Introducción

En las últimas décadas, el asma ha surgido como un gran desafío para los sistemas de salud de todo el mundo afectando a individuos de todas las edades ¹. Si bien la prevalencia mundial de asma es difícil de estimar, debido a la falta de información actualizada y la escasez de datos en ciertas regiones, las estimaciones mundiales más recientes sugieren que alrededor de 334 millones de personas en todo el mundo presentan la enfermedad ². Entre los que padecen asma, los niños son los más afectados siendo hoy la enfermedad crónica más común de la infancia ³. Sin embargo, aunque las estimaciones de la prevalencia de asma en adultos es relativamente menor a la de la población infantil y adolescente, los costos directos e indirectos asociados con esta condición (como por ejemplo visitas de emergencia, visitas al médico, pruebas diagnósticas, entre otros costos) son significantes ⁴.

Hasta la fecha, tres grandes estudios internacionales (The European Community Respiratory Health Survey, The World Health Survey and The Global Allergy and Asthma Network of Excellence) han proporcionado datos sobre la prevalencia de asma en adultos para comparaciones entre países y regiones ¹. La prevalencia global de asma en adultos jóvenes (18-45 años) se estimó en 4.3% con una amplia variación entre los diferentes países ⁵. Sin embargo, muy poco se sabe sobre la prevalencia del asma en personas de mediana edad y adultos mayores, incluidos los ancianos ². Esto refleja tanto la escasez de datos de encuestas como la mayor dificultad para distinguir el asma de otros afecciones respiratorias como obstrucción crónica por enfermedad pulmonar (EPOC) o sinusitis crónica ^2,6.

La prevalencia de asma en adultos en Latino América ha sido raramente investigada ^7-9. Sin embargo, estimaciones de países como como Brasil, República Dominicana, Ecuador, Guatemala, México, Paraguay y Uruguay, los cuales formaron parte del “The World Health Study (WHS) ¹⁰, mostraron que la prevalencia de silbido reciente en adultos variaba de 3.8% en Ecuador hasta 22.6% en Brasil, y la prevalencia de asma diagnosticada por un médico variaba de 2.03% en Ecuador hasta 12% en Brasil ⁵. Desde el 2003 que se realizó el WHS, pocos estudios han estimado la prevalencia de asma en adultos en la región. El objetivo del presente estudio fue estimar la prevalencia de síntomas de asma en personas mayores a 18 años en la ciudad de Quito y evaluar posibles factores asociados.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio transversal para estimar la prevalencia de síntomas de asma en sujetos mayores a 18 años residentes en la ciudad de Quito, Ecuador. Quito tiene una superficie de 372.4 km² y la altitud de 2,850 m, y es la ciudad más poblada de Ecuador con unos 2.9 millones de habitantes (proyección para 2019) y una densidad de población de 7,200 personas que viven por km². El mayor porcentaje de la población de Quito se identifica como mestiza (80.6%), 12.8% como blanco, 3.3% como indígena, y 3.1% como afroecuatoriano. En cuanto al nivel de educación, el 2.7% de la población es analfabeta, el 30.9% tiene educación primaria, el 39,7% tiene educación secundaria y el 26.7% tiene educación superior. En la zona de estudio se estima que por cada 100 mujeres existen 95 hombres ¹¹.

Este estudio forma parte del proyecto “Estudio de la prevalencia de asma y otras enfermedades alérgicas en adolescentes de la ciudad de Quito”, el cual esta descrito en otra publicación ¹². El presente estudio trabajó con información de los representantes o padres de familia de los adolescentes que asistían a diferentes unidades educativas (públicas y privadas) del Distrito Metropolitano de Quito. Para la selección de las unidades educativas se realizó un muestreo aleatorio por clústeres, considerando las principales zonas de la ciudad. Se seleccionaron un total de 12 unidades educativas, de las cuales 4 estaban en la zona sur, 4 en la zona centro y 4 en la zona norte de la ciudad. Basados en directrices de Global Asthma Network¹³, se estimó una muestra de 3,000 participantes de 13 a 14 años, a los cuales se les entregó un cuestionario de Global Asthma Network para adultos que debía ser llenado en casa únicamente por un representante de cada adolescente (madre o padre). El levantamiento de la información del estudio se realizó entre octubre de 2018 y diciembre de 2019.

