Investigación en Psicoterapia de niños

El desarrollo de investigaciones sobre abordajes y sus efectos en niños resulta un desafío fundamental a nivel internacional (^{Midgley et al., 2018}). ^{Kazdin y Durbin (2012)} resaltan la importancia de entender cuál es el motivo que perciben los niños como causa de su asistencia al tratamiento, dado que los niños no suelen ir por su propia voluntad en el comienzo del tratamiento y los objetivos pueden no estar claros para ellos. También destacan la importancia de explorar las actitudes que los niños toman en relación al cambio, el establecimiento de metas y tareas de la terapia (^{Kazdin y Durbin, 2012}).

La presente investigación se refiere a la experiencia de la psicoterapia por parte de los pacientes, que en este caso son niños entre 6 y 12 años. Como antecedentes, uno de los estudios que abordó esta temática fue el de ^{Diamond y Lev-Wiesel (2016)} en el cual se entrevistaron adultos que habían participado de un tipo de terapia conocido como “Terapia de Arte Expresiva” (en inglés, Expressive Art Therapy), cuando eran niños. Algunos de los resultados de esta investigación incluyen la percepción de una falta de objetivos al comienzo del tratamiento y la vinculación de la terapia con la posibilidad de que se generara mayor bienestar cotidiano. Los participantes de este estudio también resaltaron que la motivación principal para asistir al tratamiento se vinculaba con la diversión y el juego.

También ^{Midgley y colaboradores (2006)} indagaron con adultos que habían realizado tratamientos psicoanalíticos durante su infancia. En este caso analizó cómo éstos percibían que la terapia había afectado sus experiencias posteriores. Inicialmente encontró que muchos tuvieron la dificultad de reflexionar sobre cómo hubiese sido su vida si no hubieran acudido al análisis. Sin embargo, la mayoría de los participantes destacaron que el simple hecho de “poder hablar” había sido valioso, y que había tenido consecuencias positivas.

Estas investigaciones, si bien presentan como meta explorar la experiencia de psicoterapia de niños, se realizaron retrospectivamente cuando éstos ya eran adultos, lo que presupone un sesgo generado por el gran distanciamiento entre la experiencia y la administración de las entrevistas.

La estrategia relacionada con indagar directamente sobre los niños y adolescentes, en lugar de adjudicarles una noción desde el punto de vista de los adultos que están a cargo, ya sea de los niños o de sus intervenciones, ha sido utilizada también por fuera de la clínica con objetivos que pueden ser asimilables al fenómeno clínico. Por ejemplo, en un trabajo orientado a establecer cómo perciben los adolescentes su presente y su futuro uno de los datos fundamentales fue la divergencia existente entre la percepción que los adolescentes tenían de sí mismos en relación con la evaluación de los adultos (^{Molina et al., 2017}). Considerar dichos puntos de vista brinda la oportunidad de generar construcciones alternativas a la hora de la comunicación y la influencia que se puede promover desde los adultos hacia los más jóvenes (^{Molina et al., 2017}).

En este mismo sentido se encuentra el trabajo realizado por ^{Castaño, Posada y Agudelo (2019)} en donde se indagaron las necesidades de adolescentes en cuanto a recepción de políticas públicas vinculadas a la educación sexual en Colombia. En este trabajo encontraron que justamente la carencia de conocimiento sobre la opinión de los jóvenes era un factor que obstaculizaba el empoderamiento y la utilidad de dichos programas.

A pesar de la importancia de dichos artículos, puede observarse que los mismos se encuentran centrados en población adolescente y en temáticas de carácter social, lo cual da cuenta de la dificultad con la que nos encontramos al trabajar los psicoterapeutas con niños en el área de la psicología clínica. Teniendo en cuenta la escasez de información sobre la perspectiva que tienen los niños sobre los tratamientos que se encuentran realizando (o finalizaron recientemente) consideramos pertinente interrogarnos: ¿Qué cambios perciben los niños como resultado de su psicoterapia? ¿Cómo es la concepción que poseen de “la psicoterapia”? ¿Qué aspectos del tratamiento destacan como positivos (o negativos) ?, entre otras.

