Dispepsia: un real desafío diagnóstico

Dyspepsia: A Great Diagnosis Challenge

Carlos E. Pinzón Flórez, MD,¹ John Ospina Nieto, MD²

1. Grupo de Investigaciones Epidemiológicas. Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: cpinzon@cancer.gov.co, cepinzon@gmail.com

2. Departamento de Gastroenterología, Clínica Cardiovascular del Niño de Cundinamarca. Correo electrónico: johnosni@yahoo.com

Recibido: 15 de septiembre de 2007 Aceptado: 19 de noviembre de 2007

Resumen

La presente es una revisión no sistemática de literatura con la siguiente estrategia de búsqueda: (((((“Dyspepsia” [Mesh] OR “Peptic Ulcer” [Mesh]) OR “Helicobacter pylori” [Mesh]) AND (“Diagnosis”[Mesh] OR (“Therapeutics” [Mesh OR “therapy “[Subheading])) OR “Epidemiology” [Mesh]. La indagación contempló el periodo comprendido entre los años 1966 y 2007. La estrategia de búsqueda fue adaptada a cada una de las bases de datos consultadas: MEDLINE, COCHRANE, LILACS y SCIELO. Se encontraron, por título y abstract, 689 artículos, a criterio de los autores, de los cuales fueron seleccionados 138 para esta revisión. No se obtuvieron 6 artículos por no tener acceso a los correspondientes journals. El propósito de esta revisión es dar a conocer y aclarar algunos puntos sobre el diagnóstico y tratamiento de la dispepsia.

Palabras clave: dispepsia, úlcera péptica, Helicobacter pylori, diagnóstico y tratamiento.

Summary

We performed a review not systematic of the literature, taking into account the following search strategy: (((((“Dyspepsia” [Mesh] OR “Peptic Ulcer” [Mesh]) OR “Helicobacter pylori” [Mesh]) AND (“Diagnosis”[Mesh] OR (“Therapeutics” [Mesh OR “therapy “[Subheading])) OR “Epidemiology” [Mesh]. Search was conducted between 1966 to 2007. Search strategy was adapted each of the databases consulted MEDLINE, COCHRANE, LILACS and SCIELO. We were selected 689 articles by title and abstract with authors criteria, of whom 138 were selected for this review. 6 articles were not obtained because we didn't have access to these journals. The aim of this review is to be able to publicize and clarify certain points in the diagnosis and treatment of dyspepsia.

Key word: Dyspepsia, peptic ulcer, Helicobacter pylori, diagnosis, therapeutics.

INTRODUCCIÓN

La dispepsia es un motivo de consulta común, tanto en la externa de medicina general como en la atención especializada. Además, existe un porcentaje elevado de personas que aunque presentan síntomas de dispepsia no acuden al médico y optan por automedicarse. Diversos estudios epidemiológicos nos muestran su alta prevalencia; 15-30% de la población adulta manifiesta de manera intermitente dispepsia; es causal de entre el 5 y el 7% de la consulta al médico general en Gran Bretaña y, en países como Suecia, es el cuarto diagnóstico más común de las consultas médicas [1,2,3].

En la mayoría de los casos, la dispepsia se considera una enfermedad benigna, pero la persistencia y recurrencia de sus síntomas pueden interferir con las actividades diarias de la vida y producir una importante morbilidad. La dispepsia se clasifica en funcional y orgánica, siendo la funcional la de mayor presentación clínica. Las causas orgánicas que pueden explicar los síntomas de la dispepsia son diversas y pueden deberse tanto a una posible patología benigna, como la úlcera péptica, o a patología maligna, como el cáncer gástrico. Todas estas posibilidades hacen que exista controversia en cuanto al manejo del paciente con dispepsia y que las recomendaciones sobre las estrategias iniciales (estudiar o tratar) varíen ampliamente.

DEFINICIÓN

Según los criterios discutidos en la Segunda Reunión Internacional de Roma (Roma II) [4], la dispepsia se define como cualquier dolor o molestia localizado en la parte central de la mitad superior del abdomen. La duración de los síntomas no está especificada [4], aunque, para efectos prácticos, algunos autores consideran que éstos sucedan en por lo menos un 25% del tiempo/días, durante las últimas 4 semanas [1,5].

Este dolor puede estar asociado a una sensación de plenitud en la región abdominal superior, saciedad temprana, distensión abdominal, náuseas y/o vómito [4,6]. Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes, y no guardan necesariamente relación con la ingesta de alimentos. El dolor localizado en los hipocondrios no se considera característico de la dispepsia. La pirosis y la regurgitación son síntomas relacionados más con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) [7], por lo cual no se contemplan en la definición de dispepsia de Roma II [4].

