Introducción

La resistencia bacteriana ha sido asociada a la ineficacia de los tratamientos farmacológicos establecidos para estos microorganismos, y repercutiendo de manera directa en un crecimiento proliferativo de infecciones con alta incidencia ¹. En la actualidad la resistencia bacteriana es un problema global que afecta a muchas poblaciones y especialmente relacionadas con las instituciones de cuidado y atención de la salud de los pacientes. Las infecciones causadas por bacterias resistentes se asocian a una mayor morbi-mortalidad y aumentos en los costos de los tratamientos ^2,3; este problema se ha incrementado debido a prescripciones innecesarias o inadecuadas de antibióticos, debido a inoportunas pruebas diagnósticas, indicaciones en infecciones no requeridas o producto de la exposición microbiana a todos los antibióticos, ya sean por polimedicación ^4,5. El Foro Económico Mundial (WEF) ha establecido que posiblemente el mayor riesgo para la salud humana se presenta en forma de bacterias resistentes a los antibióticos, de este modo, se han incluidos estrategias para combatir la resistencia basándose en las prácticas tradicionales de control de infecciones, la administración de antibióticos y el desarrollo de nuevas terapias ^6-8, para ello la Asamblea Mundial de la Salud aprobó en mayo de 2015 un plan de acción mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos. Este plan contiene 5 objetivos, los cuales son: mejorar la sensibilización y los conocimientos en materia de resistencia a los antimicrobianos, reforzar la vigilancia y la investigación, reducir la incidencia de las infecciones, optimizar el uso de medicamentos antimicrobianos y asegurar que se realicen inversiones sostenibles en la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos ⁷.

La resistencia a antibióticos varía geográfica y temporalmente en cuanto a su magnitud, este fenómeno es particular dependiendo directamente del tipo de antimicrobianos que adopte o implemente cada región, al igual que el tiempo que utiliza en cada protocolo de tratamiento realizado. Sin dejar de lado el perfil de resistencia adaptado en cada lugar ⁸.

Por esta razón es de gran importancia la implementación de sistemas de vigilancia y el desarrollo de líneas concretas para evaluar el impacto de las medidas de prevención y control de la resistencia a los antibióticos. Se estima que para 2050 las infecciones más comunes van a ser potencialmente mortales y las muertes anuales mundiales atribuibles a microorganismos resistentes podrían alcanzar los 10 millones de casos ^9,10. La OMS crea el Sistema Mundial de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos que incluye actualmente a 52 países (25 de ingresos altos, 20 de ingresos medianos y siete de ingresos bajos). Asimismo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman de manera conservadora que al menos 23.000 personas mueren anualmente en los Estados Unidos como resultado de una infección con un organismo resistente a los antibióticos y que más de 2 millones están en un alto riesgo ^11,12. Según un informe reciente del Reino Unido, el costo humano de la crisis de resistencia a los antibióticos se estima en 300 millones de muertes prematuras acumulativas para el año 2050, con una pérdida de hasta $ 100 billones para la economía mundial ⁹.

Por lo tanto, se ha establecido amplios reportes que reconocen una alta resistencia en microorganismos relacionados con Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae, seguidas de Salmonella spp^5,13-15. Igualmente, entre los datos más importantes se puede destacar la significativa resistencia de la E. coli a las cefalosporinas de tercera generación y a las fluoroquinolonas en regiones de África, América, mediterráneo oriental, Europa, Asia Sudoriental y Pacífico Occidental ^16-18. Además, la resistencia a meticilina hasta un 80% de las infecciones por S. aureus en áfrica y pacífico occidental, 90% en América y más del 50% en las otras regiones mencionadas ^19,20. La resistencia de K. pneumoniae a las cefalosporinas de tercera generación también es elevada y generalizada en todas estas regiones ²¹.

En Colombia se ha notado un aumento en la resistencia bacteriana, el sistema nacional de vigilancia reportó 2.362 casos de resistencia antimicrobiana por infección asociada a dispositivos durante 2016, de los cuales 21,3 % fallecieron. Por otro lado, en Cartagena no hay estudios que abarquen esta temática. Es por ello, que en el presente artículo se describe la frecuencia de microorganismos y la resistencia farmacológica de bacterias identificadas en hemocultivos de pacientes con bacteriemia en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena. El análisis continuo de la susceptibilidad a los antibióticos permite visualizar un panorama general de los perfiles de resistencia que presentan las bacterias, con la finalidad de predecir y establecer estrategias terapéuticas que orienten intervenciones farmacológicas más eficaces.

