DOI: http://dx.doi.org/10.11600/1692715x.13220210414

Dilemas de la guerra: un estudio desde las narrativas médicas en Colombia^*

Ethical dilemmas in contexts of war: a study of Colombian medical narratives

Dilemas da guerra: um estudo a partir das narrativas médicas na Colômbia

Diana Zulima Urrego-Mendoza¹, Marieta Quintero-Mejía²

¹ Profesora Universidad Nacional de Colombia, Colombia. Médica Cirujana. Especialista en epidemiología, Mg A en Medicina Alternativa, Mg Sc Salud Pública, Doctora en Ciencias Sociales, Niñez y Juventud. Profesora asociada, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: dzurregom@unal.edu.co

² Profesora Universidad Distrital Francisco José de Caldas, Colombia. Licenciada en Español y Francés, Especialista en Didáctica de la literatura Infantil, Magíster en Filosofía de la Ciencia, Magíster en Evaluación en Educación, Doctora en Ciencias Sociales, Niñez y Juventud. Universidad de Manizales-Cinde. Posdoctorado en Infancia. Profesora de planta de la Universidad Distrital Francisco José de Caldas. Correo electrónico: marietamg@gmail.com

Artículo recibido en mayo 16 de 2013; artículo aceptado en abril 21 de 2014 (Eds.)

Resumen:

En esta investigación buscamos comprender las situaciones dilemáticas e identificar los principios que guían la toma de decisión que en la práctica afrontan los médicos y médicas en el contexto del conflicto armado colombiano. Para lograrlo realizamos un estudio con enfoque cualitativo hermenéutico interpretativo, en el que utilizamos como estrategia metodológica las narrativas ricoeurianas. Identificamos las siguientes situaciones dilemáticas: El valor de la vida: actuar como médico o médica o el cuidado de sí, Marcando territorios médicos: ¿Rebeldía o sometimiento?, Ser médico o médica, el protocolo o el cuidado del otro y Más allá de la medicina: el consultorio o el cuidado colectivo. En relación con los principios morales identificamos la obligación moral, el deber profesional, el respeto, la autonomía, la dignidad, la amistad, la honestidad, la igualdad, y los lineamientos del derecho internacional humanitario, entre otros.

Palabras clave: guerra, ética médica, médicos y médicas (Tesauro de Ciencias Sociales de la Unesco).

Palabra clave autoras: práctica médica, conflicto armado, dilemas éticos, narrativas.

Abstract:

This study aims to understand the situations involving ethical dilemmas and identifies the principles that guide the decision-making processes of physicians in their practice within the context of the Colombian armed conflict. To achieve this, the study used a quantitative hermeneutic interpretive approach, adopting Ricoeurian narratives as a methodological strategy. The study identified the following situations in which ethical dilemmas occur: The value of life-to act as a physician or to act as an individual and look after oneself; Marking medical territories; Rebellion or submission? Being a physician, protocol or care for others, and; Beyond medicine; consultations or collective care. In terms of moral principles, the study identified moral obligations, professional duty, respect, autonomy, dignity, friendship, honesty, equality and international humanitarian law guidelines, among others.

Key words: war, medical ethics, physicians (Unesco Social Sciences Thesaurus).

Key words authors: medical practice, armed conflict, ethical dilemmas, narratives.

Resumo:

Esta pesquisa buscou compreender as situações de dilema e identificar os princípios que orientam a tomada de decisão enfrentada pelos médicos na prática no contexto do conflito armado colombiano. Para isso, realizou-se um estudo qualitativo com abordagem interpretativa hermenêutica enquanto estratégia metodológica da narrativa ricoeuriana. Foram identificadas as seguintes situações de dilema: o valor da vida: para atuar como médicos ou outros cuidados, a marcação dos territórios médicos; rebeldia ou submissão, ser médico, o protocolo ou o cuidado com o outro; além da medicina: o consultório ou o atendimento coletivo. Em relação aos princípios morais identificamos a obrigação moral, o dever profissional, o respeito, a autonomia, a dignidade, a amizade, a honestidade, a igualdade e as diretrizes do direito internacional humanitário.

Palavras-chave: guerra, ética médica, médico, médica (Tesauro de Ciências Sociais da Unesco).

