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Colombia Médica
On-line version ISSN 1657-9534
Colomb. Med. vol.54 no.3 Cali July/Sept. 2023 Epub Sep 30, 2023
https://doi.org/10.25100/cm.v54i3.5558
Articulo original
Supervivencia de pacientes con VIH y Cancer en Cali, Colombia
1
2
http://orcid.org/0000-0002-4877-1117
1
http://orcid.org/0000-0003-3601-3279
2
http://orcid.org/0000-0002-7525-1520
3
http://orcid.org/0000-0003-3880-0751
4
http://orcid.org/0000-0003-0846-8129
5
http://orcid.org/0000-0002-4570-2087
6
http://orcid.org/0000-0002-9422-0826
2
http://orcid.org/0009-0004-3502-9142
1 Universidad Icesi, Facultad de Ciencias de la Salud, Cali, Colombia
2 Fundación Valle del Lili, Centro de Investigaciones Clínicas (CIC), Cali, Colombia
3 Fundación Valle del Lili, Departamento de Patología y Laboratorio Clínico, Cali, Colombia
4 Fundación Valle del Lili, Departamento de Medicina Interna, Servicio de Hematología & Oncología Clínica, Cali, Colombia
5 Universidad del Valle, Facultad de Salud, Registro Poblacional de Cáncer de Cali (RPCC), Cali, Colombia
6 Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador
7 Fundación Valle del Lili, Departamento de Medicina Interna, Servicio de Infectología, Cali, Colombia
Antecedentes:
Las personas que viven con VIH tienen un riesgo mayor de cáncer en comparación con la población general. Sin embargo, con el aumento de la esperanza de vida y los avances en la terapia antirretroviral, la supervivencia de los pacientes con cáncer y VIH ha cambiado.
Objetivo:
Determinar la supervivencia de los pacientes que viven con VIH y cáncer en Cali, Colombia.
Métodos:
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo en la Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia. Los datos de la base de datos de VIH se cruzaron con los datos de los registros de cáncer de base hospitalaria y poblacional entre 2011-2019. Se excluyeron los pacientes <18 años, con información clínica limitada disponible sobre el diagnóstico y tratamiento del VIH y el cáncer y los casos con diagnóstico de tumor no oncológico.
Resultados:
Se incluyeron un total de 173 pacientes. Las frecuencias de neoplasias definitorias de SIDA fueron: linfoma no Hodgkin (42.8%), sarcoma de Kaposi (27.8%) y cáncer cervical (4.6%). La supervivencia global fue del 76.4% (IC 95% 68.9-82.3) a los cinco años. Se encontró una peor supervivencia en pacientes con infecciones definitorias de SIDA (56.9% vs. 77.8%, p=0.027) e infecciones no definitorias de SIDA (57.8% vs. 84.2%, p=0.013), mientras que hubo una mejor supervivencia en pacientes que recibieron terapia antirretroviral (65.9% vs. 17.9%, p=0.021) y tratamiento oncológico (66.7% vs. 35.4%, p<0.001). La presencia de infecciones no definitorias de SIDA aumentó el riesgo de morir (HR = 2.39, IC 95% 1.05-5.46, p=0.038), mientras que el tratamiento oncológico lo disminuyó (HR = 0.33, IC 95% 0.14-0.80, p=0.014).
Conclusiones:
En las personas que viven con VIH, el linfoma no Hodgkin y el sarcoma de Kaposi son las neoplasias más comunes. Se han identificado factores como las infecciones asociadas al SIDA y las infecciones no asociadas al SIDA como determinantes de la supervivencia. El tratamiento del cáncer parece mejorar la supervivencia.
Palabras clave: Terapia Antirretroviral; Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida; Sarcoma de Kaposi; Neoplasias del Cuello Uterino; Linfoma No Hodgkin; Infecciones por VIH; Virus Oncogénicos; Coinfección; Carcinoma de Células Escamosas; Tuberculosis
Background:
People living with HIV have an increased risk of cancer compared to the general population. However, with the increase in life expectancy and advances in antiretroviral therapy, the survival of patients with cancer and HIV has changed.