De esta manera, el objetivo de esta investigación consiste en indagar la autopercepción de los niños sobre su experiencia en psicoterapia, considerando el cambio como un elemento central. Para esto, se exploraron las nociones que los niños poseían sobre la psicoterapia en general, los factores valorados de su propio proceso psicoterapéutico y con relación a su terapeuta, los cambios percibidos a partir del mismo y las construcciones en torno a las actividades realizadas durante el tratamiento. La presente investigación, de carácter exploratoriodescriptivo, busca realizar un aporte a la evidencia existente sobre la temática de la perspectiva del paciente en niños.

Participantes

Se utilizó un muestreo de bola de nieve (^{Cantoni Rabolini, 2009}) para convocar a los participantes.

Se apuntó a conseguir heterogeneidad de edades dentro del marco poblacional para dar cuenta de la diversidad del objeto de estudio.

Los criterios de inclusión de la muestra requirieron que el participante tuviera entre 6 y 12 años, diesen su asentimiento de participación, la autorización de los padres y se encontrasen realizando un tratamiento psicoterapéutico o hubieran realizado un tratamiento psicoterapéutico dentro del último año. Se excluyeron de la muestra aquellos niños con indicios de criterios diagnósticos de trastorno mental grave y con dificultades en la comprensión de consignas. Si bien no se aplicó ninguna evaluación psicopatológica para establecer diagnósticos, se tuvo en cuenta la capacidad de los niños para poder comprender las preguntas de las entrevistas y poder elaborar una respuesta.

A lo largo de la administración de entrevistas se convocaron 17 niños. Cinco no llegaron a participar de la entrevista ya sea por no responder a la invitación (2) o porque no se pudo concretar un día y horario para hacerla (3). Por otro lado, dos niños que fueron entrevistados presentaron dificultades en la comprensión tanto de las preguntas como de las respuestas, por lo cual sus materiales no fueron incluidos en el presente estudio.

La muestra final se compuso de 10 niños que cumplían con las condiciones de inclusión. La mitad de los niños ya habían finalizado su tratamiento, y la otra mitad aún se encontraban en proceso del mismo. Todos los niños eran de nacionalidad argentina, vivían en el Área Metropolitana de Buenos Aires y se encontraban realizando sus estudios primarios básicos. Ocho participantes eran varones y sus edades se comprendían entre los 6 y 12 años cumplidos (M= 8.6; DE= 1.8). Tres participantes habían realizado anteriormente otro tratamiento psicoterapéutico. Cinco de ellos realizaron tratamiento de forma privada, los cinco restantes tuvieron algún tipo de financiación del sistema de salud del estado o su medicina prepaga. Si bien se preguntó a los padres si conocían el marco teórico del abordaje, ninguno de ellos supo la orientación del terapeuta (Tabla 1).

Materiales

El instrumento utilizado fue una entrevista semidirigida desarrollada especialmente para esta investigación. Utilizando como base una entrevista para adultos (^{Olivera, Braun, Gómez Penedo y Roussos, 2013}) se adaptaron los contenidos y la formulación de las preguntas para satisfacer los objetivos de la presente investigación. Se realizó una prueba piloto de la adaptación inicial y se modificaron algunos aspectos, en función de lo encontrado. La misma consistió en una entrevista a un niño que fue analizada por los autores y a partir de la misma se consensuó cuales preguntas debían agregarse o removerse. En el protocolo final se incluyeron preguntas que buscaban indagar las impresiones y percepciones de los niños sobre el tratamiento realizado, áreas relacionadas al motivo de consulta, los cambios percibidos, el vínculo con el terapeuta, las características físicas del entorno psicoterapéutico y las actividades que allí se realizaban. Durante la administración de las entrevistas se buscó que los participantes expresaran libremente sus pensamientos y sensaciones sobre la terapia realizada.

Procedimientos

El siguiente trabajo implicó la participación voluntaria de los sujetos incluidos en la muestra. Para esto se les informó sobre las intenciones del trabajo y la posibilidad de retirarse en cualquier momento que lo desearan. Una vez obtenido el asentimiento por parte de los niños, para garantizar su protección, se les entregó un consentimiento informado a los padres o tutores de los niños con la información pertinente y se les pidió que lo firmaran en caso de estar de acuerdo con su participación, teniendo siempre en cuenta el asentimiento del niño. También se tuvo en cuenta la garantía de la confidencialidad de los datos de los participantes. A cada participante se le asignó un número y aquellos datos que pudieran revelar información del participante fueron codificados.