Para Roma III, la dispepsia funcional es catalogada como una entidad para la investigación debido a la heterogeneidad de este complejo sintomático. El comité recomienda dos condiciones que están bajo la dispepsia funcional: a) síndrome de molestia postprandial, y b) síndrome de dolor epigástrico. Éstos son similares a dispepsia tipo dismotilidad y dispepsia tipo úlcera de Roma II. En la actualidad se definen más como un complejo de síntomas con soporte fisiológico que como una base en requerimientos previos del síntoma, predominante de molestia epigástrica o dolor, respectivamente [4].

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de los síntomas de dispepsia en la población varía entre el 8 y 54%, obteniéndose los porcentajes más elevados a partir de los estudios cuya definición de dispepsia es menos precisa [8]. En general, los estudios epidemiológicos que han estimado la frecuencia de la dispepsia presentan problemas en su operabilidad y metodología [9]. Así mismo, existe una gran variabilidad en la descripción de los síntomas de dispepsia por parte del paciente y en la correspondiente interpretación por parte de los profesionales de la salud [2]. Algunos autores sugieren la posible superposición entre los síntomas de la dispepsia, la ERGE y el síndrome de intestino irritable (SII), además de la presencia de cambios en el predominio de unos u otros síntomas a lo largo del tiempo [6].

Según datos del estudio internacional DIGEST10, la prevalencia de la dispepsia en población general en los últimos 6 meses, cuando se consideran todos los síntomas gastrointestinales localizados en el hemiabdomen superior, es del 40,6%, y cuando se consideran aquéllos de moderada severidad y que, por lo menos, ocurren una vez por semana, se sitúa en el 28,1%. La dispepsia se considera uno de los motivos de consulta más frecuentes en la consulta externa [10]. Sin embargo, se estima que el 50% de las personas que presentan síntomas de dispepsia no acuden al médico y muchas de ellas optan por automedicarse [11,12]. El estudio DIGEST estima que hasta un 27% de las personas que presentan síntomas gastrointestinales altos se automedican con antiácidos y/o antagonistas de los receptores H2 (anti-H2) (Ranitidina) [13]. La etiología más común, tomando como base los resultados de la dispepsia investigada con el procedimiento de endoscopia, es la dispepsia funcional (60%), seguida de la úlcera péptica (15-25%), la esofagitis por reflujo (5-15%) y el cáncer de esófago o el gástrico (<2%) [14,15]. Estudios realizados en nuestro país reproducen este patrón de distribución [16].

En general, la prevalencia de la úlcera péptica, en los últimos 20 años, debido en parte a la erradicación del Helicobacter pylori, ha venido en descenso [10]. Así mismo, la incidencia del cáncer gástrico, en las últimas décadas y en muchos países, incluido Colombia, donde también está disminuyendo [17].

CLASIFICACIÓN Y CAUSAS

Una clasificación de la dispepsia útil para el manejo clínico es la que viene definida por el momento del diagnóstico en que se encuentra [4,2]. Según esto la clasificación será:

– Dispepsia no investigada. Dentro de este grupo entran todos los pacientes que presentan por primera vez síntomas compatibles con dispepsia y aquellos que presentan síntomas recurrentes y a quienes no se ha realizado una endoscopia y no existe un diagnóstico concreto.

– Dispepsia orgánica. Ingresaran a este grupo los pacientes que presentan causas orgánicas que explican los síntomas de dispepsia y éstas han sido diagnosticadas a partir de pruebas específicas para dicha patología. Se han identificado diversas causas de dispepsia orgánica [3], las cuales se enuncian en la tabla 1. La úlcera péptica no es la única causa de dispepsia orgánica, por lo que se debe evitar el término de dispepsia ulcerosa como sinónimo de dispepsia orgánica.

– Dispepsia funcional. Cuando tras realizar pruebas diagnósticas (incluida la endoscopia) no se observe ninguna causa orgánica o proceso que justifique la sintomatología actual. En este caso no es apropiado el término de dispepsia no ulcerosa, ya que ésta es un diagnóstico de exclusión, una vez descartadas las diversas enfermedades orgánicas posibles.

FACTORES DE RIESGO PARA LA DISPESIA FUNCIONAL

Los trastornos psiquiátricos han presentado una asociación significativa con la dispepsia funcional [18,19]. Se ha establecido que existe una asociación entre los diversos problemas de salud mental (ansiedad, depresión, neurosis, estrés crónico, hostilidad, hipocondriasis, crisis de pánico, entre otros) y la dispepsia funcional [6,18,20-22].

