Introducción

La tercera generación se da inicio en la década de 1990 no siendo conocida hasta el 2004. (^{Hayes, 2004}). Esta intervención se encuentra fundamentada en una aproximación empírica enfocada en los principios del aprendizaje. "Considera que la tercera ola de terapias cognitivas y conductuales es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos, y no sólo a la forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en el contexto además de otras más directas y didácticas". (^{Moreno, 2012})

Las investigaciones relacionadas con las terapias de tercera generación aún son muy recientes. Sin embargo, se han encontrado en estas, resultados que dan cuenta de su eficacia para intervenir en los problemas psicológicos (^{Moreno, 2012}). Aunque se presenta un número reducido de estudios, han demostrado la eficacia en el abordaje de problemáticas en la salud mental infantil.

Los estudios en las terapias de tercera generación toman aportes principalmente de las terapias conductistas radicales (^{Hayes, 2004}). En este tipo de terapias, surge una nueva forma de comprender los problemas psicológicos que se conoce como una perspectiva contextualista. En la cual, se plantea que los eventos externos que generan malestar surgen en un contexto que se relaciona con eventos internos, y, al tratar de suprimir o eliminar estos eventos se propicia el aumento del malestar y se mantiene el problema inicial (^{Hayes, 2004}).

Dentro las terapias de este tipo, se encuentra la terapia de aceptación y compromiso. Esta realiza una crítica al sistema social, que no ve el sufrimiento como parte de la vida, sino como un aspecto indeseado que debe ser suprimido. Desde esta terapia se busca que las personas aprendan a aceptar que muchos de los eventos negativos que suceden les pueden generan malestar emocional y que este proceso hace parte de la vida misma (Ribero & Agudelo, 2016).

Ya dentro del enfoque de compromiso estaría no permitir que estos eventos definan a la persona. Sino que el individuo pueda observar el aquí y el ahora, y entender que estos pensamientos hacen parte de una interpretación que se da, pero que puede cambiarse su función y contexto. Además de lo anterior, se da orientación a que direccionen su vida, en donde están sus valores individuales (Ribero & Agudelo, 2016).

Las terapias de tercera generación que mayormente se mencionan son la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), Mindfulness, definida como la práctica en la que tomamos conciencia de las distintas facetas de nuestra experiencia en el momento presente; Terapia Dialéctico Conductual (DBT); la cual es un modelo de intervención psicológica basado en la aceptación incondicional del sujeto y la promoción de cambios por medio de una interacción dialéctica entre ambas tendencias. En la Psicoterapia Analítica Funcional, se aplica el análisis de conducta a los intercambios verbales que se producen entre el paciente y el terapeuta en la sesión clínica; y finalmente la Terapia de Activación, la cual actúa bajo la premisa de indicar reforzadores y castigos para guiar el comportamiento individual hacia patrones más normalizados (^{Hayes, 2004}).

Dentro de estas técnicas se ha evidenciado mayor eficiencia de ACT para la población en niños y adolescentes, por tanto, es la que se tomó como relevante dentro del estudio, aunque no se dejan de lado algunos estudios con otras técnicas en esta población. Ya específicamente, dentro de la intervención con niños y adolescentes es importante tener en cuenta que resulta fundamental trabajar con los padres, a los cuales se les realiza una sensibilización para que se hagan partícipes del proceso.

Por ejemplo, en el caso de la ACT dirigida a población infantil, priman los objetivos del análisis funcional de la conducta problema, patrones de conducta que favorecen la evitación de contenidos dolorosos, reforzadores a corto plazo e identificación de direcciones contextuales valiosas en la vida del niño (colegio, amistad o familia). Con la población infantil se usan menos componentes para contactar con el momento presente y el yo como contexto, ya que hay niños que están en un nivel de desarrollo que no les permite relacionar conceptos abstractos, por eso las estrategias terapéuticas son adaptadas dependiendo de la edad y la problemática. (^{Ferro, 2009}).

