Introducción

En 2017, se presentó una tasa de 6.1 víctimas de homicidio por cada 100,000 habitantes en el mundo; en Latinoamérica se registró la tasa más alta con 17.2 ⁽¹. En Colombia, según el informe del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses para el año 2021, la tasa de homicidios fue de 25.9 por cada 100,000 ². Durante 25 años (1993-2018), la ciudad de Cali, Colombia, registró 45,819 homicidios, con un promedio de 1,762 por año (4.8 por día), mientras que las tasas de homicidio disminuyeron de 102 a 47.8 por cada 100,000 habitantes, lo que refleja una reducción anual gradual del 3.6% ³. La mayoría de los homicidios se concentraron en jóvenes entre 20 y 39 años, en la población masculina (93.5%) y con armas de fuego (85%) ³. El Hospital Universitario del Valle (HUV), principal centro de referencia de la red pública de atención en salud del suroccidente colombiano recibe la mayoría de los casos de trauma que ocurren en la ciudad de Cali. En 2012, un total de 6,871 pacientes con trauma fueron admitidos en el HUV, de los cuales el 31% (n= 2,142) eran pacientes pediátricos. Es notable que el 35% de los mecanismos de lesión en esta población estuvieron asociados con la violencia ⁴. Algunos estudios de seguimiento a 5 años, previos al Programa de Intervención Hospitalaria contra la Violencia, reportaron tasas de reingreso hospitalario por violencia entre el 44% y el 50%, y tasas de mortalidad entre el 20% y el 25% ⁵.

Según otras investigaciones, los pacientes ingresados con lesiones derivadas de violencia interpersonal tienen 80 veces más probabilidades de ser reingresados al hospital por trauma que los jóvenes no expuestos a un trauma previo ⁶. Además, la atención hospitalaria en un segundo ingreso es 30% más costosa que la primera intervención ⁷.

Para abordar este problema, desde 1993 se han desarrollado en los Estados Unidos programas de prevención de violencia juvenil, cada vez más implementados en hospitales de trauma de nivel I, con el fin de reducir las tasas de reingreso, muerte, consumo de sustancias psicoactivas, nuevos ingresos hospitalarios y actos delictivos. Los resultados reportados en la literatura son variables, pero tienden a mostrar una disminución en las tasas de reingreso y muerte por nuevos actos de violencia ^12-15.

Debido a las condiciones de pobreza, baja escolaridad, desempleo, familias disfuncionales, cultura de la ilegalidad propensas a la violencia, organizaciones de narcotráfico y presencia de grupos armados, se requiere un enfoque ecológico de salud pública para abordar la violencia juvenil ⁸. Los Programas de Intervención Hospitalaria contra la Violencia se han convertido en una alternativa de estrategia de salud pública para identificar factores de riesgo, factores protectores y posibilidades de prevención, que comienzan en los hospitales de trauma donde existe una oportunidad única, un “momento de aprendizaje”, al lado del paciente en una situación crítica, muchas veces cercana a la muerte, para convertir la hospitalización en un punto de inflexión que logre transformar el ciclo de la violencia ^9-11.

Otro impacto generado por los Programas de Intervención Hospitalaria contra la Violencia es la disminución en las tasas de detenciones por actos delictivos ^16,17 y ahorros significativos en los costos globales de atención en salud, debido a la reducción de ingresos hospitalarios y costos del sistema judicial ^7,14,18,19.

Debido a las condiciones de violencia urbana existentes en los territorios donde viven los jóvenes (enemistades, fronteras imaginarias, confrontaciones, balas perdidas, zonas de riesgo), el Programa Transformando el Círculo de la Violencia, creado en 2018 en el HUV - Universidad del Valle, acompaña a los jóvenes con estrategias derivadas de la Pedagogía de Emergencia y el Trauma. Esta metodología se ha aplicado durante varios años en escenarios internacionales de guerra y desastres para acompañar a niños, adolescentes y jóvenes ²⁰.

El financiamiento y la sostenibilidad de estos Programas de Intervención Hospitalaria contra la Violencia representan un desafío permanente; los programas más estables y con mejores resultados son aquellos que cuentan con financiación hospitalaria y recursos provenientes de diversas fuentes. Se espera que las Entidades Promotoras de Salud (EPS), aseguradoras del sistema de salud en Colombia, reconozcan el costo de este tipo de programas ²¹.

El objetivo de este estudio es describir los resultados de la iniciativa “Transformando el Círculo de la Violencia: la hospitalización como oportunidad”, que se ha llevado a cabo en el HUV de Cali, Colombia, durante un período de 5 años.