La infección por H. pylori parece no jugar un papel primordial en la dispepsia funcional [23-25]. La evidencia disponible en la literatura indica que no existe una asociación estadísticamente significativa entre esta bacteria y la dispepsia funcional, pero esta evidencia no es suficiente para confirmar o negar la existencia de una asociación [24]. Para determinados factores de riesgo, los resultados disponibles son controversiales, mientras que algunos estudios han demostrado asociación con el café [26,27], el tabaco [27], la obesidad [28], el estrés [22] y los estratos socioeconómicos bajos [29].

Tabla 1. Causas de dispepsia orgánica

FACTORES DE RIESGO PARA LA ÚLCERA PÉPTICA

Según los resultados de una revisión sistemática [30], los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la infección por H. pylori y el consumo de cigarrillo son los factores de riesgo identificados con mayor asociación con el desarrollo de una úlcera péptica. Existe acuerdo en que los AINE incrementan el riesgo de dispepsia y úlcera péptica [3,31-33]. Así mismo, los AINE producen hasta un 5% de las úlceras duodenales y un 30% de las gástricas [34]. En la patogenia de la úlcera péptica ya ha sido establecido el papel del H. pylori [3,30]. En el 95% de las úlceras duodenales y en el 80% de las gástricas fue identificado el H. pylori en los primeros estudios acerca del tema, aunque, en la actualidad, estos porcentajes son más bajos y su tendencia es hacia la baja [35]. Los estilos de vida y las condiciones socioeconómicas precarias y desfavorables han mostrado una asociación con el incremento del riesgo de la infección por H. pylori [36]. Otros factores como el género, la edad, la historia personal o familiar de úlcera, los estilos de vida no saludables y la utilización crónica, incluso a dosis bajas, de ácido acetilsalicílico (AAS), también se han asociado a la úlcera péptica y sus complicaciones [3]. Los antecedentes de úlcera péptica aumentan la probabilidad de un nuevo episodio de dispepsia debido a una úlcera recurrente [34].

La historia familiar de úlcera gástrica puede ser importante si existe una infección por H. pylori a nivel familiar [3]. La ingesta esporádica de AAS produce lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal, pero ésta, pocas veces, tiene importancia clínica [34]. El alcohol y el tabaco se han asociado con un incremento del riesgo de sangrado o perforación de una úlcera péptica [34,37].

FACTORES DE RIESGO PARA EL CÁNCER

Desde el año de 1994, el H. pylori es considerado como un carcinógeno tipo I por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) [38]. La infección por H. pylori está asociada con el proceso carcinogénico del adenocarcinoma gástrico y del linfoma tipo tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) [39]. Sin embargo, la patogenia de este tipo de tumores es un proceso multifactorial que también incluye otros factores como la ingesta de sal y la presencia de nitrato (condimentos, consumo de tubérculos) y otros componentes químicos en los alimentos [39].

HISTORIA CLÍNICA

Una historia clínica minuciosa debe guiar a la hora de establecer un probable diagnóstico entre las diferentes etiologías gastrointestinales o sistémicas de la dispepsia (tabla 1). En ocasiones, una valoración inicial adecuada permitirá sospechar la presencia de otras enfermedades y descartar aquellas que también se presentan con síntomas compatibles con la dispepsia, como es la ERGE y el SII [40].

Se debe tener en cuenta la información sobre características del dolor, existencia de posibles factores de riesgo medioambientales (dieta, hábito tabáquico y consumo de alcohol), ingesta de fármacos (sobre todo AINE), antecedentes personales de úlcera péptica, cirugía gástrica e infección por H. pylori e historia familiar de úlcera péptica. Inicialmente es necesario valorar también la presencia o no de signos y síntomas de alarma y la edad del paciente [41].

El examen físico del paciente dispéptico presenta un pobre valor diagnóstico. Los estudios que lo han evaluado [40-42] muestran que la presencia del dolor epigástrico a la palpación no permite diferenciar entre los pacientes que presentan una úlcera péptica y los que no. Sin embargo, determinados hallazgos en el examen físico (palpación de masa abdominal, adenopatías y mucosas pálidas que sugieren anemia, o amarillas sugestivas de ictericia, etc.) son útiles para diferenciar entre dispepsia funcional, dispepsia orgánica u otras patologías.

A partir de la anamnesis realizada por medio de la historia clínica, la validez del diagnóstico clínico de presunción para las diferentes etiologías de dispepsia por parte del médico es baja, situándose alrededor del 55-60% [42,43]. Este porcentaje aumenta cuando se trata de pacientes con dispepsia funcional, ya que la prevalencia es más elevada, lo cual conlleva un mayor valor predictivo positivo (VPP) (alrededor del 70- 75%) [43]. Por el contrario, el VPP para la dispepsia orgánica es más bajo (30%). Estos resultados indican que la probabilidad de diagnosticar una dispepsia funcional es mucho más alta que en el caso de la dispepsia orgánica [42]. El elevado valor predictivo negativo (VPN) para la dispepsia orgánica (90-95%), comparado con el de la dispepsia funcional [40-45%], permite confirmar con mayor certeza la ausencia de patología orgánica asociada [42]. Así mismo, la variabilidad entre los profesionales a la hora de valorar los síntomas y los signos de dispepsia es amplia [43-46], y los diagnósticos de sospecha de los médicos de consulta médica externa y valoración especializada no siempre coinciden [43].