Palavras-chave autoras: prática médica, conflitos armados, dilemas éticos, narrativas.

1. Introducción

En este artículo exponemos algunos resultados de la investigación realizada, a través de las narrativas, sobre las decisiones y las acciones de los médicos y médicas de Colombia en situaciones dilemáticas en contextos de guerra, y los principios que orientaron sus marcos de elección. Es decir, analizamos el proceso de argumentación, deliberación y justificación en la toma de decisión por parte de los sujetos profesionales de la salud. Identificamos como situación dilemática aquella en la cual se presentó un conflicto entre dos cursos de acción, lo que implicó una elección que contiene principios contradictorios y consecuencias distintas.

Para ello, nos fue necesario conocer los relatos de médicos y médicas acerca de su praxis en tales situaciones, con el objeto de identificar los dilemas a los que se vieron enfrentados.

Al explorar narrativas médicas en contextos de guerra, se puede encontrar relatos referentes a situaciones altamente problemáticas, que van desde profesionales de la salud sometidos a amenazas e intimidaciones, hasta narraciones sobre el uso de los conocimientos médicos como apoyo a las actividades bélicas en uno u otro bando -y cuyo caso más dramático tal vez sigan siendo las investigaciones y experimentos de la Segunda Guerra Mundial-. De hecho, son frecuentes los estudios de narrativas de médicos y médicas en los que se evidencia situaciones de vulneración de los derechos de los pacientes y alteraciones en el manejo de los protocolos médicos. Ejemplos de ello son, por nombrar algunos, los relatos del ejercicio médico hechos por los prisioneros y prisioneras de las dictaduras latinoamericanas, en donde se observa casos evidentes de violación de la autonomía en la relación médico-paciente, al narrar la forma en que las mujeres embarazadas fueron vulneradas en los centros de detención hospitarios donde atendían sus partos y se les hacía firmar un documento que "autorizaba" a los médicos o médicas a entregar los recién nacidos a otras personas.

Ahora bien, aun cuando el análisis de estos problemas pueda ser útil para indicar el grado de vulneración al que ha estado y está sometida la práctica médica, el enfoque de esta investigación fue el estudio de las narrativas de los médicos y médicas que permitieron identificar los contextos en los que tales problemáticas tienen lugar.

Por otra parte, los intereses investigativos expuestos previamente buscaron tomar distancia de aquellos estudios previos en los cuales la práctica médica en contextos de guerra ha sido abordada desde una perspectiva heroica, como puede ser el caso de las narraciones sobre las guerras de conquista o las batallas independentistas, en las cuales el interés narrativo de los sujetos profesionales de la salud recaía en su autopercepción como héroes, sintiéndose valorados e indispensables para realizar el acompañamiento del personal en la batalla y, por lo tanto, sabiéndose significativos en su aporte para cualquiera que fuera la causa por la cual luchar (Fortique, 1963).

Estudios de narrativas de médicos y médicas en contextos bélicos, mucho más contemporáneos, han dado cuenta de las acciones médicas durante las guerras mundiales. En estos estudios predominan las narraciones alrededor de las estrategias y los mecanismos tecnificados que dieron lugar a prácticas médicas legitimadas, estructuradas y organizadas arbitrariamente en torno a la eutanasia, al exterminio y a la eugenesia, como es el caso de los experimentos realizados en la ciudad de Núremberg durante el nazismo, en donde es evidente la participación del personal médico en experimentos mortales, asesinatos selectivos y establecimiento de políticas de exterminio de acuerdo con los fundamentos políticos del nacionalsocialismo (Dumont, 1975). Sin embargo, también pueden documentarse relatos de médicos y médicas que asumen la oposición a estas actividades a través de frentes activos de resistencia, con lo cual resulta útil analizar ambos casos para establecer los principios éticos que guiaban -y guían- la praxis médica en contextos de guerra (Hachiya, 1945/2005, p. 190).