Se hace necesario visibilizar indicadores bibliométricos que den cuenta del tipo de investigaciones realizadas hasta el momento, teniendo en cuenta autores, tendencias, producciones por año (entre otros) que permitan evaluar el avance en esta área, así como también los cambios en el interés investigativo que puedan ir surgiendo.

Con este análisis se busca mostrar un panorama general acerca del tema y actualizarse en las "novedades" que presentan las terapias de tercera generación en la población infantil y adolescente. Este tipo de análisis bibliométrico es un eje central del ejercicio del psicólogo dentro del campo investigativo y además es una herramienta que permite conocer la producción científica y su impacto a nivel social (^{Rueda-Clausen, Villa-Roel & Rueda-Clausen, 2005}). Cabe resaltar que hasta la fecha no hay en Latinoamérica investigaciones que recopilen la temática en mención. Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de esta investigación fue realizar un análisis bibliométrico de las publicaciones en intervenciones basadas en Terapias de Tercera Generación para niños y adolescentes en Iberoamérica durante los años 2011- 2016.

Método

Resultados

A continuación, se presentan los resultados del análisis de 60 artículos, en los que se informa de la aplicación de las terapias de tercera generación en niños y adolescentes, los cuales se encuentran condensados en los artículos revisados. Estos fueron halladas a través de la búsqueda en las siguientes bases de datos PsyNet, Dialnet, Ebsco Host, Elsevier, Proquest, Redalyc, Sage, Science-Direct y Springer Science entre otras, de los años 2011 al 2016.

A continuación, se presentan los análisis descriptivos.

En total para el presente análisis se recopilaron 60 artículos (Tabla 1) siendo el de mayor frecuencia de artículos publicados por año, los años 2014 con 27% y 2012 con 23%.

En la Tabla 2 se registran las revistas en las que se publicaron los resultados de la investigación aplicada en las terapias de tercera generación en niños y adolescentes. Se observa que la revista con mayor frecuencia de artículos publicados en el tema es la International Journal of Behavioral Consultation & Therapy con un porcentaje del 18%, seguida de la revista Child and Adolescent Mental Health con un porcentaje del 8 %.

Tabla 2 Nombre de las Revistas consultadas. 

Fuente: Elaboración propia.

En la Tabla 3 se presentan los principales autores que publicaron con más frecuencia en el tema de las terapias de tercera generación en niños y adolescentes, teniendo como autor principal a Swart, J con un 7%, seguido de Hayes, S. C. con un 5%.

En la tabla 4 se presenta el resultado de artículos relacionados con las bases de datos, de las cuales 30 artículos corresponden a Ebsco Host representando un 50%, seguida de la base de datos SpringerScience con un 17%.

En la tabla 5 se encuentra que la metodología más usada en los artículos revisados sobre la temática, fue la revisión teórica con un 27%, seguido del estudio de naturaleza cuantitativa y con diseño Cuasi-experimental con un 23% y de diseño de Meta-análisis con un 13%.

En la tabla 6 se encuentra que el país con mayores publicaciones en terapias de tercera generación en niños y adolescentes fue Estados Unidos con 35 artículos que equivalen a un 58%, seguido de Australia con un total de 6 artículos lo que equivale al 10%.

En la tabla 7, se indica que la terapia con mayor número de artículos revisados es Mindfulness con 20 artículos que equivalen a un 33%, ACT con 18 artículos correspondientes al 30 %, 12 artículos de DBT equivalente al 20%.

De los 60 artículos revisados, 17 de ellos no mencionan las edades de los participantes por lo cual no se tienen en cuenta para el análisis de esta tabla. En la tabla 8 el rango de edad con índice más alto de publicaciones fue el de 10,1 a 15 años con un porcentaje del 49 %, seguido de 15,1 a 18 años, lo cual corresponde al 42 %.

