INTRODUCCIÓN

El tabaquismo representa uno de los factores de riesgo cardiovasculares prevenibles más importantes para el síndrome de Leriche ¹. Además del daño directo causado en las células endoteliales, el tabaquismo induce remodelación de los tejidos y procesos protrombóticos que junto con la activación de señales inflamatorias sistémicas contribuyen al desarrollo de cambios aterogénicos en la pared de los vasos sanguíneos ².

Todos los cambios descritos anteriormente llevan a patologías como el síndrome de Leriche, descrito por primera vez en 1940 por el cirujano francés René Leriche ^3,4; síndrome que representa un cuadro clínico consistente en ausencia o disminución de la amplitud de los pulsos femorales, disfunción eréctil y claudicación intermitente de miembros inferiores ⁵ causados por la obstrucción del flujo arterial a nivel de la bifurcación aortoiliaca sin afectación de las arterias renales ⁶.

La meta de este reporte de caso es dar a conocer la presentación clínica del síndrome de Leriche, así como los principales factores de riesgo que influyen en su desarrollo. Asimismo, resaltar la necesidad de un diagnóstico y tratamiento temprano.

MATERIALES Y MÉTODOS

Caso clínico

Paciente masculino de 62 años, con un cuadro de 3 meses de evolución consistente principalmente en dolor de los miembros inferiores; por tanto, ingresa el mes de febrero de 2017 al servicio de urgencias. Concomitante con dolor, el paciente presentaba linfedema y la piel de los miembros inferiores se tornaba rubicunda y caliente. Tiene como antecedente de importancia el tabaquismo pesado (índice tabáquico de 100 paquetes/año). Es de resaltar que no se mencionó la disfunción eréctil, por lo que se le aplicó el test IIEF-5 ⁷ que arrojó una disfunción eréctil moderada con 15 puntos.

En el examen físico se halló palidez en elevación y rubicundez en declive, ausencia de pulsos y pérdida de sensibilidad superficial en ambas piernas. Se realizó el índice tobillo-brazo cuyo resultado arrojó isquemia crítica con 0,3 de puntaje (Figura 1).

Figura 1 Examen físico del paciente durante el cuadro agudo que lo llevó al servicio de urgencias. 

Se decide realizar un eco Doppler que reportó oclusión del segmento aorto-iliaco principalmente del izquierdo. Se evaluó la alteración vascular con la clasificación de Rutherford ⁸ para la insuficiencia arterial aguda; la cual indicó grado II-4 (IIIB para Fontaine y TASC II D) que comprende dolor en reposo, debilidad muscular moderada, Doppler arterial inaudible, Doppler venoso audible que constituyen una amenaza inmediata para la pérdida de la extremidad.

Debido a la severidad de los hallazgos se procedió a la realización de endarterectomía y resección con sustitución de la aorta abdominal; además de bypass de la arteria iliaca externa derecha hacia la arteria femoral común izquierda a manera de profundoplastia y tromboembolectomía a múltiples niveles. Las intervenciones quirúrgicas obtuvieron resultados favorables y el paciente se recuperó adecuadamente (Figura 2).

Figura 2 Paciente durante el día 3 postquirúrgico. 

A la fecha, el paciente ha evolucionado favorablemente y continúa con tratamiento farmacológico con ASA y clopidogrel.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En este caso particular, llama la atención que el único factor de riesgo que presentaba el paciente para desarrollar el síndrome de Leriche fuera el tabaquismo. La lesión vascular inducida por el cigarrillo se inicia con la reducción de la biodisponibilidad del óxido nítrico ―NO― y con el incremento en la expresión de moléculas de adhesión y la subsecuente disfunción endotelial ^9,10. El incremento de la adhesión de plaquetas y macrófagos inducido por el cigarrillo genera un ambiente procoagulante e inflamatorio ¹¹. Tras la activación y migración transendotelial de los macrófagos estos internalizan lipoproteínas oxidadas derivadas de las modificaciones oxidativas del tejido vascular, promoviendo su conversión a células espumosas por procesos transdiferenciativos, finalizando en la aceleración de los procesos aterogénicos ^12-14. La prevalencia de la enfermedad arterial periférica es del 3 % al 10 % y se presenta más comunmente en hombres ¹⁵. Entre los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la misma se encuentran la hipertensión arterial, la diabetes mellitus e hiperlipidemia; las cuales no presentaba el paciente ¹⁶. Pocas veces se sospecha del síndrome, por lo que vale la pena resaltar algunos aspectos del diagnóstico a parte del manejo integral del mismo. El diagnóstico de cualquier alteración vascular se basa en los antecedentes médicos y familiares del paciente, así como del examen físico en el que las pruebas de tamizaje ―tan simples como el índice tobillo-brazo― pueden conducir al enfoque de la enfermedad vascular en cuestión ¹⁷. Las sospechas se corroboran con la utilización de pruebas diagnósticas tales como el eco Doppler, arteriografías, resonancia magnética angiográfica ―MRA―, tomografía computarizada angiográfica ― angiotac― entre otros ¹⁸. La sospecha de alteración vascular del paciente se basaba en su hábito tabáquico. Debido a que no mostraba otros factores de riesgo, y antecedentes típicos de una enfermedad arterial periférica, la anamnesis y el examen físico fueron cruciales. Sus síntomas de claudicación, además de los cambios en la piel de sus miembros inferiores, orientaron hacia la severidad de su condición y condujeron al último paso diagnóstico con el uso de técnicas complementarias. En primera instancia se utilizó el eco Doppler, para confirmar la alteración arterial, y finalmente a través de técnicas más avanzadas ―angiografía en 3D (Figura 3) y angiotac (Figura 4)― se observó el lugar de la obstrucción y la designación del síndrome como tal.

