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Introducción
La sífilis es una enfermedad sistémica y crónica, causada por la espiroquetaTreponema pallidumsubespeciepallidum, trasmitida principalmente por contacto sexual. Esta enfermedad es especialmente preocupante durante el embarazo debido al riesgo de infección transplacentaria en el feto [1] .Cada año se reportan de manera continua muertes fetales y mortalidad infantil temprana por sífilis [1,2]. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que cada año ocurren hasta 1,5 millones de casos de sífilis gestacional (SG) [3]; por lo cual, esta se considera un grave problema de salud pública. Debe mencionarse que América Latina y el Caribe (ALC) tiene una tasa de sífilis materna más alta que cualquier otra región, estimada por la OMS entre 1997 y 2003 en 3,9%. Con dicha tasa se calcula que puede haber aproximadamente 459.108 casos de SG en la región de las Américas (exceptuando EE. UU. y Canadá), originando cada año de 164.222 a 344.331 casos de sífilis congénita [4,5]
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha propuesto la meta de eliminar la sífilis congénita como problema de salud pública llevando la incidencia a 0,5 casos o menos, incluidos los mortinatos, por 1.000 nacidos. Para lograr esta meta, es necesario que se detecten y traten más de 95% de las gestantes infectadas, con lo que se logrará reducir la prevalencia de sífilis durante la gestación a menos de 1,0% [5].
En Colombia, con los programas de vigilancia y control gestacional, la notificación de casos de SG y sífilis congénita (SC) han ido en aumento desde 1996. Sin embargo, aún existe subregistro en gran parte del territorio nacional. No obstante, se calculó que la proporción de incidencia de la SC ha pasado de 0,90 casos por 1000 nacidos vivos en 1998 a 2,43 casos en 2013 y la razón de prevalencia para SG de 1.3 casos por 1000 nacidos vivos en 2003 a 6,60 en 2013 [4,6]
La sífilis se puede dividir en varias etapas: sífilis primaria, secundaria, latente y terciaria. Las manifestaciones clínicas de la sífilis no están aparentemente alteradas por el embarazo y la transmisión vertical puede ocurrir en cualquier momento y etapa de la sífilis [7]. El riesgo de transmisión de la enfermedad se correlaciona con la extensión de la presencia de espiroquetas en la circulación sanguínea, por lo que la sífilis primaria y secundaria conlleva un mayor riesgo de transmisión que la sífilis latente y terciaria [8].
La SC es la complicación más devastadora de la SG y es causa de desenlaces adversos del embarazo como abortos, muertes fetales o neonatales (40-81%), recién nacidos con bajo peso al nacer o con un cuadro clínico de SC (15-32%) [5,8]
Las investigaciones señalan que los principales factores que determinan la infección fetal y sus resultados adversos son el estadio de la SG, así como el tiempo de exposición en el útero y por ello se considera prioritario detectar la infección materna precozmente de manera que se pueda realizar oportunamente el manejo que garantice la curación materna, prevenga la reinfección y elimine la infección congénita [5,6] La SG se diagnostica de manera similar a la población no embarazada. La OMS recomienda la realización de pruebas treponémicas y no treponémicas (FTA-ABS, RPR, VDRL) para lograr establecer el diagnóstico de esta entidad[8,9].
La detección sistemática y el tratamiento de las mujeres gestantes con sífilis se reconoce como una intervención barata y factible para prevenir la sífilis gestacional, pero a pesar y de su naturaleza prevenible, la sífilis congénita sigue siendo común en muchas partes del mundo. Se cree que la mayoría de los casos de transmisión de sífilis durante el embarazo ocurren en el útero de forma transplacentaria, aunque es posible la transmisión durante el parto [12]. La infección en periodo de lactancia es poco frecuente, aunque se da en casos donde existen lesiones infecciosas en la mama [13].