Methods:
A retrospective cohort study was conducted at the Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia. Data from the HIV database was crossed with data from the hospital and population-based cancer registries between 2011-2019. Patients <18 years, limited available clinical information on the diagnosis and treatment of HIV and cancer, and non-oncological tumor diagnosis were excluded.
Results:
A total of 173 patients were included. The frequencies of AIDS-defining neoplasms were: Non-Hodgkin lymphoma (42.8%), Kaposi sarcoma (27.8%), and cervical cancer (4.6%). Overall survival was 76.4% (95% CI 68.9-82.3) at five years. Poorer survival was found in patients with AIDS-defining infections (56.9% vs. 77.8%, p=0.027) and non-AIDS-defining infections (57.8% vs. 84.2%, p=0.013), while there was better survival in patients who received antiretroviral therapy (65.9% vs. 17.9%, p=0.021) and oncological treatment (66.7% vs. 35.4%, p<0.001). The presence of non-AIDS-defining infections increases the risk of dying (HR = 2.39, 95% CI 1.05-5.46, p=0.038), while oncological treatment decreases it (HR = 0.33, 95% CI 0.14-0.80, p=0.014).
Conclusions:
In people living with HIV, Non-Hodgkin lymphoma and Kaposi sarcoma are the most common neoplasms. Factors such as AIDS-associated and non-AIDS-associated infections have been identified as determinants of survival. Cancer treatment seems to improve survival.
Key words: Antiretroviral Therapy; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Sarcoma Kaposi; Uterine Cervical Neoplasms; Lymphoma Non-Hodgkin; HIV Infections; Oncogenic Viruses; Coinfection; Carcinoma Squamous Cell; Tuberculosis
Contribución del estudio
| 1) ¿Por qué se realizó este estudio? |
| Para describir factores asociados a supervivencia en pacientes con VIH y cáncer en Cali, Colombia |
| 2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio? |
| La terapia antirretroviral y el tratamiento oncológico se asociaron a mayor supervivencia, y se encontró que los pacientes con infecciones definitorias de SIDA y enfermedades no definitorias de SIDA tenían un peor pronóstico. |
| 3¿Qué aportan estos resultados? |
| Estos resultados reafirman la relevancia de la terapia antirretroviral y el tratamiento oncológico en los pacientes con VIH y cáncer, y la importancia de disminuir la ocurrencia de infecciones en estos pacientes para mejorar la supervivencia. |
Introducción
En Colombia, el primer caso de SIDA fue reportado en 1984, tres años después de los primeros reportes de la enfermedad en 1981 (1,2. Según UNAIDS, se estima que 200,000 [160,000-250,000] personas de todas las edades tienen diagnóstico de VIH en Colombia y 12,000 [8,400-20,000] casos nuevos son diagnosticados anualmente, para una incidencia de 0,40 [0,26-0.61] por 100,000 habitantes 3.
Varios estudios han mostrado que las personas que viven con VIH tienen un riesgo aumentado de cáncer comparado con la población general, incluyendo linfoma Hodgkin, cáncer anal, cáncer pulmonar, cáncer de hígado y ciertos tipos de cáncer de piel 4,5. Con la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades relacionadas a VIH, incluyendo el sarcoma de Kaposi o el linfoma no Hodgkin han disminuido drásticamente 6-8. Sin embargo, la morbilidad y la mortalidad de otros tipos de cáncer, como el anal, cervical, pulmonar, orofaríngeo o linfoma de Hodgkin han permanecido a pesar de la TARGA 9,10.
Según un análisis de la situación de VIH/SIDA en Colombia, las neoplasias no asociadas a SIDA ocurren en el 0.74% de las personas que viven con VIH, mientras que la frecuencia de neoplasias definitorias de SIDA fueron las siguientes: sarcoma de Kaposi (1.76%), linfoma de Burkitt (0.34%) y cáncer cervical invasivo (0.14%) 11. Esto es comparable con estimados que se han hecho en otras partes del mundo 5,12-15.
