INTRODUCCIÓN

El síndrome de Rendu-Osler-Weber, también conocido como telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT), es una enfermedad genética de herencia autosómica dominante ¹ con penetrancia incompleta ², con una incidencia de 1-2 por cada 100.000 personas, distribuidas homogéneamente por raza y sexo ³. La clínica está caracterizada por la presencia de epistaxis recurrentes y espontáneas, de inicio en la edad infantil, instauración progresiva de telangiectasias mucocutáneas en labios, cavidad oral, nariz y dedos, asimismo el desarrollo de malformaciones arteriovenosas (MAV) viscerales, fundamentalmente pulmonares, gastrointestinales, hepáticas y del sistema nervioso central ¹.

Las mutaciones a nivel de los genes de la endoglina (ENG), localizada en el cromosoma 9q33-q34, y del receptor de activina parecido a quinasa (ALK1), ubicado en el cromosoma 12q13, se han considerado como causa principal en la mayoría de los casos de HHT. Dichas mutaciones dan lugar a alteraciones en el endotelio vascular de forma multisistémica ¹.

El diagnóstico de la HHT se basa en los criterios de Curaçao (Tabla 1). Tres criterios de estos indican un diagnóstico definitivo del síndrome; dos un caso posible o sospechoso ³.

Tabla 1 Criterios de Curaçao 

Este trabajo tuvo como objetivo presentar y describir el caso de una adolescente con diagnóstico post mortem de telangiectasia hemorrágica hereditaria, además de analizar las manifestaciones clínicas que se presentan en pacientes pertenecientes a este grupo etario por ser inespecíficas y generalmente asintomáticas, adicionalmente es una enfermedad infrecuente y con reporte de pocos casos en este grupo etario en el territorio colombiano ⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de una adolescente de 13 años previamente sana, con clínica de un año de evolución consistente en disnea, emésis y palidez mucocutánea generalizada, con laboratorios que reportaron pancitopenia. Presentó un cuadro de dificultad respiratoria aguda, por lo que fue remitida a institución de segundo nivel donde estudios de imágenes diagnósticas revelaron neumopatía intersticial difusa y hepatopatía crónica versus cirrosis con esplenomegalia difusa; por esta clínica se sospechaba enfermedad linfoproliferativa, la cual fue descartada a través de estudios histopatológicos. Presentó evolución tórpida con deterioro neurológico, somnolencia y episodios convulsivos, con desarrollo de afasia motora y hemiplejía derecha con tomografía computarizada de cráneo que reportó hemorragia subaracnoidea en surcos de la arteria cerebral media izquierda y en la hoz interhemisférica frontal, además de imagen hiperdensa redondeada a nivel de la arteria cerebral media izquierda compatible con aneurisma. Posteriormente la paciente presentó cuadro de hipoxemia, se solicitó tomografía de tórax donde se evidenciaron infiltrados alveolares con predominio en el lóbulo inferior derecho y cultivo positivo para bacilos Gram negativos en lavado bronco alveolar. Adicionalmente, ecocardiograma transtorácico evidenció fístulas arteriovenosas pulmonares, desde arteria a vena. Finalmente, la paciente presentó un rápido deterioro clínico con choque refractario, por lo cual fallece.

Previa autorización de los padres y por desconocerse la causa de muerte se realizó autopsia médico-científica. En el examen externo se evidenció palidez mucocutánea asociada a ligera ictericia. A nivel del sistema nervioso central se identificaron dos malformaciones arteriovenosas en el polígono encefálico (arteria cerebral media izquierda y arteria cerebelosa posterior izquierda), hemorragia subaracnoidea e intraparenquimatosa con extensión intraventricular a nivel de hemisferio izquierdo, además de hidrocefalia, edema cerebral y hernia subfalcial de izquierda a derecha (Figura 1). Se encontraron telangiectasias en lengua, mucosa gastrointestinal (esófago, estómago, intestino delgado y colon) y vesical (Figura 2). En el hígado los hallazgos fueron compatibles con cirrosis de Osler y telangiectasias portales con colestasis intrahepática (Figura 3). A nivel pulmonar se observó bronconeumonía bibasal con pleuritis secundaria, edema con formación de membranas hialinas asociado a neumonitis intersticial, fibrosis intersticial leve e hipertensión pulmonar incipiente. Se estableció como causa directa de la muerte las complicaciones derivadas de la hemorragia en el sistema nervioso central y se realizó un diagnóstico de HHT teniendo en cuenta los hallazgos anteriormente mencionados.

