Introducción

El cáncer es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo ¹. La incidencia del cáncer ha aumentado considerablemente en la mayoría de países ², y se proyecta que para el año 2040 esta incremente en un 47% tomando el año 2020 como línea de base ¹. Anualmente el cáncer ocasiona gran mortalidad, particularmente en países de bajos y medianos ingresos, y se proyecta que en estos las muertes aumentarán como consecuencia del envejecimiento de la población y de la reducción de las muertes por otras causas ³.

La carga del cáncer representa un importante reto para los países latinoamericanos, incluido Colombia, los cuales enfrentan un aumento en incidencia y mortalidad ⁴, en el contexto de intervenciones insuficientes para el control de esta enfermedad a nivel poblacional ⁵. En este sentido, los registros poblacionales de cáncer (RPC), son insumos fundamentales para diseñar estrategias para el control del cáncer; los RPC permiten el monitoreo y evaluación del evento a través del tiempo en poblaciones geográficamente definidas ⁶. En Colombia, recientemente se ha progresado en la calidad de los RPC, prueba de ello es la inclusión de los RPC de Bucaramanga, Cali, Manizales y Pasto en el más reciente volumen de Cancer Incidence in Five Continents (CI5-XI) ^7,8. A partir de la información aportada por los RPC se ha establecido, por ejemplo, que los cánceres de próstata, mama, estómago y cuello uterino son responsables de más del 50% de la carga de esta enfermedad en Colombia ⁹.

El RPC de Manizales (RPCM), por su parte, ha funcionado desde el año 2002 generando información comparable, confiable y válida sobre el comportamiento epidemiológico del cáncer en la ciudad ¹⁰. Es así como en Manizales se han analizado previamente los patrones de incidencia y de mortalidad por cáncer para el quinquenio 2003-2007 ¹¹, donde resalta una tasa de incidencia general menor a la estimada para Colombia, y una tasa de mortalidad superior a la estimación nacional. En el análisis de estas tasas, un elemento que ha adquirido relevancia es la evaluación de los cambios en sus tendencias ¹², lo que permite, entre otras cosas, la identificación de áreas prioritarias de intervención y la evaluación del impacto de programas para el control del cáncer.

Así pues, se hace necesario analizar la situación del cáncer en Manizales con datos actualizados y métodos estadísticos complementarios, por lo cual el objetivo de la presente investigación fue describir las tendencias en incidencia y mortalidad por cáncer en Manizales entre los años 2008 y 2017, a partir de los datos del RPC de la ciudad.

Materiales y Métodos

Cobertura del RPCM

El RPCM cubre las zonas urbana y rural de Manizales. La ciudad cuenta con 434,403 habitantes de acuerdo con el Censo Nacional de Población y Vivienda (CNPV), 2018 ¹³. La estructura poblacional de Manizales es de tipo regresiva (Figura 1), con un índice de envejecimiento de 79 adultos mayores por cada 100 menores de 15 años ¹⁴.

Figura 1 Estructura poblacional por edad y sexo, Manizales, 2018. Fuente: elaboración propia a partir de datos del Censo Nacional de Población y Vivienda, DANE 2018. 

Resultados

Incidencia y mortalidad por todas las localizaciones de cáncer

Se registraron en total 11,188 casos incidentes, 56.7% (n= 6,348) en mujeres. La mediana de edad al diagnóstico fue de 66 años (RIQ= 19 años) para los hombres y 61 años (RIQ= 23 años) para las mujeres. El 0.8% de los casos ocurrieron en población pediátrica (menores de 15 años). La Figura 2 resume las tasas de incidencia y la distribución de casos por grupos de edad en hombres y mujeres; como era de esperarse, se observó que, a mayor edad, mayor carga de cáncer. Es de resaltar que en mujeres la incidencia comienza su ascenso a edades más tempranas que en los hombres.

Figura 2 Tasas de incidencia de cáncer y distribución de casos por edad en (a) hombres y (b) mujeres, Manizales, 2008-2017. Nota: casos con edad desconocida fueron excluidos de la figura. 

Para el quinquenio 2008-2012, se presentaron 2,186 (41.6%) y 3,072 (58.4%) casos nuevos en hombres y mujeres, respectivamente. Entre 2013 y 2017, ocurrieron 3,276 (55.2%) casos nuevos en mujeres y 2,654 (44.8%) en hombres. La tasa de incidencia estandarizada por edad en ambos períodos fue ligeramente superior en las mujeres, con razones de tasas de incidencia hombres/mujeres de 0.89 (IC 95%= 0.867-0.914) y 0.99 (IC 95%= 0.985-0.995) para los quinquenios 2008-2012 y 2013-2017, respectivamente.

