Introducción

Son de interés para el campo de la ortodoncia el crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial, encontrándose en él una de las regiones más importantes en cuanto a su crecimiento, desarrollo, aspectos anatomicos y correlaciones faciales: la base del cráneo ¹. Se debe tener en cuenta que la base del cráneo puede asumir dos modalidades de crecimiento: extension (ángulo abierto) o flexion (ángulo cerrado) ².

Durante el desarrollo, la base craneal anterior y posterior se flexionan en la silla turca en el plano sagital medio y, por lo tanto, constituyen un ángulo en la base craneal, denominado ángulo de la base craneal o ángulo de la silla de montar ³. Al nacer, este ángulo mide 142 ° y disminuye a 132 ° a la edad de 5 años. Desde los 5 años hasta los 15 años, el ángulo Nasion-Silla-Basion (NSBa) se vuelve relativamente estable ^4-6. La sincondrosis esfeno-occipital se fusiona alrededor de los 18 años de edad ^7,8, y la longitud de la base posterior del cráneo aumenta en una direccion hacia atrás y hacia abajo debido al desplazamiento dorsal del punto Basion (Ba) ⁷. La media del rango de valor de NSBa es de 130 ° a 135 ° ^9-13.

El complejo nasomaxilar se asocia con la base craneal anterior y la mandíbula con la base craneal posterior. Por lo tanto, es posible suponer, solo a partir de esta relacion geométrica, que las variaciones en el crecimiento y la orientacion de estas regiones pueden alterar las posiciones del maxilar y la mandíbula en relacion con la base craneal y entre sí. Esto a su vez, según numerosos autores, puede influir en la clase esqueletal ^2,9,11,14-16. La base craneal desempena un papel fundamental en el crecimiento craneofacial, al ayudar a integrar diferentes patrones de crecimiento en varias regiones contiguas del cráneo, como los componentes del cerebro, la cavidad nasal, la cavidad oral y la faringe, tanto funcional como espacialmente ¹⁷.

La variacion en la expresion de diferentes patrones faciales es el resultado de la interaccion de factores como la herencia, el ambiente y la funcion, que tienen un efecto sobre el crecimiento y el desarrollo del complejo maxilofacial ⁶.

Por otra parte, para la clasificacion del patron esquelético craneofacial puede emplearse el ángulo ANB de la cefalometría de Steiner. Este ángulo está formado por la interseccion del plano NA con la línea de referencia SN. Este análisis relaciona la posicion del maxilar superior con la base del cráneo ¹⁸.

En el ángulo abierto de la base craneal, la mandíbula se ubica en una posicion retrusiva, dando como resultado una clase osea II. Bjõrk también establece que cualquier forma de la base craneal tendrá un efecto de desplazamiento de la cavidad glenoidea y, por consiguiente, de la protrusion o retrusion mandibular, es decir, ángulos abiertos corresponderán a clase II, ángulos cerrados a clase III y ángulos normales en clase I ¹⁹.

Existen numerosos estudios que han buscado describir o relacionar el ángulo de la base craneal con las clases esqueletales. Entre ellos, algunos sostienen que el ángulo de la base craneal no tiene ningún efecto sobre la formation de clases esqueletales, mientras que otros proponen lo contrario ^{3,6,9-11,14,16-18,20-24,26}.

Una revision sistemática realizada por Almeida KCM, et al., en el año 2017, concluyo que "el ángulo de la base del cráneo no parece jugar un papel clave en el desarrollo de las clases esqueletales, siendo relativamente estable en edades de 5 a 15 años. Una flexion de la base del cráneo más obtusa, en asociacion o no, con una mayor longitud de la base anterior del cráneo, puede contribuir al desarrollo de la clase II division II. Una flexion más aguda de la base del cráneo puede contribuir a un posicionamiento más anterior de la mandíbula y al desarrollo de una clase III también" ¹³. Es por esto que, teniendo en cuenta que no existen estudios publicados en la poblacion paraguaya sobre el tema, se planteo como objetivo relacionar el ángulo de la base craneal en pacientes con diferentes clases esqueletales en telerradiografias de pacientes adultos que acudieron a la Clínica Odontologica del Instituto Latinoamericano de Estudios Superiores, en los años 2010 a 2018.

Materiales y métodos

Se realizo un estudio transversal retrospectivo en el que se analizaron telerradiografías laterales de pacientes de 18 a 60 años que acudieron a la Clínica Odontologica del Instituto Latinoamericano de Estudios Superiores (ILES) en la ciudad de Asuncion, Paraguay, en los años 2010 a 2018. Se excluyeron radiografías de pacientes con tratamiento previo o actual de ortodoncia u ortopedia; aquellos con alteraciones craneofaciales, paladar fisurado y síndromes asociados. El tipo de muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos.

