Población

Uruguay es un país sudamericano con una superficie de 176,000 km², que limita con Argentina y Brasil. Según el censo nacional de 2011, el país tiene una población de 3,286,314 de habitantes, étnicamente homogénea (91% autodeclarada de ascendencia europea occidental), y la población proyectada para 2017 era de 3,493,205 habitantes ⁶. La pirámide demográfica corresponde a una fase estacionaria de la transición demográfica y la población es estable en términos de comportamiento migratorio (Figura 1). La esperanza de vida al nacer era para ambos sexos 77.1 años en 2013 y alcanzó los 77.6 años en 2017 ⁷. Aproximadamente un 95% de la población vive en áreas urbanas; la mitad vive en su capital, Montevideo y su área metropolitana.

Figura 1 Estructura de la población por edad y sexo. Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas 

Actualmente, Uruguay está clasificado como un país de altos ingresos con un IDH muy alto ⁸. La atención de la salud se lleva a cabo mediante instituciones privadas y servicios públicos gratuitos. El Sistema Nacional Integrado de Salud brinda una cobertura universal equitativa e integral bajo un plan único de beneficios.

El Registro Nacional de Cáncer de Uruguay

El Registro Nacional de Cáncer de Uruguay (RNCU) monitorea la incidencia de cáncer a nivel nacional desde 1991 a través de la búsqueda activa de casos. Además, el RNCU accede a todos los certificados de defunción del país y consigna las defunciones por cáncer, las que son vinculadas con su correspondiente registro de incidencia, cuando está disponible. Los casos cuya primera notificación es a través del certificado de defunción se buscan en forma retrospectiva en los servicios asistenciales a fin de completar los datos de incidencia.

Cada nuevo caso reportado al RNCU se chequea para detectar posibles registros duplicados y se codifica posteriormente de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades de Oncología 3ed (ICD-O-3) ⁹ (la ICD-O-1 se utilizó hasta 2005). Se aplican las reglas de la IARC para primarios múltiples. Los procedimientos de control de calidad se realizan tanto manual como automáticamente a través de los programas de conversión y verificación IARC / IACR ¹⁰ y software propio del RNCU.

Métodos estadísticos

Se analizaron todos los casos incidentes de neoplasias invasivas recopilados por la NCRU durante los años 2013 a 2017 y todas las muertes por cáncer en el mismo período. Se calcularon las tasas de incidencia estandarizadas por edad (TIEE) y las tasas de mortalidad estandarizadas por edad (TMEE). Los años-persona en riesgo se estimaron mediante interpolación lineal y extrapolación de los datos nacionales del censo de 1996, 2004 y 2011 ^6,11,12. Las tasas estandarizadas por edad se calcularon mediante el método directo, utilizando la población estándar mundial ¹³. Las tasas se expresan por 100,000 personas-año.

Complementariamente. se estudiaron las tendencias de incidencia (2002-2017) y de mortalidad (1990-2017) para los sitios principales. Se obtuvo el porcentaje de cambio anual (PCA), que representa el aumento o la disminución porcentual promedio de las tasas de cáncer por año durante cada período de tiempo especificado. Se utilizaron modelos de regresión de Joinpoint para identificar puntos de cambio en las tendencias de mortalidad mediante el software de acceso público Joinpoint versión 4.7 del Programa de Investigación de Vigilancia del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. ^14,15. El número máximo de puntos de unión utilizados fue el recomendado por el software según el número de puntos de datos analizados ¹⁶. Los términos "aumento" o "disminución" se usaron solo cuando el PCA fue significativamente diferente de cero (p: <0.05 bilateral); de lo contrario, se utilizó el término "estable".

Indicadores de calidad global

Los indicadores de calidad para los sitios de mayor incidencia se muestran en la Tabla 1.

El porcentaje de casos con verificación morfológica para la totalidad de los sitios se mantuvo estable durante el período 2013-2017, siendo 82% en mujeres y 72% en hombres. La proporción de cánceres para los que no se obtuvo más información que el certificado de defunción (DCO) fue, durante todo el período, del 10.9% para las mujeres (disminuyó con el tiempo a 8.2% en 2017) y del 13.0% para los hombres (disminuyó a 10.6% en 2017). No se contaba con el dato de edad en 37 registros de incidencia (todos ellos DCO). El dato de sexo está presente en todos los casos registrados. La Figura 2 muestra las tasas específicas de incidencia y mortalidad por edad.

