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Introducción
El conducto cístico es una de las vías accesorias del sistema biliar extrahepático y es el encargado de dirigir la bilis desde la vesícula biliar hasta el conducto hepático común. A partir de la unión de estas dos estructuras, se da origen al colédoco, que finalmente llevará la bilis al duodeno 1. El conducto cístico mide aproximadamente 20 a 40 mm de longitud y el diámetro es de 1 a 5 mm 2. En la literatura se encuentran descripciones de la anatomía biliar intra y extrahepática y algunas variaciones anatómicas, pero poco se ha documentado acerca de las variantes anatómicas del conducto cístico, las cuales son comunes y no se les da la consideración clínica que ameritan.
La colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos más realizados en todo el mundo. La literatura refiere que en Estados Unidos, aproximadamente, se realizan 750 000 intervenciones por esta técnica cada año y que la complicación más seria es la lesión del conducto biliar, con una incidencia del 0.3 °% al 0.7 %, lo cual repercute en la calidad de vida, la sobrevida y en dificultades legales 3. En el 2003, un estudio de Way et al. 4 documentó que la primera causa de error que llevó a lesiones del conducto biliar, en un 97 %% de los casos, fue por una percepción errónea de la anatomía de la vía biliar y que solo el 3 %% de las lesiones se debieron a fallas en la técnica quirúrgica. Además, se han descrito como factores de riesgo para la lesión del conducto biliar durante el procedimiento quirúrgico el antecedente de inflamación o inflamación en curso, variantes de la anatomía ductal y poca experiencia quirúrgica 5. Teniendo en cuenta lo anterior, se han creado y aplicado diversas formas de evaluar la anatomía de la vía biliar intraoperatoria.
No solo se puede ver afectado el campo quirúrgico, sino además el diagnóstico radiológico, dado que las variantes anatómicas pueden causar confusión en el momento de la interpretación de las imágenes; adicionalmente, estas variantes también pueden ser fuente de enfermedades tanto primarias como secundarias 2.
Las variantes anatómicas congénitas del conducto cístico son comunes y ocurren del 18 %% al 23 %% de los casos 2. En Colombia aún no se han realizado estudios en imágenes diagnósticas o in vivo que documenten la prevalencia de las variantes anatómicas del conducto cístico en la población nacional; de ahí la importancia de esta investigación, ya que fue realizada en bloques digestivos de cadáveres con nacionalidad colombiana, pertenecientes al Laboratorio de Anatomía Humana de una universidad de Bogotá (Colombia), y proporciona información relevante para los especialistas en radiología y cirugía, a la hora de aplicar sus conocimientos en patologías relacionadas con esta estructura anatómica, como en el síndrome poscolecistectomía.
Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue describir las características anatómicas del conducto cístico en una muestra de 60 bloques digestivos de población colombiana, teniendo en cuenta su trayecto, variantes anatómicas y morfometría.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo un estudio descriptivo analítico transversal donde se emplearon 60 bloques digestivos humanos que contaban con hígado, vías biliares extrahepáticas, páncreas, intestino delgado e intestino grueso. Las piezas se tomaron del anfiteatro del Programa de Medicina de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (UDCA) y se incluyeron aquellos especímenes cadavéricos sin patologías o que no se hubieran sometido a procedimientos quirúrgicos de las vías biliares.
A las piezas anatómicas se les practicó una disección de los conductos císticos, de la siguiente forma: primero, se identificó el género de la persona de la que procedía el plastrón, ubicando los ovarios y útero en mujeres, y la próstata y testículos en hombres. Segundo, se buscaron los conductos císticos en el bloque digestivo y se retiraron el peritoneo y el omento. Tercero, se disecaron los conductos císticos, que se midieron en longitud y diámetro. Por último, se describieron las características anatómicas y se les tomó registro fotográfico.
La información obtenida se analizó y se registró en el programa Microsoft Excel 2013 y los datos estadísticos se procesaron en el programa SPSS, versión 21, utilizando como parámetro la clasificación propuesta por Taybi 6 (figura 1).
Fuente: elaboración propia modificada según la clasificación de Taybi 6.
Figura 1 Principales variaciones de la confluencia del conducto cístico: 1) unión normal; 2) unión baja; 3) unión alta; 4) curso paralelo; 5) curso espiral doble; 6) curso espiral anterior; 7) curso espiral posterior; 8) implantación posterior; 9) implantación anterior; 10) unión del cístico con el conducto hepático derecho; 11) unión del cístico con el conducto hepático izquierdo (posterior); 12) unión del cístico con el conducto hepático izquierdo (anterior); 13) cístico drenado en el duodeno; 14) ausencia de cístico; 15) cístico accesorio
Durante la investigación, todos los datos se obtuvieron con base en la normatividad para la realización de una necropsia médico-legal, contenida en el Decreto 786 de 1990 del Ministerio de Salud Pública de Colombia (7). También se siguieron los lineamientos de la Declaración de Helsinki para investigación médica, proporcionando un trato respetuoso a las piezas empleadas en el estudio y garantizando la confidencialidad de los datos del paciente fallecido, su dignidad y su integridad, y se aplicó la normativa de la Resolución 8430 de 1993, del Ministerio de Protección Social y de Salud de Colombia (8,9). De igual manera, esta investigación se presentó ante el Comité de Ética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la UDCA, el cual la aprobó, según consta en acta sin número del 28 de noviembre de 2017.
Resultados
Se analizaron 60 bloques digestivos, de los cuales 4 correspondían a mujeres, y 56, a hombres. Estos se organizaron según la clasificación modificada de Taybi (tabla 1).