Figura 1 Encéfalo de aspecto edematoso con hemorragia intraparenquimatosa y presencia de malformación en AV. Microfotografías de la MAV y del edema cerebral. 

Figura 2 Microfotografía de sistema gastrointestinal. Se evidencian las dilataciones vasculares correspondientes a telangiectasias localizadas en lengua (A), esófago (B), duodeno (C) y yeyuno (D). 

Figura 3 A) Aspecto nodular del hígado con peso de 890 g. B) Corte histológico con coloración de hematoxilina-eosina que muestra tríada portal con expansión fibrótica de la misma (fibrosis periportal) y proliferación de los ductos biliares. C) Detalle histológico de los hepatocitos con coloración de hematoxilina-eosina, en los que se reconocen vesículas esteatósicas y depósito de pigmento intracitoplasmático (colestasis intrahepática). D) Coloración de tricrómico de Masson, en la que se observan nódulos regenerativos de hepatocitos separados por tabiques fibrosos, lo que le confiere aspecto cirrótico al parénquima hepático. 

DISCUSIÓN

El síndrome de Rendu-Osler-Weber o HHT se caracteriza por la presencia de telangiectasias mucocutáneas; su principal característica clínica es la epistaxis, la cual se presenta en el 90% de los casos; otro hallazgo clínico es el sangrado gastrointestinal presente en un 20 a 30% y malformaciones arteriovenosas, las cuales se localizan principalmente en pulmón, cerebro e hígado. Estas características clínicas tienden a aparecer en la edad adulta, la mayoría cursan asintomáticos, y cuando se manifiesta se presentan con mayor frecuencia las malformaciones arteriovenosas en pulmón y cerebro, telangiectasias mucocutáneas y epistaxis; la presentación en niños aún no está bien definida ^5-7.

En los niños y adolescentes el primer episodio puede ser potencialmente mortal ⁴. Las hemorragias cerebrales son comunes en estos pacientes, por la gran prevalencia de malformaciones arteriovenosas en sistema nervioso central ^8,9. En el estudio realizado por Bharatha et al. ¹⁰ se demostró que la multiplicidad de malformaciones arteriovenosas en el cerebro es altamente predictiva de HHT.

Este fue el caso de una adolescente previamente sana, asintomática, sin historia familiar documentada de este síndrome, quien presentó cuadro clínico inespecífico, que dificultó el diagnóstico inicial; se observaron dos malformaciones en el polígono vascular encefálico, criterio predictivo importante para este diagnóstico.

El compromiso hepático está presente en el 74% de los pacientes, con una morbilidad del 8 al 10% (siendo la cirrosis, fibrosis hepática y encefalopatía las principales manifestaciones hepáticas); la sintomatología se presenta con mayor prevalencia en mujeres ^11,12. En este caso la función hepática estaba conservada, sin embargo en la ecografía abdominal se sospechó cirrosis hepática y los hallazgos obtenidos en la autopsia médico-científica (Figura 2) coinciden con lo evidenciado en el estudio de Martini ¹³. La pseudocirrosis o cirrosis de Osler se caracteriza por la presencia de isquemia del parénquima hepático sano que lleva a una hiperplasia nodular que puede o no tener fibrosis.

El compromiso pulmonar está presente entre el 15 y el 33% de los individuos con esta patología ¹⁴, siendo el ecocardiograma con contraste la prueba no invasiva más sensible para identificar las malformaciones arteriovenosas en pulmón. En este caso, el diagnóstico de fístulas pulmonares de arteria a vena pulmonar se logró con esta ayuda diagnóstica, hallazgo que no presenta un cambio histológico por ser de origen hemodinámico.

El diagnóstico de HHT se realiza por medio de los criterios de Curaçao (Tabla 1). Según los expertos, se debe considerar el diagnóstico en personas que presenten dos o más de estos criterios, sin embargo, los niños y adolescentes son generalmente asintomáticos, por lo tanto, estos criterios no se cumplen en su totalidad, generando un reto clínico a la hora de establecer un diagnóstico claro y preciso en esta población ¹⁵.

Se debe sospechar este síndrome a pesar de su baja incidencia reportada a nivel mundial, y a su curso predominantemente asintomático en la población pediátrica y adolescente. De esta manera, se debe realizar una exploración general (principalmente en SNC, tracto gastrointestinal, hígado y pulmones) a los pacientes en que se sospeche esta patología, para evitar así morbilidad y mortalidad secundaria a HHT.