invierte la frecuencia. En todos estos cánceres, el ascenso exponencial asociado a la edad se desacelera a partir de la quinta y sexta década, al punto que las mujeres con cáncer de tiroides mayores de 60 años tienen menos riesgo que las menores de esta edad, esta disminución de las ASR sugiere un efecto de cohorte; las mujeres nacidas hace 60 años tenían menos riesgo de morbilidad por cáncer de tiroides. Para analizar exhaustivamente ese componente se necesita apelar a modelos de tipo edad-período-cohorte.

El cáncer de próstata es infrecuente antes de los 50 años, las ASR muestran crecimiento exponencial hasta los 70 y luego se estabilizan alrededor del valor alcanzado en esta edad.

Mortalidad general

Durante la década 2011-2020 ocurrieron 127,797 defunciones en Cali, Tabla 2. El 72% (91,813) fueron ocasionadas por enfermedades crónicas no-transmisibles (Grupo II), el 12% (15,567) por enfermedades comunicables (Grupo I) y 15% (19,422) por lesiones (intensionales y no-intensionales, Grupo III).

Las causas de muerte varían con la edad, en los niños predominan las enfermedades del grupo I; en los adolescentes y adultos jóvenes menores de 40 años las lesiones (internas y externas), y a partir de la quinta década predominan las enfermedades crónicas no transmisibles. Entre los 30 y 60 años es más frecuente el cáncer, y a partir de la octava década predominan las enfermedades cardiovasculares (Figura 4).

Figura 4 Cali, Colombia. Distribución de frecuencias por edad de las causas de mortalidad agrupadas por las categorías definidas por la OMS, 2011-2020. OMS: Organización Mundial de la Salud. Grupo I: Comunicable, materna, perinatal y nutricional. Grupo II: Enfermedades crónicas no transmisibles (Cáncer, cardiovascular y otras). Grupo III: Lesiones (intensionales y no intensionales). 

Mortalidad por cáncer (2011-2020)

Las 27,693 muertes por cáncer ocurridas durante la década representaron el 19.7% de la mortalidad global y el 30.2% de la mortalidad por enfermedades crónicas no-transmisibles. El 53% de las muertes por cáncer ocurrieron en mujeres; 37% en adultos (15-64 años), 62% en mayores de 64 años y 0.8% en niños (0-14 años). La razón de mortalidad incidencia fue 0,56.

La Tabla 2 muestra el número de defunciones y las tasas de mortalidad por cáncer según edad, sexo y periodo durante la década 2011-2020. Aunque el número de muertes fue mayor en las mujeres, las tasas estandarizadas de mortalidad por cáncer por 100,000 personas-año para todas las localizaciones fueron mayores en hombres 108.7; que en las mujeres 86.1; (periodo 2016-2020).

Durante el periodo 2016-2020, en hombres, las cinco principales localizaciones de muerte por cáncer fueron próstata (ASR: 17.1), estómago (ASR: 14.4), pulmón (ASR: 13.1), colon y recto (ASR: 10.0) y linfomas (ASR: 6.6). En mujeres las principales causas de muerte fue cáncer de mama (ASR: 14.9), seguido de cáncer de colon y recto (ASR: 8.1), estómago (ASR: 7.5), pulmón (ASR: 6.7) y cuello uterino (ASR: 6.0).

Cambios en la morbilidad y mortalidad

La Tabla 3 muestra el análisis de tendencia de las tasas de incidencia (ASR-W-I) y mortalidad (ASR-W-M) para el periodo 1962-2017 y 1984-2020, respectivamente. El APC representa el cambio promedio porcentual anual de las tasas. Se definió aumento o disminución cuando el APC fue significativamente diferente de cero (valores de dos colas p <0.05); de lo contrario se consideró una tasa estable o plana. La información de las tasas de incidencia estandarizadas por edad del periodo 1962-2017 y de las tasas de mortalidad del periodo 1984-2020 se describen en las Tablas suplementarias 2S y 3S.

Tendencias en las tasas de incidencia 1962-2017

Durante el periodo 1962-2017 la tasa de incidencia de cáncer especifica por sexo para todas las localizaciones mostró una tendencia divergente. En los hombres aumentó con un promedio anual de 0.4% (IC 95%: 0.2; 0.6) y en las mujeres disminuyó con un promedio anual de 0.2% (IC 95%: -0.3; -0.1).