Estas estimaciones se han hecho a partir de diferentes fuentes de información que hacen parte del sistema de vigilancia en salud pública del país 16. Este sistema incluye información de pacientes diagnosticados con VIH y cáncer 17,18. Sin embargo, hay otras fuentes de información de alta calidad, como los registros de cáncer, los cuales recolectan, guardan, analizan e interpretan datos de nuevos casos de cáncer en poblaciones específicas durante un tiempo determinado, por lo cual se pueden realizar estimados de incidencia, supervivencia y mortalidad 19. Por esta razón, se ve la necesidad de utilizar datos de alta calidad y continuar recolectando información sobre estas poblaciones para entender mejor el comportamiento del cáncer en pacientes con VIH. Este estudio tuvo como objetivo determinar la supervivencia de pacientes con VIH y cáncer.
Materiales y Métodos
Diseño
Se realizó un estudio de cohorte observacional, de base hospitalaria, retrospectivo en Cali, Colombia. Cali, la capital del departamento del Valle del Cauca, es la tercera ciudad de Colombia con un aproximado de 2,250,000 habitantes en el 2019 20. La red para la atención del cáncer en el Valle del Cauca tiene aproximadamente 189 centros con servicios oncológicos autorizados localizados en áreas urbanas 21. Durante el periodo de tiempo de 2013-2017, 24,963 casos nuevos de cáncer fueron diagnosticados en residentes permanentes de Cali, con una tasa de incidencia estandarizada para la edad de 191.2 en hombres, y 175.4 en mujeres 22.
La Fundación Valle del Lili es un hospital universitario de alta complejidad que sirve como el centro de referencia del suroccidente colombiano. Es uno de los cinco hospitales de la ciudad que ha integrado los servicios oncológicos, con un registro de cáncer de base hospitalaria (RCBH) que incluye información relacionada con la identificación de los pacientes, el tipo de cáncer, el primer tratamiento y los desenlaces. La definición de caso y la metodología empleada del registro se han descrito previamente 23. La recolección de datos se realizó de manera activa y continua.
Pacientes y seguimiento
Casos de VIH
Los casos de VIH se obtuvieron del registro hospitalario de VIH entre 2011-2019. Este registro incluye todos los pacientes que viven con VIH tratados en nuestro hospital independientemente del momento o lugar de diagnóstico, o de su estadio de enfermedad, nivel de inmunosupresión o si murieron durante el tiempo de observación. Se verificaron las pruebas confirmatorias para el diagnóstico de VIH que están establecidas en la “Guía de Práctica Clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en personas adultas, gestantes y adolescentes” del Ministerio de Salud de Colombia 24. Se consideró diagnóstico de VIH si el paciente tenía dos pruebas ELISA positivas o dos pruebas rápidas positivas, o una carga viral superior a 5,000 copias/mL, o una prueba Western Blot positiva. Los casos de VIH se notifican a la base de datos del sistema de vigilancia de salud pública. Esta base de datos incluye información relacionada con el aseguramiento, gestión del riesgo e impacto de la enfermedad 17,25.
Casos de cáncer
Los casos fueron obtenidos de la base de datos del Registro Poblacional de Cáncer de Cali (RPCC) y del RCBH.
El RPCC es un registro de cáncer de base poblacional que ha operado de manera continua desde 1962. Este incluye casos nuevos de cáncer mediante notificación y búsqueda activa de fuentes primarias de información, incluyendo hospitales, clínicas, laboratorios de patología y centros de cáncer. Posteriormente, integra la información obtenida a la base de datos siguiendo los estándares de buenas prácticas. El RPCC ha demostrado tener buenos indicadores de calidad de información y su metodología ha sido previamente presentada 26,27.
