Introducción

Existe consenso general respecto a que la empatia es un atributo de importancia médica ¹. Hojat et al. plantearon que la declinación observada por ellos se produce en la transición de los cursos básicos y preclinicos a los cursos clínicos ^2,3. Sin embargo, también se ha observado que el comportamiento empático se expresa de otras formas a lo largo de los cursos, lo que ha generado controversias ^4-6. El abordaje adecuado de este problema tiene importancia práctica inmediata para los especialistas en educación y formación médica ^{1), (4,6}.

Si la declinación tuviese un carácter universal, podría solucionarse aplicando estándares de intervención en los curriculos; pero si no lo fuera, la adopción de modelos generales de intervención tendria un efecto dudoso. Esto implica la necesidad de llevar a cabo estudios específicos del comportamiento empático en cada población de estudiantes. No considerar estas circunstancias podría inducir errores en la elección de los enfoques y estrategias para elevar y perfeccionar la formación empática. Al respecto, estudios realizados ^5-10 han observado la existencia de la declinación ². Sin embargo, otros autores han observado variabilidad en la distribución de los valores de empatía a través de los años académicos o cursos ^11-17.

Los antecedentes descritos obligan a encontrar más evidencia empírica que permita confirmar la presencia o no de diferentes tendencias en la distribución de la empatía a través de los cursos en los estudiantes de medicina. En consecuencia, el objetivo del presente articulo es verificar la existencia de diferentes tipos de comportamientos empáticos a través de los cursos en estudiantes de tres facultades de medicina de América Latina.

Materiales y métodos

En tres universidades de América Latina se evaluaron los estudiantes: de Colombia, la Universidad Metropolitana (UM; n = 1586); de El Salvador, la Universidad Evangélica de El Salvador (UEES; n = 640), y de Argentina, la Universidad Católica de Córdoba (UCC; n = 306). En total se examinaron 2532 estudiantes entre 2018 y 2019. El centro coordinador se radicó en la Universidad Andrés Bello de Chile.

Diseño. Esta investigación es de tipo exploratorio y transversal ¹⁸. La variable nivel de empatía se midió con la Escala de Empatia Médica de Jefferson (EEMJ-S). Hubo una única medición de carácter confidencial y con un operador neutral (previa firma del consentimiento informado). Antes de aplicarse, la EEMJ-S se sometió a criterio de jueces (académicos relevantes: psicólogos, médicos especializados en educación médica y médicos especialistas), con el objeto de verificar su validez cultural y de contenido ¹⁹. No existieron criterios de exclusión. Para determinar la comprensión de la escala adaptada culturalmente se empleó una prueba piloto (35 estudiantes escogidos al azar en cada facultad de medicina) ^20-22.

Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación en cada universidad examinada.

Análisis estadístico. Los datos de los puntajes obtenidos de la escala se sometieron a la prueba de normalidad (Shapiro-Wilk) y de homocedasticidad (Levene), alfa de Cronbach y coeficiente de correlación intraclase. Se estimaron los estadígrafos descriptivos, media aritmética y desviación estándar en la empatía y en cada uno de sus los componentes. Los valores de las medias de cada año de estudio se sometieron a pruebas de regresión con los datos previamente estandarizados. Se realizaron un análisis de varianza (Anova), para comprobar si el coeficiente de la ecuación era diferente de cero, y un Anova secuencial, para determinar el tipo de curva. Se estimó la desviación estándar de la variable dependiente (S_x) y el coeficiente de determinación (R²). Los resultados se presentan en la tabla 1 y las figuras de regresión. Los datos se procesaron mediante el programa estadístico SPSS ® 22.0 y Minitab® 17.0. El nivel de significación fue de a < 0.05.

Tabla 1 Resultados de la estimación de la media y la desviación estándar en empatía y sus componentes en la UM, en la UEES y la UCC 

n = tamaño de la muestra.

Resultados

La población estuvo compuesta por los estudiantes pertenecientes a los cursos primero a sexto año de la carrera de medicina de la UM ²⁰ y de primero a quinto año académico en la UEES ²¹ y en la UCC ²².

Las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y de Levene no fueron significativas (p > 0.05): existe distribución normal e igualdad de varianzas. Fueron satisfactorios los valores de alfa de Cronbach estimados en todos los datos (sin tipificar = 0.812 y tipificados = 0.817) y el coeficiente de correlación intraclase fue de 0.809 y altamente significativo (F = 5.64; p = 0.001). La estimación de las medias, la desviación estándar y el tamaño de la muestra en cada año de estudio y en cada universidad examinada se muestran en la tabla 1 .