Todas las entrevistas fueron administradas en los hogares de los niños. Una vez concluidas las preguntas de los protocolos, se realizó la toma de los datos sociodemográficos de los participantes, a partir de entrevistas a los padres, que incluían: edad, género, nivel educativo y lugar de residencia.

En un primer momento se establecía rapport con el niño, es decir, se conversaba con el niño sobre temas de interés personal para que se sintiera cómodo y se pudiera generar un buen vínculo. Luego se realizaban las preguntas del protocolo, cuyas respuestas fueron audio-grabadas digitalmente y presentaron una duración promedio de 10 minutos (M =10 min; DE = 2.3 min). Estas fueron transcritas para su posterior análisis.

Una vez finalizada esta primera instancia, se llevó a cabo el análisis de los datos, con una metodología cualitativa basada en el consenso a partir de la construcción de dominios, ideas nucleares y categorías, basadas en el modelo de ^{Hill (2012)}, a fin de este estudio se modificó el dispositivo y se describe a continuación. Para empezar, se desarrollaron y codificaron los dominios. Esto implicó sintetizar porciones de material analizado en áreas temáticas. Una vez que los dominios se mostraban a lo largo de las distintas entrevistas, se los daban por adecuados. Posteriormente se redactaron las ideas nucleares, para lo cual se resumieron los dichos de los participantes en frases más simples, respetando el significado explícito de cada participante. Luego, se construyeron las categorías, lo cual implicó un análisis cruzado de todas las entrevistas. Este proceso significó agrupar ideas nucleares similares de los distintos casos y otorgarles una categoría en común. En el caso del presente trabajo, inicialmente una autora analizó las entrevistas y fue auditada por otra autora de forma independiente, con lo cual estableció un consenso que resultó en las listas finales de dominios, ideas nucleares y categorías.

Finalmente se realizó un conteo de la frecuencia de aparición de las categorías en la muestra. Según lo propuesto por ^{Hill, Knox, Thompson, Nutt Williams y Hess (2005)} se otorgaron etiquetas a las frecuencias de tal manera que: las ideas expresadas por todos los participantes o todos menos unos se consideran generales; las expresadas por más de la mitad de la muestra y hasta el punto de corte de las generales son típicas; las expresadas por más de 2 participantes, pero menos de la mitad de la muestra son variantes. Aquellas ideas expresadas por un solo participante se identifican como “atípicas” y se excluyeron de la presentación de resultados.

Dominio Cambio

Dentro de las entrevistas se realizaron preguntas específicas haciendo referencia al cambio percibido por los niños. Como, por ejemplo: “¿Pensás que te ayudó en algo? ¿En qué pensás que te ayudo? ¿Notas algo diferente desde que vas? ¿En dónde / Como lo notas?”.

La primera cuestión por destacar de las respuestas obtenidas en este dominio es que la mayoría de los niños expresó alguna mejora a causa de la psicoterapia. Esto implica que ocho de los diez niños se vieron conformes con algún aspecto que haya surgido a partir del tratamiento y sólo dos expresaron que la terapia no los ayudó en ninguna cuestión que pudieran mencionar.

Por otra parte, se encontró con una frecuencia variante que uno de los cambios que los niños más resaltaban estaba relacionado a su estado anímico. Describiendo que su terapeuta les aconsejaba, y escuchaba, particularmente, con cuestiones emocionales, como la tristeza.

“<E>: ¿Vos pensás que te sirvió, que aprendiste algo?

<P>: Si, a que, si vos te aguantás la tristeza te sentís mal, y si la liberás te sentís mejor (E7)”

Se encontraron también respuestas que por su poca frecuencia se consideraron categorías únicas en donde los niños valoraron negativamente la asistencia al tratamiento, explicando que ir a terapia los aburría (en un caso), o que ir a terapia no les gustaba (en solo un caso también).

Dominio Valoración de la terapia

Una de las cuestiones valoradas por parte de los niños, era el cambio. Dentro de este dominio encontramos dos categorías de valoración en relación con el mismo, ambas con una frecuencia típica.

Por una parte, la categoría “El niño piensa que ir a terapia ayuda”, incluía respuestas relacionadas a que el proceso terapéutico implicaba una ayuda o mejora. Por otro lado, la categoría “El niño atribuye características positivas a la terapia relacionadas al cambio” en donde, de forma más específica, los niños destacaban las distintas áreas donde percibían cambios.

