Introducción

El género Salmonella forma parte de la familia Enterobacteriaceae y se divide en dos especies: Salmonella enterica y Salmonella bongori; la primera de ellas contiene los serotipos patógenos para los humanos. Se trata de bacilos Gram negativos anaerobios facultativos, no formadores de esporas, los cuales también fermentan glucosa, reducen nitrato y no producen citocromo oxidasa. El único serotipo que no produce gas en la fermentación de azúcar es S. typhi. Los serotipos S. typhi y S. parathyphi se conocen como los serotipos de Salmonella tifoidea, los demás se conocen como serotipos no tifoideos ¹.

La mayor incidencia de infección por Salmonella se encuentra en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad de células falciformes, ninos y quienes viven en zona rural ². Los serotipos más frecuentes son S. typhimurium (40 %), S. enteritidis (12 %) y S. dublin (11 %) ³ multicountry data are required to better understand the nature and burden of disease in Africa. We aimed to measure the adjusted incidence estimates of typhoid fever and invasive non-typhoidal salmonella (iNTS).

En el 2000, la fiebre tifoidea tenía una incidencia de 21 millones de casos y 217 000 muertes cada año en el mundo ⁴. En el ámbito nacional, para el 2017, según el boletín epidemiológico del Instituto Nacional de Salud de Colombia la incidencia fue de 0.2 casos por 100 000 habitantes y se notificaron 143 casos. El mayor porcentaje de casos confirmados correspondió a Antioquia, Bogotá, Bolívar, Meta y Norte de Santander. En ese año, de los casos confirmados por laboratorio el 66.3 % eran de sexo masculino y 70 % ocurrieron en cabecera municipal. El mayor porcentaje ocurrió en el grupo de 10 a 14 años, seguido del de 5 a 9 años ⁵.

El tratamiento hasta principios de 1990 estaba constituido por Cloranfenicol, ampicilina y cotrimoxazole, con el aumento en la incidencia de cepas resistentes el tratamiento de primera línea actual para las infecciones por Salmonella sp está constituido por fluoroquinolonas, azitromicina y cefalosporinas de tercera generación ⁶. Las tasas de resistencia en la última década varían entre los países, aumento de la resistencia en cepas en países como Espana, Brasil y China; y menores tasas de resistencia en Estados Unidos ^7-10, siendo en este país la resistencia única a ampicilina el patrón más común en 6.5 % de los aislamientos, resistencia en ceftriaxona y ampicilina en 3.7 % y a ciprofloxacina en 0.2 %.

Dentro de los países mencionados con aumento en cepas resistentes es de importancia resaltar su variabilidad epidemiológica. En Espana, por ejemplo, la resistencia a ampicilina alcanza el 55 % entre los aislamientos de Salmonella sp, con resistencia a ácido nalidíxico de 19 %, sin haber encontrando casos de resistencia a Ciprofloxacina ⁷. Mientras en Brasil la resistencia al ácido nalidíxico viene en ascenso desde el año 1999 cuando se reportaba del 12.8 % hasta 89 % en el año 2012 ⁸. En China, la resistencia a fluoroquinolonas también en ascenso reportó una frecuencia del 5.9 % para el año 2012 ⁹.

En los reportes del Instituto Nacional de Salud del 2000 al 2012 en Colombia se observó un aumento progresivo en la resistencia al ácido nalidíxico, a la ampicilina, al cefotaxime y a la ciprofloxacina. El serotipo más aislado en el periodo 2000-2012 fue S. typhimurium, en el 33.7 % de las muestras, seguido de S. enteritidis en 28.6 % y S. typhi en 9.2 % ¹¹. En S. typhimurium, para el último período (2012), la resistencia fue de 16.6 °/o al ácido nalidíxico, 2.6 % a la ciprofloxacina, 15.8 % a la ampicilina y 1.6 % a la ceftriaxona. Sin embargo, a partir de la fecha, se desconoce el perfil de resistencia de Salmonella sp en el país.

Según lo anterior, el objetivo primario del estudio fue caracterizar el perfil de suscep tibilidad de Salmonella sp en muestras biológicas obtenidas desde el 2014 hasta el 2017 en la Fundación Cardioinfantil-IC. Asímismo, explorar la asociación entre las características clínicas y sociodemográficas de la población con los patrones de resistencia de Salmonella sp.

Materiales y métodos

Estudio transversal descriptivo a partir de registros de laboratorio que incluyó pacien tes mayores de 18 años con aislamiento de Salmonella sp en urocultivo, hemocultivos, coprocultivo o cultivo de secreción provenientes de cualquier fluido (sangre, orina, heces o material purulento) de pacientes hospitalizados durante el período 2014 a 2017 en la Fundación Cardioinfantil- IC (Hospital de carácter privado).

La información de aislamientos de Salmonella sp se extrajo a partir de la base de datos Whonet®, del laboratorio clínico de la Fundación Cardioinfantil-ic, con el correspondiente perfil de susceptibilidad y el tipo de muestra de cada uno. No se calculó el tamaño de muestra dado que se tomó la totalidad de la población.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes con aislamiento de Salmonella sp en cualquier material biológico que contaran con el perfil de susceptibilidad disponible y que se tratara de pacientes mayores a 18 años. Se excluyeron mujeres embarazadas. Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Fundación cardioinfantil-ic mediante el acta N° 11-2018.

