Método

Resultados

Em relação à caracterização sóciodemográfica e do tipo de dermatose apresentada pelas crianças, ob servou-se que 13 crianças (50 %) tinham diagnóstico médico de vitiligo, nove de da (34,6 %) e quatro de psoríase (15,4 %). Considerando-se os três grupos (amostra total), 19 crianças eram do sexo feminino (73,1 %) e seis do sexo masculino (26,9 %). Entre as crianças do grupo DERM, sete eram do sexo femini no (77,8 %) e duas do sexo masculino (22,2 %). No grupo VIT, quatro eram do sexo masculino (30,8 %) e nove do sexo feminino (69,2 %). Entre as crianças do grupo PSO, uma era do sexo masculino (25 %) e três do sexo feminino (75 %).

Quanto à faixa etária, identificou-se no grupo DERM, predomínio de crianças entre 10 e 11 anos (n = 5; 55,5 %); no grupo VIT entre 8 e 9 anos (n = 6; 46,2 %) e no grupo PSO entre 8 e 9 anos (n = 2; 50 %). Com relação às características das mães dos três grupos, nove mães possuíam ensino médio (completo e incompleto; 34,6 %) e sete mães pos suíam ensino fundamental (completo e incompleto; 30,7 %). No que tange à situação conjugal, 20 mães dos três grupos eram casadas (76,9 %; tabela 1).

Tabela 1 Características sóciodemográficas da amostra por tipo de dermatose crónica 

Nota. DERM = Dermatite atópica; VIT = Vitiligo; PSO = Psoríase.

Fonte: Os autores.

Ao se avaliar a competência social da criança, observou-se maior quantidade de crianças consi deradas clínicas no grupo derm para competência total (n = 5; 55,5 %) e competência para ativida des (n = 5; 55,5 %), do que nos grupos VIT (n = 5; 38,5 % para competência total e n = 2; 15,4 % para atividades) e pso (n = 1; 25,0 % para compe tência total e n = 1; 25,0 % para atividades). Tais diferenças foram consideradas estatisticamente significantes ao se comparar os três grupos quanto à competência total [H = 3,57; gl = 2,p<0,05] e competência para atividades [H = 0,56; gl = 2, p<0,05].

No grupo VIT, observou-se seis crianças con sideradas clínicas (46,2 %) e sete não clínicas (53,8 %) para sociabilidade. Embora a frequên cia de crianças do grupo VIT consideradas clíni cas tenha sido inferior à frequência das crianças consideradas não clínicas, esta foi mais elevada em relação aos grupos derm (n = 2; 22,2 %) e pso (n = 1; 25,0 %). Tais diferenças foram considera das estatisticamente significantes ao se comparar os três grupos quanto à sociabilidade [H = 1,75; gl = 2, p<0,05].

Quanto à competência escolar, foram identifi cadas frequências semelhantes de crianças clínicas para os grupos VIT (n = 4; 33,3 %) e DERM (n= 3; 33,3 %), e ligeiramente inferior no grupo PSO (n = 1; 25,0 %). Tais diferenças foram considera das estatisticamente significante ao se comparar os três grupos para esta competência [H = 2,59; gl = 2, p<0,05]. Os dados podem ser observados na tabela 2, a seguir.

Foi encontrada maior frequência de crianças avaliadas com perfil clínico na escala global, in dependentemente do tipo de dermatose crônica (DERM n = 7; 77,8 %>; VIT n = 7; 53,8 %>; e PSO n = 3; 75,0 %). Tais diferenças foram consideradas estatisticamente significantes ao se comparar os três grupos [H = 2,21; gl = 2, p<0,05]. No entanto, ao se analisar cada um dos grupos, a maior frequência de crianças avaliadas como clínicas para o perfil internalizante ocorreu em derm, com sete crianças (77,8 %), e em pso, com três crianças (75,0 %). Tais diferenças foram consideradas estatistica mente significantes, ao se comparar os três grupos [H = 2,57; gl = 2, p<0,05]. O mesmo aconteceu ao se comparar os três grupos para o perfil externali-zante. Seis crianças foram avaliadas como clínicas no grupo derm (66,6 %) e três crianças no grupo pso (75,0 %). Tais diferenças foram consideradas estatisticamente significantes ao se comparar os três grupos [H = 3,07; gl = 2, p<0,05].