Los casos fueron hombres y mujeres, de todas las edades con diagnóstico de neoplasia (todas las localizaciones) codificado en la Tercera Clasificación de Enfermedades para Oncología (CIE-O-3) 28, sin importar si fuese confirmado, o parcial o completamente tratado. La base para el diagnóstico puede ser microscópica (citología, médula ósea, histología del tumor primario o autopsia) y no microscópicas (clínica, quirúrgica o imagenológica).
Se consideraron las definiciones de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) para las neoplasias e infecciones definitorias de SIDA 29. La variable de tratamiento oncológico incluyó cualquier intervención médico-quirúrgica brindada para el tratamiento de cáncer.
Emparejamiento
Los casos de la base de datos de VIH fueron emparejados con las bases de datos de cáncer (RPCC y RCBH). Todos los casos de cáncer identificados en RPCC y el RCBH se incluyeron al estudio.
Datos
Todos los casos se caracterizaron de acuerdo con la información en los sistemas de historia clínica y las bases de datos del RCBH y el RPCC. Se incluyó la clasificación oncológica de acuerdo a IARC/OMS Tercera Clasificación de Enfermedades para Oncología (CIE-O-3), la edad al momento de diagnóstico, localización/topografía, morfología y seguimiento (último contacto y estado vital) de todos los pacientes.
Los casos duplicados en todos registros fueron identificados y removidos. Algunas características como la identificación, la fecha de nacimiento, el seguro de salud, la residencia, código CIE-O-3 relacionado al tipo de cáncer y el estado vital se utilizaron para identificar los casos comunes entre las bases de datos.
Se hizo una comparación entre la proporción de casos de VIH y cáncer con el total de pacientes reportados por el reporte de la Cuenta de Alto Costo (periodo 2014-2018) y el RPCC (periodo 2014-2020).
Consideraciones éticas
El Comité de Ética en Investigación Biomédica de la Fundación Valle del Lili aprobó el protocolo del estudio siguiendo los lineamientos éticos descritos en la Declaración de Helsinki y considerando las regulaciones de la Resolución 8430/1993 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas usando medidas de tendencia central y dispersión.
Se realizó un análisis de supervivencia utilizando el método de Kaplan-Meier. La supervivencia se calculó utilizando la fecha de diagnóstico de cáncer y la fecha de muerte o de último contacto (última fecha de manejo hospitalario o fecha de último contacto documentado; se utilizó la fecha más reciente). Se realizó una censura aleatoria en los casos que no completaron los 5 años de seguimiento. Se calculó la supervivencia global a los 12, 36 y 60 meses de seguimiento. Las diferencias se evaluaron utilizando la prueba de rango logarítmico. Se realizó una regresión de Cox para evaluar los factores asociados con la supervivencia. El supuesto de proporcionalidad se verificó mediante pruebas específicas del modelo y los residuos de Cox-Snell.
Un valor de p <0.05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis de datos se realizaron utilizando STATA® (Version 14.0, StataCorp LP, College Station, TX).
Resultados
Un total de 2,590 casos fueron reportados en la base hospitalaria de VIH para el periodo de 2011-2019; hubo 463 registros duplicados. Posteriormente, 245 pacientes fueron identificados mediante emparejamiento de las bases de datos de VIH con las bases de datos RPCC y el RCBH. Después de cumplir los criterios de selección, se excluyeron 72 pacientes debido a información incompleta (n= 64), edad menor de 18 años (n= 5) o la presencia de tumores no malignos (n= 3). Un total de 173 pacientes con VIH y cáncer fueron incluidos para este estudio.
Descripción de casos
Las características demográficas y clínicas de los pacientes están presentadas en la Tabla 1. El mínimo de edad fue de 19 y el máximo de edad 99 años. Un total de 84.4% de los pacientes eran de sexo masculino.
Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los pacientes incluidos (n = 173).
| Características | n (%) |
|---|---|
| Sexo masculino | 146 (84.4) |
| Edad (años), Me (RIC) | 43 (33-52) |
| Residencia en Cali | 113 (65.3) |
| Año de diagnóstico de cáncer | |
| 1999-2005 | 7 (4.1) |
| 2006-2010 | 26 (15.0) |
| 2011-2015 | 99 (57.2) |
| 2016-2018 | 41 (23.7) |
| Tiempo de aparición del cáncer desde el diagnóstico de VIH | |
| Antes del diagnóstico | 107 (61.9) |
| Después del diagnóstico (meses) | |
| 0-2 | 39 (22.5) |
| 2-12 | 11 (6.4) |
| >12 | 16 (9.3) |
| Hepatitis B | 8 (4.6) |
| Hepatitis C | 3 (1.7) |
| Neoplasias definitorias de SIDA | |
| Linfoma no Hodgkin | 74 (42.8) |
| Sarcoma de Kaposi | 48 (27.8) |
| Cáncer cervical | 8 (4.6) |
| Tratamiento oncológico | 143 (88.8) |
| Infecciones definitorias de SIDA | 108 (68.8) |
| Infecciones no definitorias de SIDA | 113 (73.4) |
| Cuidado paliativo | 25 (16.6) |
| Estado vital | |
| Vivo | 109 (63.0) |
| Muerto | 64 (37.0) |
Treinta y tres pacientes tuvieron diagnóstico de cáncer previo al 2011. En la mayoría de los casos, el cáncer ocurrió antes del diagnóstico de VIH (61.9%), mientras que en el 9.3% de los casos un año después del diagnóstico de VIH. Respecto a las neoplasias definitorias de SIDA, las más común fue el Linfoma no Hodgkin (42.8%), seguido del Sarcoma de Kaposi (27.8%) y cáncer cervical (4.6%). Las localizaciones más comunes de otras neoplasias (no definitorias de SIDA), fueron el ano o canal anal (6.4%) y la próstata (3.5%) (Figura S1, Archivo suplementario).
Un total de 88.8% de los pacientes recibieron algún tipo de tratamiento oncológico: quimioterapia (n= 114), cirugía (n= 31) o radioterapia (n= 29). El 16.6% tuvo al menos una valoración por cuidado paliativo durante la estancia hospitalaria. El 68.8% tuvo una infección definitoria de SIDA. El 37.0% de pacientes murió durante el periodo de seguimiento.
Comparación de los casos
La Tabla 2 muestra la proporción de casos en nuestro estudio (VIH y cáncer) comparado con el total de casos de cáncer reportados por el reporte a la Cuenta de Alto Costo y el RPCC. Una mayor proporción de neoplasias definitorias de SIDA fue observada en el grupo de la Fundación Valle del Lili para linfoma no Hodgkin y sarcoma de Kaposi, mientras que una proporción mayor de casos de cáncer cervical fue observada en la base de datos del RPCC.
Tabla 2 Comparación de casos de cáncer de la Fundación Valle del Lili, el reporte de la Cuenta de Alto Costo y el RPCC.
| Tipo de neoplasia | RCBH* n=173 | RPCC† n=56,419 | CAC‡ n=24,405 | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cali | Otras ciudades | Total | Cali | Otras ciudades | Total | |||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Neoplasias definitorias de SIDA | 130 | 75.1 | 3,349 | 9.2 | 2,036 | 10.2 | 5,385 | 9.5 | 961 | 6.3 | 717 | 7.8 | 1,678 | 6.9 |
| Linfoma no Hodgkin | 74 | 42.8 | 1,737 | 4.8 | 802 | 4.0 | 2,539 | 4.5 | 518 | 3.4 | 336 | 3.7 | 854 | 3.5 |
| Sarcoma de Kaposi | 48 | 27.8 | 109 | 0.3 | 37 | 0.2 | 146 | 0.3 | 36 | 0.2 | 14 | 0.2 | 50 | 0.2 |
| Cáncer cervical | 8 | 4.6 | 1,503 | 4.1 | 1,197 | 6.0 | 2,700 | 4.8 | 407 | 2.7 | 367 | 4.0 | 774 | 3.2 |
| Otras neoplasias | 43 | 24.9 | 33,152 | 90.8 | 17,882 | 89.8 | 51,034 | 90.5 | 14,302 | 93.7 | 8,425 | 92.2 | 22,727 | 93.1 |
*Casos de VIH y cáncer, periodo 2011-2019.