En 11 de los artículos analizados no se menciona el diagnóstico, por lo cual no son tenidos en cuenta en el análisis de la tabla 9, dentro de la cual se observa que en el 14% estuvieron dirigidos a personas con trastorno límite de personalidad y trastorno de evitación experiencia, en tanto que el 12% estuvo dirigido a niños con dificultades en atención e hiperactividad.

Tabla 9 Diagnósticos encontrados en los artículos analizados. 

Fuente: Elaboración Propia.

En la tabla 10, se muestra que el 92% de los artículos analizados no señalaban un tratamiento farmacológico, los cuales equivalen a 55 artículos, el 8 % restante, es decir 5 artículos si tenían un tratamiento farmacológico en el estudio de los casos, los cuales estaban guiados para manejo de síntomas ansiosos y depresivos.

En la tabla 11, se muestra que en el 88% de los artículos revisados, es decir 53 de ellos reportaron efectos en el tratamiento principal con el uso de estas terapias de tercera generación. El 10 % (n = 6) reportan que existe un incremento en las conductas adaptativas y el 2% de los artículos sugirió que no existía efecto en el tratamiento principal.

Tabla 11 Efecto de las terapias de tercera generación. 

Fuente: Elaboración Propia

En la tabla 12 se reporta que en el 70% de los artículos revisados los autores no reportan el tamaño del efecto, en el 5% de los casos indican que el tamaño del efecto es grande (0.8) y el 15% de los artículos presentan un e tamaño del efecto medio (0.2- 0.79).

Tabla 12 Tamaño del efecto. 

En la tabla 13, se muestra que en el 55 % de los artículos no realizaron una evaluación pre-tratamiento, el 45% restante si realizaron la evaluación antes de aplicar la terapia de tercera generación.

En la tabla 14, se muestra que el 50% de los casos que hacen referencia a 25 artículos realizaron la evaluación del post-tratamiento y el 50 % restante no realizaron evaluación luego de la aplicación de la terapia de tercera generación.

En la tabla 15, se evidencia que en el 47% de los artículos analizados no se aplicaron los instrumentos; el 10 % de instrumentos se utilizaron para medir sintomatología depresiva, en tanto que el 12% utilizaron instrumentos de observación del comportamiento infantil. En cuanto a los instrumentos para medir ansiedad, este fue usado en el 7% de los casos, mientras que los instrumentos para medir afecto se utilizaron en un 5% de los estudios.

Discusión

Las terapias de tercera generación son la versión más actualizada de las terapias del comportamiento, las cuales retoman el análisis de la conducta verbal de B. F. Skinner, incorporando el análisis del lenguaje desde la teoría de los marcos relacionales y asume el contextualismo funcional. Estas terapias de tercera generación se desarrollan a partir del análisis del lenguaje como una mejor aproximación explicativa del comportamiento humano, siendo los eventos privados cómo los sentimientos, emociones y pensamientos, entendidos como conducta verbal.

El objetivo de la investigación fue analizar las características bibliométricas de las publicaciones en terapias de tercera generación en niños y adolescentes, por lo que a continuación se discutirán los hallazgos a la luz de la teoría y aproximaciones futuras a partir de cada uno de los objetivos propuestos.

De los artículos revisados los resultados principales que son coherentes con los objetivos son: se evidencia que desde el 2010 al 2016 se presenta un mayor porcentaje en la publicación de artículos referentes a las terapias de tercera generación en niños y adolescentes. Esto demuestra que naciéndose presenta un mayor interés por la investigación y el estudio de la importancia de las terapias de tercera generación en los últimos años.

En lo referente a la metodología que más se registra en este análisis es la revisión teórica con un 27% seguido por las investigaciones de diseño cuasi-experimental, aspecto que podría estar relacionado con la necesidad que se ha encontrado para, en ambientes experimentales, evaluar la efectividad de las ciencias y las mediciones en las terapias de tercera generación. Por otro lado, dentro de los países con más publicaciones en este ámbito se encuentra Estados Unidos con un número de 35 artículos, esto muestra que la terapia de tercera generación ha adquirido adeptos en otros países diferentes a los de su origen, generando investigaciones que promueven el uso de este nuevo tipo de terapias.