Otras prácticas médicas se centran en los lineamientos de la guerra no convencional y en los patrones de seguridad mundial de la lucha contra el terrorismo, que en algunos casos se vale de la tortura, el chantaje y el asesinato para lograr fines prácticos o demostrar resultados (Gross, 2010). En estos casos, se priorizan los principios de la guerra sobre los principios médicos y, por lo tanto, el médico o médica termina por relegar a un segundo plano el deber profesional. Los relatos de personal médico revisados y relacionados con el contexto en mención, se refieren mayoritariamente a experiencias de prisiones, en las que el médico o médica asiste a los interrogatorios de los sujetos detenidos con el fin de apoyar los mecanismos psicológicos empleados (Bloche & Marks, 2005). Algunos médicos y médicas develan la obligación que tienen de colaborar con la seguridad nacional, para evitar posibles ataques terroristas (Jeff, 2006).

De esta forma, apelan al beneficio colectivo utilitarista sobre los derechos individuales del individuo paciente y por encima del respeto a la vida. De forma similar, en el contexto latinoamericano del siglo XX se tienen las prácticas médicas durante las dictaduras en Argentina, Chile, Brasil, Uruguay y Perú. Estas pueden agruparse en prácticas que se realizan dentro del régimen -y por lo tanto ‘legítimas’- y otras orientadas a oponerse al sistema, a la resistencia contra el mismo. En el primer caso la toma de decisión está restringida por los principios políticos del régimen, por lo que estos se constituyen, de forma evidente, en violatorios de los principios morales referidos a la justicia y a la autonomía, así como al derecho internacional humanitario (DIH) (Getgen, 2004). En cuanto a los médicos y médicas vinculados a la resistencia, en ellos prevalecen principios de solidaridad propios de los tratados humanitarios, limitados por amenazas y por la falta de garantías para proteger su vida e integridad física y psicológica (Riquelme, 1995). Ante esta situación, los códigos de ética médica profesional entran en clara contradicción con las prácticas y el entorno del ejercicio médico.

Este tema cobra importancia en Colombia, no solo por las condiciones de conflicto y violencia social acaecidas desde finales de 1900 y agudizadas entre las décadas de los ochenta y noventa, sino porque orienta el análisis de las iniciativas y políticas planteadas en el marco de la práctica de la medicina en el conflicto armado. Ejemplo de ello pueden ser las iniciativas encaminadas a asistir a las víctimas del conflicto, como la Ley de Víctimas y Tierras, que si bien ha sido tardía -únicamente hasta el 10 de junio del 2011 fue sancionada la Ley de Víctimas, con una vigencia de 10 añosse orienta a la búsqueda de restitución de tierras despojadas en medio del conflicto colombiano, así como a la realización de acciones propias en el campo de la salud, como son la atención psicosocial y la salud integral a las víctimas de la violencia.

Según el informe de la Presidencia de la República de Colombia (2009), la violencia está afectando directamente a los trabajadores y trabajadoras de la salud. En los últimos catorce años hubo 796 casos de infracciones hacia la misión médica que incluyeron amenazas, asesinatos, desplazamiento y secuestros. De acuerdo con un reporte de la Dirección General de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protección Social, las agresiones van dirigidas directamente contra los trabajadores y trabajadoras de la salud y contra la población civil (Presidencia de la República de Colombia, 2009).

Las investigaciones realizadas en Colombia que involucran al personal médico se desarrollan básicamente en tres categorías: el registro de misión médica, los lineamientos y protocolos de atención para heridos de guerra y las relacionadas con la acción humanitaria.

El registro de misión médica en Colombia se realiza principalmente por el Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR & MPS, 2011), Médicos sin Fronteras (MSF, 2010) y el Ministerio de Protección Social ( Presidencia de la República de Colombia, 2009).

García muestra los tipos de violaciones más frecuentes a los sujetos profesionales de la salud en Colombia, que incluyen la presión para violar el secreto profesional y la intimidación. Se han denunciado casos de médicos y médicas que deben revelar la identidad de sus pacientes porque son amenazados, y por lo tanto eligen salvar su propia vida. Al mismo tiempo, se conoce que en los casos en los cuales no proporcionan los datos son acusados y señalados por cada uno de los actores, y se ven obligados a abandonar la institución de salud donde prestan sus servicios (García, 2004).

Los protocolos médicos de atención a víctimas en conflicto armado fueron publicados por el CICR en febrero de 2011; allí se dan los lineamientos de manejo médico y quirúrgico para las patologías más frecuentes con relación a heridas por explosivos, minas antipersonales, heridas por arma de fuego, quemaduras y trauma psicológico (CICR & MPS, 2011).

