Población y área de registro

La ciudad de Quito es la capital del Ecuador, es la segunda ciudad más grande y poblada del país, su población para el año 2017, de acuerdo con las proyecciones del censo de 2010 es de 1,911,966 habitantes ⁹. En el contexto de la transición demográfica, la población ha experimentado cambios en la estructura poblacional, en donde prima el incremento de la población adulta mayor y la reducción de la población menor de 15 años. En Quito en 1985, los mayores de 65 años representaron el 4.3% y en el 2017, el 6.7% (Figura 1).

Figura 1 Estructura poblacional de Quito por edad y sexo, 1985 y 2017. Y: grupos etarios; X: porcentaje 

Registro y análisis de información

El RCBP de Quito capta todos los casos de cáncer diagnosticados en la ciudad. Las fuentes de información son los laboratorios de patología y hematología, tanto de servicios de salud públicos, como privados, que se complementan con egresos hospitalarios y defunciones ocurridas por cáncer. Los datos de mortalidad se obtienen de los reportes oficiales del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), y son validados con la información captada por el RCBP en las fuentes primarias (historia clínica), por lo que constituye un dato de mortalidad corregido.

El Registro de Quito es uno de los 5 RCBP del país considerado como de alta calidad por la Asociación Internacional de Registros del Cáncer (IACR por sus siglas en inglés), en conjunto cubren el 41.4% de la población del Ecuador ¹⁰. Información sobre su historia, objetivos y metodología ha sido descrita ampliamente en publicaciones previas ^7,11. En relación con los indicadores de calidad, para el periodo 2013-2017 estos alcanzan cifras adecuadas: 89.6% de verificación histológica, 5.1% de casos que ingresaron solo por certificados de defunción y una relación Mortalidad/Incidencia (M/I) de 52.6% para ambos sexos (Tabla 1).

Los datos de cáncer se presentan de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10. Las tasas estandarizadas por edad (TEE) y sexo, de incidencia y mortalidad para el periodo 2013-2017, fueron calculadas por el método directo haciendo uso de la población estándar mundial de Segi ¹². Se presenta también tasas crudas (TC), tasas acumulativas (TA) y la frecuencia relativa (FR) de las localizaciones más frecuentes. Se muestran los datos de cáncer de piel no melanoma (C44), pero se los excluye en los resultados de tasas globales.

Para estudiar la tendencia de las tasas de incidencia y mortalidad se estimó el cambio porcentual anual (CPA) desde 1985 hasta 2017 en localizaciones seleccionadas. Se utilizó modelos de regresión Joinpoint para identificar puntos de cambio en las tendencias, de manera que los términos ''aumenta'' o ''disminuye'' se usaron cuando el CPA fue significativamente diferente de cero (valores de p <0.05); de lo contrario, se utilizó el término "estable". Las pruebas de significancia se realizaron usando la técnica de permutación de Monte Carlo. Todos los análisis se realizaron en el Programa de Regresión Joinpoint versión 4.9.0.0, del Programa de Investigación de Vigilancia del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos ¹³. El CPA y los puntos de cambio se determinaron en función de las TEE transformadas logarítmicamente y sus errores estándar. Se especificó un máximo de cuatro puntos de cambio con al menos cinco observaciones.

Incidencia

Las tasas de incidencia estandarizadas para todas las localizaciones de cáncer, en el último periodo 2013-2017, fueron 212.2 en hombres; y 227.3 en mujeres (Tabla 2). En los hombres, las cinco localizaciones más frecuentes fueron: próstata (TEE: 63.0), estómago (TEE: 19.5), linfoma no Hodgkin (TEE: 15.2), colon - recto (TEE: 14.3) y tiroides (TEE: 10.1). En las mujeres, las localizaciones más frecuentes fueron: tiroides (TEE: 47.0), mama (TEE: 41.8), cuello uterino (TEE: 17.5), estómago (TEE: 13.5), y colon - recto (TEE: 12.5).