En hombres y mujeres hubo una reducción de las tasas de incidencia de los cánceres de cavidad oral y faringe, estómago, vesícula biliar, vejiga, y enfermedad de Hodgkin. En los hombres disminuyó el cáncer de esófago, pulmón y laringe y en las mujeres el cáncer de ovario y cuello uterino,

Las tasas de incidencia permanecieron estables en mujeres con cáncer de hígado, páncreas, pulmón, hueso, tumores de tejidos blandos, melanoma de piel y cuerpo uterino. En los hombres no hubo cambios en leucemia mielomonocítica.

En hombres y mujeres se encontró aumento de las tasas de incidencia para los cánceres de riñón, pelvis renal y uretra; colorrectal, sistema nervioso central y tiroides. En las mujeres aumentó el cáncer de mama y la leucemia mielomonocítica. En los hombres, el cáncer de próstata, testículo, hígado, hueso y la leucemia linfocítica.

Tendencias en las tasas de mortalidad

Las tasas de mortalidad por cáncer estandarizadas por edad (TM) para todas las localizaciones para el periodo 1984-2020 disminuyeron de manera constante con un promedio anual de 0.7% en hombres (IC 95%: -0.9; -0.5) y 1.1% en mujeres (IC 95%: -1.3; -0.9).

Para ambos sexos hubo aumento de las tasas de mortalidad por cáncer colorrectal y melanomas; y disminución en las TM para los tumores malignos de esófago, estómago, pulmón, vejiga, linfomas y leucemias. En los hombres disminuyeron las TM por cáncer de cavidad oral y en las mujeres las TM por cáncer de cuello y cuerpo uterino.

Permanecieron estables las tasas de mortalidad por cáncer de páncreas en ambos sexos. Tampoco hubo cambio en las TM para los tumores malignos de hígado próstata y tiroides en los hombres; y en cavidad oral, mama y ovario en las mujeres

Cambios en la tendencia

Tumores asociados con actividades de diagnóstico y tamización

Cáncer de mama: Dos puntos de cambio en la tendencia de las tasas de incidencia se presentaron alrededor de los años 1996 y 2001 que determinaron tres periodos. Hasta 1996 las tasas de incidencia aumentaron en promedio 1.3% anual (IC95%: 0.1; 2.5). Luego hubo aceleración del cambio y el aumento fue del 5.1% (IC95%: -2; 11.8) hasta el 2001. Desde entonces hay una disminución media anual del 0.6% (IC95%: -2; 0) (Figura 5). La tasa de mortalidad mostró un cambio alrededor del 2005.

Figura 5 Cali, Colombia. Tendencia de las tasas de incidencia de cáncer (1962-2017) y las tasas de mortalidad por cáncer (1986-2020). 

Cáncer de próstata: El comportamiento fue similar con dos puntos de cambio en la tendencia de las tasas de incidencia alrededor de los años 1988 y 2002 que determinaron tres periodos. Hasta 1988 las tasas de incidencia aumentaron en promedio 1.3% anual (IC95%: 0.1; 2.5); luego se aceleró el crecimiento hasta un 6.7% anual (IC95%: 5.1; 8.3). Desde el 2002 hay un descenso medio anual del 1.8% (IC95%: -2.6; -1) (Figura 5).

Cáncer de tiroides: Las tasas de incidencia mostraron un cambio en la tendencia alrededor de 1994 que determinaron dos periodos de crecimiento con un aumento medio anual del 0.5% (IC95%: -0.6; 1.5) y 4.6% (IC95%: 4.1; 5.6). En contraste, las tasas de mortalidad evidenciaron una disminución media anual del 1.2% (IC95%: -2.3; -0.2) (Figura 6).

Figura 6 A. La tendencia de las tasas de incidencia de cáncer de tiroides difiere según el tipo histológico. Los carcinomas papilares han aumentado, especialmente en mujeres. Los carcinomas foliculares y anaplásicos han disminuido con el tiempo. B. Las tasas de incidencia de los cánceres de esófago proximal y estómago distal han disminuido desde los sesenta. Las tasas de incidencia del cáncer de la unión gastroesofágica han aumentado desde 1970. 

Indicadores de calidad

La Tabla 4S presenta los indicadores de calidad para los casos nuevos en localizaciones seleccionadas para el periodo 2013-2017, cerca al 100% de los casos se conoce la edad. Para todas las localizaciones de cáncer el porcentaje de casos con verificación morfológica (VM) fue de 86.1% en hombres y 88.8% en mujeres con un rango de 80-99%, excepto en hígado (75.4% en hombres y 73.1% en mujeres), pulmón (67.3% en hombres y 69.7% en mujeres) y páncreas (58.7% en hombres y 59.4% en mujeres).