†Registro de cáncer de base poblacional, periodo 2014-2020.
‡Reporte de la Cuenta de Alto Costo, periodo 2014-2018.
Análisis de supervivencia
La mediana de seguimiento fue de 3.1 años (RIC= 0.4-7.2 años). La supervivencia global fue de 76.4% (IC 95%: 68.9-82.3) al año y de 64.3% (IC 95%: 55.7-71.6) a los 5 años (Figura 1). Se encontraron diferencias significativas en cuanto al uso de terapia antirretroviral (p= 0,021), presencia de infecciones definitorias de SIDA (p= 0.027), infecciones no definitorias de SIDA (p= 0.013) y tratamiento oncológico (p <0.001) (Tabla 3).
Tabla 3 Supervivencia de pacientes con cáncer y VIH en Cali, Colombia, periodo 2011-2019.
| Variable | Supervivencia estimada a los cinco años (IC 95%)* |
|---|---|
| Sexo | |
| Masculino | 61.7 (52.3-69.7) |
| Femenino | 77.8 (50.4-91.2) |
| Edad (años) | |
| <30 | 72.0 (47.6-86.4) |
| 30-39 | 59.3 (40.7-73.9) |
| 40-49 | 66.8 (50.4-78.9) |
| ≥50 | 62.2 (46.3-74.6) |
| Residencia | |
| Cali | 64.5 (54.8-73.4) |
| Otro municipio | 65.2 (49.1-77.3) |
| Terapia antirretroviral | 65.9 (56.4-73.8) |
| Neoplasias definitorias de SIDA | 62.3 (51.4-71.4) |
| Infecciones definitorias de SIDA | 56.9 (45.7-66.6) |
| Infecciones no definitorias de SIDA | 57.8 (46.7-67.4) |
| Tratamiento oncológico‡ | 66.7 (57.4-74.4) |
*Método de Kaplan-Meier
‡Sin datos (n= 6)
El modelo de regresión de Cox que incluyó el diagnóstico de infecciones definitorias de SIDA, infecciones no definitorias de SIDA y tratamiento oncológico mostró que las infecciones disminuyen supervivencia (HR= 2.39, IC 95%: 1.05-5.46), mientras que el tratamiento oncológico la aumenta (HR= 0.33, IC 95%: 0.14-0.80) (Tabla 4).
Discusión
Este estudio presenta hallazgos de supervivencia para una cohorte de personas que viven con VIH y cáncer de Cali, Colombia, durante la era TARGA. Los hallazgos muestran que las neoplasias definitorias de SIDA (linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi y cáncer cervical invasivo) son los tipos de cáncer más frecuentes, seguido del cáncer anal, a pesar de los avances en el diagnóstico temprano y tratamiento de VIH. El tratamiento de cáncer mostró un impacto significativo en la supervivencia, mientras que las infecciones definitorias de SIDA contribuyeron significativamente a desenlaces adversos.
Aunque la relación entre el VIH y la aparición de ciertos tipos de cáncer no está completamente entendida, se ha asociado con factores como el estado neto de inmunidad (inmunosupresión) y la exposición a factores de riesgo no intrínsecos (coinfección con virus oncogénicos y factores de estilo de vida). Esto se ha reflejado especialmente por la frecuencia de consumo de alcohol o tabaco y la frecuencia de infecciones definitorias de SIDA que caracterizan las fases avanzadas de la infección por el virus del VIH.