De Currea-Lugo realizó un estudio descriptivo sobre las infracciones a los derechos de la misión médica en el conflicto armado colombiano (1995-1998); considera que en Colombia las principales infracciones contra la misión médica son: muerte de personal sanitario, daño en bienes, destrucción de instituciones, interrupción de programas de control de vectores y puesta en riesgo de la prestación de servicios a personas heridas y enfermas, junto con presiones sutiles, mensajes disfrazados, comentarios, rumores y falsas versiones sobre hechos que intimidan al personal de salud. Concluye que el sector salud no se respeta en el conflicto armado colombiano, los actos no son aislados sino frecuentes y graves (De Currea- Lugo, 1999).

Sobre este tema se destacan también las investigaciones de Franco (2007, 2008) en las cuales afirma que la guerra afecta negativamente la salud y la calidad de vida de las personas, al traer consecuencias tales como: incremento en la mortalidad, impacto sobre la salud mental, alteración en las prioridades de salud y postergación de atención no urgente -los padecimientos de los pacientes se postergan para atender a los heridos de guerra-, aumento de costos en la atención, alteración negativa en la comunicación de la salud -no se puede denunciar-, mayor dificultad para las acciones de salud -campañas de vacunación-, desplazamiento, secuestro e infracciones contra la misión médica -personal de salud e instalaciones, asesinato de profesionales de la salud, robo de ambulancias y violaciones del derecho humanitario- (Franco, 2007). En otro estudio realizado por este mismo autor, relacionado con las infracciones contra la misión médica, se entrevistaron médicos y médicas en diversos departamentos. Un médico de Nariño relata: "Hay que comenzar por proteger a quienes atienden las víctimas para que no haya más víctimas" (Franco & Baez, 2008, p. 337).

Lo expuesto permite señalar que a pesar de existir unas normativas relacionadas con los deberes del personal médico en torno a la protección de la vida y sus obligaciones profesionales, en sus relatos y testimonios se indica que en situaciones de guerra están expuestos a prácticas dilemáticas, las cuales en su mayoría se resuelven de acuerdo con las situaciones del contexto.

De ahí el interés en la presente investigación por identificar el impacto en la práctica médica de los dilemas éticos relacionados con la vida o la muerte de los pacientes, del personal médico y de los actores del conflicto armado.

En esta investigación retomamos en su marco conceptual los presupuestos de la ética práctica, la bioética, la ética procedimental kantiana, la ética discursiva habermasiana, la propuesta de ética médica hermenéutica ricoeuriana, y también lineamientos relacionados con el Derecho Internacional Humanitario.

De igual manera adoptamos los presupuestos de la ética aplicada, cuya disciplina filosófica estudia las acciones humanas y las motivaciones que llevan a su realización. Para Aristóteles (384 a. C. /2001), la filosofía práctica se encarga del estudio de la ética, es decir, de la acción y la praxis moral. Por esto, la ética orienta las valoraciones que tenemos de las acciones, y los contenidos de los juicios morales valorados como correctos/ incorrectos, buenos/malos. Estas valoraciones han dado lugar a distintas orientaciones éticas, a partir de las cuales se fundamentan las normas de la conducta humana. Para Pieper, estas orientaciones incluyen la perspectiva de la ética social, la ética económica, la ética científica y la ética ecológica. La ética social da prelación a los deberes y derechos de cada individuo respecto de la colectividad. La ética económica se ocupa de los objetivos y de las normas de la actividad económica. La ética científica reflexiona acerca de los requisitos morales bajo los cuales realiza el científico su labor profesional. Por último, la ética ecológica implica la responsabilidad ante el ambiente (Pieper, 1991).

Dado que la ética se encarga del estudio de la praxis humana desde el punto de vista de las acciones y de los juicios, nos interesa, precisamente, conocer las prácticas médicas, las argumentaciones, y las justificaciones de la toma de decisión en situaciones de guerra, en particular cuando dicha práctica profesional exige en la normativa un tratamiento "neutral", lo que genera o da lugar a la emergencia de situaciones dilemáticas.