El empleo indiscriminado de los antimicrobianos que conduce a una rápida diseminación de cepas productoras de beta-lactamasas de espectro extendido, junto a la estadía hospitalaria prolongada de los pacientes, ha dado lugar a brotes importantes e incluso a la muerte del paciente. Un estudio realizado por Paterson y col reportó una tasa de mortalidad del 46% de los pacientes, de 216 pacientes con bacteriemia por Klebsiella pneumoniae BLEE positiva ²².

Material y método

Resultados

Durante el período de enero a diciembre de 2015 en el Hospital Universitario del Caribe fueron reportados 211 hemocultivos positivos. De éstos, se excluyeron 8 (3,79%), sólo para la descripción de los resultados de la resistencia a antimicrobianos, al no contar con la información completa del antibiograma, caso que ocurrió para el grupo de estreptococos. No se pudo obtener el total de hemocultivos realizados en este periodo de tiempo.

De los 211 reportes analizados, el 53,08 % fueron hombres. No se pudo analizar la variable edad, por no contar con dicha información. Se encontraron 22 especies bacterianas diferentes, de los cuales 36,36% (n=8) correspondían a bacterias Gram positivas mientras que el 63,63% estaban distribuidas en bacterias Gram negativas. Los microorganismos Gram positivos corresponden a 49,8% (n= 105) de los hemocultivos positivos, siendo el más frecuente el S. aureus con un 16,1% (n=34). Agrupando los Staphylococcus oagulasa Negativa (SCN), éstos corresponden al 26,5% (n=56), distribuidos en 11 especies diferentes. De los microorganismos Gram negativos el más frecuentemente aislado fue E.coli en un 18% (n=38). En la tabla No 1, se describe la frecuencia de los microorganismos aislados en los hemocultivos (Figura 1).

Tabla 1 Frecuencia de resistencia de las principales bacterias Gram positivas aisladas en hemocultivos. 

Fuente: Elaboración propia.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Microorganismos aislados de hemocultivos. A. Bacterias Gram Positivas aisladas. B. Bacterias Gram Negativas aisladas. 

La resistencia hallada para el S. aureus fue de 29,4% para Cefazolina y Oxacilina. En cuanto a la clindamicina, la resistencia encontrada en el grupo de estafilococo coagulasa negativa fue cercana al 50%, y sólo se halló un S. aureus que no era sensible.

La resistencia a vancomicina se documentó en 4,44% de los estafilococos, siendo sensibles todos los enterococos. Todos los gérmenes Gram positivos fueron resistentes a la ampicilina y sensibles a la daptomicina.

El 86% de los gérmenes Gram negativos presenta resistencia a la ampicilina. De las principales bacterias Gram negativas, solo el 2,43% presentó resistencia a la amikacina mientras que el 23,17% fue resistente a la gentamicina. Se encontró cepas de K. pneumoniae con resistencia a meropenem y doripenem, con una frecuencia de 15,3% y 11,5% respectivamente. E.coli, P. aeruginosa y E.cloacae fueron sensibles a carbapénicos (Ver tabla 2).

Tabla 2 Frecuencia de resistencia de las principales bacterias Gram negativas aisladas en hemocultivos. 

Fuente: Elaboración propia.

Discusión

Durante años el desarrollo de metodologías para la detección de bacterias en sangre juega un papel fundamental en el diagnóstico del paciente con diferentes manifestaciones clínicas, especialmente relacionados con el desarrollo de cuadros febriles dado que permite establecer la presencia de posibles infecciones, y puede conllevar al correcto seguimiento de terapias clínicas dirigidas a la elección correcta de los antibióticos según el resultado del antibiograma respectivo ²³. Por tanto, el hemocultivo es una herramienta de gran valor para el seguimiento adecuado y diagnóstico eficaz. A pesar de que existen otras metodologías más fidedignas para la detección de bacterias aisladas, en la actualidad los hemocultivos son considerados herramientas de bajo costo que permiten realizar una indicación adecuada para la implementación de tratamientos cada vez direccionados ^24,25.