El linfoma no Hodgkin y el sarcoma de Kaposi son las neoplasias más comunes en pacientes con VIH 30-33. Un estudio llevado a cabo entre 2007 y 2014 por el Instituto Nacional de Cancerología en Bogotá DC, el cual incluyó 139 pacientes, encontró que las neoplasias definitorias de SIDA estaban presentes en el 65.5% de los casos; los más frecuentes fueron el linfoma no Hodgkin (n= 46), seguido del sarcoma de Kaposi 34. Por otro lado, un estudio realizado en Cali describió la incidencia de estas neoplasias antes y durante la epidemia de VIH/SIDA (entre 1962 y 2010) y encontró una asociación entre una disminución de incidencia del sarcoma de Kaposi en hombres y la introducción de la TARGA en Colombia desde el año 2004 35. Estos hallazgos muestran que las neoplasias definitorias de SIDA han tenido un declive en su incidencia desde los avances de la TARGA y las estrategias de promoción y prevención.
Llama la atención que el estudio, publicado por sistema de vigilancia de salud pública en 2017, encontró 736 casos de personas viviendo con VIH y cáncer entre 1983 y 2015 en el país, y que, de estos, 35 casos (29 hombres y 6 mujeres) fueran en el departamento del Valle del Cauca. El estudio fue limitado por neoplasias diagnosticadas entre 60 meses antes y cualquier fecha después del diagnóstico de SIDA 36. Es preocupante que el sistema de vigilancia de salud pública subestime las neoplasias asociadas a VIH (posiblemente por su muestra limitada) porque nuestro estudio encontró al menos 173 pacientes con estas condiciones durante un periodo de observación más corto y en un único hospital. Esta discrepancia muestra el bajo reporte de las personas que viven con VIH y cáncer, afectando la toma de decisiones en salud pública y nos aleja de los Objetivos de Desarrollo Sostenible para el VIH/SIDA. Del mismo modo, justifica la importancia de los registros de cáncer (registro de cáncer de base poblacional y RCBH) como fuentes de información de calidad sobre el cáncer.
El cáncer cervical invasivo estuvo presente en una baja proporción en esta cohorte, lo cual puede ser explicado por la baja proporción de mujeres con VIH en nuestro estudio, lo cual ha sido también notado por el reporte del sistema de vigilancia de salud pública para esta región 11. Aunque el cáncer cervical continúa siendo una de las principales causas de mortalidad por cáncer en Colombia y es el segundo tipo de cáncer más común en mujeres 37, es posible que avances en la prevención primaria (vacunas contra el VPH) y prevención secundaria (detección temprana de cáncer cervical con citología cervical y pruebas de ADN-VPH), y el fortalecimiento de los programas de prevención y promoción, mediante la implementación de guías de práctica clínica para la detección temprana, hayan tenido un impacto en la carga de esta enfermedad en los últimos años.
El carcinoma escamocelular del ano fue la neoplasia no definitoria de SIDA más común, y tuvo una mortalidad del 27%, semejante a otros estudios publicados 38,39. Esta neoplasia es más prevalente entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) con VIH en comparación con aquellos no infectados 40,41, y su incidencia ha incrementado en los últimos 30 años a pesar de la TARGA 42. Estos factores pueden estar relacionados a la baja implementación de estrategias de tamizaje de displasia anal en la práctica clínica 43-46, aunque se ha demostrado que la citología de VPH anal ha tenido un impacto positivo en la reducción de cáncer anal en HSH 47. Otro factor para considerar es la baja prevalencia de vacunación en población masculina (48.
La supervivencia global a los cinco años fue de 64%. Estimaciones previas para personas que viven con VIH y con neoplasias definitorias de SIDA presentaban un rango de 50-80% 49-51, y algunas estimaciones son superiores al 90% 52. Esto se debe a factores como el índice de desarrollo humano, el acceso al sistema de salud, el tipo de neoplasia y el tiempo desde el diagnóstico de VIH. En los pacientes de esta cohorte, el retraso en el diagnóstico pudo haber sido un factor relacionado, debido a que el 62% fueron diagnosticados primero con cáncer y posteriormente con VIH. El VIH precedido de un diagnóstico de cáncer es un conocido predictor de mortalidad 52, situación que también se ha reportado en Bogotá DC 34.
