Introducción

La actinomicosis es una infección bacteriana crónica causada por bacilos grampositivos ramificados del orden Actinomycetales, familia Actinomycetaceae y género Actinomyces. La especie más frecuentemente implicada en humanos es Actinomyces israelii; sin embargo, en este caso se identificó Actinomyces georgiae, una especie poco común. Se han descrito 49 especies dentro de este género, de las cuales 26 se asocian con enfermedad humana, aunque muchas forman parte de la microbiota comensal normal ^1,2.

Estudios de cohorte amplios, donde se incluyeron 650 casos han demostrado que las infecciones por Actinomyces suelen ser polimicrobianas. No obstante, el aislamiento de Actinomyces como único patógeno, como ocurrió en este caso, representa un hallazgo excepcional que resalta la singularidad de la presentación ³.

La infección ocurre tras la ruptura de la barrera mucosa, lo que permite la invasión de los tejidos profundos. Su progresión se caracteriza por la formación del tejido granulomatoso, fibrosis reactiva extensa, necrosis, abscesos, tractos fistulosos y drenaje sinusal ^4,5. La actinomicosis es una condición poco frecuente, con una distribución mundial y sin predilección aparente por la edad del huésped, la raza o la estación climática; sin embargo, es más común en hombres, con una incidencia aproximada de 0.3 casos por millón de habitantes ^1,6. Los principales factores de riesgo incluyen diabetes mellitus, inmunosupresión, desnutrición y lesión tisular previa ².

Clínicamente, puede manifestarse como una masa indurada de crecimiento lento, inicialmente indolora, que progresa a la formación de abscesos y fístulas con un drenaje purulento ⁵. En este contexto, presentamos un caso de actinomicosis abdominal cuya manifestación clínica simuló una neoplasia maligna, con una masa adherida a múltiples órganos, fístula colocutánea y supuración.

Presentación del caso

Se trata de un paciente masculino de 77 años, que fue admitido en la institución por un crecimiento progresivo de tres meses, de una masa abdominal en el epigastrio. El paciente refirió fiebre subjetiva, diaforesis nocturna y una pérdida de peso no cuantificada. Al momento de la admisión se encontraba asintomático con respecto a náuseas o vómitos.

El examen físico, mostró una masa indurada de aproximadamente 10 × 7 cm en el epigastrio estando localizada en el plano subcutáneo, de consistencia pétrea, bordes irregulares, dolorosa a la palpación y con una flictena central de 4 cm que drenaba material purulento de manera espontánea. El material fue enviado a laboratorio para cultivo generando un resultado negativo. Se palpó hepatomegalia sin signos de irritación peritoneal ni lesiones cutáneas compatibles con una diabetes.

Entre sus antecedentes se destacó diabetes mellitus no insulinorrequiriente, hipertensión arterial, dislipidemia, facectomía y amputación traumática de los dedos del pie izquierdo. Fue fumador durante 20 años. Su tratamiento habitual incluía sitagliptina/metformina 50/1,000 mg, losartán 50 mg, amlodipino 5 mg, atorvastatina 40 mg y ASA 100 mg diarios.

La tomografía computarizada (TC) abdominal (Figura 1) mostró un engrosamiento focal del colon transverso con una lesión inflamatoria mal definida que se extendía hacia la pared abdominal y una colección sugestiva de fístula colocutánea, estos hallazgos aumentaron la sospecha de un proceso neoplásico. La TC torácica contrastada no evidenció alteraciones. Los resultados de laboratorio relevantes se presentan en la Tabla 1.

Figura 1 Tomografía computarizada abdominal en vistas sagital y axial. (A) Vista sagital del abdomen: En la imagen se muestra una masa de tejido blando de densidad heterogénea, claramente delimitada (señalada con flecha roja), ubicada en la pared abdominal y que se extiende hacia la superficie cutánea. (B) Vista axial del abdomen: Se visualiza una masa de tejido blando (flecha roja) adherida a estructuras viscerales, compatible con la presencia de adherencias multiorgánicas. 

