Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad de origen genético, secundaria a mutaciones en el gen de la distrofina 1-3. Su curso se asocia con debilidad muscular progresiva que da como resultado, entre otros, la pérdida de la deambulación entre los 10 y los 12 años de edad y la muerte temprana de los pacientes afectados 2. La debilidad de los músculos respiratorios se asocia con insuficiencia pulmonar y con alteraciones respiratorias que pueden pasar inadvertidas en estadios tempranos 4. Por esto, resulta vital la búsqueda de síntomas de hipoventilación en estos pacientes, que pueden sospecharse cuando se encuentra dificultad en el mantenimiento del sueño, cefalea, ronquidos, apnea, sueño no reparador, somnolencia diurna, letargia, fatiga o déficit de atención 5.
Los trastornos respiratorios del sueño (TRS) aparecen aproximadamente en el 80 % de los pacientes con enfermedades neuromusculares 5. La apnea es uno de los síntomas iniciales (desde la primera década de la vida), seguida por la hipoventilación nocturna en la segunda década 5-7. Adicionalmente, se registran síntomas nocturnos y diurnos en un 42 % de los pacientes con DMD, de acuerdo con un reporte de prevalencia 8.
En cuanto al diagnóstico, la polisomnografía (PSG) es el estándar de diagnóstico de los trastornos relacionados con el sueño y se encuentra indicada en los pacientes con DMD 9. En relación con el tratamiento, el soporte ventilatorio nocturno no invasivo es efectivo, mejora la calidad de vida y aumenta la sobrevida entre 5 y 10 años 10. Estos pacientes tienden a presentar deterioro en un rango de 2 años, con la presencia de síntomas diurnos y el requerimiento de soporte ventilatorio no invasivo durante el día 11.
Finalmente, una consecuencia importante de los TRS es la mala calidad de vida de madres y cuidadores, quienes sufren de somnolencia diurna, trastornos del sueño, mala calidad del sueño y síntomas diurnos 12-14.
¿Por qué hablar de sueño en la distrofia muscular de Duchenne?
De acuerdo con la Asociación Americana del Corazón, el sueño es uno de los ocho factores esenciales para tener buena salud 15. Conocer las consecuencias de los trastornos del sueño ha hecho que estos tengan un lugar importante en las estrategias de intervención en el campo de la salud pública 16. Ello se basa en que la falta de sueño puede ocasionar síntomas graves, como ideación suicida, disminución del nivel de actividad, fatiga, hipersomnia diurna, depresión/ansiedad, alteraciones cognitivas y metabólicas, obesidad y cefalea 16. Adicionalmente a los efectos mencionados, la falta de sueño reparativo se asocia con alteraciones como: a) cuadros respiratorios o virales, b) diabetes tipo 2, c) variabilidad del ritmo cardíaco y d) riesgo de eventos cerebrovasculares y enfermedad coronaria 17.
A nivel celular, estudios neurobiológicos muestran que la sinaptogénesis y la supervivencia de las neuronas del hipocampo disminuyen ante la privación de sueño, lo que explica las alteraciones neurocognitivas 18.
Son pocas las publicaciones que se encuentran sobre los trastornos del sueño específicos para DMD y casi todos los datos se extrapolan de la población general 19,20. Un estudio muestra que la desaturación secundaria a la hipoventilación o a la apnea obstructiva en estos niños aumenta la interleucina 6 y produce una cascada de estrés oxidativo 21. De igual manera, el aumento del dióxido de carbono (CO2), por hipoventilación, lleva a la liberación de sustancias inflamatorias pulmonares que aumentan el riesgo de infecciones virales y morbilidad cardiovascular, al compararse con pacientes que no tienen TRS 22.
Los pacientes con enfermedades neuromusculares pueden manifestar TRS en distintas etapas de su evolución. Se ha informado una prevalencia mayor al 40 % en este grupo de pacientes, en algún momento de sus vidas. Tendrían, además, un riesgo 20 veces mayor que la población pediátrica general 1. La DMD es considerada el prototipo de las enfermedades neuromusculares en relación con los TRS, debido a su mayor prevalencia y mayor cantidad y calidad de evidencia en el tema 23.