La escasa validez e imprecisión de los síntomas y signos de la dispepsia para diferenciar una funcional de una orgánica han llevado a desarrollar medidas de evaluación más complejas (escalas de puntuación de signos y síntomas) [7]. Estas medidas integran y dan peso a los diferentes síntomas y signos, antecedentes y factores de riesgo, recolectados mediante encuestas y test con el objetivo de seleccionar a aquellos pacientes con mayor probabilidad de presentar una patología orgánica. Es el caso del modelo predictivo para la dispepsia orgánica, diseñado por el grupo de la Asociación Española de Gastroenterología que, a la vez, hace parte del Centro Iberoamericano Cochrane. Ellos tomaron factores innatos del individuo como son: edad, género y peso; factores de riesgo medioambientales (alcohol, tabaco e ingesta de AINE), síntomas (pirosis, dolor epigástrico, alivio del dolor) y antecedentes de historia de úlcera péptica. Cuando la suma de los diferentes puntajes arroja un resultado mayor o igual que 7, se deberá remitir para estudio por endoscopia [7].

Signos y síntomas

Se consideran signos y síntomas de alarma en un paciente con dispepsia: la pérdida de peso significativo no intencionado, el vómito recurrente, la disfagia, el sangrado digestivo (hematemesis, melenas, anemia crónica) y la presencia de una masa abdominal palpable en el examen físico [47]. En el caso del cáncer gástrico, varios estudios retrospectivos han demostrado que prácticamente en la totalidad de los pacientes con dispepsia se presenta por lo menos un síntoma de alarma en el momento del diagnóstico [48-52].

Edad

En la mayoría de las revisiones de la literatura, las guías de práctica clínica y los documentos de consenso se recomienda realizar endoscopia a todos los pacientes dispépticos con edad igual o superior a 40 años [5,53,54]. Esta recomendación surge de la relación que guarda el progresivo aumento de la incidencia de cáncer gástrico con la edad [55]. Los ensayos clínicos aleatorizados que actualmente han comparado diferentes estrategias del manejo de la dispepsia no tienen un suficiente poder estadístico para indicar un límite de edad en la detección oportuna de los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico [56-58].

Dispepsia no investigada

El siguiente paso es tomar la decisión de investigar la posible existencia de una patología orgánica o lesión que justifique los síntomas (endoscopia, detección de la infección por H. pylori) o iniciar un tratamiento empírico [59]. Las recomendaciones sobre la posible estrategia inicial varían según las políticas de los países, las áreas geográficas y las sociedades científicas, entre otros; posiblemente no existe ninguna estrategia ideal aplicable en todos los casos. Independientemente de estas estrategias, y a pesar de que no existen estudios que demuestren la eficacia de las medidas de prevención primaria (dieta e higiene personal) o del tratamiento sintomático, en la consulta externa por medicina general, la mayoría de los pacientes con dispepsia son manejados a partir de un diagnóstico sindromático [59-63]. Existen datos que muestran que más de la mitad de los pacientes tratados de forma empírica con antisecretores, acuden a la consulta por estos síntomas una única vez durante el mismo año de tratamiento [64].

Tratamiento empírico antisecretor

En los últimos años y hasta la incorporación de la detección temprana no invasiva y el tratamiento del H. pylori, la terapéutica empírica ha sido la estrategia más utilizada [59]. Esta estrategia tiene un bajo costo, permite el alivio rápido de los síntomas y, en muchos casos, su remisión; además, optimiza y evita la realización de endoscopias innecesarias. Entre sus riesgos se ha de considerar la posible demora diagnóstica de patologías orgánicas en un pequeño grupo de pacientes y el retraso de un tratamiento efectivo de erradicación del H. pylori en quienes presenten una úlcera péptica [61].