Se observa en la razón mortalidad incidencia valores consistentes a excepción de hígado (1.26 en hombres y 1.47 en mujeres), pulmón (1.09 hombres y 1.05 mujeres) y páncreas (1.06 hombres y 1.08 mujeres). En estas localizaciones, el número de defunciones fue mayor que el número de casos detectados en vida.

El porcentaje de casos con certificado de defunción como única evidencia del diagnóstico de cáncer (DCO) varió entre 0-3% excepto en páncreas (8.1% en hombres), hígado (6.4% en mujeres), vejiga (5.1% en mujeres) y pulmón (5.1%). Las localizaciones más frecuentes presentan un bajo porcentaje de casos con certificado de defunción como única evidencia del diagnóstico de cáncer.

Para el periodo 2011-2020 el 99.9% de las defunciones fueron certificadas por un médico, la proporción de cánceres con sitio mal definido (C76-C80, C97) fue 4.8% y 0.8% para cáncer de útero no especificado (C55). Solo 2 (0.007%) de los certificados de defunción no tuvieron información de edad. La proporción de muertes clasificadas como signos, síntomas y causas mal definidas (R00-R99) fue 0.9%.

Claves del éxito del registro de cáncer de Cali

Colombia, con su registro de cáncer de Cali, hace parte del selecto grupo de 17 registros de cáncer de doce países que han divulgado la información de incidencia de cáncer de calidad durante medio siglo en los once volúmenes de Cancer Incidence in Five Continents. Los otros países son Japón, Israel, Dinamarca, Finlandia, Eslovenia, Noruega, Suecia, Nueva Zelanda, Reino Unido, Estados Unidos y Canadá ⁴¹.

Varios factores han sido determinantes para garantizar la continuidad de las operaciones del RPCC. Tener a la Universidad del Valle como patrocinador permanente, definir de manera clara el caso de cáncer, el área de registro, la población a riesgo e implementar métodos estándar para garantizar la calidad ²⁷. En el modelo colombiano ha sido exitoso que los registros de cáncer estén vinculados con centros académicos universitarios con el apoyo y financiación parcial de las Secretarías de Salud Municipales y del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia ⁴². Las universidades favorecen la sostenibilidad del equipo de trabajo y facilitan la formulación de proyectos de investigación para solucionar problemas específicos del entorno. El RPCC ha sido dirigido por profesores investigadores del Programa de especialización en Patología de la Universidad del Valle. La Universidad y el programa de posgrado tienen acreditación de alta calidad ante el Ministerio de Educación de Colombia ⁴³. En la Facultad de Salud, decenas de estudiantes de posgrado han realizado su trabajo de grado; y los estudiantes de pregrado han participado en la encuesta periódica (quinquenal) que hace el registro de cáncer a los servicios oncológicos de la ciudad y que tiene como objetivo mejorar la exhaustividad. Los 75 patólogos egresados del programa durante el último medio siglo, constituyen una formidable red de apoyo para el registro de cáncer porque actualmente dirigen los laboratorios de patología de alta y mediana complejidad de Cali y como profesores universitarios contribuyen con la formación del talento humano en salud en las seis universidades de la ciudad.

Cali: Interpretación de los cambios en las tendencias de cáncer

Los datos presentados aquí pueden reflejar muchos hechos y tendencias que tienen lugar en la actualidad en muchos países de Latinoamérica. En Cali, durante el quinquenio 2013-17, aumentaron las tasas globales de incidencia de cáncer para todas las localizaciones en los hombres APC= 0.4 (IC 95%: 0.2; 0.6); y disminuyeron en las mujeres, APC= -0.2 (IC 95%: -0.3; -0.1). Los cánceres de próstata, estómago, colorrectal, pulmón y hematolinfoides fueron los más comunes en los hombres (55.4% de los casos); y en las mujeres fueron mama, colorrectal, tiroides, cuello uterino, estómago y hematolinfoides (64.4% de los casos). El cáncer representa el 23% de las 6,4851 muertes ocurridas en Cali durante el periodo 2016-2020. Los cambios demográficos, en los estilos de vida y en los factores de riesgo conocidos determinan variaciones en la tendencia del cáncer que se reflejan en la información aquí presentada.

