Procedimento de busca

Para a condução dessa revisão foram utilizadas as diretrizes do protocolo 'Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Anaysis' (PRISMA; ^{Moher et al., 2009}). As buscas foram realizadas nas bases de dados scopus, Web of Science e PUBMED. Em cada base de dados a palavra-chave "mand*" foi combinada, via o operador boleano AND, com "autism", em seguida com "developmental disabilit*", e por último com "intellectual disabilit*", restringindo o resultado da busca apenas a artigos, sem delimitação de ano de publicação. A última busca foi realizada no dia 17 de setembro de 2020.

A busca nas três bases de dados resultou em 1.619 artigos. Os títulos desses artigos foram lidos, sendo excluídos 496 duplicados. Em seguida, os resumos dos 1.123 artigos restantes foram lidos (ou todo o artigo, quando o resumo não fornecia informações suficientes), sendo selecionados aqueles que: (a) apresentavam uma pesquisa empírica de caráter analítico comportamental; (b) apresentavam a descrição de um ou mais procedimentos de ensino de mando; (c) tinham entre os participantes pelo menos uma pessoa diagnosticada com TEA; (d) apresentava os dados de aquisição do repertório de mando; (e) apresentava informações detalhadas sobre pelo menos duas das seguintes categorias de análise: participantes, ambientes, variáveis independente/dependente, e resultados; e (f) havia sido publicado em língua inglesa em periódico revisado por pares disponível online. Essa etapa da triagem resultou na seleção de 176 artigos que foram incluídos na revisão (ver figura 1).

Fonte: elaboração própria com base em ^{Moher et al. (2009)}

Figura 1 Número de artigos obtidos nas fases de identificação, triagem e elegibilidade até a inclusão final na revisão  

Extração de dados

Os 176 artigos selecionados para análise foram lidos integralmente e as seguintes informações foram categorizadas e analisadas: (a) características dos participantes (quantidade, diagnóstico, sexo, idade e repertório); (b) ambientes experimentais; (c) variáveis independente e dependente (tipo de comportamento e descrição da resposta); e (d) efetividade das intervenções sobre as variáveis medidas.

A efetividade das intervenções sobre as variáveis medidas foi avaliada conforme análise dos autores de cada artigo e com base na inspeção visual de gráficos e tabelas, sendo categorizada como: (a) Totalmente efetiva: aumento nos índices de emissão de mandos (e no caso de treino de FCT somado à redução dos comportamentos-problema) e/ou alcance de critério de aprendizagem de todas as respostas treinadas para todos os participantes em relação à linha de base; (b) Não efetiva: ausência de modificação nos índices de todas as respostas dos participantes em relação à linha de base; (c) Parcialmente efetiva: resultado negativo para pelo menos um dos participantes e/ou uma das respostas; e (d) Mista: em estudos com mais de uma intervenção, resultados diferentes entre as intervenções. Procedimentos adicionais (remedia-tivos) para alcance do critério de aprendizagem após a finalização do procedimento principal não foram considerados para avaliação.

Procedimentos de acordo entre avaliadores

Análise quantitativa Participantes e ambiente

O total de participantes dos 176 artigos foi de 598, variando de 1 a 30 em cada experimento. A distribuição das principais características de participantes pode ser conferida na Tabela 1, frisando-se que era possível encontrar participantes com diferentes características em um mesmo estudo. Dentre os 168 estudos em que o sexo dos participantes foi especificado, a maior parte era do sexo masculino (estando presente em 97 % dos estudos, e constituindo 80 % do total de participantes). A maioria dos participantes tinha somente diagnóstico de TEA (74 %) ou TEA com comorbidades (14 %), sendo mais comuns Deficiência Intelectual e atrasos na linguagem (e.g., ^{LaRue et al., 2011}).

A identificação precisa da idade de cada participante não foi realizada, pois em vários estudos essa informação não estava disponível ou somente o intervalo de idade era indicado. Foram identificados participantes com idade entre 1 e 44 anos, sendo que 82 % do estudos continham pelo menos um participante na faixa etária de 1 a 5 anos, e 72 % na faixa de 6 a 10 anos. Em menor quantidade foram identificados estudos com participantes de 16 a 20 anos, somando 5 % dos artigos (e.g., ^{LaRue et al., 2011}).

Os estudos que avaliaram o repertório pré-intervenção dos participantes indicaram a utilização de 38 diferentes instrumentos e protocolos no total, sendo os mais frequentes o VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program; ^{Sundberg, 2008}), VABS (Vineland Adaptive Behavior Scales; ^{Sparrow et al., 1984}) e CARS (Childhood Autism Rating Scale; ^{Schopler et al., 1988}). A análise do repertório verbal dos participantes antes das intervenções foi realizada em 157 estudos, dentre os quais, 67 % continham pelo menos um participante com repertório vocal com comunicação funcional (representando 51 % dos participantes) (e.g., ^{Brodhead et al., 2016}), vocal não funcional (respostas vocais que não produzem consequências especificadas) ou não compreensível em 15 % (7 % dos participantes) (e.g., ^{Kodak & Clements, 2009}), presença de repertório verbal alternativo, como a comunicação por imagens, via eletrônico ou gestual em 24 % (11 % dos participantes) (e.g., ^{Valentino & Shillingsburg, 2011}) e repertório variado, ou seja, participantes que apresentaram mais de um tipo de topografia de comportamento verbal, em 20 % (10 % dos participantes) (e.g., ^{Chezan et al., 2016}). Em 10 % dos estudos havia pelo menos um participante sem qualquer tipo de repertório vocal ou outras formas de comunicação (5 % dos participantes) (e.g., ^{Drasgow et al., 2015}).