La ética práctica informa, a quienes toman decisiones, sobre el grado de desacuerdo y la fuerza de las preferencias de la población. Para Elster, los médicos y médicas en algunos casos deben dejar de lado necesidades particulares específicas de pacientes con enfermedades graves pero poco frecuentes, para adoptar la perspectiva de eficacia máxima, es decir, deben elegir actuar sobre enfermedades frecuentes, aun cuando sean menos graves, incluso si esto significa apartarse, como afirman algunos, de la equidad y la justicia que merece la minoría (Elster & Herpin, 2000, p. 18).

La bioética se establece como perspectiva filosófica para el abordaje ético de los principios relacionados con la vida. El principal representante de dicha corriente fue Fritz Jahr, teólogo y pastor protestante de Halle, quien en 1927 creó sus fundamentos, denominándola ‘bio-ethik’. Durante los años setenta, Van Rensselaer Potter propuso una ética global o bio-ethics que incluyera a los seres humanos y a los animales. Es así como se consideran dos campos relacionados con la vida: la aplicación de valores éticos en el razonamiento de las ciencias de la salud, y un punto de vista ético general para el análisis de la ciencia y la tecnología (Lolas, 2008).

La bioética surge del abordaje racional y pragmático de los problemas teórico-prácticos en el área de la biología y la salud, donde la ética normativa y la descriptiva se conjugan como una sola ética aplicada. Según Shramm, la razón teórica y la razón práctica se convierten en elementos indispensables para evaluar los raciocinios morales relacionados con las acciones que involucran consecuencias sobre la vida humana (Shramm, 2001).

Los desarrollos teóricos más importantes para este trabajo desde la medicina, se producen en el campo de la bioética, a través del estudio de las perspectivas de la ética narrativa y de la ética principalista expuestas por Wilker y Beauchamp, respectivamente (Beauchamp, 1996, Winkler, 1996). El académico Diego Gracia analiza los procedimientos de decisión en la ética clínica, permitiendo integrar el sistema de toma de decisión del sujeto médico al ejercicio clínico cotidiano (Gracia, 1996).

En relación con la ética procedimental, se establece que los principios morales orientan la comprensión de las acciones dentro de los sistemas morales. Adicionalmente, Kant señala que los individuos en su vida cotidiana tienen conflictos morales que requieren solución y una toma de decisión (Kant, 1785/ 2002).

En cuanto a la perspectiva de la ética discursiva habermasiana, el criterio racional permite que el sujeto autónomo elija fines y metas. Por tanto, la toma de decisiones se realiza desde la racionalidad y el lenguaje en el contexto de la sociedad. El saber, la argumentación y las justificaciones permiten consensuar normas de acción imparciales, diferenciando el ámbito práctico, la acción instrumental, la acción comunicativa y la acción teleológica (Habermas, 1981).

Por último, la ética hermenéutica ricoeuriana propone tres niveles del quehacer médico: el nivel prudencial, el deontológico y el reflexivo; ello implica un pacto de cuidado, de confianza, de respeto al secreto médico, así como el derecho a saber la verdad. El proceso de argumentación es lógico-discursivo e incluye la narratividad y la historia personal del sujeto (Ricoeur, 2008).

Para el análisis del proceso de toma de decisión incluimos la propuesta de la ética casuística, la ética narrativa, la ética de la virtud y el derecho internacional humanitario.

La ética casuística de Jonsen se fundamenta en la deliberación de casos particulares, estudiándolos desde el diagnóstico, los objetivos terapéuticos, la utilidad en el tratamiento y la eficacia, analizando situaciones particulares en un contexto específico (Jonsen, 1996). La ética narrativa de Wilker propone estudiar la práctica médica indagando la historia social, las circunstancias del hecho, la actitud del paciente y de su familia, los hábitos y las posibilidades de acción (Winkler, 1996). La ética de la virtud de Pellegrino y Thomasma, centra el análisis en el profesional de la salud, plantea que los núcleos de acción son la relación médico paciente, la enfermedad y la curación (Pellegrino & Thomasma, 1993). En la ética principalista planteada por Beauchamp, el médico o médica está regido por principios morales que sirven de guía para su ejercicio clínico, permitiéndole elaborar sus razonamientos para la toma de decisiones (Beauchamp, 1996).