Discussão

O resultado do presente estudo quanto à compe tência social de crianças com dermatose crônica, a partir da avaliação das mães pelo CBCL, sugere que aquelas do grupo DERM são menos competentes na realização de atividades do que as que pos suem psoríase ou vitiligo, respectivamente. Esse dado pode ser explicado pelo fato de a da exigir cuidados com a pele e que implicam em evitar situações que provoquem sudorese (e.g., práticas esportivas, brincadeiras ao ar livre), ressecamento da pele (e.g., natação) e contato direto com fatores ambientais precipitantes (e.g., poeira; ^{Anthony, Gil & Schanberg, 2003}; ^{Bieber, 2010}; ^{Silva & Müller, 2007}), os quais não são exigidos para as outras duas doenças. Portanto, é provável que, devido às restrições a tais situações com maior frequência, as crianças do grupo DERM envolvam-se menos em atividades esportivas e/ou de lazer do que as do grupo pso e VIT e, por esta razão, se apresentem comparativamente menos competentes socialmen te. Baixa competência para atividades também foi encontrada por ^{Fontes-Neto et al. (2005}) em crianças com DA, quando comparadas a um grupo controle de crianças sem a doença.

O segundo grupo com maior porcentagem de crianças que apresentaram baixa competência em atividades foi o pso. Uma hipótese para explicar esse resultado poderia ser, não a restrição imposta para realização de atividades devido à possibili dade de aparecimento ou piora dos sintomas co mo ocorre na DA, mas sim ao desconforto físico causado pelos sintomas da psoríase como prurido, ardência, sensibilidade dolorosa das lesões e des-camações. Consequentemente, as crianças com a doença participariam menos de atividades quando os sintomas estivessem presentes e o tratamento sendo conduzido. Portanto, dependendo da croni-cidade da doença (i.e., recidiva e remissão dos sintomas), essas crianças teriam mais ou menos tempo de participação em atividades como nadar, brincar com bola, correr, entre outras. Portanto, é possível que os sintomas da dermatite atópi-ca e da psoríase possam restringir a participação das crianças em atividades como as exemplificadas e, consequentemente, comprometer a qualidade de vida dos pacientes como destacaram ^{Perry e Streusand (2013}).

Por sua vez, as crianças do grupo VIT foram as que mostraram ser mais competentes no desenvol vimento de atividades, o que pode ser justificado pelo tipo de sintoma que é a despigmentação da pele. Este exigiria apenas o uso de protetor solar e menos tempo de exposição ao sol, uma vez que a deficiência de produção da melanina deixa a pele mais sensível à radiação solar. Diferentemente da da e da psoríase, o vitiligo é uma doença carac terizada pela despigmentação da pele (i.e., man chas brancas), sem que haja desconforto físico ou restrições para a realização de atividades (^{Rosa & Natali, 2009}). Assim, estes sintomas e cuidados com a pele não impedem que a criança participe de diversas atividades de lazer e esportivas, ao contrário do que pode acontecer com as do grupo DERM e PSO.

Apesar do grupo VIT ser o mais competente para atividades, este foi avaliado com mais crianças com perfil clínico para relacionamentos sociais, quan do comparado aos grupos DERM e PSO. Enquanto diversos autores destacam baixo prejuízo para a apresentação de competências de relacionamento sociais entre crianças com DA (e.g., ^{Fontes-Neto et al., 2005}; ^{Ludwig et al., 2009}), maior dificul dade e problemas de socialização são esperados para crianças que apresentam vitiligo (^{Choi et al., 2010}; ^{Krüger et al., 2014}), o que foi também observado no presente estudo. Tal dificuldade pode estar relacionada a uma baixa autoestima observada em muitos pacientes com vitiligo em virtude da condição inestética de sua pele e, con sequente, estigmatização decorrente da doença. Sintomas generalizados pelo corpo, tipos de pele mais escuras, localização sobre a região do tórax e tratamentos anteriores malsucedidos, parecem ter um efeito negativo sobre aspectos psicossociais de indivíduos com vitiligo (^{Homan et al., 2009}). Quando se tratam de adolescentes com a doença, ^{Bilgic et al. (2010}) observaram que o maior impac to psicossocial está diretamente relacionado com a maior severidade e localização da despigmentação da pele. Por outro lado, para Choi et al. (2010), a qualidade de vida de adolescentes com vitiligo está mais diretamente relacionada a apreensão quanto à doença, habilidade de ajustar-se psicossocial-mente e presença de comorbidades psiquiátricas do que à severidade clínica da condição médica propriamente dita.