Mortalidad

Las tasas de mortalidad estandarizadas para todas las localizaciones de cáncer, en el último periodo 2013-2017, fueron 123.6 en hombres; y 107.9 en las mujeres (Tabla 3). En hombres, el cáncer de próstata (TEE: 27.7) y el de estómago (TEE: 16.8) presentan las tasas de mortalidad más altas; en mujeres, fueron el cáncer de mama (TEE: 15.1), el de estómago (TEE: 11.3) y cuello de útero (TEE: 9.6).

Principales tipos de cáncer

El análisis de los principales tipos de cáncer diagnosticados en la ciudad a lo largo del tiempo se puede observar en la Figura 3, construida a partir de una contrastación de las incidencias del periodo 1985-1989 y el último 2013-2017. Se evidencia cambios importantes en la ubicación que serán comentados más adelante.

Figura 3 Cambios en la distribución de cánceres más frecuentes en dos períodos de diagnóstico de 1985-1989 a 2013-2017, según sexo, Quito. Y: tipos de cáncer; X: tasas estandarizadas por 100 000 años persona.  

Análisis de tendencia

Se encontró un aumento significativo en las tasas de incidencia para todas las localizaciones de cáncer combinadas, a partir del año 2001 en mujeres y 1996 en hombres. En relación con la mortalidad global se observó un incremento significativo durante todo el periodo de análisis, con un CPA de 1.3% en mujeres y 2.0% en hombres (Figura 4).

Figura 4 Tendencia de incidencia y mortalidad en Quito 1985 - 2017, localizaciones seleccionadas. Y: Tasa estandarizada por 10,000 años persona; X: año del diagnóstico/muerte. CPA: Cambio porcentual anual obtenido a partir de modelos de regresión de Joinpoint, las cifras entre paréntesis son Intervalos de Confianza al 95% de CPA; una estrella indica una significación estadística de 0.05. 

Estómago

La disminución de las tasas de incidencia y mortalidad hace parte del comportamiento histórico de reducción durante el último medio siglo en la mayoría de las poblaciones. Este patrón se atribuye al efecto no planificado del mejoramiento de las condiciones higiénico-sanitarias, incluida una disminución de la prevalencia de Helicobacter pylori y mejoras en la conservación y almacenamiento de los alimentos ³. En Quito, sin embargo, la disminución significativa sucedió hasta el año 2000, posterior a la cual las tasas no decrecieron.

Investigaciones recientes aportan a explicar este estancamiento, probablemente tendría que ver con el tipo histológico, incremento del tipo difuso en comparación con el intestinal y cuya historia natural tendría connotaciones diferentes, también se ha reportado incremento de este cáncer en menores de 50 años en países como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Chile y Colombia ^16,17. Otra razón tiene que ver con el impacto de las desigualdades sociales en este tipo de cáncer, en donde el riesgo de desarrollar y morir es mayor en personas con una posición socio-económica (PSE) baja, quienes se beneficiarían en menor proporción de los avances en la promoción, prevención y tratamiento de la enfermedad ^18,19.

Pese a la disminución de las tasas de incidencia, Quito continua, tanto en hombres como en mujeres, ubicándose entre las regiones con las tasas de incidencia más altas en el mundo ³, con una relación M/I del 85.1%, que refleja la alta letalidad de la enfermedad.

La Estrategia Nacional para la Atención Integral del Cáncer en el Ecuador plantea realizar el tamizaje en la población de más de 50 años, mediante la combinación de exámenes serológicos para determinación de Helicobacter pylori y pepsinógeno combinado con endoscopia digestiva alta. El intervalo de los estudios endoscópicos se determinaría mediante el método de estratificación ABC ¹⁴. Si bien estas acciones aportarían al control de este tipo de cáncer, es necesario repensar las estrategias a la luz de estos resultados, sin perder de vista la determinación que las inequidades sociales tienen en esta enfermedad ¹⁸.

