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Introducción
La ventilación mecánica invasiva es una estrategia terapéutica que se usa frecuentemente como soporte vital cuando es inminente el deterioro de la función respiratoria, o en condiciones clínicas que amenazan la vida de los pacientes. Sin embargo, no está exenta de generar complicaciones que aumentan la morbilidad, mortalidad, estancia y costos hospitalarios. Es importante que desde el inicio de la ventilación mecánica se esté considerando el momento oportuno para retirarla. Según el consenso europeo, el proceso de destete inicia con el primer intento de respiración espontánea (PRE), el cual se puede realizar mediante la colocación del paciente en tubo en T o con niveles bajos de presión de soporte. La duración de la prueba mostró resultados similares tanto a los 30 como a los 120 minutos. El destete fallido incluye aquellos pacientes que no pasan la PRE o aquellos que la pasan pero requieren ser reintubados a las 48-72 horas posteriores. La extubación fallida se define como la necesidad de reintubar al paciente durante las 48 horas posteriores a la extubación 1-5.
Las extubaciones fallidas parecen ser un problema prevalente con tasas reportadas entre el 2 y el 25%. Está descrito que los pacientes que requieren reintubación tienen un mal pronóstico, con altas tasas de mortalidad hospitalaria y un aumento de costos en la atención de salud. Por lo tanto, el destete de la ventilación mecánica y la extubación exitosa son un objetivo crucial en los servicios de cuidados intensivos 6.
Diversos estudios reportan factores de riesgo vinculados con la falla en la extubación como la edad; enfermedades respiratorias y cardiacas crónicas; tiempo en ventilación mecánica; anemia, y administración de sedantes y analgésicos por períodos prolongados, entre otros 7,8,9. En nuestro medio hay poca literatura que evalúe cuáles son los factores asociados en nuestra población.
El objetivo de este estudio fue determinar los factores de riesgo asociados a la extubación fallida en pacientes con características sociodemográficas y clínicas colombianas.
Materiales y métodos
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio de casos y controles, el cual fue aprobado por el comité de ética de la Universidad del Valle (resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud) y el Comité de Ética Institucional de la Clínica Amiga. Se consideraron como población todas las historias clínicas de pacientes adultos entre 18 y 85 años que ingresaron a una unidad de cuidados intensivos (UCI) y recibieron ventilación mecánica invasiva mayor a 48 horas, durante el periodo transcurrido entre junio de 2012 y junio de 2014. Para calcular el tamaño de muestra se consideró que la proporción de controles expuestos fue del 8% con un nivel de confianza del 95 %, un poder del 80% y una OR esperada de 5, con 4 controles por cada caso. De acuerdo a lo anterior, y utilizando el programa EpiDat 4.0, se calcularon 26 casos y 104 controles. Se emparejaron considerando la edad, índice de oxigenación PaO2/FIO2, tipo de destete de ventilación mecánica, balance acumulado al momento de la extubación, nivel de hemoglobina, Apache II al ingreso al servicio y días previos de ventilación mecánica.
Se analizaron la o las causas de falla ventilatoria más frecuentes en el servicio y que requirieron intubación así: enfermedades pulmonares como asma, EPOC, neumonía; enfermedades de la pleura, SDRA, hemorragia alveolar, atelectasias, broncoaspiración, edema pulmonar no cardiogénico; enfermedades cardiacas como infarto agudo de miocardio, angina inestable, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, endocarditis; enfermedad renal definida como un aumento en el nivel de creatinina > 1,5 veces del valor basal o una diuresis < 0,5 ml/Kg/h por 6 horas; enfermedades neurológicas como hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracraneana, meningitis, enfermedad cerebrovascular, enfermedades neuromusculares, vasoespasmo, trauma cráneoencefálico, estatus convulsivo. Se consideró la sepsis de origen abdominal en un solo grupo por ser una condición frecuente en el servicio. Como antecedentes patológicos se tuvieron en cuenta la HTA, DM y EPOC.
Se excluyeron las historias clínicas de pacientes que ingresaron con traqueostomía, pacientes autoextubados, pacientes que requirieron traqueostomía por destete prolongado y no fueron expuestos a un proceso de extubación, pacientes que fallecieron durante su estancia en la UCI antes de realizar la extubación, pacientes remitidos a otra institución antes de ser extubados y pacientes con alteraciones de la vía aérea superior que requirieron intubación.
Protocolo de destete
Durante la ronda médica se determinaba qué pacientes eran candidatos para iniciar el proceso de destete. Dentro de los criterios generales que se consideraron estaban: que la enfermedad de base estuviera resuelta; estabilidad hemodinámica sin o con mínimo soporte vasopresor (≤ 5 mcg/kg/min); ausencia de signos de respuesta inflamatoria, adecuada respuesta neurológica, adecuada oxigenación dada por PaO2 > 60 mmHg o SaO2 > 90% con una fracción inspirada de oxígeno (FIO2) ≤ 40%, y presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 5 o 6 cmH2O, con escasa movilización de secreciones (una aspiración a través del tubo orotraqueal por turno). Si el paciente cumplía estos criterios, se procedía a realizarle la pre en modo presión positiva continua (CPAP) de 5 cmH2O, más presión de soporte (PSV) de 6 cmH2O por un periodo no mayor a una hora. Se consideró una pre positiva si el volumen corriente fue > 5 ml/Kg peso ideal, frecuencia respiratoria < 30 rpm, volumen minuto entre 10-15 L/min, capacidad vital > 10 ml/Kg, SpO2: > 90%; PaO2: > 60 mmHg pH > 7,32, aumento del PCO2 < 10 mmHg, frecuencia cardiaca y tensión arterial con cambios no mayores al 20% del basal, sin evidencia de signos de dificultad respiratoria. Una vez pasada la prueba se procedía con la extubación.