El presente estudio demostró que los microorganismos más frecuentemente aislados en hemocultivos en el Hospital Universitario del Caribe, correspondieron a bacterias Gram negativas (50,23%), ligeramente superior sobre las Gram positivas, hallazgo que difiere del trabajo de Paz et al. ^26,27, los cuales evidenciaron la presencia principalmente de organismos Gram positivos (67,6%). Asimismo, en el estudio se demostró que los microorganismos mayormente aislados fueron SCN (26,5%), E.coli (18%) y S. aureus (16,1%), datos acordes al reporte de Paz et al. ²⁷, quienes evidenciaron la detección de microorganismos Gram positivos y de igual modo demostrando variaciones en relación a la presencia de microorganismos Gram negativos, en donde el más frecuente fue K. pneumoniae, factor que puede estar relacionado con una amplia variación y diversidad en la microbiota de cada institución de salud ^28,29. De igual manera, de acuerdo con los SCN, se aislaron 11 especies diferentes, siendo los más frecuentes el S. epidermidis en un 42%, similar a lo registrado por Fariña et al ³⁰. En nuestro estudio el segundo más frecuente fue S. hominis sub esp. hominis con un 32,14%, difiriendo marcadamente con estos autores, en donde la segunda especie más frecuente fue S. haemolyticus (20,3%). Un comportamiento que fue dictaminado en las especies aisladas, indicando diferencias en la frecuencia de aparición. Estos contrastes epidemiológicos se podrían explicar debido a la diferencia geográfica y condiciones ambientales que podrían favorecer el desarrollo de algunas especies cuando se compararon ambos estudios ³¹.

Con respecto a los perfiles de resistencia de los antimicrobianos establecidos en nuestro estudio se ha indicado una alta ineficacia contra bacterias Gram positivas por parte de antibióticos de primera línea como penicilina, ampicilina, ampicilina/sulbactam y cefazolina ^32,33. Y un comportamiento medianamente resistente puede observarse por parte de clindamicina, eritromicina y oxacilina ³³. De este modo, se ha establecido dentro de los perfiles de resistencia microbiana un comportamiento particular con respecto a oxacilina, donde S. epidermidis fue reportada en 62,5%, documentándose sensibilidad a vancomicina en todos los casos, hallazgos similares a lo encontrado por Fariña y cols, en donde además no se describió resistencia a vancomicina para ningún SCN, datos también encontrados por Paz et al. 26, sin embargo en nuestro estudio se hallaron 3 casos de resistencia a vancomicina (S. hominis subesp. hominis, S. xylosus y S. saprophyticus) ³⁴. Por otro lado, se ha indicado que la resistencia por S. aureus a oxacilina en este estudio fue de 29,6% ^35-37; sin embargo nuestro hallazgo fue muy similar a lo descrito por Sader en América Latina, y ligeramente superior a la cohorte en México ³⁸.

Por otra parte, en los antibiogramas resultantes para bacterias Gram negativas se ha observado que una notable resistencia a ampicilina y medianamente a ampicilina/sulbactam conjunto a cefazolina y cefoxitina que resulto ser ineficaz contra las cepas de bacterias E. cloacae^39-41. De acuerdo a estos comportamientos evidenciados en bacterias Gram negativas, la resistencia encontrada en la mayoría de antimicrobianos para el E.coli es superior a lo descrito por Sader et al. ⁴². Lo que demuestra la pérdida progresiva de sensibilidad antimicrobiana a antibióticos de primera línea. La sensibilidad de P. aeruginosa a ceftazidime, cefepime y meropenem estuvo presente en todos los casos, a diferencia de lo reportado por otros autores. Lo que indica que este microorganismos no representa un problema de resistencia; a diferencia de lo encontrado para K. pneumoniae, en donde se aislaron cepas resistentes a meropenem en un 15,3%, muy diferente a lo publicado por Sader en América Latina, en donde se reportó una sensibilidad del 99,8% a los carbapénicos ^43,44. Lo que indica la necesidad de fortalecer campañas de promoción para el uso racional de antibióticos y medidas de contención para evitar la selección y diseminación de cepas con estos fenotipos de resistencia, evitando brotes de infecciones intrahospitalarias, que representen una grave amenaza para la vida de los pacientes.

La resistencia a los antibióticos se considera uno de los problemas primordiales de salud pública en el mundo, ya que constituye un desafío tanto en el plano de la epidemiología como del tratamiento farmacológico de las enfermedades infecciosas. Podemos concluir en nuestro estudio que las bacterias más frecuentemente aisladas en los hemocultivos fueron bacterias Gram negativas, con resistencia a carbapénicos para algunas cepas de K. Pneumoniae; además de la poca sensibilidad de los SCN a oxacilina, y resistencia de algunas de ellas a vancomicina.

El grupo epidemiológico de infecciones de la institución, debe realizar de forma rutinaria estudios para determinar los perfiles de resistencia y sensibilidad de los diferentes microorganismo aislados en las diferentes pruebas de laboratorio, implementando mecanismos de vigilancia que permitan conocer de manera periódica y oportuna las tasas de resistencia antimicrobiana, ya que estas cambian en el tiempo, y con dicha información emplearla para el inicio de una adecuada terapia antimicrobiana empírica. Finalmente, se debe mejorar y procurar obtener la información de una forma más completa, para reducir así los sesgos y aportar un perfil epidemiológico más fidedigno.