Este tipo de terapéutica contempla el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP), anti-H2 o procinéticos. Los IBP, comparados con los anti-H2 y con los antiácidos, presentan una mayor eficacia en la resolución de los síntomas según resultados de una revisión sistemática [65-67], con unos RR calculados a partir de los datos originales de 1,62 (IC del 95%: 1,40-1,87) y 1,48 (IC del 95%: 1,30-1,68), respectivamente. Un 40% de los pacientes mejoraron con anti-H2 y antiácidos, y un 20% adicional mejoraron con los IBP. No se encontraron diferencias entre anti-H2 y antiácidos, entre IBP (omeprazol) y procinéticos (cisaprida), ni entre los distintos IBP. No se han encontrado diferencias significativas en el manejo de la dispepsia entre los anti-H2 y procinéticos [68]. No obstante, los posibles efectos adversos cardíacos de la cisaprida restan relevancia a estos resultados. En cuanto a la cinitaprida, no existen datos suficientes que permitan conocer su eficacia en este contexto. A pesar del cuestionado valor de los diferentes subgrupos de síntomas de la dispepsia, algunos estudios tienen en cuenta la posible causa subyacente a la hora de seleccionar el tipo de tratamiento empírico [69,70] . Los anti-H2 y los IBP serían de elección ante los síntomas que sugieren relación con la secreción ácida (tipo ulceroso) y los procinéticos, cuando sugieren un trastorno de motilidad. En este sentido, los resultados de un reciente ensayo clínico con todas las características de rigor [71] con cuatro diferentes opciones de tratamiento empírico,⁴ brazos de estudio (con omeprazol, con procinéticos; a partir de los síntomas con anti-H2 o con procinéticos) concluyen que los síntomas guía podrían ser útiles a la hora de escoger la terapia empírica. A pesar de que no existen estudios sobre la duración óptima del tratamiento con IBP, en general, éste se realiza durante 4 semanas por consenso médico y mejoría clínica. Al finalizar este período se ha de valorar si los síntomas han cesado, en cuyo caso, se interrumpirá el tratamiento. Si no existe mejora o ésta es parcial, el tratamiento se prolongará durante otras 4 semanas. Cuando los síntomas no mejoran tras 8 semanas de tratamiento, es necesario indagar su causa con otras estrategias diagnósticas [2,5,66,72].

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA LA DISPEPSIA

En nuestro medio, según señala el único estudio de costo-efectividad disponible [72], la estrategia inicial basada en el tratamiento empírico antisecretor podría ser el más costo-efectivo posible. No obstante, en determinados pacientes (debido a síntomas de dispepsia acompañados de signos y síntomas de alarma o por el hecho de tener más de 55 años, o fracaso en el tratamiento empírico antisecretor inicial), es necesario indagar antes de tomar alguna decisión terapéutica [7]. A continuación se revisan las diferentes técnicas y las pruebas diagnósticas disponibles para identificar o, por lo menos, presumir la causa de la dispepsia.

Endoscopia

La endoscopia se considera la prueba de referencia para iniciar la investigación de las lesiones de la mucosa gástrica; además, permite tomar muestras para biopsia o detección del H. pylori, si es necesario. La endoscopia es una prueba con un elevado rendimiento diagnóstico para úlcera péptica, lesiones premalignas y cáncer gástrico (especificidad del 96%) [73]. La realización de una endoscopia da una luz a la posible causa de los síntomas dispépticos; en algunos casos se ha podido identificar que sólo el hecho de realizar el procedimiento endoscópico ofrece mejoría clínica por la tranquilidad que representa una endoscopia negativa para el paciente, pero tiene un costo elevado, y no todos los pacientes tienen acceso [74].

Cuando la endoscopia realizada a los pacientes con síntomas de dispepsia descarta la presencia de una causa orgánica y ésta se ha realizado sin demoras importantes y en ausencia de tratamiento antisecretor prolongado, se realizará el diagnóstico de dispepsia funcional por exclusión. No obstante, en presencia de signos y síntomas sugestivos, se deben investigar otras causas de dispepsia (tabla 1).

Los resultados de una revisión sistemática Cochrane con un RR calculado a partir de los datos originales de: 1,08 (IC del 95%: 0,99-1,17) [67], otras revisiones [75], algunos ensayos clínicos aleatorizados realizados posteriormente [76,77] y estudios observacionales analíticos [78] no apoyan la superioridad de estrategias terapéuticas basadas en la endoscopia inicial frente al tratamiento empírico en los pacientes con dispepsia no investigada. No obstante, la heterogeneidad de los estudios y su baja calidad dificultan la interpretación de estos resultados [75]. Además, estos estudios no son relevantes en la práctica clínica actual, ya que el papel del H. pylori ha modificado en los últimos años el manejo de esta enfermedad.