Sin duda, la prueba prenatal de laboratorio para la sífilis juega un papel importante en el diagnóstico, y una diferencia significativa en el riesgo de tener un resultado adverso ya que la detección temprana permitirá un tratamiento temprano para la madre, lo cual reduce el riesgo SC [14]. Tras el diagnóstico de sífilis, las mujeres embarazadas deben realizarse un examen clínico y serológico mensual hasta el parto y, posteriormente, realizar un seguimiento como en pacientes no embarazadas y el tratamiento a la pareja sexual también es un aspecto importante para el manejo y la prevención de la enfermedad [15].
Las estrategias de salud pública para prevenir la SG y SG son similares a las que se enfocan en la sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual en la población general, pero la detección prenatal de rutina es la principal línea de defensa contra la SC. El factor principal que explica la incapacidad para prevenir una infección congénita es la falta de atención prenatal. La probabilidad de buscar atención prenatal está fuertemente asociada con la edad, estado civil y socioeconómico, residencia rural y educación [16]. Se han determinado porcentaje de gestantes con sífilis en edades comprendidas entre 15 y 19 años, con especial énfasis en pacientes de raza negra, cuyo estado civil es casada y con bajo nivel educativo, este último factor dificulta el acceso a los tratamientos para la enfermedad [17]. Para reducir la prevalencia de la SG y la SC es esencial que los profesionales de la salud y la comunidad tomen conciencia de la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento eficaz de las mujeres y sus parejas [18]. La eliminación de la SC como problema de salud pública solo será posible si se emprenden también intervenciones en los grupos vulnerables, como homosexuales, trabajadoras sexuales, consumidores de drogas y poblaciones móviles (migrantes, transhumantes, transportistas) [19]. Se requiere un esfuerzo para aumentar la conciencia sobre la extensión y la gravedad de la sífilis en el embarazo en todos los niveles de los servicios de salud, respaldados por un compromiso de política de estado.
Metodología
Se desarrolló un estudio descriptivo, que abarcó 781 gestantes evaluadas como asistentes a consulta externa en una IPS en la ciudad de Cartagena, durante el primer semestre de 2016. Se estudiaron clínicamente pacientes gestantes entre los 14 y 45 años de edad, consignando sus datos en la historia clínica (datos sociodemográficos, afiliación al sistema, antecedentes personales y familiares). Se analizaron muestras de suero sanguíneo de las madres, donde se diagnosticaron mediante pruebas tamiz no treponémicas como la prueba de selección para sífilis Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) aplicadas durante el primer, segundo y tercer trimestre del embarazo y prueba de VIH, sumado a la evaluación clínica, practicada a la madre gestante que permitieron la confirmación diagnóstica en relaciona a la sífilis. A partir de las evaluaciones realizadas, se recolectaron datos los cuales fueron tabulados y procesados mediante el diligenciamiento de cuadros en el programa excel, para proseguir con el manejo de las tablas y gráficos obtenidos principalmente en cifras porcentajes relacionadas.
Resultados
Se evaluaron 781 mujeres gestantes, con promedio de edad de 26 años (DS 6.03), donde la menor edad registrada fue 14 años y la máxima de 47 respectivamente; nivel socioeconómico, donde 623 (80%) pertenecen al estrato 1; se hallaron 145 (19%) pertenecientes al estrato 2 y 13 (1%) al estrato 3; mientras que el 41% de las evaluadas son madres solteras y 51% viven en unión libre, 8% se han casado y un 1% son viudas (ver Tabla 1).
Del total, 365 (47%) afirma haber estudiado hasta el nivel primario y otros 359 (46%) hasta algún grado de secundaria; 44(6%) son técnicos en alguna disciplina mientras el (1%) corresponde a profesionales y otro nivel educativo no especificado.
Se realizó un análisis del número de gestantes estudiadas que presentaron serología positiva y a la vez obtenida la causa se procede a revisar dicho comportamiento, tomando las características de las evaluadas de manera inicial, donde entre 781 evaluadas 715 (91,5%) se encontraban activas en alguna empresa promotora de servicios de salud y 66 (8.5%) habían sido canceladas de algún ente de previsión. De los 715 activas en empresa promotora de servicios de salud 713 (91.3%) pertenecen al régimen contributivo, mientras que 2 (0.3%) son del régimen subsidiado (ver Tabla 2).