La interpretación de los cambios en las tendencias de la incidencia y mortalidad por cáncer se centra en los canceres de mama, cuello uterino, estómago, próstata y colorrectal; priorizados por el actual PDCC 2011-2021; y en los cánceres relacionados con el consumo del tabaco. Se describe el rol del RPCC en la identificación y resolución de problemas de salud pública de los cánceres relacionados con agentes infecciosos (estómago y cuello uterino) mediante proyectos específicos de investigación transdisciplinaria que han permitido la apropiación social del conocimiento.

Cambios en la población y en los factores de riesgo

Cali es un centro de inmigración del suroccidente colombiano. La población se ha cuadruplicado en los últimos 60 años y en la actualidad hay 48 mayores de 65 años por cada 100 adultos menores de 15 años, el 95 % de las personas viven en el área urbana. Las tasas de fecundidad cayeron a valores levemente inferiores a lo que se conoce como nivel de reemplazo (2.05 hijos por mujer); y la esperanza de vida aumentó a 76 años; este promedio equivale al que tenían los países de altos ingresos hace 25 años ^16,44.

En Colombia la carga de morbimortalidad ha cambiado desde un predominio de enfermedades infecciosas a una contribución creciente de las enfermedades crónicas no transmisibles. Esta dinámica epidemiológica y demográfica transforma la estructura etaria por crecimiento y envejecimiento de la población. Al igual que en otros países Latinoamericanos, hay cambios en los estilos de vida asociados con la urbanización, el aumento de los ingresos, estructuras sociales y familiares alteradas, y actividades y ocupaciones diarias más sedentarias; estos cambios modifican la exposición a los factores de riesgo. El consumo de alcohol y el exceso de peso corporal, a través de cambios en la dieta y la actividad física, son carcinógenos establecidos ⁴⁵. Otros factores conocidos son sexo sin protección, contaminación del aire, humo en interiores e inyecciones contaminadas, representan el 35% de las muertes por cáncer en todo el mundo ^46,47. Aún no se conoce la causa principal de algunos tipos de cánceres. La genética, dieta y obesidad explican una pequeña fracción del cáncer de mama, próstata y colon, y la raza negra una fracción mínima del cáncer de próstata.

Cánceres hormono-dependientes asociados con tamización

Las células tumorales del cáncer de mama y el cáncer de próstata son hormono-dependientes y requieren estrógenos y testosterona para su crecimiento. Para los programas de cribaje poblacional de estos tumores se utiliza la mamografía y el tacto rectal con detección sérica de PSA. Las pruebas de diagnóstico con imágenes cada vez mejores y el cribaje poblacional de personas asintomáticas detectan cánceres indolentes con crecimiento limitado o nulo durante largos periodos que no producirán la muerte del paciente. Como resultado habrá sobrediagnóstico y sobretratamiento como consecuencia de la no progresión tumoral o de la mortalidad competitiva debido a otras causas. Es imperativo desarrollar para cada tipo de cáncer, biomarcadores específicos para diagnóstico, pronostico, dianas terapéuticas, y para predecir el comportamiento biológico de los tumores.

Cáncer colorrectal

El cáncer colorrectal es considerado como un marcador del desarrollo humano. Las ASR son al menos seis veces mayores en países con IDH muy alto en comparación con países con IDH bajo, probablemente se relaciona con los cambios en la prevalencia de los factores de riesgo vinculados a estilos de vida occidentales: aumento del consumo de carnes rojas y procesadas, carbohidratos refinados, consumo de alcohol y tabaco, obesidad e inactividad física ⁵⁷.

En Colombia, el índice de desarrollo humano (IDH) en 2019 fue 0.767 puntos, lo que supone una mejora de 0.164 puntos respecto a 1990 ⁵⁸. Coincidiendo con este aumento, en Cali, las tasas de incidencia de cáncer colorrectal (ASR/100,000) casi se triplicaron, pasaron de 6.6 en 1964, a 17.3 en 2017, igual ocurrió con las tasas de mortalidad. Sin embargo, las tasas de incidencia continúan siendo más bajas que las observadas en países con muy alto IDH (Estados Unidos (36) y Reino Unido (38.3)) ⁵⁹. Durante los últimos 60 años las tasas de incidencia y mortalidad por CCR en Cali, aumentaron un promedio anual de 2.2% (IC 95: 1.9; 2.5) y 1.7% (IC 95%: 1.2; 2.2), respectivamente. En contraste, los países con alto IDH tienen evidencias de control del CCR porque la mortalidad prematura por CCR es evitable; y desde 1985 y 1976 hay disminución significativa de las tasas de incidencia y mortalidad respectivamente.