Es necesario plantear que los tipos de terapia de tercera generación con mayores investigaciones encontradas son Mindfulness y la terapia de aceptación y compromiso, encontrándose en mayor medida intervención en estas terapias hacia problemáticas cómo el trastorno límite de personalidad, TDAH y diversos diagnósticos como la ansiedad o inclusive la depresión crónica, situación que podría estar relacionada con hallazgos frente a la efectividad de las mismas en las intervenciones.

Aunque no se han encontrado meta-análisis o análisis bibliométricos dirigidos a evaluar la efectividad de las terapias de tercera generación en problemáticas infanto-juveniles, estos si se han realizado para mostrar la efectividad con grupos poblacionales en general. En los resultados, los autores han planteado que las terapias de tercera generación, especialmente la terapia de ACT, es más efectiva en comparación a los grupos control ^{Bluett, Homan, Morrison, Levin, & Twohig, 2014}; ^{Powers, ZumVõrdeSive, Vörding, & Emmelkamp, 2009}). A partir de lo anterior, los resultados de este análisis bibliométrico reflejan hallazgos positivos en la medida de cambio del comportamiento. Sin embargo, debido a los escasos números de estudios de corte experimental y cuasi-experimental publicados en tratamientos de tercera generación, son limitadas las conclusiones que se pueden sacar acerca de la efectividad, siendo necesario aplicar modelos de intervenciones clínicas con mayor control de variables, así como incluir más investigaciones de corte experimental.

Con lo anterior, se podría plantear que la generalización de los datos en las aplicaciones de la Terapia de Aceptación y Compromiso es reducida, dadas las características propias de la investigación de caso único, ya que, desde este tipo de terapia se ha presentado un mayor interés por los aspectos particulares de cada caso, aspecto que en este punto se vuelve una limitación, siendo necesarios también estudios que permitan mayor generalización de los resultados.

Adicional a esto, tal como era planteado por ^{Sanz y García (2015)}, al predominar el análisis visual de la presentación gráfica de datos dentro de los resultados de los estudios de caso único, se pueden tener limitaciones cómo la tendencia a presentar errores de tipo I, como por ejemplo en el 25% de estudios de diseños de caso único, se han considerado efectivo un tratamiento que no lo ha sido (Campbell & Herzinger, 2010 citado por ^{Sanz & García 2015}). De otro lado, se ha encontrado que puede presentarse una baja fiabilidad interjueces cuando se interpretan los resultados partiendo solamente del análisis visual. Es decir, dos observadores pueden mostrar poco acuerdo sobre si un tratamiento es efectivo, así como la relevancia de dicho efecto (Campbell & Herzinger, 2010 citado por ^{Sanz & García 2015}).

Teniendo en cuenta que el principal objetivo de este análisis fue estudiar y analizar la actividad científica frente a la investigación de terapias de tercera generación en niños y adolescentes, uno de los aspectos centrales en lo que refiere a la efectividad de las mismas, se encuentra un 88% de efecto en el tratamiento principal en este tipo de terapias, no obstante, solo el 23% de los artículos mostraron tamaño del efecto, aspecto que podría estar relacionado con la predominancia de la presentación visual de datos como estrategia de análisis de resultados.

Lo anterior lleva a plantear la necesidad de generar mayor tipo de investigaciones de corte experimental, en donde se puedan analizar los resultados de la terapia en comparación con grupos control y se pueda determinar en un mayor grado la eficacia de la aplicación de las terapias de tercera generación en distintos escenarios y que a la vez se pueda analizar dichos efectos a corto, mediano y largo plazo. En lo que respecta al análisis de resultados en los diseños de caso único, ampliamente utilizados desde la Terapia de Aceptación y Compromiso, se pueden complementar dicho análisis visual de datos con herramientas de análisis estadístico como los índices para la estimación del tamaño del efecto basado en el no solapamiento de los datos, al proporcionar un método de análisis cuantitativo para evaluar el efecto y de cambio terapéutico. Este análisis estadístico permite evidenciar la magnitud de cambio terapéutico y facilitando la comparación entre distintos estudios, participantes y medidas de instrumentos (^{Sanz & García 2015}).