Figura 3 Angiografía en 3D que muestra la obstrucción y consecuente ausencia del flujo sanguíneo arterial de los miembros inferiores del paciente. 

Figura 4 Tomografía axial computarizada que muestra la discontinuidad en el flujo sanguíneo del tercio medio de ambas arterias iliacas. 

Entre los medicamentos utilizados para impactar en los factores de riesgo se encuentran el ASA, clopidogrel, estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ¹⁹. El paciente fue tratado con antiagregación dual con clopidogrel y ASA ²⁰, en la terapéutica para la claudicación se utilizan principalmente medicamentos como cilostazol y pentoxifilina ^21,22. El control de los factores de riesgo es crucial para evitar la aparición de la enfermedad ^23-25.

Las opciones quirúrgicas del síndrome de Leriche incluyen la revascularización directa, técnicas endoluminales y la amputación de los tejidos. Lo ideal es realizar una detección temprana de la enfermedad para disminuir el riesgo de pérdida de la extremidad. Las técnicas de revascularización consisten en tromboendarterectomías que se utilizan para eliminar placas ateromatosas ²⁶, profundoplastias que buscan mejorar el flujo; también se pueden usar implantes, así como técnicas endoluminales que consisten en la reperfusión ²⁷. Según el consenso TASC II, para manejo de enfermedad arterial periférica, la terapia de elección es la revascularización; no obstante, la revascularización puede estar contraindicada cuando: el paciente coexiste con alguna situación que impide el proceso; la revascularización no es técnicamente posible; el beneficio de la revascularización no es cuantificable. En caso de no ser posible la revascularización se puede utilizar el tratamiento analgésico continuo o la amputación que sería la intervención terapéutica más adecuada cuando el paciente presenta comorbilidades severas ²⁸. Una vez se establece la revascularización del paciente se debe clasificar la lesión de acuerdo al TASC II, ya que las tipo A o B son de manejo endovascular y las tipo C o D no responden bien a este manejo ²⁹.

Al paciente se le realizó una arteriotomía hacia la arteria femoral profunda a manera de profundoplastia con rafia de la vena femoral común; además de tromboembolectomía de las arterias femorales superficial y profunda, poplítea y tibial izquierdas. El bypass realizado fue de la arteria iliaca derecha hacia la arteria femoral común izquierda a manera de profundoplastia con injerto de PTFE ³⁰ de extremo a extremo.

Estas técnicas son altamente utilizadas para garantizar la revascularización de los miembros inferiores ³¹.

La poliangeítis obliterante, conocida anteriormente como enfermedad de Buerger, es el principal diagnóstico diferencial del síndrome de Leriche debido a su relación con el hábito tabáquico; en esta enfermedad es más frecuente la afectación de las cuatro extremidades simultáneamente. Los miembros inferiores están afectados de forma aislada en alrededor de la mitad de los pacientes; los miembros superiores e inferiores simultáneamente entre el 30 y el 40 % de los pacientes y los miembros superiores de forma aislada en el 10 %. La claudicación es un síntoma menos común que en los pacientes con Leriche, así como la relativa alta prevalencia de lesiones ulceronecróticas en la TAO ³².

Otro posible diagnóstico diferencial podría ser el síndrome de compartimentos que consiste en un incremento de la presión dentro de un compartimiento que lleva a la reducción de la presión de perfusión de los tejidos, el aumento de la presión intracompartimental que va de 35 a 40 mmHg es característico después de una cirugía o trauma de alta energía.

CONCLUSIÓN

Se debe resaltar este síndrome que, si bien su sospecha era común en el pasado, ahora se ignora pese a sus manifestaciones clínicas floridas. Esta patología tiene asociada múltiples factores de riesgo de los cuales resaltamos el tabaquismo como factor de riesgo independiente. Es fundamental establecer un diagnóstico temprano que permita instaurar terapéuticas oportunas e impactar de manera positiva en el pronóstico de estos individuos, ya que presentan una alta tasa de morbimortalidad.