Radiología de contraste

Aunque no se dispone de estudios que comparen la radiología de contraste y la endoscopia, los diferentes estudios disponibles muestran un menor rendimiento en dichas pruebas diagnósticas (especificidad del 70%) [79] tanto para la detección de las úlceras pépticas [80] como de las erosiones duodenales [79]. En las lesiones de menor tamaño se observa con mayor preocupación el menor rendimiento operativo de estas pruebas [79-81]. Además, con esta prueba se somete al paciente a una radiación considerable [82]. La realización de esta prueba, a pesar de su amplia utilización en la consulta externa de medicina general (40%) [35], únicamente se podría justificar en aquellos pacientes que se niegan a someterse a una endoscopia, incluso con anestesia.

DETERMINACIÓN DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI

La principal razón para evaluar la presencia del H. pylori es predecir qué pacientes tendrán una úlcera péptica asociada a esta infección. El descubrimiento de esta bacteria, hace más de dos décadas, ha cambiado el manejo de la dispepsia y fundamentalmente el de la úlcera péptica. Si excluimos las úlceras debidas a la ingesta de los AINE, el H. pylori está asociado prácticamente a la totalidad de las úlceras pépticas (el 95% a la duodenal y el 80% a la gástrica) [35]. No obstante, la mayoría de pacientes con síntomas de dispepsia e infectados por el H. pylori no presentan una úlcera péptica. Las estrategias que incluyen la identificación inicial de la infección por H. pylori son: la detección del H. pylori y endoscopia (test and scope) y la detección del H. pylori y tratamiento de erradicación (test and treat). Estas estrategias tienen en cuenta la detección del H. pylori mediante métodos no invasivos [36].

Pruebas para la detección de la infección por Helicobacter pylori

Las pruebas de investigación del H. pylori se utilizan como método diagnóstico para confirmar su erradicación. El método de elección para su detección en los pacientes dispépticos dependerá de si a éstos se les debe o no realizar una endoscopia diagnóstica. Los test realizados a partir de la endoscopia, con o sin biopsia, se consideran métodos invasivos, e incluyen: el test rápido de la ureasa, la histología y el cultivo. Entre los métodos no invasivos se encuentran: la prueba del aliento de urea, la serología, la detección de antígenos en heces y la detección de inmunoglobulinas tipo G (IgG) específicas en orina y saliva. La prueba del aliento con urea C13 es el método diagnóstico no invasivo de elección en los pacientes dispépticos y el test rápido de la ureasa en los pacientes que precisan una endoscopia [36,83].

La serología podría tener un papel en el diagnóstico para la detección del H. pylori, especialmente en poblaciones con prevalencias altas [84]. Para evitar falsos negativos, tanto en los métodos invasivos como en la prueba del aliento con urea C13, es necesario evitar la toma de fármacos antisecretores, en especial con los inhibidores de bomba de protones (IBP) durante las 2 semanas previas; en el caso de los antibióticos, durante las 4 semanas previas al examen [85-89].

TRATAMIENTO DE ERRDICACIÓN DEL HELICOBACTER PYLORI

La estrategia de investigación del H. pylori y el tratamiento de erradicación beneficia a la mayoría de pacientes con úlcera, y podría favorecer a algunos pacientes con linfoma MALT y, probablemente, a los pacientes con una historia familiar de cáncer gástrico [90-92] . No obstante, esta estrategia conlleva tratar tanto a los pacientes con úlcera péptica como con dispepsia funcional; actualmente se considera que la erradicación del H. pylori ejerce un papel poco importante en estos pacientes [35,93]. Además, el tratamiento de erradicación no evita que casi la mitad de los pacientes con úlcera vuelvan a presentar síntomas después de la curación [93-95] y podría generar un aumento importante en la resistencia microbiana a los antibióticos.

La estrategia de sospecha clínica de infección por H. pylori y tratamiento de erradicación es menos efectiva en los servicios de consulta médica general o programas de prevención primaria [95], ya que los síntomas de dispepsia, sobre todo cuando la tasa de infección por H. pylori es elevada, discriminan poco la presencia de úlcera péptica. En este sentido, algunos estudios indican que la detección del H. pylori en los pacientes que consultan por síntomas de dispepsia en la consulta general y en zonas donde la prevalencia es alta, como es el caso de Colombia (90%), no añade valor a la historia clínica [16,96,97]. La estrategia también resulta menos efectiva, a medida que en algunos medios la prevalencia de úlcera y de infección por H. pylori en la población general están disminuyendo [98], (efecto cohorte). Debido a esta problemática, la Sociedad Europea de Gastroenterología en Atención Primaria recomendó reservar la detección y el tratamiento del H. pylori para los pacientes con alteraciones endoscópicas documentadas [99]. En los servicios de consulta externa, casi no se utilizan las estrategias que incluyen los estudios iniciales para la detección del H. pylori [60-63]. Un reciente estudio en España [60] señala que más de la mitad de los médicos de atención primaria (AP) nunca han estudiado la presencia del H. pylori en un paciente dispéptico. Otro estudio europeo confirma resultados similares [100].