En Cali, la supervivencia neta a 5 años del CCR fue más baja que la divulgada por el SEER, 54% vs 64.7%. Esta brecha de 10 puntos pone en evidencia las deficiencias de los servicios de salud para el control del riesgo, detección temprana y tratamiento integral de los pacientes con CRC. Teniendo en cuenta la tendencia ascendente de la incidencia y mortalidad de la enfermedad, es prioritario fortalecer las actividades de tamización de oportunidad en las pequeñas ciudades colombianas; y establecer un programa de cribaje población en las grandes capitales para garantizar el acceso oportuno y de calidad al diagnóstico y tratamiento de pacientes con esta enfermedad.

Cánceres relacionados con el uso del tabaco

En Cali hubo un punto de cambio en la tendencia de las tasas de incidencia de cáncer de pulmón alrededor de 1986 en las mujeres y 1991 en los hombres. Antes de estos años, las tasas de incidencia aumentaron un promedio anual de 1.8% (IC95%: 0.8; 2.,8) en los hombres y 4.9% (IC 95%: 2.9; 7) en las mujeres. Después de estas fechas hubo un descenso medio anual de 2.7% (IC95%: -3.4; -2.1) en los hombres y 1.2% (IC 95%: -1.7; -0.6) en las mujeres (Figura 5). La tendencia de las tasas de incidencia de cáncer de pulmón para ambos sexos en Cali se puede interpretar como un reflejo de una epidemia fallida relacionada con el tabaquismo que comenzó en los sesenta y se interrumpió en los ochenta. Este fenómeno está relacionado con una campaña muy fuerte contra el tabaquismo que ha tenido lugar en Colombia desde la década de los setenta ¹⁴. Las tasas de incidencia y mortalidad de otros cánceres relacionados con el uso del tabaco (esófago, pulmón y vejiga) también han disminuido en ambos sexos. Las tasas mortalidad por cáncer de laringe y cavidad oral disminuyeron sólo en los hombres.

La asociación causal entre el cáncer de pulmón y el tabaquismo está bien documentada. El cáncer de pulmón es más frecuente en los hombres, pero la brecha entre géneros ha disminuido. Las tasas de incidencia y mortalidad del cáncer de pulmón han ido disminuyendo en los hombres y aumentando en las mujeres a nivel mundial. Esto puede ser explicado por la disminución de la prevalencia del tabaquismo en los hombres, que fue seguida por una aceptación del tabaquismo por parte de las mujeres en muchos países. La exposición en interiores a los humos de cocinar y calentar usando carbón o materiales combustibles en estufas sin ventilación también podría aumentar el riesgo de cáncer de pulmón en poblaciones de mujeres que tenían un bajo nivel de tabaquismo ⁶⁰.

Apropiación social del conocimiento. Los problemas de salud pública se resuelven con investigación

En los años sesenta del siglo pasado el RPCC identifico que el cáncer gástrico y de cuello uterino; ahora relacionados con agentes infecciosos; eran la principal causa de morbilidad y mortalidad por cáncer en la población de Cali. Para resolver las inquietudes se crea un grupo de investigación que ha persistido en el tiempo proporcionando información válida de las medidas de ocurrencia de cáncer y resolviendo los problemas mediante proyectos de investigación específicos.

Cáncer gástrico: Investigación transdisciplinaria

En la primera publicación correspondiente al periodo 1962-1966, el RPCC divulga que el 75% de la población de Cali eran inmigrantes de otras regiones colombianas. Las tasas de incidencia de cáncer gástrico especificas por lugar de procedencia mostraron que los emigrantes de Nariño, una población localizada en las regiones montañosas de los andes del sur occidente colombiano, tenían la tasa más alta de cáncer gástrico: más de tres veces superior a la de los nativos de Cali y cinco veces más alta que la de los nacidos en las costas ⁶¹. Coincidiendo con el estudio interamericano de mortalidad, más del 30% de los adultos que morían en Cali eran sometidos a autopsia y se documentó la presencia de metaplasia intestinal en la mucosa gástrica de 1,500 autopsias en adultos. La más alta prevalencia se encontró en los inmigrantes de Nariño (58%), de nuevo tres veces superior a la de los nativos de Cali (19%) o los nacidos en las costas (21%) ⁶¹.