En la figura 1 se presentan los resultados de la estimación del tipo de curva de regresión a partir de las medias observadas en la empatia, asi como en cada uno de los componentes de la empatía, y en cada una de las universidades estudiadas. Se observaron familias de curvas: lineales, cuadráticas y cúbicas, tanto ascendentes como descendentes. Esto implica una variabilidad en la expresión de la distribución del comportamiento de las medias entre los años. Los resultados gráficos de las regresiones estimadas en la empatía (E) y de sus componentes cuidado con compasión (CC), toma de perspectiva del paciente (TPP) y habilidad para entender a otros (HEO) se presentan en la figura 1. En la E se encontró que la curva de la UM (figura 1a) no responde exactamente al modelo de declinación ²: comenzó desde el segundo año de estudio y, posteriormente, del cuarto en adelante, se manifestó una tendencia al incremento de la empatia sin superar el nivel inicial de primer año. En la curva de la UEES (figura 1b) se produce un aumento, seguido de cierta "estabilidad" y luego un aumento nuevamente; estos resultados no concuerdan con el modelo de declinación ². En la UCC (figura 1c) los valores de empatía responden a una curva lineal positiva; por tanto, tampoco responden al modelo antes referido.

E: Empatía; CC: Cuidado con Compasión; TPP: Toma de Perspectiva con el Paciente; HEO: Habilidad para Entender a Otros.

Figura 1 Representación de las ecuaciones de regresión de los niveles de empatía y sus componentes en la Universidad Metropolitana (Barranquilla, Colombia), en la Universidad Evangélica de El Salvador (El Salvador) y en la Universidad Católica de Córdoba (Argentina) 

El comportamiento de las medias del componente (CC) en la UM (figura 1d) es semejante al de la E en la misma universidad. En cambio, en la UEES (figura 1e) y en la UCC (figura 1f) se manifiesta un incremento lineal de los niveles de este componente y no existe declinación como tendencia.

El comportamiento de las medias en el componente TPP en la UM tiende a ser nuevamente semejante a la E (figura 1g). En los casos de la UEES (figura 1h) y la UCC (figura 1i) tienden a valores "estables" a través de los años de estudios, con pequeños incrementos y prácticamente ausencia de declinación empática.

En el caso del componente HEO, las medias en la UM (figura 1j) nuevamente se comportan de manera semejante a la E y al resto de componentes antes analizados para esta universidad. Pero en el caso de la UEES (figura 1k) y de la UCC (figura 1l) el comportamiento es semejante entre si y de acuerdo con el modelo de Hojat et al., con la salvedad que los valores de las medias se incrementan en el quinto año de estudio ².

En general, se observaron dos formas diferentes de comportamiento de la empatía: una con presencia de declinación empática (UM) y otras donde no se manifiesta (UEES y UCC).

Discusión

l empleo y la estimación de las curvas de regresión posibilitó saltar de la apreciación intuitiva a la estimación de tendencias objetivas del comportamiento empático a través de los años. Los valores de las S son pequeños y los de R² son altos. Esto implica que existen buenos ajustes de los datos a los modelos de tendencia y explican bien el comportamiento de las medias de los valores de empatía y la de sus componentes.

Se observó que existe variabilidad de la respuesta empática y que no se ajusta totalmente al modelo de declinación y, como consecuencia, sugiere que este último proceso podría considerarse uno de los tipos posibles de varios modelos diferentes de distribución de las medias a través de los años de estudio ^1,23-25. Estos resultados son consistentes con otros trabajos ^{5,6,12,15,17,26-30} y generan varias preguntas que aún no se han estudiado debidamente para explicar la variabilidad del comportamiento empático y sus consecuencias, teniendo en cuenta que es el resultado de la interacción dialéctica entre distintos componentes resultantes del desarrollo de dos líneas explicativas esenciales: evolutiva y ontogénica: a) ¿puede explicarse la variabilidad empática por la presencia de factores que inciden en la empatía; b) ¿cuáles y cuántos son los factores posibles que pueden influir en la manifestación del comportamiento empático observado?; y c) si tal variabilidad llega a constituirse en un hecho científico, entonces ¿puede realizarse la intervención empática sobre el currículo o en los procesos de enseñanza-aprendizaje o en ambos a partir de modelos generales de intervención, es decir, al margen de la influencia específica de estos factores sobre la empatía?, y si la respuesta a la pregunta anterior fuera que no es posible, d) ¿implicaría esto la necesidad de realizar estudios específicos e intervenciones específicas del comportamiento empático antes de toda intervención empática en cada universidad, toda vez que es en la universidad donde se produce una de las últimas ventanas para que la empatía pueda ser "aprehendida"? ^{15,17,23,26,27}.