Figura 2 Tasas específicas de incidencia y mortalidad.. A. Hombres B. Mujeres. Uruguay 2013-2017 

Incidencia

El RNCU registró 84,765 casos de cáncer diagnosticados en el período 2013-2017, de los cuales 14,629 fueron cánceres de piel no melanoma (CPNM). De los 70,136 casos restantes, el 48.8% eran mujeres. La edad media fue de 65 años para las mujeres y 67 para los hombres. Solo 471 (0.7%) de los casos ocurrieron en población menor de 15 años. La TIEE por 100,000 personas- año para todos los sitios (excluyendo CPNM) fue 238.5 para mujeres y 303.7 para hombres. (El número de casos y las tasas específicas para grupos de edad por sexo se presentan como material complementario).

Entre las mujeres, los cánceres más comunes fueron de mama (28.2%), colon y recto (13.0%), pulmón (5.9%), cuello uterino (4.5%) y tiroides (4.1%). Los cánceres más frecuentes en el sexo masculino fueron próstata (20.4%), pulmón (15.2), colon y recto (13.0%), vejiga (6.2%) y riñón (5.7%), representando el 60.0% de los casos. (Tabla 2, Figura 3)

Figura 3 Tasas de incidencia y mortalidad estandarizadas por edad para los sitios más frecuentes por sexo. Uruguay. 2013-2017 

Globalmente, excluyendo los cánceres CPNM, se observa que la incidencia se mantuvo estable entre 2002 y 2017 para ambos sexos. En los hombres, mientras que el cáncer de estómago, esófago y pulmón disminuyó, el cáncer de riñón, páncreas, tiroides y testicular y melanoma aumentó. La ruptura registrada en 2004 en las tendencias del melanoma es probablemente un artefacto debido a la mejora de la captura de datos. Para las mujeres, se observaron tendencias decrecientes en el cuello uterino, el estómago y el esófago, mientras que se observó un aumento marcado del cáncer de pulmón y riñón, cáncer de páncreas desde 2006 y tiroides hasta 2014, (aunque la incidencia de este cáncer se estabilizó en los años más recientes). (Tabla 3).

Mortalidad

Durante el período de estudio, se informaron 40,382 muertes por cáncer. La tasa de mortalidad por cáncer fue mayor en hombres que en mujeres (TMEE 171 y 102 respectivamente). Los tumores de mama (18.5%), colorrecto (13.5%) y pulmón (9.4%) fueron los más frecuentes entre las mujeres y representaron el 42% de todas las muertes por cáncer, mientras que los de pulmón (22.5%), próstata (13.0%) y colorrecto (11.6%) fueron los más frecuentes en varones.

Globalmente, la mortalidad disminuyó de manera monótona desde 1990 para ambos sexos. Esto se debió principalmente en los hombres a un descenso constante de la mortalidad por cáncer de pulmón, estómago y, desde 2004, también de próstata. Para las mujeres, un aumento preocupante en la mortalidad por cáncer de pulmón (3.5% por año) es el hallazgo más importante. Se observaron tendencias decrecientes en mama, colon y recto. En el caso del cáncer de cuello uterino, después de una fase estable en la década de los noventa, la tendencia es descendente a partir de 1998. Las tendencias de mortalidad de los principales sitios se muestran en la Tabla 4.

Cáncer de mama femenino

El cáncer de mama es, según estimaciones de la IARC ², el cáncer más frecuentemente diagnosticado entre las mujeres (excluyendo el CPNM) en 160 de 185 países. En cuanto a la mortalidad, si bien el cáncer de mama ocupa el primer lugar en muertes por cáncer de mujeres en la mayoría de los países, es superado por el cáncer de cuello uterino en casi una cuarta parte de las naciones (aquellas con menor grado de desarrollo) y por el cáncer de pulmón en varias de las naciones. países más desarrollados ².

En Uruguay, en las mujeres, el cáncer de mama es, por lejos, la neoplasia maligna más comúnmente diagnosticada y la primera causa de muerte por cáncer. Como se mostró anteriormente, la incidencia se mantiene estable desde principios de la década de 2000 ¹⁷. Las tendencias de mortalidad muestran una disminución significativa de más del 1% por año entre 1990 y 2017 (Tabla 3).

En el período 2013-2017; 9,666 mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de mama invasivo (TIEE 73.63) y 3,393 murieron debido a la enfermedad (TMEE 20.66).