TABLA 2 Características de gestantes evaluadas según régimen de afiliación
Fuente: Encuestas epidemiológicas de la entidad promotora de salud
Entre el grupo global de embarazadas objeto del estudio se ha determinado que 364 (46.6%) pertenecen al grupo de edades comprendida entre los 25 y 35 años; mientras 334 de las evaluadas (42.8%) están comprendidas entre los 15 y 25 años; un grupo de 79 embarazadas (10.1%) se incluye en el grupo de 35 a 45 años; solo se encontraron 2 gestantes en los intervalos de las menores de 15 años y mayores de 45 años respectivamente (ver Gráfico 1).
De la muestra obtenida con 781 participantes, 66 de estas (8.5%) se hallaron canceladas de los regímenes contributivo y subsidiado. Las 66 gestantes correspondientes al 8.5% que se registraban como canceladas de algún ente de previsión reciben igual atención por parte de las autoridades de salud distrital por parte del departamento administrativo distrital de salud (DADIS), lo cual evitará que estas queden excluidas del modelo de atención prenatal y parto, lo cual garantizará la atención prioritaria al estar embarazadas, incluidas en el programa especial de atención prenatal y cobertura por el Sistema de identificación de beneficiarias (SISBEN) a nivel nacional (Ver Gráfico 2).
El promedio de meses de afiliación es de 45 (DS 31.5). Un grupo de 318 gestantes (40.7%) presentaron afiliación a empresa promotora de servicios de salud durante un año o menos; mientras 132 (16.9%) han estado afiliadas durante más de un año y menos de dos; 92 gestantes (11.8%) están afiliadas entre 2 y tres años; 88 gestantes (11.3%) se hallaron afiliadas durante más de 4 años y menos de 5. Sólo el porcentaje (10.9%) agrupó a mujeres gestantes afiliadas entre tres y cuatro años (ver Gráfico 2). Lo anterior demuestra que la atención al servicio de salud bajo las diferentes modalidades está cubierta, los impedimentos para acceder a las acciones de prevención y promoción para las gestantes se relacionan con el factor cultural, desinformación o no acudir a las instalaciones hospitalarias de primer y segundo nivel de atención, debido a que todas las gestantes evaluadas viven en el casco urbano de la ciudad de Cartagena. 383 gestantes llegaron al final del embarazo durante la investigación, 358 de estas (93.5%), se evaluaron con VDRL intraparto y solo 25 de estas (6.5%) no se realizó la mencionada prueba. Ninguna de las evaluadas en esta prueba resultó reactiva para sífilis. En cuanto a la evaluación por VDRL I, en el primer trimestre 99.6% de las evaluadas resultaron no reactivas para sífilis y solo tres del total no se realizó la mencionada prueba. En el segundo trimestre, 527 (27.5%) fueron evaluadas, resultando reactiva para sífilis una gestante, un preocupante 12.5% no acudió a la evaluación y 19.8% está a la espera del tiempo (cumplir el segundo trimestre del embarazo) para realizar la prueba. También fueron evaluados con VDRL III 57.4%, manteniéndose una gestante reactiva para sífilis y un 8.1% no acudió a realizarse el control respectivo, mientras otro 34% espera la fecha para realizar el procedimiento de control por VDRL III. De las 781 gestantes evaluadas ninguna dio positivo para VIH (ver Tabla 3).