Quanto à competência escolar, observaram-se porcentagens baixas de crianças avaliadas como clínicas nos três grupos. Possivelmente, tal resul tado demonstra pouca interferência das doenças no desempenho acadêmico das crianças (incluin do a investigação da nota/média das crianças nas disciplinas regulares, presença ou ausência de problemas de aprendizagem, repetência ou aban dono e se frequentam ou não classes especiais). Embora sejam constatados prejuízos na realização de atividades acadêmicas, possivelmente proble ma está relacionado à desaprovação pelos pares e não a realização de atividades acadêmicas em si, como principal problema de crianças com doença de pele no contexto escolar.

Com base nos resultados sobre competência social, pode-se hipotetizar que os déficits comporta mentais identificados nas crianças com dermatoses crônicas da amostra estudada possam ser considera dos: a) como produto da condição biológica da pele (i.e., sintomas), uma vez que impõem restrições à participação em diversas atividades que possam ser prazerosas, auxiliar no desenvolvimento de habilidades físicas e favorecer a socialização; e/ou b) em função da exposição a situações aversivas (e.g., críticas, ofensas e chacotas), devido à con dição médica a qual pode fazer com que muitas delas as evitem mais frequentemente. Esta fuga e/ ou esquiva das situações pode prejudicar a apren dizagem de comportamentos pró-sociais, que são importantes para o desenvolvimento emocional destas crianças.

Uma vez que se tratam de crianças e de adoles centes, os pais são os responsáveis pelos cuidados médicos que devem ser seguidos. É possível que, por haver uma preocupação maior com a condição médica de seu (sua) filho (a) com doença crônica, e por percebê-lo (a) com mais vulnerável, os pais limitem ainda mais sua participação em diversas atividades, temendo pela piora dos sintomas (An thony et al., 2003), e também procurem evitar a exposição das lesões/manchas na pele, que podem ser alvo de preconceito. Qualquer que seja a ra zão, esta limitação poderá levar a criança a ficar mais retraída, explorar menos ambientes novos e diminuir a quantidade de interações sociais (^{Matos, 1983}). Em consequência disso, a aprendizagem de habilidades físicas e sociais, importantes para o desenvolvimento infantil saudável, poderá ser prejudicada.

Nos três grupos foram encontradas maiores porcentagens de crianças avaliadas como clínicas do que como não clínicas na escala global e classi ficadas como clínicas para os perfis internalizante e externalizante. Este resultado sugere, assim como os obtidos em estudos sobre problemas de com portamento de pacientes pediátricos com doença crônica (e.g., ^{Anthony et al. 2003}; ^{Bennett, 1994}; ^{Brufau et al., 2010}; ^{Castro & Piccinini, 2002}; ^{Choi et al., 2010}; ^{Fontes-Neto et al., 2005}; ^{Krüger at al., 2014}; ^{Nelms, 1989}; ^{Yaghmaie et al., 2013}), que crianças com dermatoses crônicas de pele po dem ser mais susceptíveis a apresentar problemas de comportamento como ansiedade, depressão, isolamento social e agressividade (e.g., ^{Perry & Streusand, 2013}).

Comparando-se os resultados entre os grupos para os perfis comportamentais, o grupo derm apresentou maior porcentagem de crianças com perfil clínico para problemas do tipo internalizante e o grupo pso apresentou porcentagem ligeira mente superior de crianças classificadas como clínicas para problemas de comportamento do tipo externalizante. O grupo VIT foi aquele que apresentou uma maior porcentagem de crianças avaliadas como não clínicas para esses dois perfis.

Resultados sobre comparação entre perfil com portamental de crianças com DA, psoríase e vitiligo ainda são inconclusivos, em especial pela escassez desse tipo de estudo com população pediátrica. De acordo com Rodriguez-Cerdeira et al. (2011), estudos que investigam a relação entre fatores psicológicos, distúrbios psiquiátricos e doenças dermatológicas ainda são escassos, por se tratar de uma área nova de pesquisa e estudos. Dentre os estudos existentes são comuns os que comparam crianças com doenças de pele com aquelas sem doenças. A pesquisa conduzida por ^{Bilgic et al. (2010}), por exemplo, encontrou que crianças com vitiligo são mais depressivas do que crian ças não afetadas pela doença. Entretanto, ^{Prcic et al. (2006}) não encontraram diferenças quanto à apresentação de ansiedade e depressão entre ado lescentes com vitiligo e quando comparadas com controles sem doença.