Aunque aún no se ha implementado un programa formal de cribado del cáncer de mama, hay directrices a nivel nacional para la detección temprana del cáncer de mama ¹⁸, amplio acceso a la mamografía y algunas medidas de apoyo como un día libre remunerado en el trabajo para realizar la prueba sin costo para las mujeres entre 50 y 69 años se otorgan a todas las mujeres en el país. Por otro lado, el acceso a la cirugía y los tratamientos oncológicos (incluida la radiación, la quimioterapia y el bloqueo her2 cuando sea necesario) son proporcionados por los sistemas de salud públicos y privados.

Casi el 70% de los casos para los que se dispone de información sobre el estadio, se diagnosticaron en estadio temprano (TNM I o II) ¹⁹.

Cáncer de próstata

En Uruguay, el cáncer de próstata es el cáncer diagnosticado con mayor frecuencia entre los hombres y ocupa el tercer lugar en mortalidad, dada la supervivencia potencialmente larga de estos pacientes. Las tasas de incidencia son estables desde 2004. Un aumento no significativo de las tasas de incidencia antes de ese período puede atribuirse principalmente a mejoras en la captación de casos. Se observa una disminución sostenida de la mortalidad por cáncer de próstata a partir de 2004, lo que podría reflejar un mejor control de la enfermedad y la disponibilidad de tratamientos más eficaces.

Cáncer de pulmón

En Uruguay, el cáncer de pulmón es el segundo tipo de cáncer más frecuente en el sexo masculino y la primera causa de muerte por cáncer en este sexo. Si bien la incidencia en hombres ha disminuido a lo largo de las últimas décadas ²⁰, ha aumentado drásticamente entre las mujeres. El hecho antes mencionado es probablemente una consecuencia del retraso en la adquisición del hábito de fumar en las mujeres en comparación con los hombres ²¹. Entre las mujeres, el cáncer de pulmón es actualmente el quinto cáncer más común (después del cáncer de mama, colorrectal, de cuello uterino y de tiroides) y ha sido la tercera causa principal de mortalidad por cáncer en los últimos años ¹⁷. Un análisis previo de las tendencias de la incidencia del cáncer de pulmón en Uruguay ha mostrado efectos de cohorte en ambos sexos e indica que se espera que las tasas de incidencia de cáncer de pulmón en los hombres uruguayos continúen disminuyendo, mientras que en las mujeres se espera que aumenten aún más hasta alrededor de 2035 ^21,22.

En 2004, Uruguay ratificó el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT). A partir de entonces, se implementó una serie sin precedentes de estrictas medidas de control del tabaco: la primera prohibición de fumar en lugares públicos cerrados en América Latina, las advertencias pictóricas más grandes del mundo (80% del frente y la parte posterior de los paquetes de cigarrillos), la primera prohibición de marcas diferenciadas, junto con una serie de aumentos de los impuestos especiales sobre el tabaco ²³.

Cáncer colorrectal

Según estimaciones de la IARC, en 2020 se diagnosticaron 1,931,590 casos de cáncer colorrectal en todo el mundo y murieron 935,173 personas a causa de este cáncer ². Es una enfermedad fuertemente correlacionada con el Índice de Desarrollo Humano ²⁴.

En Uruguay, entre 2013 y 2017, se diagnosticaron 1,828 nuevos casos en promedio por año (ambos sexos) y murieron 1,005 personas.

Para los hombres representa la tercera neoplasia más frecuente y para las mujeres la segunda tanto en incidencia como en mortalidad.

Como se informó anteriormente ¹⁷, en la presente actualización la incidencia de cáncer colorrectal se mantuvo estable para ambos sexos. En un análisis reciente de grupos de edad, encontramos fuertes tendencias crecientes para hombres y mujeres de 40 a 49 años (PCA 3.1 y 2.6 respectivamente) ²⁵. Esos hallazgos están alineados con la tendencia creciente observada en la incidencia de cáncer colorrectal entre los adultos jóvenes en otros entornos de alta incidencia ^26,27.

La mortalidad, en cambio, presenta tendencias divergentes, aumentando levemente para los hombres (PCA 0.3%) y disminuyendo para las mujeres (PCA -0.5%).

Varios factores de riesgo conocidos, como la obesidad, la ingesta elevada de carnes rojas, el bajo consumo de fibra dietética y un estilo de vida sedentario presentan una alta prevalencia en la población uruguaya ²⁸. Aunque han existido esfuerzos de diagnóstico y detección precoz durante varios años ²⁹, más recientemente se lanzaron las Guías Nacionales para unificar criterios, mejorar la adherencia y la eficacia ³⁰.

Cáncer de cuello uterino

El cáncer de cuello uterino está altamente correlacionado con la pobreza y la desigualdad. Uruguay se ubica internacionalmente en el tercer quintil y presenta la segunda tasa más baja de incidencia y mortalidad de América del Sur, después de Chile ².