Las investigaciones se centraron en Nariño durante los últimos 50 años y el RPCC coordinó las actividades del trabajo de campo de los proyectos y los sucesivos directores del RPCC fueron los investigadores principales de las diferentes investigaciones. En los setenta, el estudio detallado de las biopsias gástricas condujo a la caracterización de las etapas del proceso precanceroso, denominada "la cascada de Correa" ⁶². Las lesiones histopatológicas representan los siguientes cambios secuenciales: gastritis crónica activa, atrofia (perdida glandular) multifocal, metaplasia intestinal (completa e incompleta) y displasia; y las encuestas dietéticas ponen en evidencia que las poblaciones con alto riesgo de cáncer tienen dos cosas en común: un consumo excesivo de sal ⁶³ y un deficiente consumo de frutas y vegetales frescos no procesados ^64,65. En los ochenta, se describen la dinámica de los cambios del proceso precanceroso, caracterizada por una progresión lenta con múltiples episodios parciales de progresión hacia lesiones más avanzadas y regresión a lesiones menos avanzadas ⁶⁶.

Desde los noventa, se replantea la hipótesis de los compuestos n-nitrosos como determinantes del cáncer gástrico y re-orienta todos los esfuerzos hacia la investigación de la relación del H. pylori-cáncer gástrico ⁶⁷. En Nariño, se documenta que la infección empieza en los primeros meses de edad ⁶⁸ y alcanza una prevalencia de 50% a los dos años y cercana al 90% a los 9 años. En adultos, por métodos serológicos se demuestra que la infección se mantiene en más del 90% por toda la vida. Estudios sobre el método de trasmisión concluyeron que la infección inicial estaba relacionada con la presencia en el hogar de hermanos mayores infectados ⁶⁹.

Aplicando los conocimientos obtenidos durante 30 años de investigación se conduce en Nariño un ensayo clínico controlado que documenta una disminución de la frecuencia de lesiones precancerosas con suplementos dietéticos antioxidantes y antibióticos para erradicar la infección por H. pylori⁷⁰. Esta investigación demuestra que el efecto protector de estar libre de la infección solamente es evidente a partir de los 6 años de seguimiento, y persiste años después de terminada la intervención ⁷¹. Esta estrategia de prevención primaria mediante quimioprevención es una alternativa ante los resultados discordantes y baja costo-efectividad de la detección temprana del cáncer gástrico en América Latina y los esfuerzos infructuosos de obtener una vacuna contra el H. pylori⁷⁰.

En los últimos 15 años se avanzó en el conocimiento de los mecanismos de la carcinogénesis gástrica al integrarse de manera dinámica la línea conductora epidemiológica con los equipos multidisciplinarios de ciencias básicas ^72-74. Se dilucidaron algunos de los mecanismos del daño oxidativo y la genotoxicidad ocasionada por la infección por H. pylori y se logró trazar el origen ancestral de las cepas bacterianas ^75,76. Se demostró que la ruptura brusca de la co-evolución entre una bacteria y el ser humano causa más daño que los factores conocidos de virulencia del H. pylori⁷⁷.

Cáncer de cuello uterino

En los años sesenta del siglo pasado el RPCC en el informe del periodo 1962-1966 publicó que el cáncer de cuello uterino era la primera causa de morbi-mortalidad por cáncer en las mujeres de Cali ¹⁴. La secretaria de Salud Pública Municipal implementó un programa de detección temprana de cáncer de cuello de útero mediante el uso de la citología repetida como prueba primaria de tamización para realizar el diagnóstico definitivo y el tratamiento. El control de calidad en el laboratorio central de referencia de la SSPM fue realizado por patólogos de la Universidad del Valle quienes documentaron a mediados de los ochenta, que el riesgo de desarrollar carcinoma invasivo es al menos 10 veces mayor en las mujeres no sometidas a cribado que en las sometidas a cribado ⁷⁸. Las tasas de incidencia de cáncer invasivo han disminuido consistentemente los últimos 60 años y desde el 2000 son más bajas que las de lesiones precursoras de cáncer de cuello (Figura 7).

Figura 7 Cali, Colombia. Impacto de la citología vaginal en el riesgo de cáncer de cuello uterino. A. Cali, Colombia. Tasa de prevalencia del cribado de citología va ginal (1964-1978). B-C. Comparación con las tasas de incidencia de carcinoma in situ e invasivo de cuello uterino, entre 1964-2012. El riesgo de desarrollar carcinoma invasivo es al menos 10 veces mayor en mujeres no examinadas que en mujeres examinadas. Se observa una disminución marcada, constante y significativa en las tasas de incidencia y mortalidad durante el periodo 1964-2012. D. Cáncer de mama. Las tasas de incidencia aumentan constantemente, más marcadamente después de 1996, y luego disminuyen. 