La siembra de las muestras con sospecha de infección por Salmonella sp se realizó en agares selectivos como Salmonella/Shigella y XLD (XyloseLysineDeoxycholate) y se realizó, en caso de ser necesario, aislamiento en Agar McConkey + Cristal Violeta (BioMérieux®).

Identificación y susceptibilidad microbiológica: se realizó identificación y susceptibilidad por el sistema Vitek 2XL (BioMérieux®) empleando tarjetas para microorganismos Gram negativos GN y AST-272, respectivamente. La sensibilidad fue determinada de acuerdo a los estándares del Clinical and LaboratoryStandardsInstitute (CLSI) ¹².

Datos sociodemográficos y clínicos: se empleó el sistema de información ServinteClinical Suite Enterprise® para extraer datos sociodemográficos y clínicos al momento de la infección.

Las variables cuantitativas de estudio se calcularon medidas de tendencia central. En las variables con una distribución normal se realizó el cálculo de medias y desviación estándar, de otra forma se describen mediante medianas y rangos intercuartílicos. Las variables cualitativas se resumieron por medio de frecuencias relativas y absolutas.

Se tomaron las siguientes definiciones para los patrones de descripción fenotípica:

Patrón de resistencia usual: Salmonella sp presenta resistencia a cefalosporinas de pri mera y segunda generación, así como a cefamicinas y aminoglucosidos ¹².

BLEE (Beta lactamasas de expectro extendido): en el fenotipo se encuentra resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generación y son inhibidas por ácido clavulánico. Las pruebas fenotípicas para su detección se basan en esta capacidad inhibitoria del A. clavulánico como el E-test. También pueden usarse complementariamente pruebas de EDTA y ácido borónico para la diferenciación con metalo-betalactamasas ^13,14.

Amp C (Beta lactamasas de la clase C de Ambler): el fenotipo se caracteriza por resistencia a penicilinas, beta lactámicos con inhibidores de beta-lactamasa, cefalosporinas de primera y segunda generación, así como las de tercera generación en grado variable. Los marcadores de mayor sensibilidad son la sensibilidad intermedia o resistencia a amoxicilina - ácido clavulánico y algunas cefalosporinas de tercera generación. Un marcador fenotípico usado para diferenciar AmpC de BLEE es la cefoxitina, donde los aislamientos con fenotipo AmpC son resistentes a cefoxitina mientras que los BLEE son sensibles. Cabe resaltar que el género Salmonella presenta resistencia intrínseca al cefoxitin ^13,14.

ASSut: Se caracteriza por la presencia de resistencia a ampicilina, estreptomicina, sulfonamidas y tetraciclina ¹⁵.

Dentro de las variables de caracterización demográfica se incluye el estrato socioeconómico, que corresponde a valores de 1 a 6 que se utilizan para la clasificación de las viviendas en Colombia. Para la jerarquización se incluyen aspectos de construcción de la vivienda y entorno: en este rango de valores existe mayor bienestar de forma ascendente en las condiciones de la vivienda, las cuales usualmente son proporcionales a características de salud, educación y solvencia económica.

Todos los análisis fueron realizados utilizando el software estadístico Stata 13® (StataCorp, CollegeStation, Texas, USA).

Resultados

Entre los aislamientos obtenidos de hemocultivos, coprocultivos y otras muestras huma nas se recolectaron en total 60 casos. En la tabla 1 se encuentran las características de la población.

Al realizar la distribución por años, veinte casos correspondían al año 2015, veinticuatro al año 2016 y 16 al año 2017. La mediana de la edad fue de 56 años, con rangos entre 18 a 88 años (RIQ 45, 75- 70). 46 % eran de sexo femenino y 54 % de sexo masculino.

La mayor frecuencia se encontró en pacientes provenientes de estrato 3, con 25 casos (41.6 %), seguido de estrato 2 con 15 casos (25 %) y estrato 4 con 13 casos (21.6 %). El 78 % de las infecciones fueron adquiridas en la comunidad y el 21.6 % adquiridas en el hospital según las definiciones de infecciones asociadas al cuidado de la salud dadas por la CDC ¹⁶.

Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial (25 %), enfermedad autoinmune (20 %), diabetes mellitus (18.3 %) y falla cardíaca (16.6 %), el 11.6 % tenían diag nóstico de VIH y el 16.6 % tenían colelitiasis. Dentro del grupo de enfermedades autoinmunes se encontraron con mayor frecuencia lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide.

Con relación al tipo de muestra, la mayor parte fueron hemocultivos en un 53 %, seguido de coprocultivos, 30 %, y otras secreciones 25 % (tabla 2).

Se encontró un caso de Salmonella typhi. Una de las limitaciones del estudio fue deter minar el serotipo más frecuente, dado que la serotipificación no es realizada por el sistema automatizado, por lo que los serotipos de Salmonella diferente a S. typhise denominan como Salmonella group.