Es el tercer cáncer más diagnosticado en mujeres uruguayas, solo superado por mama y colorrecto, ocupando el quinto lugar en mortalidad.

A diferencia de la mayoría de los tumores, que afectan fundamentalmente a las personas mayores, más de la mitad de las mujeres diagnosticadas con cáncer de cuello uterino son menores de 50 años.

Las tasas de incidencia estandarizadas por edad en Uruguay disminuyen un 2.3% por año. Mientras tanto, las tasas de mortalidad disminuyeron a lo largo del siglo XXI en un 1.2% anual ³¹.

Un programa de prevención del cáncer de cuello uterino basado en la prueba de Papanicolaou está activo desde 1994; pero solo en 2006 se expandió a nivel nacional. También se implementaron varias estrategias (análogas a las descritas anteriormente para el cáncer de mama) para mejorar el acceso a las pruebas de detección ³².

Desde 2009, la vacuna tetravalente del virus del papiloma humano (VPH) está disponible en el país. En 2013 pasó a ser gratuito y se administró bajo prescripción médica a niñas de 11 a 12 años. En 2019 se inició la vacunación de niños del mismo grupo de edad. Actualmente, se administran dos dosis de la vacuna tetravalente con seis meses de diferencia dentro del programa de vacunación regular ³³, ³⁴.

Cáncer de estómago

La incidencia de cáncer de estómago ha disminuido tanto en hombres como en mujeres, de manera similar a lo que sucedió en el resto del mundo, principalmente en los países desarrollados, desde mediados del siglo XX. Inicialmente, esta disminución se atribuyó a cambios en la conservación de los alimentos, mientras que las variaciones actuales se atribuyen principalmente al tratamiento temprano de las infecciones por Helycobacter pylori^35,36. Sin embargo, este cáncer todavía ocupa un lugar destacado en la incidencia y la mortalidad entre los varones uruguayos y se deben impulsar más esfuerzos de prevención.

Riñón

Se ha observado un aumento alarmante del cáncer de riñón en todo el mundo, especialmente en América del Norte, Europa y algunos países asiáticos ³⁷. Este aumento se ha atribuido en parte al sobrediagnóstico ³⁸. Sin embargo, una fracción importante del riesgo (25% según estudios europeos) es atribuible a la obesidad y el sobrepeso, que han aumentado en casi todo el mundo.

En Uruguay, las tasas de incidencia de cáncer de riñón estandarizadas por edad muestran un crecimiento significativo y sostenido, tanto en hombres (aumento del 2.6% por año) como en mujeres (3.0% por año).

Tiroides

En las últimas décadas, se han reportado incrementos notables en las tasas de incidencia de cáncer de tiroides, especialmente en mujeres, en todo el mundo. Esos aumentos se deben principalmente al diagnóstico de carcinomas papilares pequeños. No obstante, las tasas de mortalidad siguen siendo bajas y estables en todo el mundo. Los hallazgos antes mencionados llamaron la atención sobre el efecto potencial del sobrediagnóstico y, en los últimos años, han provocado un retroceso en las prácticas de detección agresivas. En consecuencia, en los últimos años se describió una desaceleración e incluso una estabilización de las tendencias de incidencia en varios países ^39,40.

En Uruguay, la incidencia de cáncer de tiroides muestra el mayor aumento en hombres entre 2002 y 2017 (PCA: +6.16). En las mujeres, después de un largo período de tasas de incidencia crecientes (PCA: +9.23) parecen estabilizarse durante los últimos tres años (2015-2017). Se debe dar seguimiento a un cambio tan dramático en las tendencias. Si bien no se puede descartar por completo un efecto artefactual, debido al corto período analizado, el comportamiento similar observado en otras regiones podría estar indicando el comienzo de un verdadero cambio en las tendencias.

Limitaciones y fortalezas

La principal fortaleza de este estudio es que presenta datos de buena calidad a nivel de país. De hecho, el Registro Nacional de Cáncer de Uruguay (RNCU) cubre a toda la población del país (casi 3 millones y medio de habitantes) y ha publicado sus datos en los dos últimos volúmenes de CI5 (X y XI) con una clasificación de nivel A en cuanto a indicadores de calidad de datos ^41,42. El registro ha estado operativo durante casi tres décadas y está mejorando continuamente sus procesos. Sin embargo, ciertos indicadores como la proporción de casos de DCO deberían mejorarse para sitios específicos.