Teniendo en cuenta las nuevas terapias, específicamente la introducción de glucocorticoides en el esquema de tratamiento de estos pacientes, se ha asociado con un aumento de la supervivencia a los 28.2 años (IC95 %: 25.1-30.3 años), por lo que resulta importante conocer y tratar los TRS, ya que estos impactan negativamente la calidad de vida de los pacientes 24-26.
¿Cuáles son los trastornos respiratorios del sueño en las personas con distrofia muscular de Duchenne?
Los TRS son los trastornos más frecuentes en pacientes con enfermedades neuromusculares. En general, se dan en 4 etapas, que inician en el paciente asintomático 27:
Apnea obstructiva del sueño (AOS), sin hipercapnia.
Hipoventilación, AOS: aparece la apnea central del sueño (ACS) en REM.
Hipoventilación, AOS, ACS en REM y no REM (NREM).
Insuficiencia respiratoria crónica diurna.
Apnea obstructiva del sueño
De acuerdo con las características electroencefalográficas, presencia o ausencia de movimientos oculares y la actividad electromiográfica, el sueño se divide en sueño N (antes llamado no REM) y sueño R (sueño REM). Durante el sueño R se observa atonía, lo que hace que esta fase del sueño sea susceptible de asociarse al inicio de los TRS 28.
Un alto porcentaje de los pacientes con DMD tienen AOS, y la frecuencia aumenta en los pacientes que se están tratando con corticoides quienes, a su vez, muestran sobrepeso, aumento del tamaño del cuello y del perímetro abdominal y aumento progresivo del índice de masa corporal 29. Se ha informado que aproximadamente el 70 % de los niños con DMD pueden tener aos a los 12 años, con las mismas características fisiopatológicas de la aos en niños de otras poblaciones 30. En los niños pequeños con pocos síntomas, se pueden evaluar los TRS con el Cuestionario de Berlín, que tiene una sensibilidad mayor al 86 %. Un puntaje mayor a 0.33 es significativo de una alta posibilidad de AOS 27.
Hipoventilación
En la DMD, la debilidad marcada y la hipoventilación aparecen más tempranamente, en comparación con otras enfermedades neuromusculares. Es el resultado de una afectación diafragmática progresiva, de la cual depende normalmente un 80 % de la respiración durante el sueño.
En los niños con DMD, los trastornos respiratorios evolucionan progresivamente 31, por lo que es importante en la fase ambulatoria temprana indagar sobre la presencia de TRS, sabiendo que estos niños tienen mayor riesgo de hipertrofia de adenoides y de amígdalas, con mayor tendencia a presentar aos. A medida que crecen y se incluyen los corticoides en el tratamiento, se puede presentar obesidad, aumento de la debilidad orofaríngea (fase ambulatoria tardía) y disminución en la fuerza de los músculos respiratorios, asociada a disminución de la efectividad de la tos, prolongación de las infecciones virales y mayor riesgo de neumonía 31.
A medida que el paciente progresa a la fase no ambulatoria, en estadios tempranos y en pacientes asintomáticos, disminuye la capacidad vital forzada (CVF) del 60 % al 70 %. Hay factores capaces de aumentar la frecuencia de presentación de los TRS, como la escoliosis, la debilidad progresiva de los músculos inspiratorios y luego de los espiratorios, y causar mayor hipoventilación en el sueño R. Algunos mecanismos contrarreguladores, como los microdespertares con las desaturaciones y la taquipnea, hacen que no se presente hipoventilación, por lo que se les denomina marcadores tempranos de hipoventilación31.
Posteriormente, en la fase no ambulatoria tardía, el aumento de la escoliosis con curva toráxica y pelvis oblicua implican un patrón restrictivo con mayor debilidad muscular que el diafragma no puede compensar. Por lo anterior, se hace más marcada la hipoventilación en sueño R, N y en vigilia, y falla la bomba respiratoria, que lleva a una alteración de los quimiorreceptores y de los mecanismos periféricos para el control de la hipoventilación con hipercapnia 31. En conclusión, los pacientes con DMD deben evaluarse tempranamente para evitar las complicaciones de los TRS (figura 1).
¿Qué favorece los trastornos respiratorios del sueño en la distrofia muscular de Duchenne?