Definiciones
Extubación fallida: para este estudio se consideró como la necesidad de volver a intubar al paciente en las 48 horas posteriores a la extubación.
Clasificación del destete: según el consenso europeo se consideró el destete simple a aquel en que los pacientes tuvieron una extubación exitosa en el primer intento sin dificultad; destete difícil, aquel en que los pacientes requirieron hasta 3 PRE o hasta 7 días para lograr el destete exitoso y el destete prolongado, aquel en que los pacientes que necesitaron al menos 3 intentos de PRE o más de 7 días para el destete 2.
Recolección de datos: se tuvieron en cuenta las siguientes variables clínicas: edad, sexo, balance de líquidos desde el ingreso hasta el momento de la extubación, índice de oxigenación (PaO2/FIO2) al momento de la extubación, tiempo en ventilación mecánica invasiva antes de la extubación, diagnóstico médico, Apache al ingreso a la ÜCI, tipo de destete, valor de la hemoglobina el día de la extubación, muerte.
Análisis estadístico
La comparación entre los casos y los controles se realizó por medio de la prueba U de Mann Whitney-Wilcoxon; debido a la ausencia de normalidad de los datos, las variables continuas fueron expresadas por medio de la mediana y el rango intercuartílico. Las variables categóricas se describieron por medio de frecuencias y porcentajes, y se analizaron haciendo uso del test chi-cuadrado y del test exacto de Fisher según fuera el caso. Para la evaluación de los factores de riesgo asociados a extubación fallida, se inició con un análisis bivariado y posteriormente se realizó un análisis multivariante por medio de un modelo de regresión logística, con pr (0,2), y se usó el método de selección de variables backward. Se utilizó el programa Stata 13 ® (StataCorp).
Resultados
La población de estudio estuvo conformada por 130 pacientes, de los cuales 26 (20%) tuvieron una extubación fallida (casos) y 104 sujetos extubación exitosa (controles), manteniendo una relación 1:4 por cada caso (tabla 1). Dentro de las causas de reintubación se encontró que el 38% (10 pacientes) fueron por laringoespasmo, 27% (7 pacientes) por falla ventilatoria hipoxémica, 19 % (5 pacientes) por mal manejo de secreciones, 8% (2 pacientes) por falla ven-tilatoria hipercápnica y 8% (2 pacientes) por procedimientos quirúrgicos 10.
Entre los grupos no se observaron diferencias significativas en la distribución por edad. La mediana fue de 56 años. El diagnóstico de ingreso fue similar en los dos grupos, al igual que la proporción de antecedentes patológicos tanto para EPOC, HTA y DM (tabla 1).
Al evaluar los posibles factores asociados a extubación fallida, se encontró que la proporción de pacientes que tuvieron destete prolongado fue mayor en los pacientes que presentaron extubación fallida con un 23,1% en comparación con un 8,6% del grupo control. No se observó una asociación estadísticamente significativa entre la extubación fallida y el destete simple o difícil, ni con el índice de oxigenación PaO2/ FIO2, Hb, balance hídrico ni la escala Apache II (tabla 2).
Al comparar los días de soporte mecánico y estancia en la UCI entre los casos y los controles, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. El 50% de los casos requirieron soporte mecánico por un periodo mayor de 6 días y permanecieron en la UCI por más de dos semanas, no fue muy diferente a lo reportado por los controles (tabla 2).
El 23,1% de los casos fallecieron en la UCI en comparación con el 2,9 % de los controles (p=0,000), con un OR 10,1 (IC 95% 1,965,8), indicando que el riesgo de morir, durante la estancia en la UCI, de un paciente con una extubación fallida fue 10 veces el riesgo de un paciente con una extubación exitosa (figura 1).
Análisis multivariante: extubación fallida
Para el ajuste del modelo logístico se estudió como evento la extubación fallida. La variable destete se categorizó como prolongado y difícil, o simple. Las variables explicativas en el modelo inicial fueron la edad: > 68 años; destete prolongado; Hb <10, PaO2/FIO2 < 200, Apache II >12, balance > 10000, y los días de ventilación mecánica.
Por medio del modelo logístico, se encontró que presentar un destete prolongado incrementaba la oportunidad de extubación fallida; esta fue la única variable que se asoció significativamente en el modelo. Con base en lo anterior, la edad, el balance de líquidos, la hemoglobina, el PaO2/FIO2, la escala Apache II y los días de ventilación mecánica no mostraron asociación con la ocurrencia de extubación fallida (tabla 3).