La mortalidad ajustada por edad en Colombia fue de 3.31 (IC 95%: 3.15-3.47) por 100,000 habitantes, y la letalidad de 13.17 por 1,000 en personas que viven con VIH 11. Nuestro estudio no encontró diferencias en la supervivencia respecto a neoplasias definitorias y no definitorias de SIDA. Hallazgos similares se han reportado en Latinoamérica, donde pacientes con neoplasias no definitorias de SIDA presentaron probabilidades de supervivencia equivalentes a pacientes con neoplasias definitorias de SIDA tras un año de seguimiento (81% vs. 79%) y fue notablemente menor en un seguimiento de cinco años (60% vs. 69%). Sin embargo, no hubo diferencias significativas (p= 0.18) 53. La supervivencia encontrada en este estudio es similar a la reportada en otros países 54,55.
Un factor asociado con una menor supervivencia fue el diagnóstico de infecciones definitorias de SIDA. Entre las infecciones oportunistas más prevalentes se encuentran Pneumocistys jirovecci, tuberculosis y toxoplasmosis 49,56,57. Estas infecciones son las principales causas de mortalidad e ingreso a las unidades de cuidado intensivo en pacientes con VIH, a pesar de los avances en el tratamiento 57. Por lo tanto, el inicio temprano y adecuado de la TARGA es relevante para esta población, además de la profilaxis cuando el conteo de linfocitos CD4+ es menor de 200 células/mm3, una estrategia implementada desde 1989 y que ha mejorado la supervivencia 55,58. Asimismo, es necesario un seguimiento estrecho para controlar diferentes factores de riesgo en estos pacientes, dado que tienen un perfil de inmunodepresión diferente al de la población general, y las infecciones oportunistas pueden estar presentes hasta en un 70% de los pacientes que mueren por VIH. 49.
En cuanto al tratamiento oncológico, se ha reportado que la supervivencia de los pacientes con VIH y neoplasias es baja, incluso cuando reciben manejo oncoespecífico 51,59. Si bien encontramos que el manejo oncológico se asoció con una mejor supervivencia (HR= 0.32), el manejo puede verse afectado por varios factores, como el tipo de cáncer y su localización, el estadio clínico al momento del diagnóstico, el compromiso secundario, el tipo de tratamiento (cirugía, terapia sistémica, radioterapia) y la presencia de otras comorbilidades asociadas, lo que presenta un desafío para los profesionales que atienden a personas que viven con VIH y cáncer.
Limitaciones
El estudio tuvo varias limitaciones, muchas de las cuales resultaron de su diseño. Primero, como estudio de cohorte retrospectivo, incluyó datos obtenidos de fuentes de datos secundarias (historias clínicas y bases de datos del sistema de salud); en consecuencia, podría haber sesgo de información. En segundo lugar, el estudio se realizó en un único centro de salud de la ciudad; por lo tanto, no es representativo de la región. Finalmente, los intentos de evaluar el impacto de la presencia o ausencia de tratamiento contra el cáncer en la supervivencia podrían verse confundidos por los cambios que ocurrieron durante el seguimiento, como cambios en el tipo de tratamiento, prescripciones y enfoques de tratamiento para el cáncer y cambios en las comorbilidades del paciente. La situación se vio afectada de manera similar por la prescripción y el inicio de la TARGA.
La fortaleza de este estudio fue la buena calidad de la información sobre la descripción del cáncer, su diagnóstico y seguimiento (estado vital) del RPCC y el RCBH. La inclusión de esta información hace de este un estudio único de la región.
Agradecimientos:
Agradecemos al Centro de Investigaciones Clínicas (CIC) de la Fundación Valle del Lili y al personal del RPCC de la Universidad del Valle, especialmente al Prof. Luis Eduardo Bravo y Luz Stella García, por su apoyo a este manuscrito.
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Notas:
Recibido: 13 de Marzo de 2023; Revisado: 22 de Agosto de 2023; Aprobado: 21 de Septiembre de 2023
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