El cuestionario de Global Asthma Network para adultos comprendía un total de 42 preguntas autoadministradas, el cual incluía información demográfica (sexo, edad, raza/etnia, educación), información sobre síntomas de asma (problemas respiratorios, presencia de silbido en los 12 últimos meses, ataques de silbido, problemas al hablar, problemas al dormir, problemas al hacer ejercicio, asma alguna vez, asma diagnosticado por un médico), cuidados para asma (atención medica durante los ataques de asma, medicación para el asma), estilo de vida y medio ambiente del hogar (presencia de humedad en la casa, presencia de moho en la casa, presencia de manchas grandes de humedad o moho en la casa, gato en casa, perro en casa, tráfico alrededor del residencia), hábito de fumar (hábito de fumar en el pasado, hábito de fumar en el presente), y presencia de enfermedades alérgicas (rinitis alguna vez, eczema alguna vez).

Se realizó un análisis descriptivo para obtener frecuencias y porcentajes de variables demográficas, estilo de vida y síntomas de asma. Se calcularon Odd Ratios (OR) para identificar posibles factores asociados para asma a través de análisis bivariado y multivariantes mediante regresión logística. Para los análisis bivariados y multivariantes, la presencia de asma se definió como la respuesta positiva a la pregunta ''¿Ha tenido sibilancias o silbidos en el pecho en los últimos 12 meses? Para el análisis multivariante, usamos el método back-wards de regresión logística para seleccionar el mejor modelo. Las asociaciones con p <0.05 se consideraron estadísticamente significativas. Los datos fueron analizados utilizando el Paquete de Software para Ciencias Sociales (SPSS) versión 24.0.

Este estudio fue aprobado por el Comités de Ética del Hospital Clínic de Barcelona (Reg. HCB/2016/0822) y por el comité de ética del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, Ecuador. Adicionalmente, el protocolo de estudio fue aprobado también por el Ministerio de Salud y Educación del Ecuador. Todos los padres / tutores fueron informados sobre el estudio en una sesión cara a cara, y aquellos que aceptaron participar firmaron un formulario de consentimiento por escrito.

Resultados

De un total de 3,000 cuestionarios enviados a los padres de familia o representantes, 2,476 encuestas fueron devueltas con la información solicitada, lo que corresponde a una cobertura del 82.5%. En la Tabla 1 se muestran las características de la población de estudio basada en indicadores demográficos y de calidad de vida. El 80.9% de la población de estudio fue de sexo femenino, el 59.3% era menor a 40 años, el 92.9% se autoidentificaba como mestizo y el 60.9% de la población tenía educación secundaria. La presencia de rinitis y eccema alguna vez fue reportado por 13.7% y el 5.5% de los participantes, respectivamente. La prevalencia de sibilancias en los últimos 12 meses, asma alguna vez y asma diagnosticada por un médico fue de 6.3%, 1.9% y 1.6%, respectivamente (Tabla 2).

En la Tabla 3 se muestra el análisis bivariado y multivariado entre sibilancias en los últimos 12 meses y variables demográficas y de estilo de vida. Nuestros resultados mostraron que las mujeres presentaban 86% más sibilancias comparado con los hombres (OR: 1.86; IC 95%: 1.13-3.08; p: 0.015), las personas que vivían en hogares con humedad presentaron 99% más sibilancias comparado con aquellas que vivían en hogares sin humedad (OR: 1.99; IC 95%: 1.43-2.76; p: <0.001), las personas que vivían en hogares con moho presentaron 2.42 veces más sibilancias comparado con aquellas que vivían en hogares sin moho (OR: 2.42; IC 95%: 1.72-3.42; p: <0.001), las personas que fumaban diariamente en el pasado presentaron 2.4 veces más sibilancias que aquellas que nunca fumaron (OR: 2.4; IC 95%: 1.33-4.35; p: 0.004), las personas que fuman diariamente en la actualidad presentaron 2,56 veces más sibilancias que aquellas que nunca fumaron (OR: 2.56; IC 95%: 1.13-5.88; p: 0.024), las personas con gato en casa presentaron 48% más sibilancias que aquellas sin gato en casa (OR: 1.48; IC 95%: 1.04-2.02; p: 0.031), las personas con rinitis y eczema alguna vez presentaron 4.31 y 2.61 veces más sibilancias, respectivamente, que aquellas sin rinitis y eczema (OR: 4.31; IC 95%: 3.04-6.10; p: <0.001) (OR: 2.61; IC 95%: 1.56-4.36; p: <0.001).

El análisis multivariado mostró que las personas que vivían en hogares con moho presentaron 2.13 veces más sibilancias comparado con aquellas que vivían en hogares sin moho (OR: 2.13; IC 95%: 1.48-3.06; p: <0.001), las personas con gato en casa presentaron 51% más sibilancias que aquellas sin gato en casa (OR: 1.51; IC 95%: 1.06-2.13; p: 0.022), y las personas con rinitis alguna vez presentaron 3,65 veces más sibilancias que aquellas sin rinitis (OR: 3.65; IC 95%: 2.53-5.29; p: <0.001).