Dentre os 168 estudos em que houve especificação do ambiente de pesquisa, 39 % foram realizados somente em escolas (e.g., ^{Hung, 1980}), 15 % somente no domicílio dos participantes (e.g., ^{Johnson et al., 2004}), 22 % somente em centros de atendimento ou pesquisa, incluindo clínicas e universidades (e.g., ^{Rodriguez et al., 2017}), e 1 % somente em hospitais (e.g., ^{Kern et al., 1997}). Em 22 % dos estudos foi utilizado mais de um ambiente.

Variáveis independente e dependente

Um dos critérios para seleção dos artigos considerou a presença do treino de mando, sendo acompanhado ou não por outras variáveis manipuladas e medidas. Com frequência foram identificadas em um único estudo mais de uma variável dependente (VD) e independente (vi), sendo possível conferi-las com mais detalhes na tabela disponibilizada em https://www.researchgate.net/publication/364221203_Tabela_1_Descricao_das_categorias_de_analise_ dos_artigos_incluidos_em_Martins_JCT_Souza_ CBA_2022_Ensino_de_mandos_para_pessoas_com_TEA_Uma_revisao_sistematica_Avances_en_ Psicologia_Latinoamericana_403. Considerando o foco da presente revisão, aqui foram apresentadas somente as variáveis relacionadas ao repertório de mando (ver figura 2).

Fonte: elaboração própria

Figura 2 Porcentagem de artigos contendo as principais variáveis dependente e independente nos 176 artigos revisados  

As VDS mais frequentes foram mando por item, como comestíveis, brinquedos, eletrônicos e outros (presente em 72 % dos artigos; e.g., ^{Fragale et al., 2012}), redução de comportamentos-problema (ex., heterolesivos) com substituição por mandos socialmente adequados (presente em 27 %; e.g., ^{DeLeon et al., 2000}), mando por informação (14 %; e.g., ^{Howlett et al., 2011}), e mando por intervalo para pausar uma atividade (13 %; e.g., ^{Johnson et al., 2004}). Os parceiros de comunicação foram majoritariamente adultos, mas o treino de mandos direcionados a pares foram encontrados em 7 % dos estudos (e.g., ^{Strasberger & Ferreri, 2013}).

A topografia de resposta de mando mais comum nos treinos foi a vocal (presente em 68 % dos estudos; e.g., ^{Endicott & Higbee, 2007}). Outras topografias foram: mandos via imagens (28 %; e.g., ^{Johnson et al., 2004}), mandos via eletrônico (22 %; e.g., ^{Strasberger & Ferreri, 2013}), e mandos gestuais (19 %; e.g., ^{Drasgow et al., 1998}).

Em relação às vis, o treino mais simples, somente com fornecimento de ajuda e reforçamento diferencial de respostas alvo, foi a vi mais utilizada nos artigos revisados (presente em 22 %; e.g., ^{Barlow et al., 2013}). Em seguida, foram mais frequentes a manipulação da OM (presente em 18 %; e.g., ^{Fragale et al., 2012}) e a utilização de esquemas de reforçamento (15 %; e.g., ^{DeLeon et al., 2000}). Também foi frequente o treino de comunicação funcional (Functional Communication Training, FCT) (presente em 12 %; e.g., ^{Kunnavatana et al., 2018}), e o treino de aplicadores (profissionais ou familiares) (9 %; e.g., ^{Loughrey et al., 2014}). Uma grande variedade de manipulações experimentais menos frequentes individualmente (e.g., correspondência entre a resposta e a consequência, Ya-mamoto & Mochizuki, 1998; treino via aplicativo de comunicação assistido por pares, ^{Strasberger & Ferreri, 2013}) foi agrupada na categoria 'outra', que apresentou o maior índice geral (42 %), pela somatória dessas vis.

Avaliação da efetividade das intervenções

Os dados de efetividade dos procedimentos de ensino no que concerne a respostas de mando por item/informação, redução de comportamentos-problema via emissão de mando funcionais e treino de aplicadores para o ensino de mando (VDS mais frequentes) estão apresentados na tabela 2. As respostas de mando foram avaliadas em termos de aquisição, generalização, manutenção e variação na topografia das repostas, sendo que os procedimentos de ensino foram totalmente efetivos relativamente: (1) a aquisição em 68 % dos artigos nos quais esse tipo de VD foi avaliado (e.g., ^{Yamamoto & Mochizuki, 1998}); (2) a generalização em 45 % dos artigos (e.g., ^{Tincani et al., 2006}); (3) a manutenção em 74 %; e (4) a variação na topografia em 50 %. Os procedimentos foram parcialmente efetivos no que diz respeito a generalização em 43 % dos artigos (e.g., ^{Rodriguez et al., 2017}) e em 42 % no que tange à variação na topografia dos mandos (e.g., ^{Drasgow et al., 2015}).