Materiales y Métodos

Entre el 1 de mayo de 2018 y el 30 de junio de 2023, se llevó a cabo un estudio de cohorte descriptivo prospectivo dentro del registro del Programa Transformando el Círculo de la Violencia. El estudio incluyó a sobrevivientes entre 13 y 29 años que fueron admitidos en el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” (HUV), en Cali, Colombia, con lesiones traumáticas de causa externa asociadas a la violencia.

Los datos se obtuvieron a partir de registros prediseñados completados por el equipo interdisciplinario y consolidados diariamente en una base de datos de Excel. Un total de 290 jóvenes fueron incluidos en el Programa Transformando el Círculo de la Violencia después de otorgar su consentimiento informado. Se recopilaron variables sociodemográficas, incluyendo condición de pobreza, desempleo o subempleo y deserción escolar. Condición de pobreza que representa la situación socioeconómica de individuos o hogares cuyos ingresos o recursos disponibles se encuentran por debajo de un umbral de pobreza establecido, lo que restringe el acceso a necesidades básicas como alimentación, vivienda, atención en salud y educación. Desempleo o subempleo describe la situación de las personas que se encuentran sin empleo remunerado y en búsqueda activa de trabajo, o que están empleadas en puestos que no utilizan plenamente sus habilidades, nivel educativo o disponibilidad de horas laborales. Deserción escolar se refiere a las personas que abandonan el sistema educativo formal antes de completar el nivel de escolaridad legalmente requerido o antes de obtener el título o certificación correspondiente. La medición de las variables se realizó mediante entrevista clínica.

Resultados

Caracterización sociodemográfica y psicológica

Durante el período analizado, 1,700 jóvenes candidatos fueron admitidos en el Programa, de estos, 954 (56%) fueron acompañados durante su período de hospitalización, y 290 (30%) cumplieron los criterios del Programa y fueron acompañados al egreso hospitalario por el equipo multidisciplinario del Programa Transformando el Círculo de la Violencia, por un tiempo promedio de 10 meses.

Las tres principales razones para no ser acompañados fueron: residir fuera del área de cobertura (20%), pérdida de contacto (18%) y falta de interés en el programa (13%) (Figura 1).

Figura 1 Diagrama de flujo de los jóvenes que finalmente ingresan al Programa Transformando el Círculo de la Violencia. 

El registro del Programa Transformando el Círculo de la Violencia cuenta con información de 290 participantes, con una edad promedio de 20 ±3.8 años; el 20% son menores de edad y el 93% son hombres. El 84% proviene de la ciudad de Cali, principalmente de las comunas más pobres ubicadas en las zonas oriental y de ladera de la ciudad. La Tabla 1 presenta la información sociodemográfica.

Tabla 1 Características sociodemográficas  

Transformando el Circulo de la Violencia - HUV. N: 290 Jóvenes
Variable	n (%)
Edad 20 años(13-30)
>14	3 (1)
14-18	64 (22)
19-25	180 (62)
26-30	43 (15)
Sexo
Masculino	270 (93)
Femenino	20 (7)
Procedencia
Cali	76%
Otras	24%
Estrato Socioeconómico
0	2%
1	55%
2	34%
3	7%
4	1%
5	0%
6	0%
Condición de pobreza	98%
Desempleo o subempleo	77%
Deserción escolar	60%

Discusión

La violencia juvenil es un problema de salud pública mundial; su manifestación en Latinoamérica y en la ciudad de Cali alcanza niveles epidémicos. Al igual que los Programas de Intervención Hospitalaria contra la Violencia en los Estados Unidos, el HUV aborda la violencia juvenil como un problema de salud pública. Además, para los jóvenes lesionados, la hospitalización representa una oportunidad única, un “momento de aprendizaje” que puede convertirse en un punto de inflexión para transformar el círculo de la violencia ⁹. Los registros de la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDC) muestran que la actividad criminal en el mundo produce cuatro veces más muertes que las guerras y la violencia terrorista ¹.

Los registros del programa muestran una disminución significativa en el número de jóvenes que reinciden en actividades delictivas, del 50% al 10%; es importante destacar que este porcentaje se ha mantenido durante los cinco años del programa. La mayoría de los jóvenes hospitalizados por violencia interpersonal tienen bajo nivel educativo o antecedentes de deserción escolar; la evidencia muestra que la escolaridad está relacionada como factor de riesgo para las actividades delictivas. Además, algunos estudios demuestran que no solo el nivel de educación, sino también la calidad educativa, puede reducir las tasas de criminalidad hasta en un 50% ^23,24.