Independentemente dos resultados inconclusi vos e do uso de instrumentos de medidas distintas (e.g., qualidade de vida, transtornos psiquiátricos, estresse, estigmatização) para estudar a mesma do ença, há um consenso na literatura da área que des taca que diferentes doenças de pele podem causar graus variados de desconforto físico, psicológico e social (^{Ahmed et al., 2013}; ^{Perry & Streusand, 2013}; Rodriguez-Cerdeira et al., 2011). Assim, a relação entre a condição médica dermatológica e fatores psicossociais necessita ser investigada sis tematicamente de modo a produzir conhecimento para subsidiar intervenções psicológicas e também de caráter social, direcionadas especificamente aos pacientes.

Considerações finais

Embora seja um estudo do tipo retrospectivo e com uma amostra por conveniência, feito por meio de um único documento padronizado e com amostra reduzida de participantes em cada grupo (sobretudo o grupo PSO), identificou-se característi cas comportamentais relevantes apresentadas pelas crianças. Em síntese, o estudo demonstrou que: a) crianças com da apresentam menor competência para atividades; b) crianças com vitiligo apresen tam menor competência para sociabilidade; e c) nenhuma das doenças influenciam os resultados quanto à competência escolar.

Com relação aos problemas de comportamento, os resultados indicaram que há maior frequência de crianças avaliadas como clínicas do que não clínicas nos três grupos para a escala global, crian ças com da e psoríase apresentam problemas de comportamentos em maior frequência. Entretanto, não se pode concluir, mediante o delineamento conduzido nesta pesquisa, que os comportamen tos apresentados pelas crianças e considerados problema ocorram em decorrência da doença em uma relação direta de causa e efeito. Certas condi ções dermatológicas, mais notadamente acne, da e psoríase, podem ser exacerbadas pelo estresse e emoções. Por essa razão, causa e efeito podem se retroagir (^{Ahmed et al., 2013}; ^{Perry & Streusand, 2013}).

Devido, portanto, à complexidade das possí veis relações entre fatores psicológicos e condição médica dermatológica, como proposta de pesqui sas futuras, sugere-se a realização de avaliações semelhantes à desta pesquisa, com maior controle de variáveis como maior número de participantes por grupo (ampliando assim o tamanho da amos tra), identificação da localização e da quantidade das lesões, indicação do tempo de diagnóstico, entre outras.

Além disso, estudos com crianças e adoles centes com doença crônica de pele devem ser conduzidos. Embora os pais sejam importantes fontes de avaliação do comportamento de seus filhos e fundamentais no processo de interven ção médica e/ou psicoterapêutica, conhecer o que e como as crianças e os adolescentes percebem a doença e seu comportamento em relação a ela, é fundamental. Esse conhecimento torna a análise da interação, condição médica dermatológica e fatores psicológicos mais completa. No caso de pacientes com psoríase ou dermatite atópica, por exemplo, o efeito da doença no estado de ansiedade e de depressão tende a diminuir com o decorrer da idade, contudo fatores psicogênicos podem levar ao aparecimento ou à exacerbação dos sintomas dessas doenças, em especial durante a adolescência (^{Perry & Streusand, 2013}).

Considera-se também que adolescentes apre sentem maturidade social e cognitiva para relatar seus sentimentos e comportamentos que ocorrem em diferentes situações de seu convívio. Há uma variação do cbcl/6-18 denominada Inventário de Autoavaliação para Adolescentes de 11 a 18 anos (YSR - Youth Self-Report; ^{Achenbach, 2001}). Esse faz parte do Sistema Integrado de Avaliação Em piricamente Baseado do Achenbach (Achenbach System Emprically BaseadAssessment - ASEBA). As respostas obtidas por meio desta autoavalia-ção podem indicar qual a percepção desses indi víduos sobre suas competências e problemas de comportamento, e ainda ser comparada à de seus cuidadores. Como a metodologia utilizada em ambos os inventários são semelhantes há maior facilidade na comparação entre os dados obtidos a partir do relato dos pais ou responsáveis com o do adolescente (Achenbach & Rescorla, 2001).