El componente CC se asocia con la esfera emotiva del sujeto ^17,31 y se considera que la interacción con el sufrimiento podría disparar en el estudiante de medicina un "ajuste personal" por diferentes causas, entre otras, la fatiga, la excesiva carga académica, el currículo oculto, el estrés emocional, entre otras. Sin embargo, los resultados observados en este trabajo no son consistentes con esta explicación y tampoco con aquellos estudios en los cuales la empatía no declinó ^20,28,32.

Los autores del presente trabajo manifiestan su acuerdo con Calzadilla, et al. cuando plantea que: "dicho sufrimiento es una condición necesaria, pero no suficiente para generar el proceso de declinación empática" ¹⁵. Esta situación no niega el hecho de que la compasión decline producto del "ajuste personal"; tampoco que no exista el ajuste emocional, lo que sucede es que cualquiera de estos ajustes puede tomar direcciones diferentes.

En efecto, considerando que la compasión se asocia a la moral ^32,33, y la inclusión de las emociones con la moral está íntimamente ligada con la compasión y, por tanto, esta última además podría estar modulada por la constitución biológica del sujeto y por la cultura ^29,30, entonces debiera esperarse que estudiantes "con sólidos principios morales y rodeados de una cultura proclive a consolidados principios de respeto y consideración al prójimo no debieran estar sometidos a cambios bruscos de este componente, especialmente a una disminución de la empatía a causa de la presencia del sufrimiento" ¹⁵.

El sufrimiento en el paciente podría estimular la compasión y el propio cuidado con compasión, y este componente se vería reforzado ante su presencia que repercute positivamente con la relación empática mediante procesos complejos afectivos-cognitivos. Por otra parte, en dos universidades (UEES y UCC), los resultados del comportamiento empático a través de los años de estudio siempre fueron positivos en la E, así como en la CC (ausencia de declinación en ambos casos). Mientras que en la UM se produce el fenómeno de declinación en E y en CC. Para intentar explicar estos hechos pudiera asumirse que la religión pudiera influir positivamente en la formación de la empatía ^34-37. Sin embargo, esto no se pudo probar en el presente trabajo y requiere el estudio de varias universidades laicas y religiosas al mismo tiempo para tal efecto, toda vez que otros estudios de empatía realizados en estudiantes de medicina de universidades laicas en América Latina ^6,15 se han observado la ausencia de declinación en la E y en el componente CC.

El TPP pertenece a la fase cognitiva de la empatía y está asociado a la capacidad del sujeto para diferenciarse plenamente de otro y de evitar el contagio emocional ³⁸. La HEO también pertenece a la fase cognitiva de la empatía e involucra la habilidad de entender las experiencias y sentimientos interiores de los otros. El decrecimiento sería el reflejo de la pérdida de la capacidad o las habilidades para reconocer información del mundo interno del paciente ¹⁵ y la empatía se afecta como un todo. En sujetos con psicopatía, la empatía cognitiva y afectiva son procesos disociables ³⁹. Las personas con psicopatía muestran déficits significativos en la empatía afectiva, pero tienen la empatía cognitiva intacta ⁴⁰. La disociación parcial existente entre la empatía efectiva y cognitiva puede constituir la base para plantear que los dos últimos componentes descritos, al pertenecer a la esfera cognitiva, son susceptibles de enseñarse ^1,6,17,19.

La variabilidad observada constituye una evidencia empírica que se opone a la aplicación de procesos estandarizados en la formación empática respecto al constructo de la empatía. Resultados análogos se encontraron en un estudio que comprende 18 facultades de odontología ^41,42 en América Latina y se observaron 6 formas diferentes de curvas de regresión. La declinación empática es un hecho, pero la evidencia empírica muestra que es una de las posibles manifestaciones de dicho comportamiento.

Los hallazgos encontrados contribuyen a abrir el camino en relación con que deberían existir factores atribuibles que modulen contextualmente la empatía en interacción con los factores ontogénicos específicos ^6,15,17; de otra manera, no podría explicarse tal variabilidad. En consecuencia, si se requiere incorporar la empatía en los programas de medicina, es necesario, antes que todo, una potente descripción del comportamiento empático antes de cualquier intervención ⁴³, y sobre la base de los resultados empíricos encontrados, dicha descripción, en sí misma, constituye una acción capaz de generar conocimiento nuevo. Se precisa un estudio profundo de las causas que originan tales distribuciones, identificarlas y, en concordancia con el conocimiento de ellas, modificar el currículo, modificar los métodos de enseñanza-aprendizaje, cambiar la concepción de los profesores, indagar en el currículo oculto, entre muchas otras posibles.

La evidencia empírica observada en este trabajo permite plantear consistentemente que existe una marcada tendencia caracterizada por la existencia de diferentes tipos de comportamiento empático a través de los cursos, y este hallazgo permite inferir que la declinación es un caso particular de varios modelos diferentes de respuesta empática y de cada uno de sus componentes