Con respecto a la mortalidad, entre el 1º de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2017 ocurrieron 4,996 muertes por cáncer en personas residentes en Manizales, 52.6% (n= 2,628) en mujeres, 2,260 en el primer quinquenio y 2,736 en el segundo. Durante el quinquenio 2008-2012, se presentaron 1,219 muertes (53.9%) por cáncer en mujeres y 1,041 (46.1%) en hombres. Entre 2013 y 2017 la distribución por sexo fue de 1,409 (51.5%) y 1,327 (48.5%) defunciones en mujeres y hombres, respectivamente. El 0.9% del total de muertes del decenio ocurrieron en menores de 15 años.

Discusión

Este estudio representa una actualización de los datos publicados previamente ¹¹ sobre el comportamiento epidemiológico del cáncer en Manizales, con la inclusión de un periodo de incidencia y mortalidad más largo y un análisis estadístico de las tendencias. Tomando el quinquenio 2003-2007 como línea de base ¹¹, se observó un incremento general en la incidencia del cáncer en la ciudad, situación que concuerda con lo proyectado en los ámbitos regional y nacional ^4,20, y que en parte puede obedecer al envejecimiento observado de la población manizaleña ¹³. Al escrutar los datos del decenio 2008-2017 discriminados por sexo se observaron importantes diferencias: al final del periodo de estudio, la tasa de incidencia general en mujeres descendió y equiparó a la de los hombres, a partir de una disminución significativa en las tasas de los cánceres de cérvix, estómago, cavidad oral, pulmón, vesícula biliar y linfoma de Hodgkin. Asimismo, en el periodo estudiado se evidenció un leve descenso en la mortalidad por cáncer para mujeres, a expensas de una menor mortalidad en los cánceres de cérvix, estómago, esófago y tejidos blandos. En contraste, en hombres la incidencia y la mortalidad general por cáncer no disminuyeron. Lo anterior, sumado al hallazgo de una mayor concentración de casos diagnosticados a edades mayores en los hombres en comparación con las mujeres, indica la necesidad de fortalecer las estrategias para el control del cáncer con un enfoque diferencial por sexo, en particular promoviendo la participación de los hombres en los programas de tamización y detección temprana.

Los cánceres de mama, próstata, estómago, tiroides, pulmón, colon y cérvix aportaron más de la mitad de todos los casos de cáncer en Manizales, motivo por el cual a continuación se profundizará la discusión sobre estos.

Con respecto al cáncer de mama, su incidencia en Manizales es inferior a la estimada por GLOBOCAN para Sudamérica (42.3 Vs 56.4, respectivamente). Asimismo, las cifras son ligeramente inferiores a las estimadas para Colombia (42.3 Vs 48.3) ¹ y para Cali (42.3 vs 48.0) ²¹, pero superiores a las de Pasto (42.3 vs 27.7) ²². La reestimación de la tasa de incidencia para el periodo 2008-2012 en Manizales es superior a la reportada en CI5-XI, y se acerca mucho más a las cifras reportadas por Bucaramanga y Cali para ese periodo ⁸.

A pesar del uso de la tamización organizada de base poblacional para el cáncer de mama en mujeres desde el año 2013, en este periodo no se perciben logros significativos en la lucha contra esta neoplasia: este sigue siendo el cáncer más frecuente y mortal en mujeres. Contrario a lo esperado para un tumor con estrategia de tamización organizada, la mortalidad por cáncer de mama no disminuyó entre los años 2008 y 2017, y peor aún presentó un leve aumento si se compara con la mortalidad del periodo 2003-2007 (10.3 vs 8.3 respectivamente) ¹¹. La no reducción de la mortalidad por este cáncer en Colombia se ha atribuido a la baja cobertura de la tamización en la población, los problemas de calidad de la mamografía, así como el bajo acceso al diagnóstico y el tratamiento oportuno ²³. Así, es prioritario atender estos inconvenientes, y a la vez reforzar la educación en salud, remover las barreras de acceso al sistema, e investigar las particularidades de este cáncer en las mujeres colombianas.

