Introdução

Atríade que tradicionalmente descreve a síndrome de Löfgren (SL) foi inicialmente descrita em 1953, por Sven Löfgren ¹. É definida pela associação entre eritema nodoso, linfadenopatia hilar bilateral (LHB), usualmente com artralgias ou artrite e é reconhecida como uma apresentação aguda de sarcoidose em 20 a 50% dos doentes ^2,3. A poliartrite aguda ocorre em 10 a 39% dos doentes com sarcoidose, particularmente no início da doença e a LHB está quase invariavelmente presente na artrite aguda sarcoidótica ^4,5. Na SL, a poliartrite é caracteristicamente simétrica afetando, essencialmente, tornozelos, mas também joelhos e pequenas articulações dos pés e mãos ^6,7. Tem bom prognóstico, ao contrário da sarcoidose, que é uma doença crônica e por isso exige terapêutica a longo prazo ^8,9.

Caso clínico

Os autores apresentam o caso de uma doente do sexo feminino, com 20 anos, que recorreu ao serviço de urgência por lesões cutâneas máculopapulares, avermelhadas, dolorosas e pruriginosas, coalescentes em certas áreas e localizadas sobretudo ao nível dos membros inferiores (figuras 1-3), mas também na região dorsal e membros superiores. A doente não apresentava antecedentes pessoais relevantes ou toma de medicação habitual. Negava presença de febre mas referia artralgias, com cerca de 2 meses de evolução, sobretudo nos joelhos, com rigidez articular e compromisso funcional coincidindo, geralmente, com as lesões cutâneas. Descrevia ainda adenopatias cervicais ocasionais e, nos períodos em que apresentou as lesões cutâneas, foram identificadas adenopatias inguinais, indolores, bilaterais e infra-centimétricas. Analiticamente apresentou um discreto aumento da velocidade de sedimentação (máximo de 20 mm/h) e uma elevação da enzima de conversão da angiotensina sérica (SACE, máximo de 67 ug/L). Realizou tomografia computorizada torácica que, numa fase inicial, não mostrou alterações sugestivas de sarcoidose mas cujo controlo radiológico posterior, evidenciou adenopatias hilares bilaterais (figura 4), sobretudo ao nível hilar direito. Constatou-se associadamente, hiperventilação em repouso, no estudo funcional respiratório. Foi excluída patologia hematológica e infeciosa, nomeadamente, tuberculose, como etiologias possíveis de granulomas não caseosos e adenopatias múltiplas. Assim, e perante a indiscutível presença da tríade clássica a que acima se aludiu, foi diagnosticada a SL, optando-se por dispensar confirmação histológica. Considerando a gravidade das queixas articulares, foi iniciada prednisolona 10mg/dia associada a anti-inflamatórios não esteroides, consoante necessidade, durante 2 semanas. Constatou-se resolução total das lesões cutâneas e melhoria franca das queixas álgicas ao fim de 4 semanas. Um ano após o diagnóstico, a doente permanece assintomática, sem recidivas das lesões cutâneas, com parâmetros inflamatórios negativos apesar de valores de SACE no limite superior do normal mantendo, por essa razão, seguimento em consulta.

Figura 1 Eritema nodoso circundado por exantema máculo-papular com áreas coalescentes. 

Figura 2 Pormenor de nódulo de eritema nodoso. 

Figura 3 Lesões de eritema nodoso. 

Figura 4 Radiografia torácica a evidenciar adenopatias hilares bilaterais. 

Discussão

Asarcoidose é uma doença granulomatosa não-caseosa, multisistêmica de etiologia desconhecida, amplamente disseminada e que, embora possa atingir qualquer órgão, afeta predominantemente os pulmões (80 %) ³. A incidência da sarcoidose varia consideravelmente entre as regiões do globo, sobretudo devido a diferentes exposições ambientais, métodos de diagnóstico e vigilância, mas também a fatores genéticos, sendo a maior prevalência verificada nos países do Norte da Europa e menor nos países mediterrânicos e Japão ¹⁰. O SL, particularmente, parece afetar mais as mulheres e os europeus caucasianos, particularmente aqueles descendentes de escandinavos. As manifestações específicas do SL diferem consoante género, enquanto o eritema nodoso predomina nas mulheres, a artropatia/artrite afeta mais o sexo masculino ^10,11. Em ambos os casos é mais comum em indivíduos com menos de 35 anos, e surge maioritariamente nos meses de Primavera ^10,13. A sua patogênese não está totalmente esclarecida, embora se reconheça a existência de uma interação entre a imunidade celular e um antigênio ainda por identificar, desencadeando um processo inflamatório não específico, que ocorre em resposta a fatores genéticos e ambientais, no qual os macrófagos ativados e os linfócitos T CD4+ libertam citocinas que levam à formação dos granulomas ^3,14.

O diagnóstico da síndrome de Löfgren exige a presença de 2 dos 3 aspectos da tríade: eritema nodoso (EN), linfadenopatia hilar bilateral (LHB) e artralgias/artrite. Ainda que o SL se considere uma variante da sarcoidose, a distinção entre estas duas entidades é de extrema importância pelas implicações no prognóstico e tratamento. Um aspecto fundamental no diagnóstico da SL é o reconhecimento do eritema nodoso, uma vez que uma significativa percentagem de doentes com esta manifestação cutânea apresenta SL ⁵. A necessidade de biópsia confirmadora do diagnóstico não reúne consenso, sendo que vários autores defendem que uma clínica sugestiva tem um valor preditivo positivo suficientemente elevado, podendo nestes casos dispensar-se a realização daquele procedimento invasivo ^6,15.

Considerando o caso descrito, a doente apresentava, além de evidência imagiológica de LHB, poliartralgias simétricas generalizadas, com maior incidência nas articulações dos joelhos, com evidentes sinais de artrite e compromisso funcional. Queixas estas que eram exacerbadas sempre que o eritema nodoso se apresentava mais exuberante. De acordo com séries descritas na literatura, a associação de poliartrite com eritema nodoso é geralmente superada pela poliartrite associada à LHB ^6,9. Importa ressalvar que a SACE está elevada em 50 %-80 % dos doentes com sarcoidose ¹⁶. No entanto, estudos recentes demonstraram que a avaliação deste parâmetro, no diagnóstico e monitorização da doença, não apresentou a sensibilidade e especificidade expectáveis, contudo, é aceite que a persistência deste título enzimático elevado aumenta a probabilidade de doença persistente ou recorrente em 14 % e 4 % dos casos, respectivamente ^5,17. Tendo este fato em consideração, a doente será submetida a vigilância clínica e analítica anual.

O tratamento da maioria dos casos de SL é conservador e inclui repouso e anti-inflamatórios não esteroides e, em alguns casos, ciclos curtos de corticoterapia ¹⁸. O prognóstico da síndrome de Löfgren é excelente, com a maioria dos doentes atingindo a remissão ao fim de 1 ano, com reduzida taxa de recorrência das queixas ^3,19.