Entre los jóvenes ingresados al HUV por lesiones, el 60% abandona los estudios, el 71% no culmina el bachillerato, y menos del 5% accede a la educación superior. El Programa Transformando el Círculo de la Violencia - HUV ha desarrollado su propio proyecto de nivelación escolar, que ha permitido que el 75% de los jóvenes completen el bachillerato y el 20% acceda a educación técnica superior. Un componente tanto del currículo académico como del acompañamiento intra y extrahospitalario se realiza utilizando herramientas de la Pedagogía de la Emergencia ²⁰. Esta metodología, creada por el pedagogo Bernd Ruf, utiliza elementos de la Pedagogía Waldorf ²⁵ para acompañar a niños, adolescentes y jóvenes en contextos de conflictos bélicos y desastres naturales. En este sentido, hasta donde se tiene conocimiento, este es el primer Programa de Intervención Hospitalaria contra la Violencia en el mundo que incorpora la Pedagogía de la Emergencia y el Trauma como parte del acompañamiento. Aunque estamos convencidos de los beneficios de esta metodología, sus resultados solo podrán evaluarse en los próximos años.

Las adversidades en la infancia y el entorno familiar se reconocen claramente como factores de riesgo, incluso más determinantes que los contextos comunitarios violentos o las relaciones con pares vinculados a actividades ilegales ^26,27. En la evaluación familiar de los jóvenes se identificaron los siguientes factores de riesgo: desplazamiento por violencia (20%), violencia transgeneracional y composición familiar con ausencia paterna en más del 50% de los casos; relaciones familiares conflictivas, modelos de crianza permisivos y tipos de comunicación agresiva en alrededor del 80% de las familias. Durante el acompañamiento, el 88% de las familias de los jóvenes recibió acompañamiento domiciliario y en talleres para fortalecer los vínculos familiares positivos que permiten transformar la vida familiar.

Algunos estudios han identificado una amplia gama de secuelas psicológicas en jóvenes hospitalizados, con tasas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) que oscilan entre el 25% y el 80% ^28,29. Aunque el TEPT se manifiesta meses o años después del evento traumático, en la presente serie la mayoría manifestó al menos un síntoma, principalmente hipervigilancia e hiperactividad (57%), recuerdos intrusivos (35%) y síntomas afectivos como ira, tristeza o apatía, entre otros.

La presencia de consumo de sustancias psicoactivas (SPA) constituye un factor de riesgo para la violencia juvenil. Sin embargo, el Programa Transformando el Círculo de la Violencia - HUV no incluye a pacientes con consumo problemático de SPA , sino que los remite a servicios especializados para su tratamiento, especialmente cuando el consumo afecta la salud, las relaciones familiares o sociales, o interfiere con el trabajo, el estudio o genera problemas económicos. El consumo de SPA entre los jóvenes del programa es alto (66%). Además de los problemas de salud asociados, este consumo se relaciona con riesgos de violencia vinculados al hurto y al narcotráfico, que constituyen los delitos más frecuentes cometidos por adolescentes ³⁰. Para acompañar los síntomas psicológicos y el consumo de SPA, el equipo del programa utiliza herramientas psicológicas como el manejo del duelo, la inteligencia emocional, el autocuidado, el desarrollo de habilidades sociales y la arteterapia, tanto en consultas individuales y familiares, como en terapias grupales y talleres.

De acuerdo con la literatura y con nuestros propios datos, antes del Programa las tasas de reingreso hospitalario variaban entre 40% y 50%, y las tasas de mortalidad por nuevos actos de violencia entre 20% y 25% en los cinco años siguientes ⁵. Nuestros datos indican que, para el grupo de pacientes admitidos y acompañados por el Programa Transformando el Círculo de la Violencia - HUV, las tasas de reingreso y mortalidad dentro de los primeros cinco años del programa fueron del 10% y 3%, respectivamente. Estos resultados son similares a los reportados para los Programas de Intervención Hospitalaria contra la Violencia en los Estados Unidos ^(13-16.

Conclusiones

Este es el primer Programa de Intervención Hospitalaria contra la Violencia en Colombia, el segundo en América Latina y el primer programa en el mundo que incorpora la Pedagogía de la Emergencia y el Trauma para la atención integral de jóvenes ingresados por lesiones traumáticas de origen violento. Nuestros datos muestran que este tipo de programas disminuye las tasas de reingreso hospitalario, de muerte por violencia y de reincidencia en actividades delictivas. Más hospitales en Colombia, Latinoamérica y el mundo deberían replicar este tipo de programas.