El cáncer de próstata, la neoplasia más frecuente en hombres no experimentó mayores cambios en incidencia y mortalidad durante este periodo. Sin embargo, con respecto al periodo 2003-2007 se observa que su incidencia aumentó, posiblemente como resultado de las actividades de tamización de oportunidad iniciadas en el año 2013 en Colombia y del envejecimiento de la población manizaleña ¹³. Llamativamente, la incidencia de este cáncer en Manizales es inferior a la reportada en Cali (46.5 Vs 65.6) ²¹ y Sudamérica (46.5 Vs 62.5) ¹, fenómeno posiblemente atribuible a una mejor proporción de población afro-descendiente en Manizales; sin embargo, otros factores, como los relacionados con las coberturas de tamización y la captación de casos por parte del RPCM, podrían relacionarse con esta menor incidencia, lo cual amerita una investigación profunda. Por otra parte, en Manizales no se evidenció una disminución en la mortalidad por este cáncer, a diferencia de lo hallado en Cali en un periodo de estudio más largo ²⁴. Así, es prioritaria la consolidación de las actividades de tamización, detección temprana y manejo oportuno e integral de los casos con el fin de lograr mejoras significativas en la mortalidad por este cáncer.

En Manizales, así como en muchas regiones del mundo, se ha observado una pronunciada disminución en los casos de cáncer de estómago en los últimos años, lo cual se ha atribuido principalmente al descenso en la prevalencia de la infección crónica por Helicobacter pylori²⁵. No obstante, la incidencia y la mortalidad del cáncer gástrico siguen siendo altas en esta población, principalmente en los hombres, en quienes la tasa incidencia es dos veces la de las mujeres, y la tasa de mortalidad triplica la hallada en mujeres, diferencia que se acentuó en el periodo 2013-2017 a partir del descenso de casos y muertes en las mujeres. Así pues, es de interés para futuros estudios analizar las posibles diferencias por sexo en la exposición a factores de riesgo de diversa índole que pudieran explicar las diferencias observadas: el descenso significativo en la incidencia en mujeres pero no en hombres. La disminución significativa en la mortalidad por este cáncer en mujeres pero no en hombres, podría relacionarse con la existencia de factores culturales ligados a conocimientos, actitudes y prácticas diferenciales frente a la enfermedad que pudieran favorecer un diagnóstico más temprano o a una mejor adherencia al tratamiento en las mujeres. La adopción de programas de tamización basados en endoscopia digestiva, tal como se ha implementado en países con alta frecuencia de la enfermedad, podría entrar en la consideración de las autoridades sanitarias colombianas con el propósito de impactar la mortalidad y mejorar la supervivencia ^26,27.

Las tasas de incidencia y de mortalidad por cáncer de cérvix presentaron una reducción cercana al 50%, tomando el periodo 2003-2007 como línea de base. Esta enfermedad pasó de ser la primera causa de muerte por cáncer en mujeres para el periodo 2003-2007 ¹¹ a ser la sexta para el periodo 2013-2017. Esta tendencia descendente también ha sido observada en muchos países latinoamericanos ²⁸, así como en otras regiones del mundo ¹; su incidencia, sin embargo, sigue por encima del límite de eliminación definido por la OMS (4 casos por 100,000 mujeres). Tales logros podrían relacionarse con las mejoras en las condiciones socioeconómicas de la población, la prevención y el tratamiento de infecciones de transmisión sexual y, ante todo, la tamización y el manejo oportuno de lesiones pre-neoplásicas; la vacunación ya implementada contra el VPH contribuirá a reducir aún más la incidencia y la mortalidad en los próximos años.

El cáncer de colon y recto se ha mantenido como una importante causa de morbilidad y mortalidad en Manizales, sin mayores variaciones en el periodo estudiado. A diferencia de lo evidenciado en el mundo ¹, las mujeres presentaron tasas de incidencia ligeramente superiores a los hombres en el primer quinquenio, aunque no estadísticamente significativas. La promoción de estilos de vida saludable es una pieza clave para el control de esta enfermedad, pues el sedentarismo, el sobrepeso y la obesidad, el consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo y el consumo de carnes rojas y/o procesadas son reconocidos factores de riesgo para el desarrollo de este cáncer ²⁹. Es esperable que las actividades de tamización recientemente adoptadas en Colombia puedan generar impacto en los próximos años, principalmente en términos de mortalidad.

El cáncer de pulmón continúa siendo una neoplasia muy frecuente y letal, particularmente en hombres: para el periodo 2013-2017 las tasas de incidencia y mortalidad en estos fueron dos veces las de las mujeres. El tabaquismo, responsable del 80% de las muertes por cáncer de pulmón en Colombia ³⁰, presenta una alta prevalencia en el país, en especial en hombres ³¹, situación que puede estar relacionada con la afectación diferencial por sexo observada en esta investigación. Esta problemática obliga a fortalecer las acciones preventivas orientadas al control del tabaquismo con un enfoque diferencial por sexo, algunas de ellas contenidas en la estrategia MPOWER de la OMS ³².