Alrededor de los años noventa del siglo pasado ocurrieron dos eventos en Cali que impactaron el programa de detección del cáncer de cuello uterino. La Secretaría de Salud descentralizó el laboratorio de citología y deterioró el control de calidad. Con la reforma a la salud del año 93 se deterioró el programa organizado de cribado poblacional y la detección temprana del cáncer, perdió su carácter vertical y centralizado y pasó a ser un conjunto de actividades de tamización de oportunidad a cargo de las aseguradoras y sus redes de servicios que tienen fragmentada la atención oncológica ⁷⁹. Estos fenómenos podrían explicar porque hay desaceleración en el descenso de las tasas de mortalidad en la segunda década del siglo XXI. Antes del año 2005 la disminución media anual fue del 4.4% (IC 95%: -5.2; -3.7) y luego disminuyó al 2% (IC 95%: -3.2; -0.8).

En los años noventa, la doctora Nubia Muñoz, demostró la asociación causal entre el VPH y el cáncer de cuello uterino. Los primeros estudios de casos y controles poblacionales sobre VPH y cáncer de cuello uterino fueron conducidos en España y Colombia, dos países con tasas de cáncer cervicouterino contrastantes, por 100,000 mujeres año; España con una de las de menor incidencia (5.7) y Cali con una alta incidencia (48.2) ⁸⁰. El Registro de Cáncer poblacional de Cali fue fundamental en la identificación de los casos incidentes de cáncer cervicouterino diagnosticados durante el período de estudio en esta ciudad. Los resultados de estos estudios han sido considerados como la primera evidencia epidemiológica molecular inequívoca de la asociación causal entre el VPH y el cáncer de cuello uterino ⁸¹. La demostración de que la infección por ciertos tipos de VPH es la causa principal y necesaria del CaCu, modificó la prevención primaria mediante el uso de vacunas profilácticas contra el VPH en las adolescentes, y la prevención secundaria mediante la introducción de la prueba del VPH como prueba de detección primaria ^82,83.

En 2012, Colombia introdujo el programa de vacunación contra el VPH en las escuelas que alcanzó una cobertura del 90% de la población objetivo durante el primer año. En 2014, algunas adolescentes de una escuela en Carmen de Bolívar presentaron una reacción psicógena masiva a la vacunación. La respuesta del gobierno a la crisis fue tardía e inapropiada, para 2016, la aceptación de la vacuna contra el VPH entre las niñas elegibles disminuyó al 14% para la primera dosis y al 5% para el ciclo completo ⁸⁴.

La SSPM de Cali, con una estrategia de trabajo intra e intersectorial y con compromiso político a nivel municipal y nacional, con medidas presupuestales necesarias para el fortalecimiento de las coberturas logró para el 2019 que las coberturas alcanzaron el 75% en población de 9 años con la primera dosis ⁸⁵. Desafortunadamente, la pandemia del Covid-19 interfirió con la continuidad del programa de reactivación de vacunación contra el VPH.

En 2017, el RPCC evaluó el efecto de la vacunación sobre la infección oral por VPH-16 en estudiantes de secundaria de Cali, mediante la detección de ADN del VPH-16 en muestras de la cavidad oral y la garganta de 1,784 estudiantes de secundaria de ambos sexos de 14 a 17 años, en 21 escuelas de la ciudad. Las estudiantes inmunizadas con dos dosis tuvieron una reducción del 72% (IC95%: 0.07; 0.88), en la detección del VPH-16 en comparación con las no vacunados ⁸⁶.

Interacción del Registro de cáncer de Cali con su entorno

Por los avances de Colombia en el control del cáncer y por la fortaleza del RPCC, Cali fue priorizada entre centenares de urbes y fue la primera ciudad en el mundo en implementar la iniciativa City Cancer Challenge (C/Can). El objetivo de C/Can es ampliar la cobertura y mejorar la calidad de la atención oncológica en las urbes de los países de bajos y medianos ingresos ^37,38. Los servicios de patología diagnóstica son fundamentales para los sistemas de salud oncológica y la verificación morfológica de los tumores es uno de los principales criterios de calidad en los registros de cáncer; desafortunadamente en los países de ingresos bajos y medianos, existen limitaciones para implementar los estándares mínimos de calidad en los laboratorios de patología.