Verificou-se que em 79 % dos artigos nos quais foi avaliado o efeito do ensino de mandos funcionais na redução de comportamentos-problema, o procedimento foi totalmente efetivo (e.g., ^{DeLeon et al., 2000}). O procedimento também se mostrou totalmente efetivo para a manutenção dessa aprendizagem em cinco dos seis estudos que avaliaram esse aspecto (e.g., ^{Wacker et al., 2008}).

Em 87 % dos estudos (n = 15) que avaliaram a aprendizagem de aplicadores de ensino de mando, as intervenções foram totalmente efetivas (e.g., ^{Loughrey et al., 2014}). As intervenções também se mostraram totalmente efetivas em: (1) dois de três estudos que avaliaram a manutenção das respostas adquiridas (^{Aktas & Ciftci-Tekinarslan, 2018}; ^{McCulloch & Noonan, 2013}); e (2) no único estudo em que foi identificada avaliação de generalização do repertório aprendido (^{Nigro-Bruzzi & Sturmey, 2010}).

Análise qualitativa

Avaliando os números obtidos foi possível identificar relações prevalentes entre as categorias. Uma análise mais minuciosa do perfil dos participantes mostra nuances em alguns aspectos discutidos a seguir. Foi identificada grande variabilidade de perfis dos participantes relacionada à vi 'reforçamento diferencial e ajuda', e às VDS 'mando por item' e 'mando para redução de com-portamentos-problema', possivelmente por não exigirem repertórios prévios específicos. Em contrapartida, participantes com repertório prévio de mando por item foram identificados em vários estudos de ensino de mando por informação com pronomes interrogativos. Esses participantes já possuíam uma habilidade pré-requisito para os procedimentos utilizados no ensino de mando por informação dessas pesquisas. Em procedimentos desse tipo, a primeira resposta exigida na tentativa de ensino era a emissão do mando por item (exemplo: "me dá a bola"), que era replicada por uma resposta verbal do experimentador (exemplo: "agora não pode"), a qual funcionava como OM para o mando por informação (exemplo: "quando?") (e.g., ^{Landa et al., 2017}).

Outra forte correspondência foi entre o ensino de mandos para recusar ou aceitar um item oferecido, e a presença de, no mínimo, repertório ecoico ou mandos gestuais (e. g., ^{Chezan et al., 2016}; ^{Hung, 1980}). Estudos cuja VD era a 'emergência de respostas de mando ou outro operante' também se destacam pela presença de participantes que já possuíam comportamento verbal de algum tipo (predominantemente vocal) (e. g., ^{Finn et al., 2012}; ^{Nuzollo-Gomez & Greer, 2004}).

Houve prevalência de utilização de ambientes já frequentados pelos participantes para a condução dos estudos, sendo a escola quando havia participantes de menor faixa etária (e.g., ^{Landa et al., 2017}), e centros de atendimento e os domicílios dos participantes para os de maior faixa etária (e. g., ^{Kunnavatana et al., 2018}).

Analisando as vis em relação às VDS (respostas avaliadas), verificou-se que a vi 'reforçamento diferencial e fornecimento de ajuda' foi comu-mente utilizada para o ensino de 'mando por item', sendo essa a VD também mais frequente nos estudos analisados, produzindo resultados efetivos consistentes. A manipulação da OM apareceu como a segunda vi mais utilizada no treino de diversos tipos de mando, mas mais comumente de mando por informações, e era caracterizada pela alternância entre operação estabelecedora e abolidora.

O FCT (Functional Communication Training) também foi uma vi amplamente utilizada. Frequentemente combinado com esquemas de reforçamento, presentes em estudos que buscavam comparar o padrão de emissão de mandos apropriados com o padrão de comportamentos-problema em diferentes condições de reforçamento (e. g., ^{Johnson et al., 2004}). Os estudos com FCT envolveram com mais frequência o ensino de mandos por item e por intervalo das atividades (e. g., ^{Silbaugh et al., 2020}), que assumiam a mesma função identificada para os comportamentos-problema.

Outra relação importante entre variáveis foi a utilização recorrente do Treinamento de Habilidades Comportamentais (Behavioral Skills Training, BST) -que conta com um conjunto de procedimentos (instruções, ensaio, modelação e feedback) para ensinar habilidades diversas (e.g., ^{Nigro-Bruzzi & Sturmey, 2010})- no treinamento de aplicadores, que produziu resultados 100 % efetivos para a aquisição pelos aplicadores das habilidades treinadas.

Quando analisados os dados relativos para cada tipo de mando (VD) identificado, destaca-se a alta efetividade para a aquisição de mandos por informação e mandos para remoção ou recusa de um item, que obtiveram efetividade total, respectivamente, em 88 % (e.g., ^{Endicott & Higbee, 2007}) e 86 % (e.g., ^{Chezan et al., 2016}) dos artigos que continham cada uma dessas VDS.