Ante la sospecha de un proceso infeccioso, se inició tratamiento con ciprofloxacina 400 mg vía intravenosa cada 12 horas y metronidazol 500 mg vía intravenosa cada 8 horas, adicionalmente se realizó un drenaje guiado por ultrasonido. El cultivo aeróbico dio un resultado positivo para Actinomyces shaaliae georgiae, lo que reforzó la sospecha de un proceso infeccioso asociado a una posible neoplasia. A pesar del tratamiento antibiótico, los síntomas persistieron, por lo que se realizó una colonoscopia y cuyos hallazgos no fueron concluyentes. Se procedió entonces a realizar una laparotomía exploratoria encontrándose una masa pétrea firmemente adherida a la pared abdominal, al estómago, al colon y al hígado, con presencia de supuración. Se practicó una resección quirúrgica extensa con gastrectomía subtotal, una lobectomía hepática izquierda, una resección de mesenterio y una hemicolectomía izquierda dejando una colostomía temporal.

El estudio histopatológico (Figura 2) confirmó infección por A. shaaliae georgiae y se descartó la presencia de una neoplasia. Posteriormente, el paciente presentó complicaciones respiratorias y hemodinámicas. Una angiotomografía confirmó un tromboembolismo pulmonar subsegmentario, y se inició tratamiento de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, sin embargo, el paciente evolucionó desfavorablemente, falleciendo por un paro cardiorrespiratorio.

Figura 2 Hallazgos histopatológicos de actinomicosis abdominal con gránulos de azufre e inflamación supurativa.  

(A) Áreas de necrosis y respuesta inflamatoria (H&E, x400):

(B) Zona de transición (H&E, x200):

(C) Gránulos de azufre y reacción inflamatoria crónica (H&E, x400):

Discusión

Este caso representa un desafío diagnóstico único en el que la actinomicosis imitó una neoplasia requiriendo una evaluación minuciosa, tanto del enfoque diagnóstico como del diagnóstico diferencial. La presentación del paciente, con una masa epigástrica dolorosa e indurada, acompañada de un compromiso cutáneo y de síntomas constitucionales, sugirió fuertemente un proceso neoplásico, particularmente considerando los hallazgos tomográficos de una masa heterogénea con adhesiones multiorgánicas.

En cuanto al estudio diagnóstico, se siguieron los protocolos establecidos para el abordaje de masas abdominales sospechosas. La tomografía computarizada mostró hallazgos característicos que podían corresponder tanto a procesos infecciosos como neoplásicos ⁷. Los hallazgos tomográficos en la actinomicosis incluyeron la formación de abscesos abdominopélvicos, engrosamiento de la pared intestinal, infiltración inflamatoria de la grasa pericólica y de lesiones en masa, las cuales pueden simular procesos neoplásicos ⁸. El diagnóstico con frecuencia requiere biopsia e identificación histopatológica del microorganismo ⁹, además de estudios microbiológicos que confirmen la presencia de Actinomyces spp. Para la detección de Helicobacter pylori en particular, se ha demostrado que la biopsia tisular y las pruebas bioquímicas en bacterias aisladas de muestras de biopsia ofrecen una precisión diagnóstica superior en comparación con otros métodos ¹⁰. El cultivo aeróbico positivo para A. shaaliae georgiae fue un hallazgo crucial; sin embargo, este inicialmente incrementó -en lugar de disminuir- la sospecha de malignidad, dado que se ha descrito una coinfección con neoplasias ¹¹.

El diagnóstico diferencial en este caso debió incluir diversas condiciones además de la malignidad. La tuberculosis puede presentarse de manera similar, con síntomas constitucionales crónicos, lesiones en masa y la formación de fístulas. Otras entidades por considerar son la enfermedad de Crohn complicada, otras enfermedades granulomatosas, enfermedad inflamatoria intestinal con perforación e infecciones crónicas como nocardiosis o criptococosis. Las características clínicas de la actinomicosis abdominal descritas en series de casos previas, pueden imitar estrechamente las de otras enfermedades dificultando el diagnóstico ¹¹. Es común que se adicionen antibióticos a los medios de cultivo para inhibir el crecimiento de la flora normal, lo que podría explicar por qué A. shaaliae georgiae fue aislada como único patógeno.