Las actuales controversias acerca de la detección del H. pylori en los servicios de consulta externa de nuevo han dado gran importancia a la historia clínica y a las escalas de puntuación de signos y síntomas para la selección de los pacientes con patología orgánica [16,95,101]. Otros autores han propuesto como alternativa del tratamiento empírico, seguido [93] o no [71] de la detección del H. pylori en aquellos pacientes en los que no se observa mejoría.

Tratamiento empírico de erradicación del Helicobacter pylori

La estrategia del tratamiento de erradicación empírico se ha planteado como opción terapéutica en algunos medios en los que la prevalencia de úlcera duodenal es muy elevada. Esta estrategia lleva consigo el tratamiento de erradicación sin previa confirmación diagnóstica de la infección por H. pylori. Esta opción sólo estaría justificada en aquellos pacientes con úlcera duodenal (el 95% asociadas a H. pylori) o con antecedentes de úlcera duodenal que vuelve a ser sintomática o que requieren tratamiento antisecretor (IBP) a largo plazo [67,70].

Erradicación del Helicobacter pylori en la úlcera péptica

El tratamiento erradicador de los pacientes infectados por el H. pylori se ha mostrado superior al tratamiento antisecretor en la cicatrización, tanto a corto como a largo plazo, y en la reducción de las recidivas ulcerosas [102,103]. Así mismo, disminuye el tiempo para conseguir la cicatrización [104] y el riesgo de sangrado por úlcera duodenal [105] . En los pacientes con úlcera duodenal sangrante, el tratamiento erradicador comparado con el no erradicador reduce el riesgo de sangrado recurrente en los siguientes 12 meses de forma significativa [106]. En el caso de la úlcera duodenal, la fuerte asociación causal hace que no sea primordial investigar la presencia de infección por H. pylori. En la úlcera gástrica, con una asociación menos fuerte, es recomendable confirmar la infección previamente en todos los casos [107]. No obstante, el hecho de que los porcentajes de asociación entre infección por el H. pylori y la úlcera péptica estén disminuyendo podría modificar la epidemiología y, por consiguiente, las conductas diagnósticas y terapéuticas en un futuro.

Pautas para la erradicación del Helicobacter pylori

La terapia de erradicación debe ser efectiva (tasa de erradicación superior al 80%) [54,99], tener pocos efectos adversos y ser de fácil cumplimiento por parte del paciente [5,54,99,108,109]. Actualmente no se dispone de revisiones sistemáticas o estudios clínicos sobre las diferentes pautas de erradicación, cuyo objetivo primario haya sido valorar su efecto sobre la sintomatología dispéptica, la calidad de vida o la mortalidad [103]. La más utilizada es la pauta basada en la triple terapia, e incluye un inhibidor de bomba de protones (IBP) o ranitidina-citrato de bismuto (RCB) más 2 de los siguientes antibióticos: claritromicina, amoxicilina o metronidazol [109-112]. La asociación de amoxicilina y metronidazol presenta resultados inferiores de erradicación, comparado con las otras combinaciones de antibióticos [113]. Dentro de los IBP, el más utilizado es omeprazol, pero también lansoprazol, pantoprazol [110], rabeprazol [114-116] y esomeprazol [117-119] han mostrado ser eficaces, pero sus costos son superiores al omeprazol. La estrategia que contempla la terapia cuádruple se recomienda en caso de fracaso de erradicación, e incluye un IBP más metronidazol y una tetraciclina y subcitrato de bismuto [110]. Los tratamientos con sólo dos fármacos se han mostrado menos eficaces, y actualmente no se contemplan como terapia de primera línea [120,121]. Los efectos adversos, aunque frecuentes (aproximadamente el 30%) [108], suelen ser leves y causa de una pequeña tasa de abandonos terapéuticos por parte del paciente [111]. A corto plazo, los efectos más frecuentes son: el bismuto puede provocar diarrea leve y cambios en el color de las heces [111], como las alteraciones gastrointestinales (náuseas, dolor abdominal, diarreas, disgeusia), producidos por los antibióticos, sobre todo la claritromicina y el metronidazol. Para mejorar la adherencia al tratamiento es conveniente advertir al paciente sobre la existencia y la probable aparición de estos efectos secundarios y explicarle la importancia de un adecuado cumplimiento del tratamiento. En relación con la duración del tratamiento, la pauta triple de una semana [108,110,122,123], aunque ligeramente menos eficaz a la de 14 días, es la más aceptada por su mayor simplicidad, mejor adherencia y un menor número de efectos secundarios. Además, presenta mejor costo-efectividad [110]. En cuanto al esquema cuádruple, una revisión sistemática confirmó que los regímenes de 2 semanas frente a una semana no incrementan la tasa de erradicación [120].