Los fenotipos de resistencia encontrados fueron AMP C en un caso y no se encontraron casos que cumplieran los criterios de BLEE, Assut o casos de resistencia a flouroquinolonas. Respecto a la susceptibilidad por antibióticos solo se encontró un aislamiento con resistencia a ampicilina, uno a ampicilina sulbactam, sin resistencia a trimetoprimcotrimoxazol ni ceftriaxona (tabla 2).

Dentro de la presentación clínica, el 43 % correspondía a bacteriemia, 23 % a gastroen teritis, 18.3 % a fiebre tifoidea, 15 % a infección de órgaño y 2 % a bacteriuria asintomática. La complicación más frecuente fue neumonía (5 %), seguida de mediastinitis, aneurima micótico, pielonefritis, endocarditis infecciosa y absceso hepático (tabla 3). La mortalidad intrahospitalaria fue del 15 % (n=60) sin poder determinar el porcentaje de muerte asociada al tipo de infección.

Teniendo en cuenta que solo se tuvieron tres casos de perfil de susceptibilidad diferente al usual no fue posible plantear una asociación entre el perfil de resistencia y otras variables estudiadas (estrato socioeconómico, comorbilidades, síndrome de presentación clínica).

Discusión

Existen tres estudios en los que se analizó el perfil de resistencia de muestras proceden tes de humaños. El estudio más grande realizado al momento incluyó 2092 pacientes procedentes de Nepal entre los años 2005 a 2014 con diagnóstico de fiebre entérica ¹⁷. El número de pacientes fue aleatorizado a varios brazos de antibióticos para evaluar la respuesta a los mismos (gatifloxacina, cefixime, cloranfenicol, ofloxacina, ceftriaxona). Dentro de los aislamientos en estos pacientes, 581 correspondieron a S. typhi y 274 a S. paratyphi. Se encontraron similares tasas de falla a diferencia de los pacientes, por lo que es importante recalcar que aquellos pacientes con cultivos negativos tuvieron más probabilidad de fallar a esquemas como cefixime, ceftriaxona y cloranfenicol comparado con quinolona. Aunque no se reporta el porcentaje de resistencia en el total de los aislamientos, se representa el aumento en la concentración mínima inhibitoria (MIC) de este grupo de antibióticos a lo largo del período nombrado. Se reporta un aumento en la concentración mínima inhibitoria (MIC) de quinolonas, ácido nalidíxico, ofloxacina, a lo largo del tiempo, con disminución en la MIC para azitromicina y ceftriaxona, y sin aumento significativo en cloranfenicol y cotrimoxazol.

En Italia se realizó un estudio que analizó 734 aislamientos de Salmonella sp provenien tes de especímenes humaños entre los años 2011 a 2012, dos aislamientos correspondieron a S. typhi, uno a Paratyphi B, y el 99 % a serotipos no tifoideos, lo cual es comparable con nuestros datos ¹⁵. De las muestras del estudio en mención, el 38.4 % eran susceptibles a todos los antibióticos; 12.1 % exhibieron resistencia a dos clases de antibióticos; 13.4 % se clasificaron como multiresistentes (resistencia a tres o más clases de antibióticos no relacio nados estructuralmente); 36.1 % eran resistentes a ampicilina, estreptomicina, sulfonamidas y tetraciclinas (patrón de resistencia Assut). Los aislamientos resistentes a ciprofloxacina y ácido nalidíxico fueron 0.5 %. Solo tres aislamientos mostraron fenotipo BLEE o Amp C.

En el estudio más reciente, realizado del año 2015 al año 2016 de muestras provenientes de humaños en China se analizan 52 aislamientos ¹⁸. La resistencia a ampicilina se encontró en 57.6 % de los aislamientos, seguido en frecuencia de resistencia a tetraciclinas (40.38 %), cotrimoxazole (15.3 %), azitromicina (11.5 %) y ciprofloxacina en (11.54 %).

Debido al bajo número de muestra y al tipo de estudio, no es posible extrapolar los resultados para establecer si hay un cambio en el perfil de susceptibilidad de Salmonella sp en Colombia. Sin embargo, hasta el momento no hay otros estudios en el país que reporten la resistencia en aislamientos de este microorganismo en muestras de secreciones humanas. Como parte de la epidemiología de la Fundación cardioinfantil, se observa una disminución en la resistencia a ampicilina, cefalosporinas y quinolonas a partir del último reporte del Instituto Nacional de Salud ¹¹.

Dado el bajo número de aislamientos con un patrón de susceptibilidad no usual (dos casos), no fue posible una asociación entre las características sociodemográficas o clínicas y los patrones de resistencia encontrados.

Partiendo de los resultados de este estudio, que muestran que la mayoría de los aisla mientos persisten siendo sensibles a ampicilina, se sugiere realizar un estudio con una mayor muestra poblacional para determinar el perfil de resistencia de Salmonella sp en Colombia. De esta forma, su caracterización permitirá elegir otros antibióticos diferentes a quinolonas como base del tratamiento