Para la clasificacion de la clase esqueletal se utilizo el ángulo ANB de Steiner y para la determination del ángulo de la base craneal el ángulo NSBa de Varjanne y Koski ²⁷. También se realizaron los calcos cefalométricos completos en papel vegetal, fijados con cinta de papel a las telerradiografías, con un portaminas de 0.5 milímetros, negatoscopio Cristofoli Luna® de luz fría con una luminosidad de 7000 Lux, en una habitation semioscura.

Una vez trazadas las estructuras anatomicas, se realizo la demarcation de los puntos craneales y anatomicos de interés, seguido del trazado de planos (figura 1) y mediciones de ángulos. Un mismo operador elaboro todos los calcos cefalométricos y trazados, y posteriormente, un experto en el área evaluo cada uno de ellos. Puntos:

Planos:

La clase esqueletal se evaluo según el ángulo ANB de Steiner modificado, teniendo en cuenta el rango de valores utilizados en el estudio de Polat et al. ²¹.

Para la selection de este rango se reviso un metaanálisis realizado por Gong et al. ²⁸, en el que se pudo observar que la mayoría de los estudios que se incluían, utilizaban este rango de valor para determinar la clase esqueletal, de los cuales uno de ellos correspondía al estudio de Polat. Con respecto al rango del valor correspondiente a la clase I, se especifico de esa manera para no caer en confusiones puesto que en el rango <5 y >-1 se presentan valores que pueden redondearse.

Para determinar el ángulo de la base craneal se utilizo el ángulo NSBa por la cercanía del punto Ba a la base. Estos valores fueron clasificados de la siguiente manera ¹⁹:

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Puntos y planos cefalométricos utilizados para el estudio. 

Los datos se registraron y almacenaron en una planilla electronica mediante el programa Microsoft Excel 2007. Los análisis se realizaron mediante el programa Epi Info^TM 7. Se aplico la prueba chi-cuadrado para relacionar el ángulo de la base craneal y las clases esqueletales, con un nivel de confianza del 95 %.

Resultados

Para este estudio se usaron 185 telerradiografías laterales de pacientes adultos que acudieron a la Clínica Odontologica del Instituto Latinoamericano de Estudios Superiores (ILES) en Asuncion, Paraguay, en los años 2010 a 2018. Se excluyeron 177 telerradiografías que no cumplieron con los criterios establecidos. La media de edad fue de 28 años ± 7.

En este estudio se pudo observar que la clase esqueletal más frecuente fue la clase I con el 47.57 °%, seguido por la clase II con el 28.11 °% (figura 2).

Figura 2 Clasificación de clase esqueletal en pacientes adultos que acudieron a la Clínica Odontológica del ILES. Años 2010 a 2018. 

El 65.95 °% de los pacientes presento el ángulo de la base del cráneo fuera de la norma, de estos la mayoría tenía ángulo cerrado (figura 3).

Figura 3 Clasificación de clase esqueletal según valores de la base craneal fuera de los valores de la norma en pacientes adultos que acudieron a la Clínica Odontológica del ILES. Años 2010 a 2018.  

La media del ángulo SBa fue 128.4 ° ± 5.17 °; para la clase I fue de 128.27 ° ± 5.27 °, para la clase II 129.1 ° ± 4.7 ° y para la clase de III de 127.84 ° ± 5 ° (tabla 1). Al evaluar la asociacion entre la clase esqueletal y el ángulo de la base craneal no se encontro relacion estadísticamente significativa (p= 0.108).

La mayor distribution de los valores del ángulo de la base craneal en las tres clases esqueletales se encuentran fuera de la norma. De 88 pacientes clase I, solo 31 coincidieron con el ángulo normal (tabla 2).

Discusión

Se realizo este trabajo para evaluar el ángulo de la base craneal según clases esqueletales, en telerradiografías laterales de pacientes adultos que acudieron a la Clínica Odontologica del Instituto Latinoamericano de Estudios Superiores (ILES), en los años 2010 a 2018, encontrándose que no existe asociacion entre el ángulo de la base del cráneo y la clase esqueletal, al igual que los estudios realizados en México, Rumania, Estados Unidos, Turquía, Reino Unido, India, Japon, Irak y Pakistán ^{6,10,12,14,17,19,20,21,23}. En países como Alemania, China, Brasil, Francia y Perú, en cambio, se encontraron diferencias estadísticamente significativas ^{9,11,16,24-26}.

Con respecto a la distribution de sujetos según la clase esqueletal, en este estudio fue más frecuente la clase I (47 °%), seguido por la clase II (28 °%) y por último la clase III (24 °%) de los sujetos, al contrario de otros estudios en los que la más predominante fue la clase II, como en aquellos que se realizaron en México (47.5 °%), Perú (51.6 °%), Japon (63 °%) y Hong Kong, en el que la clase II fue ligeramente predominante (36.14 °%) ^11,19,22,24. Sin embargo, los resultados de todos los estudios antes mencionados fueron similares a los de este, pues la clase III fue la menos predominante, a diferencia de lo encontrado en el estudio de Hong Kong, en el que las clases fueron cercanas en proporcionalidad en su distribution ²⁴.