Pulmón

Las tasas de incidencia se mantuvieron estables en los hombres durante todo el periodo, y se vio un patrón de crecimiento significativo en las mujeres entre 1985 y 2005 que posteriormente se estabilizó. Este comportamiento ha impactado en la relación hombre mujer, pasando de 2.4:1 en el primer periodo, a 1.2:1 en el último, reflejando probablemente los perfiles de tabaquismo históricos y específicos por sexo, con una prevalencia del tabaquismo entre los hombres más temprana frente a una tasa de tabaquismo más tardía entre las mujeres ³.

Las tasas de mortalidad permanecieron estables entre los hombres y hubo un crecimiento significativo entre las mujeres desde 1993. Tanto en hombres como en mujeres, la mortalidad sigue de cerca a la incidencia, con un índice de M/I de 88.7% que explica el mal pronóstico de este cáncer, como es mundialmente conocido. En el contexto mundial, las tasas encontradas en Quito, nos ubica entre los países de más baja incidencia ³.

Más del 70% de casos se puede atribuir al tabaco, por lo que, sin duda, las políticas de control del tabaco y la aplicación de leyes antitabaco son claves para disminuir las tasas de incidencia y mortalidad. En Ecuador, las medidas antitabáquicas empezaron en la década de 1980 y se profundizaron luego de la ratificación del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT OMS) en el año 2006 ^11,20.

La evaluación nacional de salud más reciente evidencia que la prevalencia del consumo de tabaco para el año 2012 fue de 35.1% en la población de 20 a 59 años, y de 28.4% en la población de 10 a 19 años ²¹. Reducir la prevalencia de consumo de tabaco se ha convertido en un objetivo nacional, no solo porque implica un costo sanitario y social, sino por el hecho de ser un factor de riesgo susceptible de prevención.

Cuello uterino

En Quito, las tasas de incidencia disminuyeron significativamente hasta el año 2008, a partir de ahí estas se estancan. Como en la mayoría de los países la disminución se puede atribuir, en parte, al cambio en la vida de las mujeres en contextos urbanos ³. Es importante también destacar el programa piloto de tamizaje que permaneció activo entre 1996 y 2007 ²². Sin embargo, además del estancamiento en la incidencia, preocupa más el hecho de que las tasas de mortalidad no disminuyeron en los 33 años de análisis, con un índice M/I de 53.4%, lo que refleja las dificultades de acceso en un Sistema Nacional de Salud fragmentado y segmentado, como el ecuatoriano ²³.

De acuerdo con la Estrategia Nacional de Atención Integral del Cáncer, se debe promover la salud sexual y reproductiva enmarcada en derechos humanos, y fortalecer el programa de inmunización universal contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) desde los 9 años de edad. En relación con el tamizaje, plantea realizar cribado en mujeres de 21 a 65 años con Papanicolaou cada 3 años. En mujeres de 30 a 65 años realizar el tamizaje con citología y pruebas moleculares para VPH cada 5 años ¹⁴.

En el contexto de lanzamiento de la Estrategia Global para acelerar la eliminación del cáncer de cuello uterino en el mundo, las altas tasas de incidencia observadas en Quito, que la ubica en el grupo de ciudades con más alta incidencia en el mundo ²⁴, y una mortalidad que no muestra cambios significativos en los 33 años de análisis, es urgente implementar las recomendaciones de la Estrategia Nacional ²⁵.

Mama

Desde los años 80 se evidencia un incremento en las tasas de incidencia, inicialmente adjudicado a una mayor detección a través de la adopción generalizada de la mamografía, y posteriormente a la epidemia de obesidad, dada la asociación más fuerte y consistente del exceso de peso corporal con el cáncer con receptor de estrógeno positivo ³.