Discusión

En el presente estudio se realizó un análisis transversal para conocer la prevalencia de síntomas de asma en población adulta residente en la ciudad de Quito. Utilizando el cuestionario de Global Asthma Network para adultos, pudimos estimar la prevalencia de sibilancias en los últimos 12 meses, asma alguna vez y asma diagnosticada por un médico. Estos resultados permiten comparar la prevalencia de asma en adultos con estudios previos realizados en el país y otros países de la región, así como monitorear las tendencias futuras en la prevalencia del asma. Además, nuestro estudio identificó factores asociados como la presencia de moho en el hogar, mascotas en casa (gato) y presencia de rinitis, todos ellos potencialmente modificables.

En el Ecuador se han realizado varios estudios en las últimas dos décadas estimando la prevalencia de asma y otras enfermedades alérgicas ^14-18. Sin embargo, todos estas investigaciones han sido realizados en poblaciones infantiles o adolescentes, las cuales han mostrado una prevalencia que varía entre el 10% y el 20% ². Los estudios sobre la prevalencia de asma en adultos en el país son escasos, contando únicamente como referencia con el estudio realizado en el 2003 por el World health survey ⁵. Dicho estudio mostró que la prevalencia de asma diagnosticada por un médico para personas mayores a 18 años era de 2.0% y la prevalencia de síntomas de sibilancias 3.8%. Nuestros resultados mostraron que la prevalencia de asma diagnosticada por un médico es levemente menor (1.6%) a la declarada por el WHS, y la prevalencia de asma medida por síntomas de sibilancias en los 12 últimos meses es mayor a la declarada en el WHS. Sin embargo, es importante recalcar que la definición de síntomas de asma en el WHS se basó en el diagnóstico médico de asma, asma clínica y/o una respuesta positiva a la pregunta "¿ha experimentado ataques de respiración sibilante o silbido en los 12 últimos meses? "; mientras que nuestra estimación se basa únicamente en aquellas personas que presentaron sibilancias en los últimos 12 meses.

En Latino América pocos estudios han evaluado la prevalencia de asma en población adulta recientemente ^5,8,9. En Argentina por ejemplo, se realizó un estudio en el 2018 en sujetos de 20-44 años, definiendo asma como la presencia de exacerbaciones en el último año más el uso de medicamentos ¹⁹. El estudio mostró que la prevalencia de asma, la prevalencia de asma diagnosticada por un médico y la prevalencia de silbido en el último año fue de 5.9%, 9.5% y 13.9%, respectivamente ¹⁹. Un estudio realizado en Brasil en pacientes mayores a 18 años, y publicado en 2013, mostró que la prevalencia de asma diagnosticada por un médico fue de 4.4% ²⁰. En México, un estudio en pacientes mayores de 40 años mostró que la prevalencia de asma diagnosticada por un médico a fue del 5% ²¹. Otro estudio realizado en la ciudad de Bogotá - Colombia mostró que la prevalencia de asma diagnosticado por un médico en el grupo de personas de 18 a 59 años fue de 6.3% y la prevalencia de silbido en el último año fue de 9,68% ²². Comparando nuestros resultados con los estudios realizados en Latino América, podemos observar que la prevalencia de asma diagnosticada por un médico en la ciudad de Quito - Ecuador es relativamente baja.

La prevalencia relativamente baja de asma encontrado en nuestro estudio podría estar relacionado con varios factores. Se sabe que el tabaquismo activo y pasivo son factores de riesgo para el asma ²³. Un importante cambio ambiental experimentado en el Ecuador ha sido la disminución de la prevalencia de fumadores de cigarrillos ²⁴. Según datos publicados, en 1998, el 9.5% de los ecuatorianos fumaban a diario; en 1999, el 8.2%; en 2006, 5.0% y en 2014, 2.8% ²⁴. También, en los últimos años se han realizado muchas campañas de concientización sobre enfermedades relacionadas al consumo del tabaco. Otra posible razón para esta disminución estaría relacionada con una mejora y el acceso a la atención médica adecuada. En las últimas dos décadas, una serie de políticas y procesos de reforma generaron una mayor cobertura en la seguridad social y de salud para la población ²⁵. Estos cambios se pueden observar en la disminución de las hospitalizaciones y mortalidad por asma en Ecuador en las dos últimas décadas ²⁶. Las tasas de hospitalización ajustadas por edad disminuyeron un 54% en el período 2000-2018 de 278 a 129 por millón y las tasas de mortalidad ajustadas por edad disminuyeron un 68% en el mismo período, de 11.1 a 3.5 muertes por millón. Además, en las últimas dos décadas, se han implementado políticas y regulaciones en la ciudad de Quito para mejorar la calidad del aire lo cual ha incidido en la disminución de enfermedades respiratorias ²⁷. Finalmente, la baja prevalencia de asma podría estar relacionada también con el acceso y la efectividad de nuevos medicamentos y atención médica, esta última principalmente representado por un aumento de médicos en el país de 10,808 en 2003 a 37,293 en 2017 ²⁸.