Para superar las limitaciones descritas el registro de cáncer de Cali colaboró estrechamente con las autoridades sanitarias locales y con los patólogos de la ciudad para identificar e implementar soluciones sostenibles adaptadas al contexto local. El RPCC participó activamente en la implementación de la iniciativa C/Can y contribuyó para mejorar los recursos y la infraestructura del laboratorio de patología del principal hospital universitario público (HUV) de la ciudad. Con base en el perfil epidemiológico del cáncer de Cali, se implementó la inmunohistoquímica y con la orientación de la American Society for Clinical Pathology (ASCP) se organizó un taller para mejorar la calidad del diagnóstico de patología, con la participación de patólogos y tecnólogos en citología e histología ⁸⁷. Tras el taller, se elaboró un manual de control de calidad, que incluye los estándares mínimos de calidad para todos los laboratorios de patología de mediana y baja complejidad de Cali. En el HUV se implementó los protocolos del College of American Pathologists (CAP) para generar informes sinópticos de patología de todas las escisiones de tumores ⁸⁸, un programa de control de calidad interno y un programa externo con el Royal College of Pathologist of Australasia Quality Assurance Programs (RCPAQAP) ⁸⁹. Paralelamente, y como primer paso hacia el objetivo de mejorar e integrar los sistemas de información en Cali, el RPCC ha promovido el uso de sistemas de notificación de cáncer y ha apoyado la creación de registros hospitalarios de cáncer en cuatro hospitales de nivel terciario con servicios oncológicos integrados ⁸⁷.

Rol de los registros de cáncer en el control de cáncer

El PDCC tiene como objetivo disminuir la morbilidad y mortalidad de este grupo de enfermedades. Los registros de cáncer proporcionan las estimaciones de incidencia, mortalidad y supervivencia que sirven como indicadores de línea de base para monitorear el impacto de las intervenciones ⁴². Mediante trabajo colaborativo con los sistemas de notificación nacional puede contribuir con la construcción y seguimiento de las cohortes de supervivientes al cáncer. La estimación de la supervivencia es una medida resumen que nos muestra la eficacia de la atención oncológica y de las intervenciones para el control del riesgo y la detección temprana de la enfermedad. Es prioritario que los registros de cáncer recolecten la información del estadio tumoral para los canceres priorizados por el PDCC y que realicen análisis oportunos de la situación de cáncer en el área de influencia para contribuir a la gestión del conocimiento. Con la información de los registros de cáncer las autoridades sanitarias tienen insumos objetivos para planificar las necesidades de infraestructura y talento humano de la red de servicios oncológicos.

Fortalezas y limitaciones

La interacción del RPCC con la academia y el trabajo colaborativo con la red de servicios oncológicos públicos y privados; las autoridades sanitarias regionales y nacionales han sido determinantes en la continuidad de las operaciones del registro de cáncer durante los últimos 60 años en Cali. La información divulgada en el presente artículo representa el riesgo promedio de enfermar y morir por cáncer en Cali, una urbe de 2.2 millones de habitantes con 30% de población afrocolombiana.

Los sistemas de notificación del ministerio de salud colombiano facilitan la recolección de la información de incidencia de cáncer y contribuyen para que la información sea oportuna. Desafortunadamente la información de cáncer en los laboratorios de patología de mediana complejidad continua en formatos no estructurados y se requiere grandes esfuerzos para consolidar la información. Es importante fortalecer los registros hospitalarios de cáncer en las instituciones que tienen integrados los servicios oncológicos. Sin embargo, se requiere estandarizar los métodos para lograr comparabilidad e implementar esquemas y estándares de interoperabilidad para la transferencia de la información.

Una de las mayores limitaciones de este estudio es la carencia de información sobre estadiaje al momento del diagnóstico y seguimiento activo a los casos de cáncer prevalentes.

La razón mortalidad:incidencia fue mayor a uno en los tumores de hígado, pulmón y páncreas. Este fenómeno puede tener varias causas como la falta de exhaustividad en la extracción de información en el registro de cáncer, dificultades de los pacientes para el acceso y disponibilidad en la atención oncológica oportuna, pacientes que no consultan por razones personales y falta de diagnóstico, debido a que pacientes con tumores de rápido crecimiento pueden morir entre el intervalo de consultas sin llegar a ser detectados a tiempo.

Se requiere investigaciones específicas para detectar y corregir los determinantes de este subregistro. El trabajo colaborativo interinstitucional con los registros hospitalarios de cáncer y las entidades encargadas de la notificación de cáncer (SIVIGILA y CAC) permitirá corregir esta limitación de la información de cáncer en Cali.