Tratamiento erradicador de primera línea

El esquema más recomendado (tabla 2) es la que combina un IBP con claritromicina y amoxicilina, durante una semana [5,108,110]. De manera alternativa puede utilizarse ranitidina- citrato de bismuto en vez del IBP. En los pacientes alérgicos a la penicilina, se recomienda reemplazar amoxicilina por metronidazol [113]. La razón para no emplear inicialmente la pauta con metronidazol consiste en que las resistencias bacterianas secundarias son frecuentes tras el fracaso del tratamiento, de modo que su uso podría afectar la eficacia de la terapia de segunda línea. En la práctica clínica no parece necesaria la realización rutinaria de un cultivo previo a la administración del tratamiento erradicador de primera línea [110]. No obstante, es recomendable que los laboratorios de referencia realicen cultivos rutinarios puntuales para conocer las cepas bacterianas existentes en la población en relación con la proteína citotóxica (Cag A) y la proteína vacuolizante (Vac A); además, tanto de la prevalencia de las resistencias como de la influencia de éstas en la eficacia terapéutica [110]. En España, la resistencia a la claritromicina se estima alrededor del 12% y al metronidazol del 25%, con amplias variaciones, según los estudios [122,23], mientras que las resistencias a la amoxicilina o tetraciclina son raras.

Fracaso inicial del tratamiento erradicador

Las causas más frecuentes del fracaso de la terapia de erradicación del H. pylori son las resistencias a los antibióticos, seguidas por una mala adherencia al tratamiento por parte del paciente y una mala prescripción de la posología por parte del médico [124]. En general, las estrategias más complejas han mostrado peores resultados [105].

Cuando el tratamiento inicial de primera línea fracasa, se recomienda utilizar el esquema de terapia cuádruple, con IBP, subcitrato de bismuto, metronidazol y tetraciclina, durante 7 días [103]. En la práctica médica no parece necesaria la realización rutinaria del cultivo previamente a la administración del tratamiento erradicador tras el fracaso de éste, debido a la elevada eficacia obtenida al administrar en estos casos un tratamiento empírico cuádruple [103].

Tabla 2. Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori

* Omeprazol (20 mg/12 h), lansoprazol (30 mg/12 h), pantoprazol (40 mg/12 h), rabeprazol (20 mg/12 h) y esomeprazol (20 mg/12 h) muestran una eficácia similar.
** La doxiciclina no está indicada.

Seguimiento posterior al tratamiento erradicador

El seguimiento posterior al tratamiento de erradicación del H. pylori dependerá del tipo de patología subyacente y de las terapias de erradicación previamente utilizadas.

Control tras el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori

En caso de precisarse, la prueba del aliento con urea C13 se considera el método de elección para la confirmación de la erradicación de la infección en pacientes con úlcera duodenal, ya que una vez que el H. pylori ha desaparecido, cesa completamente la producción de ureasa [125].

A pesar de que la detección de los antígenos en heces es una prueba que ha demostrado una alta efectividad diagnóstica [88], sus resultados contradictorios entre múltiples estudios y su limitada accesibilidad, por sus costos, en la actualidad, no permiten equipararla a la prueba del aliento. La variabilidad en la desaparición de los anticuerpos en sangre una vez erradicado el H. pylori hacen que la serología no sea recomendable para el control de la efectividad del tratamiento erradicador. En el caso de úlcera gástrica, dado que se precisa repetir la endoscopia para comprobar la cicatrización, puede realizarse el test rápido de la ureasa para confirmar la erradicación.

Úlcera péptica

El H. pylori ha demostrado un papel importante en la patogenia de la úlcera péptica, ha transformado su enfoque diagnóstico y, por consiguiente, su manejo en las últimas dos décadas [31-33]. Actualmente existe consenso internacional, tanto en las distintas revisiones sistemáticas [102,126-129] como en las guías de práctica clínica [5,125,130] y conferencias de consenso [52,103,129] acerca de la eficacia de la erradicación del H. pylori en los pacientes con úlcera péptica. La infección por H. pylori está presente en un 95% de los pacientes con úlcera duodenal y hasta en un 80% de los pacientes con úlcera gástrica, y aunque las tendencias de su presentación son hacia la baja [35], la erradicación del microorganismo ha sido eficaz en ambos tipos de patologías [132]. La duodenitis erosiva se considera un equivalente a la úlcera duodenal y debe ser tratada como esta condición.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Instituto Nacional de Cancerología por prestar sus instalaciones para la redacción y desarrollo de este artículo.

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