Los factores que favorecen la aparición de TRS en los pacientes con DMD son, entre otros, deformidades de la caja toráxica, CVF disminuida, hipotonía de la vía aérea superior, debilidad del diafragma, macroglosia, obesidad y aumento del perímetro del cuello 32,33.
¿Cuál es la clínica de los trastornos respiratorios del sueño en la distrofia muscular de Duchenne?
Los pacientes con DMD presentan síntomas nocturnos y diurnos sugestivos de TRS, como se muestra en la tabla 1 15,16,25,34.
Tabla 1 Síntomas de los trastornos respiratorios del sueño
| Síntomas nocturnos | Síntomas diurnos |
|---|---|
| • Ronquidos • Apneas presenciadas • Parasomnias (alteración del despertar) • Sueño inquieto • Despertares frecuentes • Ortopnea | • Cefalea • Fatiga • Somnolencia diurna • Inatención • Mal rendimiento escolar • Obesidad • Irritabilidad • Trastornos afectivos |
En la DMD, es posible evidenciar, adicionalmente a los síntomas diurnos y nocturnos, otros marcadores tempranos y predictivos de TRS, como taquipnea, T90 (tiempo de saturación por debajo de 90) > 2 %, despertares frecuentes y un volumen espiratorio forzado (VEF1) < 40 %, con una capacidad vital inspiratoria forzada < 60 % (sueño R), una presión inspiratoria máxima < 45 cm de H2O y la presencia de hipercapnia diurna (como un factor tardío) 9,35.
¿Qué estudios de sueño se deben solicitar en un caso la distrofia muscular de Duchenne?
De acuerdo con la Academia Americana de Medicina del Sueño, se cuenta con cuatro tipos de estudios de sueño: la PSG, el test de latencias múltiples, la actigrafía y la pulsioximetría 36. En pacientes con enfermedades neuromusculares, se recomienda solicitar polisomnografía tipo 1 con capnografía. Adicionalmente, se deben usar los criterios de calificación para niños (incluso en los adolescentes) y las recomendaciones para enfermedades neuromusculares de identificación de hipoventilación, considerando la altura sobre el nivel del mar donde se realizan los estudios 32.
Polisomnografía siempre con capnografía nocturna continua
Se recomienda que la PSG se realice anualmente, teniendo en cuenta que una CVF < 60 se ha correlacionado con la presencia de hipoventilación; además, deben evaluarse los síntomas nocturnos sugestivos de TRS. Cuando los pacientes no se van a realizar la PSG en su lugar de origen, deben estar como mínimo 3 noches antes en el lugar donde se hará el examen (para ajustarse a la altura sobre el nivel del mar).
La Sociedad Americana del Tórax recomienda evaluar la calidad del sueño y los síntomas relacionados con hipoventilación en cada visita, con una PSG anual que mida el CO2 de manera continua en los pacientes ambulatorios o con una CVF < 60 °% 37.
Otras indicaciones para la PSG en pacientes con DMD son el seguimiento de la ventilación en el paciente con ventilación mecánica no invasiva y sus ajustes, así como en el preoperatorio de procedimientos quirúrgicos mayores (estos pacientes presentan mayor riesgo de sangrado y mayor posibilidad de desenlaces negativos) 38.
Calificación de la hipoventilación. Según la Academia Americana de Medicina del Sueño, se habla de hipoventilación nocturna cuando el CO2 en niños es mayor a 50 mmHg por más del 25 % del tiempo total de sueño (TST) en una ciudad a nivel del mar 39. Las guías sobre manejo de pacientes con enfermedades neuromusculares indican que este parámetro es muy tardío y debería sospecharse cuando más del 5 % del TST muestre hipoventilación, para hacer una intervención más temprana 40.
Capnografía. Se debe hacer durante la PSG y cobra especial interés en pacientes con enfermedades neuromusculares, especialmente en la DMD, en quienes se tiene el reto de diagnosticar tempranamente la hipoventilación con marcadores en la PSG, como taquipnea y despertares compensatorios (para mantener la oxigenación y el CO2). En la capnografía pueden verse hipercapnia en sueño R y un aumento de la frecuencia respiratoria, que ayudan al diagnóstico de hipoventilación 40.
¿Qué cuestionarios de tamizaje pueden usarse para trastornos respiratorios del sueño en la distrofia muscular de Duchenne?