Investigaciones locales previas ya habían hecho hincapié en la alta frecuencia del cáncer de tiroides, particularmente en mujeres ³³. En la presente investigación, la tasa de incidencia de este cáncer incrementó, y duplicó las tasas observadas en Pasto ²² y Cali ²¹. Este aumento, igualmente observado en el mundo ¹, ha sido atribuido, en parte, a un sobrediagnóstico de este cáncer a partir de una mayor disponibilidad de personal especializado y un mejoramiento de las tecnologías en salud, concretamente, el ultrasonido; lo anterior podría derivar en intervenciones de limitado beneficio para los pacientes ³⁴. En Manizales, las emisiones de carcinógenos por parte de las industrias también se han vinculado con un posible aumento real en la incidencia de este cáncer ^35,36. A pesar del marcado incremento en la incidencia, la mortalidad de este cáncer continúa siendo baja.

El cáncer de labio, cavidad oral y faringe, otro fenómeno relacionado con el tabaquismo, también presentó afectaciones diferenciales por sexo similares a las observadas con el cáncer de pulmón: mientras que en hombres la incidencia y la mortalidad aumentaron, en mujeres la incidencia se redujo. Finalmente, el aumento en la incidencia de neoplasias del SNC obedece fundamentalmente a la reciente captación de tumores benignos por parte del RPCM.

Se espera que la información aquí presentada pueda contribuir en la toma de decisiones en ámbitos clínicos, en la ampliación del conocimiento de la epidemiología del cáncer en Colombia y América Latina, y, ante todo, en la priorización de intervenciones poblacionales y la definición de políticas públicas para el control del cáncer.

Una de las limitaciones de este estudio es la considerable cantidad de casos DCO para algunos tipos de cáncer, cuyas causas bien podrían ser el acceso tardío a los datos de defunciones y la negación de acceso a consulta de datos por parte de algunas fuentes consultadas por el RPCM, como IPS y centros de diagnóstico. Estos resultados demandan esfuerzos adicionales por parte del RPCM para mejorar este indicador de calidad, mediante la estrategia de “rastreo hacia atrás” (tracing back) ³⁷. Es destacable que para el quinquenio 2013-2017 el porcentaje de casos DCO es menor, lo que refleja una mejoría en la calidad de los procesos del RPCM y establece una perspectiva favorable en este sentido.

Por otra parte, es posible que el tiempo considerado para este estudio (10 años) sea todavía corto para detectar cambios significativos en las tasas de algunos cánceres. Además, los cambios en los indicadores de calidad de los datos, específicamente la disminución de casos DCO en el último periodo, puede ser un reflejo de una mejora en la exhaustividad del RPCM, lo que debe llevar a interpretar con cautela los resultados de las tendencias. Los casos DCO en general cuentan con menor detalle sobre las variables del tumor, por lo que algunas localizaciones comunes en casos DCO, como pulmón, hígado o sitio no especificado, podrían en realidad corresponder a tumores primarios de otras localizaciones. Para el caso de cáncer de pulmón en mujeres, por ejemplo, el descenso significativo en la tendencia podría explicarse por una mejor especificidad en la codificación topográfica resultante de la disminución en el porcentaje de casos DCO entre periodos; es decir, que podría haberse observado una sobreestimación de la incidencia en el primer periodo para algunas localizaciones de cáncer que con frecuencia corresponden a casos DCO, en especial para neoplasias con alta letalidad ³⁷.

Es prioritario reforzar la investigación en este tema, pues aún persisten diversos vacíos de conocimiento en nuestro contexto. En este sentido, es imprescindible el trabajo colaborativo con los distintos actores que hacen parte del sistema de salud, pues sus recursos humanos y documentales son fundamentales para el desarrollo de las actividades investigativas de los RPC en Colombia.

Conclusiones

El envejecimiento de la población manizaleña ha contribuido a una mayor carga de cáncer en la ciudad.

En términos de incidencia y mortalidad, los avances en la lucha contra el cáncer aún son discretos y se han concentrado principalmente en las mujeres, lo cual hace imperativo fortalecer un enfoque diferencial por sexo a la hora de planear estrategias para el control del cáncer.

Es prioritario consolidar las acciones de tamización para ciertos cánceres, reforzar estrategias de promoción de estilos de vida saludable, avanzar en el control efectivo del tabaquismo, enfatizar en la detección temprana y el manejo oportuno de los casos, remover barreras de acceso al sistema, e incentivar la investigación local en cáncer.