De la misma forma, se sugiere para estudios posteriores, tal como también era planteado por ^{Öst (2007)}, tener en cuenta artículos donde estrictamente se utilicen terapias de tercera generación, que incluyan fase de pre y post tratamiento, en los que se comparen los resultados al inicio y al final de la intervención, evidenciando los cambios y por otro lado, describir protocolos que sean visualmente analizables y donde se reporte tamaños del efecto para que se pueda observar la implicación de las terapias.

En las investigaciones, aunque se prueba la efectividad de las terapias de tercera generación, se continúan usando instrumentos de segunda generación que evalúan constructos que no obedecen a la conceptualización de la inflexibilidad psicológica como eje central de las problemáticas de niños y adolescentes. Por tanto, se propone que el desarrollo de investigaciones posteriores este más beneficiada en el desarrollo de instrumentos psicométricos individualizados, con el fin de ver repertorios de comportamiento y su función en el contexto.

Conclusiones

Los principales hallazgos de este estudio bibliométrico se condensan en las siguientes conclusiones:

Se muestra un aumento de estudios en cuanto a las terapias de tercera generación en los últimos años, esto se ve justificado con las publicaciones en el 2014, lo que indica que se está generando aceptación e interés en incluir dichas técnicas en el tratamiento psicológico en parte a los resultados parciales frente a su efectividad, pero aun reconociendo la necesidad de ampliar su cuerpo empírico y plantear las investigaciones empleando otro tipo de metodologías adicional a las investigaciones de caso único.

No se puede determinar la magnitud y el efecto del cambio. Así se recomienda que en estudios posteriores sobre las terapias de tercera generación o programas de intervención en niños y adolescentes se tenga en cuenta el establecimiento de una línea de base dado que estudios posteriores pueden estar dirigidos a establecer el poder predictivo sobre el cambio.

Dentro de las investigaciones reportadas se encuentra que existen muy pocas en habla hispana. Esto puede deberse a que dicha terapia es relativamente nueva, lo cual hace que hasta ahora se esté incursionando en la aplicabilidad de la técnica en diferentes estudios con niños y jóvenes en el contexto Iberoamericano. Adicionalmente, son unas terapias que se han desarrollado en el contexto de habla inglesa, debido a su autor principal y hasta diez años después se está actualizando en América e Iberoamérica en los adelantos que existen en estas técnicas y en la Psicología Clínica en general. De hecho, la primera publicación en Iberoamérica fue realizada en el año 1991 por ^{Gómez & Luciano (1991)} denominada "Autocontrol en niños un estudio experimental sobre dos procedimientos en la adquisición de conductas de espera". Siguiendo con lo anterior, se necesitan mayores investigaciones en el contexto Iberamericano, como parte fundamental del proceso de validez de las terapias, ya que existen variables socioculturales relevantes a tener en cuenta, razón por la cual es necesaria su aplicación en diferentes tipos de contextos.

Por otro lado, dentro del análisis realizado se puede evidenciar que el rango de edad presente en la mayoría de los estudios se concentra entre los 10 y 18 años con un 75% de participación en los estudios. Adicional a esto, la ACT es la más utilizada, sin embargo cabe anotar que existen terapias de tercera generación diseñadas específicamente para población infantil, tales como la Terapia Familiar Integrativa (Greco & Eifert, 2004 citados por ^{Ferro, 2009}) y la Terapia de Interacción Padres e Hijos (Eiberg, 1988 citados por ^{Ferro, 2009}), de los cuales no se encontraron registros de estudios en los últimos diez años que permitieran analizar sus hallazgos.