Tabla 1 Frecuencia de variaciones del conducto cístico según Taybi en una muestra de especímenes cadavéricos en Colombia
| Implantación | Alta | Baja | Espiral anterior | Espiral posterior | Anterior | Posterior | Conducto cístico accesorio | Doble conducto cístico |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Casos | 42M +3F | 15 masculino | 1 masculino | 1 femenino | 1 masculino | 1 masculino | 1 masculino | 2 masculino |
| 45 | ||||||||
| % | 75 | 25 | 1.6 | 1.6 | 1.6 | 1.6 | 1.6 | 3.2 |
Se tomaron las medidas de longitud y diámetro. La longitud mínima fue de 8.2 mm, y la máxima, de 38.2 mm, con una media de 19.4 mm, que osciló con una desviación estándar (DE) ± 7.5 mm, con una curtosis tendiente a una distribución normal. En cuanto al diámetro, la medida mínima fue de 1.4 m, y la máxima, de 4.8 mm, con una media de 3.3 mm, una DE ± 0.7 mm y una curtosis hacia lo normal. Además, se encontró un solo bloque con un conducto posterior, con longitud de 17.8 mm y diámetro de 1.8 mm (tabla 2).
Discusión
Sguiendo la clasificación de Taybi, el nivel de unión hepatocística fue alta en el 75 % de los casos, y baja, en el 25 %. La forma de unión hepatocística más frecuente fue la angular, en un 99 % de los casos, y en paralelo, en el 1 %. En ambos casos coincide con los valores dados por Kovanov, Latarjet y Ruiz y Testut y Jacob 10-12. En el presente estudio, observamos longitudes del conducto cístico entre 8.2 mm y 38.2 mm, y un valor promedio de 19.4 mm. Entre tanto, el diámetro tuvo rangos entre 1.4 mm y 4.8 mm, con un valor promedio de 3.3 mm, lo cual coincide con el valor dado por Schiff, Kovanov y Romanes 10,13,14.
En 60 bloques digestivos de especímenes cadavéricos humanos, encontramos en 57 casos (95.2 %) la presencia de un solo conducto cístico y en 2 casos (3,2 %) doble conducto cístico, que confluía en un conducto cístico común. En un caso hubo un conducto cístico accesorio (1.6 %), lo cual concuerda con Stringer et al., Venuta et al. y Schiff 13,15,16. En ninguno de los 60 especímenes cadavéricos faltó el conducto cístico, lo que coincide con Sabiston, Benion y Trompson y Sullivan et al., quienes citan que la ausencia del conducto cístico es muy rara 17-19. Se encontraron dos formas de unión hepatocística: angular (56 casos, que corresponden al 93 %), paralela (un caso, que corresponde al 1.6 % de la muestra) y unión en espiral (que corresponde al 5.4 %), lo cual coincide con los datos aportados por Didio, Kennedy y Maadding, Crowley y Hedvall y Eichelbaum et al., quienes citan que la implantación hepatocística más frecuente es la angular 20-23. Russo y Pérez, Kovanov y Latarjet y Ruiz afirman que las formas de unión más frecuentes son la angular y la paralela 6,10,11.
Para el presente estudio, encontramos dos casos de unión en espiral anterior y posterior, (3.2 °/o), que coincide con la opinión de Willians y Warwick, Stremple y Healy, quienes citan tres formas de unión hepatocística: angular, paralela y espiral 24-26.
En nuestra investigación determinamos otros cuatro sitios donde se puede implantar el conducto cístico: en el conducto hepático común, cara anterior, con un caso (1.6 %); en el conducto hepático común, cara posterior, con un caso (1.6 %); en el conducto hepático común, cara derecha, con 57 casos (95 %), en el conducto hepático izquierdo, con un caso (1.6 %), lo cual coincide con Parulekar, Russo Willians, que describen como el sitio más frecuente de implantación del conducto cístico al conducto hepático común, específicamente en la cara derecha, como lo afirman Idu et al. 24,27,28.
En Colombia no se han registrado estudios sobre la longitud y el diámetro del conducto cístico. En este se encontró una longitud de 3.1-18 mm y un diámetro de 2.5-5.9 mm; sin embargo, la mayoría de los libros no miden o describen las dimensiones de este conducto; solo Linder (29), quien reportó una longitud de 5-15 mm.
La anatomía del conducto cístico es usual a la indicada en la literatura sobre el tema y las variantes anatómicas son frecuentes, por lo cual deben ser conocidas por los morfólogos, los forenses y, en especial, por el cirujano, durante el estudio y el manejo de patología biliar, con el fin de prevenir complicaciones y lesiones.
En cuanto a las características y el trayecto del conducto cístico, corresponde con lo reportado en otros estudios y en la literatura existente (tabla 3).
El análisis de los resultados obtenidos de 60 cadáveres nos permitió llegar a las siguientes conclusiones:
El diámetro externo promedio obtenido fue de 3.3 mm, en ambos tipos de muestra, y una longitud promedio de 19.6 mm.
La presencia de un solo conducto cístico se presentó en el 95.2 % de los especímenes cadavéricos.
La forma de unión hepatocística más frecuente fue la angular, en el 99 % de los cadáveres.
El sitio de implantación hepatocística más común fue en la cara derecha del conducto hepático común, que correspondía al 95 % de los especímenes cadavéricos.
El nivel de unión hepatocístico más frecuente fue el nivel alto, 75 %.
Las variantes del conducto cístico encontradas deben ser conocidas por los morfólogos, los forenses y los cirujanos, con el fin de disminuir las complicaciones quirúrgicas, las cuales se presentan con una frecuencia del 0.1 % al 0.6 %, por lo cual redundará en el beneficio de los pacientes.