Entre los cuestionarios más usados para evaluar síntomas del sueño en niños están la Escala de Alteraciones del Sueño en la Infancia del Dr. O. Bruni y el Cuestionario de Sueño de Gozal Modificado 41.
¿Cuál es el tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño en pacientes con distrofia muscular de Duchenne?
Ventilación mecánica no invasiva
En los niños con DMD que se encuentran con ventilación mecánica no invasiva (VNI), se recomienda usar el dispositivo ventilatorio de presión positiva de vía aérea de dos niveles en modo ST (espontáneo y medido por tiempo), aunque se puede hacer con presión soporte 42. En este grupo de pacientes, no se recomienda el uso de la presión positiva continua de las vías respiratorias, dado que puede emporar la hipoventilación 43.
La VNI en vigilia está indicada cuando sigue empeorando el cuadro de disnea, aparece hipoventilación en vigilia o hay desaturación, de acuerdo con los siguientes parámetros: SpO2 despierto < 95 °%, PCO2 vigilia > 45 mm Hg y disnea en vigilia (tablas 2, 3 y 4).
Tabla 2 Indicaciones de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con distrofia muscular de Duchenne a nivel del mar
| • CVF < 50 % • Presión inspiratoria máxima < 60 cm H2O • SpO2 = despierto < 95 % • PCO2 = despierto > 45 mmHg • Estudio de sueño anormal: cuando se presentan los parámetros mencionados en la tabla 3. |
Tabla 3 Parámetros de anormalidad en estudios de sueño que sugieren iniciar ventilación mecánica no invasiva a nivel del mar
| EtCO2 o TcCO2 | >50 mmHg durante o más del 2 % del TTS |
| EtCO2 o TcCO2 | >10 mm Hg del valor inicial de vigilia > 2 % del TTS |
| Saturación O2 Índice de apnea/hipopnea | <88 % durante o más del 2 % del TTS o > 5 min continuos >5 por hora |
TTS: tiempo total de sueño.
Tabla 4 Beneficios e inconvenientes de la ventilación mecánica no invasiva
| Beneficios 17 | Inconvenientes 26 |
|---|---|
| • Mejora la calidad de vida • Mejora supervivencia • Disminuye las atelectasias • Retrasa la ventilación diurna • Disminuye la morbilidad • Disminuye las hospitalizaciones en la unidad de cuidado intensivo pediátrico | • Negación • Resequedad vía aérea • Conjuntivitis • Resequedad de los ojos • Alergia al látex |
Se ha demostrado que una menor CVF, mayores ingresos familiares y escoger adecuadamente la interfase (los niños prefieren las nasales) hacen que mejore el cumplimiento de la VNI 9. Se considera una "buena adherencia" el uso de más de 4 horas diarias de la VNI.
Para asegurar que los niños no abandonen estas terapias, se requiere implementar estrategias de psicoeducación, con lo cual la mayoría de los niños tienen buena adherencia (> 4 horas diarias) 9.
¿Qué otras alteraciones del sueño se registran en los pacientes con distrofia muscular de Duchenne?
Los niños con DMD presentan cambios en la arquitectura del sueño con disminución del tiempo total del sueño, aumento de los microdespertares y disminución del sueño R (supresión adaptativa). El insomnio es más frecuente al compararlos con la población general (hasta el 30 % de los pacientes) y es causado por los medicamentos concomitantes, una mala higiene del sueño, dolor, TRS y diaforesis 44. Adicionalmente, tienen una mayor frecuencia de presentación de síndrome de piernas inquietas (4 °/o-11 % de la población) 45 y conductas inusuales en sueño, como parasomnias, enuresis y pesadillas 33,46.
Conclusiones
Los TRS son el primer signo de falla respiratoria en los pacientes con DMD. Estos trastornos se presentan con signos y síntomas de hipoventilación durante el sueño y deben reconocerse de forma temprana en estos pacientes. Por lo tanto, se debe evaluar el sueño de forma integral, más allá de los TRS.
El tratamiento temprano de los TRS con ventilación mecánica no invasiva mejora la calidad de vida, disminuye la morbilidad y la mortalidad del paciente y prolonga el inicio de la ventilación diurna. La mejoría de las alteraciones del sueño en los niños con DMD influye también positivamente en la calidad de vida de sus cuidadores y familia.