Discusión
Los resultados que se pueden visualizar en la tabla de distribución sociodemográfica indican que las personas objeto de estudio tienen la posibilidad de acceder con facilidad a la atención e información sobre la enfermedad, lo que configura una necesidad de ampliar los conceptos sobre cómo desarrollar una cobertura adecuada en salud que fundamente un mayor conocimiento sobre la enfermedad y su prevención; que a pesar de ser Colombia un país en vía de desarrollo puede decirse que está logrando un indicador favorable para evitar la propagación de infecciones y enfermedades de transmisión sexual, como la sífilis, contrariamente a lo indicado por el estudio de la OPS, en el cual se señala que los países no industrializados han de padecer de altos niveles de enfermedades transmisibles por su condición de subdesarrollo. También coincide con el estudio adelantado por Herrera y Rodríguez [17], quienes consideran que el bajo nivel educativo afecta decididamente a las mujeres frente al padecimiento de la sífilis, mientras se observa en los resultados de este estudio que todas las evaluadas ostentaban algún nivel educativo, lo cual les permite el acceso a la información de diferentes fuentes y además cuentan con edad promedio de 26 años y conforme estudios como el planteado por la anterior autora; es común encontrar pacientes en estos rangos de edad.
En este estudio no se abordó el aspecto racial para comprobar mayor afectación entendiendo que Colombia es un país multirracial y no hace distingos de color ni raza en sus servicios de salud, aunque en textos académicos aún se indica dicha característica como factor de riesgos a tener en cuenta.
En cuanto a la cobertura de los servicios de salud, esta es una fortaleza del sistema de salud colombiano, detectada en la anterior investigación debido a que la totalidad de las evaluadas tenían algún nivel de previsión social en salud, tanto en el régimen subsidiado como en el contributivo y a falta de estos dos, una tercera figura de aseguramiento, lo que conforme a la OMS permitirá la realización de las pruebas serológicas necesarias para lograr un diagnóstico que garantice el adecuado tratamiento de la enfermedad.
De acuerdo con la OMS, se estima que cada año ocurren hasta 1,5 millones de casos de sífilis gestacional. En el presente estudio solo se detectó un caso positivo de sífilis entre los 781 casos evaluados. Sin embargo, no deja de preocupar la deserción de gestantes en el proceso de control del embarazo, lo cual es un factor igualmente peligroso si de eventos recurrentes se trata, donde al generarse SG y por ende se producirá SC que al no ser diagnosticada ni tratada puede producir todas las complicaciones de salud ya mencionadas e incluso la muerte fetal, por los cual no deja de ser un problema de salud pública bastante considerable.
En este estudio no se abordó la temática de afinidades sexuales; sin embargo, las evaluadas tuvieron a bien manifestar su heterogeneidad sexual, aunque no deja de ser una característica importante a resaltar como el acercamiento que estas puedan tener con grupos de comunidad homosexual, consumidores de drogas y las poblaciones móviles (migrantes, transhumantes, transportistas) mencionados ampliamente en varias investigaciones [19-21], sobre sífilis materna y sífilis congénita.
Conclusión
Las mujeres gestantes infectadas por sífilis pueden transmitir la infección al feto, provocándole sífilis congénita, que conlleva efectos adversos graves para el embarazo en hasta el 80% de los casos. Por ello, la asistencia al control prenatal es importante, y es pilar fundamental en la detección eficaz de alteraciones en el embarazo. Debido a que, de no tratar adecuadamente la sífilis, la embarazada puede sufrir afecciones serias en su gestación tales como aborto espontáneo, muerte fetal, nacimiento prematuro y Sífilis Congénita. Debido a la conexión existente entre la sífilis congénita y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) las pacientes halladas positivas para sífilis también son susceptibles para la prueba de VIH. La detección temprana de ambas afecciones se obtiene con un análisis de sangre; si resulta reactivo para sífilis, un sencillo tratamiento a base de penicilina permite curar tanto a la mamá como al bebé. Cabe resaltar que la sífilis congénita es una enfermedad evitable con tratamiento específico, eficaz y precoz, además es de bajo costo y se encuentra disponible en todos los servicios de salud del primer nivel de atención. Prevenir la transmisión materno-infantil de la sífilis cuesta un poco más de un dólar, la mayor peligrosidad en este caso es la no asistencia al servicio de salud para informarse a tiempo evitando el contagio y las complicaciones que este trae para la madre y el bebé.