En relación con el Derecho Internacional Humanitario (DIH), incluimos los lineamientos propuestos para el ejercicio de la medicina en tiempo de conflicto armado de la Asociación Médica Mundial (AMM), donde se establece que el médico o médica está irresolublemente atado a las convenciones sobre derechos humanos y sobre derecho internacional humanitario, y a las declaraciones de la AMM sobre la ética médica. Los tres órdenes normativos mencionados están vinculados al ejercicio de la ética médica en todo tiempo; no obstante, el vínculo derivado del DIH se hace efectivo solamente en tiempos de conflictos armados. Los principios éticos aplicados tanto al tratamiento como a todo tipo de intervención médica -como la investigación-, se aplican por igual en tiempo de conflicto y en tiempo de paz, aunque en tiempos de conflictos armados se explicita la prohibición absoluta de experimentos en seres humanos privados de su libertad, en especial prisioneros y prisioneras civiles y militares, y en población de países ocupados (AMM, 2006).

2. Metodología

En el componente metodológico adoptamos los presupuestos de la fenomenología hermenéutica en relación con la función narrativa ricoeuriana. El relato de la experiencia de los médicos y médicas en situaciones dilemáticas se basó en los recursos simbólicos de la narrativa, articulándolos con el lenguaje a través de una trama, una temporalidad, una espacialidad y unos modos de acción.

El uso de las narrativas como herramienta metodológica para el estudio de las situaciones dilemáticas se presentó como una alternativa novedosa, ya que dio la voz al personal médico que vivió la experiencia. Las narrativas son utilizadas en investigación médica por Charon desde la perspectiva de los individuos pacientes, con el fin de indagar sobre la historia natural y social de la enfermedad (Charon, 2006). Las narrativas no se habían utilizado para el estudio de la práctica médica en la guerra, sin embargo permitieron evidenciar su valor en la medicina y metodológicamente se convirtieron en una propuesta interesante para entretejer la voz del médico o médica, en torno a su práctica en contextos que dificultan el ejercicio de su misión.

Las categorías iníciales de acercamiento a la información fueron la práctica médica, la situación dilemática, los principios morales, los rumbos de acción, la espacialidad, la temporalidad y las circunstancias (ver tabla 1). Estas no impidieron que emergieran categorías acorde con cada una de las situaciones dilemáticas y el contexto que las rodeaba.

En este nivel reconfiguramos la narrativa según la situación dilemática a través de la interpretación de la trama construida, teniendo en cuenta los rumbos de acción, la toma de decisión, los principios emergentes, la temporalidad y la espacialidad. 3. Resultados Acorde con el enfoque de investigación cualitativa y el diseño narrativo, el análisis que presentamos en los resultados es de naturaleza hermenéutico-interpretativa. En la tabla 2 presentamos las situaciones dilemáticas del médico o médica en su contexto, e identificamos los principios que se evidencian en la toma de decisión.

^* Este artículo de investigación científica y tecnológica pertenece al macroproyecto de investigación "La práctica médica en el conflicto armado colombiano-un estudio cualitativo desde las narrativas médicas". En este escrito se presentan los resultados del proyecto titulado "Narrativas de médicos colombianos en contexto de guerra: Principios y acciones que orientan la toma de decisión en situaciones dilemáticas", desarrollado entre febrero de 2012 y mayo de 2013 como tesis doctoral con la dirección de Marieta Quintero-Mejía como uno de los requisitos para optar por el título de Doctora en Ciencias Sociales, Niñez y Juventud en el Centro de Estudios Avanzados en Niñez y Juventud de la Universidad de Manizales y Cinde; corresponde a un estudio cualitativo hermenéutico interpretativo que utiliza las narrativas como estrategia conceptual y metodológica y se ubica en el área de Filosofía, sub área de ética. Este macroproyecto se finalizó durante el año sabático concedido por Resolución 2231 de 2012 de la decanatura de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

Lista de referencias

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Referencia para citar este artículo: Urrego-Mendoza, D. Z. & Quintero-Mejía, M. (2015). Dilemas de la guerra: un estudio desde las narrativas médicas en Colombia. Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales, Niñez y Juventud, 13 (2), pp. 837-849.