En Quito, el incremento de la incidencia ha sido significativo desde finales de los años noventa. El cáncer de mama siempre ha ocupado el segundo lugar entre las mujeres quiteñas, en los años ochenta después del cáncer de cérvix, y actualmente después del cáncer de tiroides. Las tasas de mortalidad se han incrementado de manera sostenida durante todo el periodo de estudio, actualmente ocupa el primer lugar como causa de muerte. A nivel mundial, Quito presenta tasas intermedias en relación a los demás países ³.

El enunciado oficial plantea realizar el tamizaje en mujeres sanas, desde los 50 años hasta los 69 con mamografía, e individualizar e iniciar detección más temprana en mujeres con antecedentes, riesgo o sintomáticas cada dos años ¹⁴. Tomando en consideración la magnitud y su comportamiento en el tiempo es indispensable pasar de la propuesta a la implementación del programa de tamizaje en cáncer de mama.

Tiroides

El crecimiento del cáncer de tiroides es un fenómeno mundial, que se inicia a finales de los 90 e inicios de los 2000, cuya explicación inicial basada en el incremento de factores de riesgo como la radiación y la obesidad, no fue suficiente para comprender la magnitud del incremento. La comparación de las curvas de incidencia por edad antes y después de la introducción del ultrasonido, muestra un incremento que se atribuye a la búsqueda intensa de nódulos en individuos de mediana edad. Varios estudios estiman que este aumento se debe al sobrediagnóstico ^26-28, pues se trataría de lesiones autolimitadas que no conducen a la muerte. El incremento por sobrediagnóstico se observó inicialmente en los países de mayor desarrollo económico y ahora se extendió a los países de mediano y bajo ingresos, especialmente en aquellos en los que un componente importante de los servicios de salud es privado ²⁶.

En Quito, la incidencia mostró un continuo incremento durante todo el periodo de estudio, que se acentuó en mujeres a partir del año 2001 con un CPA de 11.1 (IC 95%: 9.4-12.8), y en hombres en el año 1999 con un CPA de 11.0 (IC 95%: 7.0-15.1). A lo largo del tiempo este tipo de cáncer escaló posiciones entre los tipos más frecuentes, pasando a ocupar el primer lugar entre las mujeres y el sexto en hombres. Las tasas de mortalidad también se incrementaron en mujeres a partir del 2002, no ocurrió lo mismo entre los hombres, en los que durante todo el período se mantuvo estable.

El incremento de cáncer de tiroides constituye un grave problema de salud pública que necesita mayor profundización y toma de decisiones, sobre todo por las implicaciones económicas, tratamientos innecesarios y efectos indeseables que se puede estar provocando en la población. A nivel mundial, las tasas de Quito están entre las más altas del mundo. Si bien la Estrategia Nacional de Atención Integral del Cáncer en Ecuador no ha priorizado este tipo de cáncer para emitir intervenciones integrales, se requiere de lineamientos técnicos al respecto.

Próstata

A nivel mundial existen importantes diferencias en relación con la incidencia, que fluctúan entre tasas de 6 a más de 100 casos por 100,000 hombres. En la mayoría de los países la tendencia es al incremento, las grandes diferencias, al parecer, no solamente están ligadas al incremento de factores de riesgo, como obesidad, alimentación, sino, fundamentalmente a diferencias en las políticas de prevención y diagnóstico. La implementación del Antígeno Prostático Específico (PSA por sus siglas en inglés) y la ecografía dispararon las tasas desde los ochenta hasta los años 2000, cuando hacen una curva de descenso atribuible a la recomendación de no usar el PSA en pacientes asintomáticos ^3,29.

En Quito, ese fenómeno se puede observar desde finales de siglo, diez años más tarde que en países con altos Índice de Desarrollo Humano (IDH), y se mantiene hasta el 2010, luego de lo cual se estabiliza. Este comportamiento ha ubicado a este tumor en el primer lugar entre los cánceres más frecuentes, distanciándose del cáncer de estómago que hasta principios de los noventa ocupaba el primer lugar. La tasa de incidencia pasó de 23.4 en el periodo 1985-1989 a 63.0 casos por 100.000 hombres en 2013-2017, valor promedio para América Latina ³.