Al eliminar del modelo las variables que no aportaban a la predicción del evento por medio del método de selección de variables backward, se encontró que la única variable que permanecía en el modelo era el destete prolongado, encontrando que la oportunidad de presentar una extubación fallida fue de 3,17 (IC 95% 1,01-9,90) versus la oportunidad de los pacientes con destete simple o difícil.
Discusión
Este estudio realizado en una cohorte heterogénea de pacientes adultos con ventilación mecánica mayor a 48 horas, evaluó las tasas de reintubación y los posibles factores asociados a ella; se encontró una tasa de reintubación del 20%, datos muy similares con la literatura publicada, y se identificó el destete prolongado como única variable asociada a la extubación fallida 10.
Basándonos en la literatura revisada, se pretendió buscar la asociación de factores de riesgo para reintubación ya descritos como fueron la edad, el balance de líquidos el día de la extubación, la Apache II, los días de ventilación mecánica hasta el día de la extubación, el tipo de destete, el índice de oxigenación PaO2/FIO2 y Hb, entre otros.
Con respecto a la edad, Thille y et al. encontraron que los pacientes mayores a 65 años, con enfermedad cardiaca o respiratoria crónica concomitante, tuvieron un mayor riesgo de presentar extubación fallida (p < 0,01) 7. Por otra parte Frutos Vivar y et al. encontraron que las tasas de reintubación fueron mayores en la población de mayor edad (p < 0,006) 11. En nuestro estudio la edad no representó un factor de riesgo.
Sobre el balance acumulado, Frutos Vivar y et al. encontraron que los pacientes con balance positivo el día de la extubación, tenían una probabilidad más alta de tener un destete fallido (OR 1,70; 95% CI, 1,15 - 2,53), donde la tasa de reintubación fue del 19% cuando el balance positivo superaba los 1000 ml. Por su parte, Upadya y et al. concluyeron que los pacientes con un balance acumulado negativo tuvieron dos veces más probabilidad de tener una extubación exitosa que los que no, (RR = 2,2; 95 % CI: 1,3-3,8) 12. De igual forma Burkhart y et al. reportaron que tanto el balance acumulado, como el balance acumulado en las 24 horas al día de la extubación, aumentaron el riesgo de extubación fallida (OR 3,22; 95 % CI, 1,398-7,427) y (OR 2,062; 95 % CI, 0,919-4,626) respectivamente 13. En nuestro estudio, al realizar el análisis multivariante, el balance positivo no mostró asociación con extubación fallida (OR 1,63; 95 % IC 0,50-5,27).
Aunque en algunos estudios se encontró que tener un Apache II más alto al momento de la admisión (10), o al momento del destete 14 se asociaba con una mayor probabilidad de reintubación, en esta investigación, el Apache II al ingreso a la UCI no mostró este comportamiento (OR 0,49; 95 % IC 0,17-1,42).
Tanto los días de vm previos a la extubación como los niveles de Hb y el índice de oxigenación PaO2/FIO2, fueron similares en los dos grupos de nuestro estudio.
El principal hallazgo de este estudio fue la asociación entre el destete prolongado y la extubación fallida (OR 4,27; 95 % IC 1,04 -17,5), dato similar al reportado por Miu y et al. quienes encontraron que aquellos pacientes con un número más alto de PRE tuvieron una mayor probabilidad de tener una reintubación (p < .01) (10). Tonnelier y et al. observaron que el número de reintubaciones fue mayor en el grupo de destete prolongado aunque sin significancia estadística 15. Con respecto a la mortalidad, al igual que otros estudios se observó que la reintubación se asoció con un aumento significativo de la mortalidad 7,11,12.
El estudio presentó varias limitaciones. Primero fue un estudio realizado en un único centro. Segundo es un estudio de diseño retrospectivo donde la exactitud de los datos de la historia clínica pudieron alterar los resultados. Tercero, no se analizaron factores de riesgo como el mal manejo de secreciones o la inefectividad de la tos, factores que han mostrado asociación con reintubación; cuarto, la reintubación se consideró hasta las 48 horas postextubación, quedando varios casos por fuera del análisis estadístico que probablemente podrían alterar los resultados. Quinto, el uso de la ventilación mecánica no invasiva postextubación no se tuvo en consideración como factor determinante de éxito o fracaso de la extubación.
Conclusiones
El destete prolongado fue el único factor asociado a extubación fallida.
Factores descritos en la literatura como la edad, el score Apache II > 12, Hb < 10 mg/dl y el balance hídrico acumulado mayor a 10000 cc, en nuestra población, no se asociaron con un fracaso en la extubación.
En nuestra población, el riesgo de morir en cuidado intensivo de un paciente con una extubación fallida fue 10 veces más que el de un paciente con una extubación exitosa.
Recomendaciones
Diseñar un estudio prospectivo que evalúe factores de riesgo importantes que han mostrado asociación con la extubación fallida como el mal manejo de secreciones.
Considerar el tiempo de reintubación hasta 7 días 14.