En cuanto al ángulo de la base del cráneo, en estudios realizados en Iraq y Brasil se encontraron valores normales dentro del rango 130 ° a 135 °, pero la media del ángulo NSBa en este estudio estuvo por debajo de dichos valores (128.4 ± 5.17 °), al igual que los valores encontrados en los estudios realizados en India (128.84 ±11.2 °), Alemania (129.7 ± 4.7 °) y Turquía (126.95 ± 4.98 °) ^{12,13,16,20,21}. Sin embargo, el promedio obtenido en este estudio fue inferior a los obtenidos en otros estudios realizados en Perú (132 ± 4.85 °), Reino Unido (132.85 ± 5.04 °), Pakistán (130.9 ± 5.3 °) Hong Kong (130 ± 4.9 °) y Rumania (132.67 ± 5 °) ^{6,10,11,23,24}.

En este estudio, el menor valor de la media del ángulo de la base craneal correspondio a la clase III, seguida de la clase I y, por último, la clase II, similar a los resultados obtenidos en Hong Kong, Rumania, Perú y Pakistán pero diferentes a los de Reino Unido en el que las clases I < III< II y Turquía en el que las clases III < II < I ^{6,10,11,21,23,24}.

Teniendo en cuenta el ángulo de la base craneal y al analizar la clasificacion de la norma, en este estudio se encontro que la mayor parte de la muestra presento valores fuera de la norma (65.95 °%), ligeramente superior a lo encontrado en México (61.25 °%) ¹⁹.

En cuanto a la distribution de sujetos según valores del ángulo de la base craneal, fuera de la norma en este estudio se observo que la mayor proportion correspondio al ángulo cerrado (87.7 °%), lo que difiere del estudio realizado en México en el que el ángulo abierto fue predominante (85.7 °%) ¹⁹.

Con respecto a la distribution de valores del ángulo de la base craneal según valores de la norma para cada clase esqueletal, en este estudio la mayor distribution se encontro fuera de la norma en las tres clases esqueletales (I =64.5 °%, II= 57.69 °% y III=77.78 °%), observándose más valores dentro de la norma en pacientes clase II en relation con las otras clases esqueletales, mientras que en el estudio mexicano se observo que la mayor distribution de los valores también estuvo fuera de la norma en la clase I (60.71 °%) y II (65.78 °%), pero para la clase III este autor observo que el 50 °% se encontraba dentro de la norma ¹⁹.

En este estudio se encontro que, de los valores fuera de la norma, el ángulo cerrado fue el más frecuente en las tres clases esqueletales, al predominar en las clases III (68.89 °%), seguido de la clase I (55.68 °%) y, por último, de la clase II (51.92 °%). Se encontraron más valores dentro de la norma en pacientes clase II, en relation con las otras clases esqueletales (42.31 °%). Sin embargo, en el estudio mexicano los valores fuera de la norma, tanto para la clase I (53.6 °%) como para la clase II (63.2 °%) fueron más frecuentes los ángulos de la base craneal abiertos y para la clase III predominaron los ángulos cerrados (28.6 °%). Bjõrk establece que cualquier forma de la base craneal tendrá un efecto de desplazamiento de la cavidad glenoidea y, por consiguiente, de la protrusion o retrusion mandibular, es decir, ángulos abiertos corresponderán a la clase II, ángulos cerrados a la clase III y ángulos normales a la clase I ¹⁹.

Por otro lado, en este estudio se observo que, en la clase I esqueletal, una menor proportion de la muestra se ubico dentro de los valores correspondientes a ángulos dentro de la norma (35.23 °%), resultado similar al estudio mexicano (39.3 °%). En la clase osea II, solo una menor proportion de la muestra coincidio con los valores correspondientes a ángulos abiertos (5.77 °%), diferente al estudio mexicano en el que una mayor proportion de la muestra coincidio con los valores correspondientes a dicho ángulo (63.2 °%). En la clase III esqueletal, una mayor proportion de la muestra coincidio con los valores correspondientes ángulos cerrados (68.89 °%), contrario al estudio mexicano en el que se observo una menor proportion (28.6 °%) ¹⁹.

Con base en lo expuesto se puede considerar que es más probable encontrar, para los pacientes de la clase I, II y III, valores fuera de la norma, con predominio de los ángulos cerrados, en lugar de pacientes de clase I con valores dentro de la norma (130 a 135); de clase II con ángulos abiertos (mayores a 135); y de clase III con ángulos cerrados (menores a 130). En el momento de realizar un análisis cefalométrico no podríamos guiarnos por la regla mencionada anteriormente. Además, se puede afirmar que, al parecer, existe una influencia limitada del ángulo de la base como factor etiologico de la clase esqueletal, debido a que en este estudio no se encontro asociacion entre el ángulo de la base y las clases esqueletales. El promedio del ángulo de la base craneal se encontro fuera de la norma en todas las clases esqueletales, siendo más frecuente la flexion craneal, en orden decreciente para las clases III, I y II.