Al momento no se ha alcanzado un consenso sobre el tamizaje y la detección precoz del cáncer de próstata en la población. La Organización Mundial de la Salud todavía no ha desarrollado recomendaciones específicas al respecto. En Ecuador, la Estrategia Nacional para la Atención Integral del cáncer, afirma que no es apropiado el tamizaje colectivo generalizado del cáncer de próstata, debido a que se pueden hacer diagnósticos innecesarios y provocar efectos indeseables ⁷. Esta estrategia se centra más bien, en la promoción de estilos de vida saludables. Así, una elección individual de los hombres después de recibir información sobre las incertidumbres, los riesgos y los beneficios potenciales asociados con la detección, tal y como lo recomienda el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos, se convierte en una opción para complementar el control de este tipo de cáncer ³⁰.

Colon-recto

A nivel mundial, el aumento de las tasas del cáncer colorrectal ha estado vinculado al aumento del IDH, de ahí que se lo considera un marcador de desarrollo socioeconómico ³¹. En Quito, durante el periodo de análisis, se evidenció un incremento constante tanto en sus tasas de incidencia como de mortalidad, y tanto en hombres como en mujeres, con la diferencia de que el incremento de la incidencia empezó más temprano en los hombres, 1991 y 2000 respectivamente. Este incremento en el número de casos nuevos probablemente refleja cambios en los estilos de vida, particularmente en la dieta, es decir, cambios hacia una mayor ingesta de alimentos de origen animal y un estilo de vida más sedentario, incluyendo el consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo y el consumo de carne roja o procesada ³².

Al respecto, la prevención primaria sigue siendo la estrategia clave para reducir la creciente carga de este tipo de cáncer a lo que, evidencia actual, sugiere sumar la detección temprana con métodos asequibles y no invasivos (pruebas de guayaco y pruebas inmunoquímicas fecales), al menos en algunos entornos de economías emergentes, y así ofrecer opciones para controlar la creciente carga de la enfermedad ³. En Ecuador esta metodología menos invasiva, después de un proyecto piloto desarrollado en un hospital público de Quito ^33,34, ha sido asumido a todo el país a través del manual de tamizaje publicado en el año 2017 ³⁵.

Leucemias

Recientemente se ha destacado las marcadas disparidades geográficas en la incidencia de leucemia y su relación con el desarrollo humano, explicadas en parte por la calidad y el acceso a los sistemas de salud, a diversos factores etiológicos, incluidas las interacciones entre genes y medio ambiente ³⁶. En Quito, las tendencias de la incidencia y mortalidad por leucemias, tanto mieloides como linfoides, muestran un incremento constante que la ubica entre los principales tipos de cáncer tanto en hombres como en mujeres. Se requiere profundizar el estudio para comprender los factores subyacentes y así respaldar las futuras estrategias de prevención de este tipo de cáncer.

Linfoma no Hodgkin

A pesar de una comprensión cada vez mayor de la patología y la genética de los linfomas, los informes globales sobre variaciones en la incidencia siguen siendo limitados en su número y alcance ³⁷. Las marcadas diferencias en las tasas de incidencia por país y región pueden estar relacionadas en parte con niveles contrastantes de acceso a la atención y la disponibilidad de servicios de diagnóstico.

En Quito, los linfomas No-Hodgkin, ocupan el tercer cáncer más común en hombres y el sexto en mujeres, para el último periodo de estudio. Su incidencia y mortalidad muestran un continuo incremento, a partir de los años 90, con cifras superiores en hombres que en mujeres. Análisis a profundidad son necesarios para justificar acciones de control para este tipo de cáncer.