La diabetes mellitus de nuestro paciente probablemente fue un factor contribuyente, pues constituye un factor de riesgo reconocido para la actinomicosis ¹². El microorganismo causal, un bacilo grampositivo formador de esporas y componente habitual de la microbiota humana -siendo Actinomyces israelii el más frecuente-, puede volverse patógeno cuando existen condiciones que favorecen la invasión tisular ². En ocasiones, los bacilos se disponen en forma filamentosa.

Diversos factores de riesgo se han asociado con esta infección, destacando la inoculación directa durante los procedimientos quirúrgicos abdominales o la colonización de dispositivos intrauterinos, particularmente en casos de infecciones vesicales ¹². La región cervicofacial es la localización más común de la actinomicosis, mientras que los casos abdominopélvicos representan aproximadamente el 20% del total ⁷. Un estudio sobre actinomicosis apendicular reportó una incidencia de apenas 0.23% entre pacientes sometidos a apendicectomía ¹³.

La naturaleza polimicrobiana de la mayoría de los casos de actinomicosis hace que este hallazgo sea particularmente relevante ³. En la mayoría de las infecciones, Actinomyces no se presenta de forma aislada, sino acompañado de otros microorganismos; por ello, su identificación exclusiva en una lesión es infrecuente. En este caso, la identificación de la especie se realizó mediante métodos microbiológicos convencionales y pruebas bioquímicas; no se utilizaron técnicas de PCR, por lo que las secuencias de cebadores y las imágenes de electroforesis no están disponibles. Además, tras una revisión de la literatura no se encontraron reportes previos que describan Actinomyces schaalii georgiae como único agente causal de esta presentación, sin la coexistencia de otros patógenos.

El abordaje quirúrgico estuvo plenamente justificado dada la extensión del compromiso multiorgánico y del fracaso del tratamiento médico ^9,12. La naturaleza agresiva de esta infección, evidenciada por los hallazgos histopatológicos -incluyendo invasión tisular, fibrosis e inflamación crónica-, hizo necesaria una intervención quirúrgica radical. El manejo de la actinomicosis requiere típicamente un enfoque multidisciplinario basado en el control de la fuente infecciosa y antibioticoterapia prolongada ^2,12. La experiencia clínica derivada de estudios institucionales indica que el tratamiento quirúrgico suele reservarse para los pacientes que no responden al manejo médico o que desarrollan complicaciones ⁹.

Este caso ilustra la necesidad de incluir la actinomicosis en el diagnóstico diferencial de las enfermedades tumorales, ya que su identificación oportuna puede modificar el abordaje diagnóstico del paciente y reducir los retrasos en la detección ¹¹. La presentación atípica, caracterizada por una masa dolorosa supurativa con infiltración orgánica extensa y el aislamiento exclusivo de A. shaaliae georgiae, convierte este caso en una contribución valiosa a la literatura médica. El espectro de hallazgos imagenológicos y de entidades simuladoras comunes de actinomicosis abdominopélvica destaca el desafío diagnóstico que esta infección representa ⁸.

Conclusión

Hasta donde se tiene conocimiento, este caso representa una presentación infrecuente de Actinomyces shaaliae georgiae como patógeno único causante de actinomicosis abdominal con fístula colocutánea y adherencias multiorgánicas que simulan una malignidad. Este reporte amplía el espectro clínico de las infecciones por A. shaaliae georgiae y demuestra que la actinomicosis puede presentarse como una infección monomicrobiana y resalta el reto diagnóstico que supone diferenciar las infecciones que imitan a las neoplasias. Se enfatiza la necesidad de mantener una alta sospecha clínica en pacientes con masas abdominales crónicas, especialmente si existen factores predisponentes como la diabetes mellitus.