Nuestro estudio identificó factores asociados para asma. Nuestros resultados mostraron que las personas que viven en hogares con moho presentan más sibilancias. La relación entre factores medioambientales del hogar y asma ha sido bien documentada ^29,30. Entre las características más importantes del hogar relacionadas con la ocurrencia de asma se encuentra la humedad excesiva de la vivienda y la presencia de moho ³⁰. Por ejemplo, un estudio reciente realizado en población adulta en Suecia mostró que las personas que habitaban en casas con moho y humedad presentaban 5.72 veces más asma ³¹. En nuestro estudio, una parte de los participantes residían en el centro de la ciudad, zona que es conocida por una alta presencia de casas antiguas y construcciones coloniales. La edad de las casas y sus materiales de construcción podrían fomentar la presencia de desencadenantes alérgicos como moho, ácaros, cucarachas y otros, aumentando la prevalencia de asma, y otras enfermedades alérgicas. Así mismo, nuestro estudio mostró que tener gato en casa estaba asociada con la presencia de sibilancias. Es bien sabido que las mascotas son una fuente importante de la endotoxina doméstica. Un estudio encontró que los hogares con mascotas tenían un promedio de 1.4 veces concentraciones más altas de endotoxinas en el polvo sedimentado en comparación con hogares sin mascotas ³². La presencia de rinitis estaba fuertemente asociada con las sibilancias en nuestra población de estudio. Es ampliamente conocido que la rinitis, sinusitis e infecciones del tracto respiratorio se asocian frecuentemente con asma, independientemente de la edad de inicio de la enfermedad ³³.

Aproximadamente, el 81% de la población de estudio fue de sexo femenino, factor que se asoció con una mayor prevalencia de asma en los análisis bivariados y multivariantes. La alta presencia de participantes mujeres en nuestro estudio se debió a que, generalmente, en nuestro medio, la educación de los hijos recae sobre las madres, y, debido a que se solicitó que uno de los padres llene el cuestionario de adultos, dicho cuestionario fue generalmente llenado por la madre como representante. La prevalencia de asma en mujeres fue el doble comparada con los hombres, y aunque esta diferencia puede estar relacionada con la mayor representación de participantes de sexo femenino, varios estudios han mostrado que la prevalencia, la gravedad, la tasa de exacerbaciones, las hospitalizaciones y la mortalidad del asma son más altas entre las mujeres que entre los hombres en general ³⁴. Una posible explicación podría estar relacionada con un factor cultural. En nuestra sociedad, los hombres son menos propensos a visitar los servicios de salud en comparación con las mujeres. Este hecho podría aumentar la hospitalización por asma en las mujeres.

La principal limitación metodológica de nuestro estudio es la selección no aleatoria de la población, debido a que se trabajó con una muestra por conveniencia proveniente de otro estudio. Otras limitaciones del estudio incluyen su diseño transversal y el posible sesgo de memoria al utilizar datos del cuestionario. Además, no pudimos evaluar la presencia de atopía en la población de estudio, por lo que no se pudo estimar las asociaciones entre los síntomas de asma y atopía, hecho que se vuelve relevante, ya que, el asma no atópica aparentemente es la forma más común de asma infantil en América Latina ^35,36.

Conclusiones

El presente estudio es una de las primeras investigaciones estimando la prevalencia de asma en adultos en la ciudad de Quito. Nuestro estudio muestra que, en comparación con otras ciudades de América Latina, la prevalencia de asma en adultos en Quito es relativamente baja. Se observó también que, junto con la presencia de rinitis, factores relacionados con la calidad de la vivienda están estrechamente ligados con la ocurrencia de asma en poblaciones adultas. Nuestras observaciones proporcionan importante información sobre los factores asociados a la prevalencia de síntomas de sibilancias en poblaciones urbanas de América Latina.