Patogénesis y respuesta inmune en infección por SARS-CoV 2

El SARS (síndrome respiratorio agudo grave) es el estadio grave de la COVID-19 ocasionado por el SARS-CoV-2, virus respiratorio que pertenece a la familia Coronaviridae, subfamilia Orthocoronaviridae. Es un virus RNA monocatenario de polaridad positiva, cuyo genoma es de 26 a 32 Kb y hace parte del grupo de los betacoronavirus que causan infección respiratoria en humanos, con transmisión principalmente por contacto ^1,2. El virus SARS-CoV 2 ingresa a la célula huésped por la interacción de la proteína S con la enzima convertidora de angiotensina II ACE2, exopeptidasa de membrana presente en células alveolares tipo 2 del pulmón, así como en monocitos, macrófagos, células endoteliales, corazón y tracto gastrointestinal ^1,3,4,5,6. La activación de la vía de IFN frena la replicación viral y activa la respuesta inmune adaptativa; se genera un incremento exacerbado de citocinas proinflamatorias, denominada “tormenta de citoquinas”, de manera que hay incremento en los niveles de interleucinas como IL-6, IL-2, IL-7, G-CSF, IFN-γ y TNF que parece estar implicado en la apoptosis linfocitaria ^3,4,7.

Por su parte, los linfocitos T CD4+ promueven la producción de anticuerpos específicos del virus mediante la activación de linfocitos B dependientes de T; los CD8+ son citotóxicos y pueden eliminar directamente las células infectadas. La disminución de las células TCD4+ se asocia con una captación de linfocitos a nivel pulmonar, así como la producción de citoquinas y anticuerpos reducida. De esta manera, se genera un cuadro de neumonía grave conocido como síndrome respiratorio severo que consiste en inflamación, daño tisular, deterioro funcional del pulmón, falla multiorgánica, shock y, en casos severos, muerte ^4,8,9.

Alteración de los valores del hemograma

Las manifestaciones de la infección por SARS-CoV 2 se presentan principalmente a nivel del tracto respiratorio; sin embargo, pueden involucrar otros sistemas como el hematopoyético. Las personas con comorbilidades tienen un mayor riesgo de complicaciones, entre ellas, miocarditis fulminante y coagulación intravascular diseminada ¹⁰.

Una de las pruebas utilizadas para el apoyo diagnóstico de la enfermedad es el hemograma, en el cual se observan recuentos celulares alterados, principalmente leucocitos y plaquetas. Los leucocitos pueden estar disminuidos con valores totales en casos severos menores de < 2 x 10⁹ /L. La linfopenia se presenta de forma moderada o severa con valores absolutos de e 0,5-1 × 109/L y < 0,5 × 109/L, respectivamente, y se asocia con un riesgo mayor de desarrollar síndrome de distrés respiratorio agudo (ARDS) al igual que una probabilidad mayor de gravedad e ingreso a unidad de cuidados intensivos ^4,11.

En el extendido de sangre periférica es común observar la presencia de linfocitos reactivos con características plasmocitoides. Los neutrófilos en pacientes con enfermedad severa pueden presentar valores absolutos de 11,6 x 10⁹ /L ¹². La morfología reportada en la línea granulocítica comprende hipergranulación, hiposegmetación e hipercondensación nuclear, así como la posibilidad de hipersegmentación ^13,14.

Finalmente, los datos relacionados con el recuento plaquetario son muy heterogéneos; algunos han sugerido su asociación con un curso desfavorable de la enfermedad y pueden estar entre 100 000 y 150 000 /mm^{3 (15}.

Covid 19 y trastornos de la coagulación

La coagulación intravascular diseminada es una condición clínica secundaria de enfermedades de base, traumas, neoplasias y sepsis. La infección viral causada por el COVID-19 produce sepsis, al activar una fuerte respuesta inflamatoria sistémica que genera un desbalance en la homeostasis ^16,17,18.

La disfunción de la célula endotelial resulta de la liberación de interleucinas, principalmente la IL 6, potente proinflamatoria que induce la expresión del factor tisular en células endoteliales y monocitos, así como la síntesis del fibrinógeno, producción plaquetaria y liberación del factor Von Willebrand. La circulación libre de trombina y la alteración de los anticoagulantes naturales generan un estado de hipercoagulabilidad, en el cual se observa agregación en la micro- y macrovasculatura, y secundaria activación de una condición hiperfibrinolítica en estadios tardíos de la infección.

Adicionalmente, la hipoxia que está presente en los pacientes con neumonía puede estimular la trombosis, no solo a través del aumento de la viscosidad celular, sino por el aumento del factor inducible de hipoxia (HIF-1/HIF-2) ^16,19,20,21. La alteración del sistema de la hemostasia incluye cambios en el tiempo de tromboplastina parcial activado (PTTa) y en el tiempo de protrombina (TP), y los productos de degradación de la fibrina (PDF) y el dímero D se encuentran moderada o marcadamente aumentados, principalmente en pacientes con enfermedad severa ²². Finalmente, se plantea la posibilidad de encontrar anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con la enfermedad ²³. De hecho, recientemente se planteó la posible relación de los antígenos del sistema ABO con la infección por COVID-19, lo que sugiere que el grupo sanguíneo A es más susceptible que los otros antígenos del sistema, de lo que se infiere el posible papel protector del grupo O ²⁴.