También se encontraron dos categorías relacionadas a las intervenciones. La primera, de frecuencia típica, “El niño atribuye características positivas a las actividades de la terapia”, incluía todas aquellas cuestiones que los niños destacaban que le gustaban realizar en cada sesión, como dibujar, hablar, compartir el tiempo con su terapeuta. La segunda, “Lo que más le gustaba al niño era jugar en terapia” de frecuencia variante.

Por último, nos encontramos con una categoría variante, “El niño volvería a ir a terapia”. Esta respuesta surgió a partir de una pregunta tanto a los niños que no habían finalizado el tratamiento, como aquellos que sí, que era si volverían a terapia. A lo cual muchos respondieron que si tuvieran algún problema, miedo, o preocupación volverían a consultar. Al mismo tiempo esto se relaciona con el próximo dominio a analizar: “Relación terapéutica”. Ya que al menos tres de los niños, destacaron que, de volver a terapia, lo harían con el mismo terapeuta y hasta llegaron afirmar que volverían a terapia tan solo para visitar a su terapeuta. En contrapartida a esto, tan solo dos niños afirmaron que no volverían a terapia, y sus respuestas se consideraron categorías únicas.

“<E>: ¿Y si aparece otro problema, volverías a ir a verla?

<P>: Si

<E>: ¿O irías a otra persona?

<P>: A *Jaz (E3)”.

Como puede apreciarse, las cuestiones a las que los niños dieron valor incluyen tanto el cambio, como las actividades que se realizan en el proceso terapéutico y el vínculo con su terapeuta. Al analizar estos resultados nos encontramos con la posibilidad de englobar y cruzar la información obtenida en los distintos dominios y en las distintas entrevistas. Dándole de esta forma un orden de jerarquía, pero sin olvidar que todos los aspectos aquí indagados están relacionados.

Dominio Relación Terapéutica

Respecto al dominio de la relación terapéutica se indagó en la valoración del niño tanto en las características del vínculo terapéutico como en las del terapeuta. Este dominio fue junto al de “Intervenciones”, donde más categorías se encontraron.

En cuanto a las características del vínculo, la primera categoría típica fue “Había confianza entre el niño y el terapeuta”, que incluía las ideas en las que se expresaba confianza, donde destacaban poder contar sus cosas al terapeuta, otorgando un valor apreciativo a la relación.

“<E>: ¿Y que tiene *Jaz de especial que hace que le puedas contar las cosas?

<T>: Confía en mi

<E>: Confía en vos

<P>: Y yo confío en ella (E3)”

Otra particularidad que los niños destacaban del vínculo era la diversión. La categoría “El niño atribuye diversión al vínculo” incluía estas ideas y tuvo una frecuencia variante.

Las últimas dos categorías relacionadas a la apreciación del vínculo fueron “El niño quiere a su terapeuta”, y “El niño atribuye características positivas al vínculo”. La primera, con una frecuencia variante, fue el resultado de la pregunta ¿Querés a tu terapeuta? A lo cual al menos cuatro niños respondieron que sí. La segunda, con una frecuencia típica, incluyó todas aquellas cuestiones de forma global que los niños destacaban del vínculo terapéutico y que clasificaban como agradable.

Con respecto a cómo los niños describían a su terapeuta encontramos una categoría relacionada a la descripción física, “El/La terapeuta es un adulto”. Cuando se les preguntaba a los niños cómo eran sus terapeutas, resaltaban la diferencia de edad con una frecuencia típica. Por otro lado, tenemos la categoría típica “El niño atribuye al terapeuta características positivas”, donde se incluían aquellas particularidades del terapeuta que los niños recalcaban.

Por último, en este dominio, encontramos dos categorías en las que se destacaron las actividades en conjunto con el terapeuta como significativas para la relación. La primera, con una frecuencia típica, “El niño le contaba sus cosas al terapeuta”, incluyó los casos donde existía facilidad por parte del niño para comunicar al terapeuta las preocupaciones y la forma en que el profesional actuaba sobre esto.

Pero también, destacaron el poder jugar con su terapeuta. De esta idea surge la categoría “El niño juega con el terapeuta”, de frecuencia variante en la que los niños no solo destacaban el juego como una de las actividades más apreciadas, sino también el hecho de compartirlo con el terapeuta.

Como puede observarse a lo largo del dominio relación terapéutica, los niños expresaron empatía respecto a sus terapeutas. No solo les atribuyeron características positivas, sino que pudieron expresar que se sentían cómodos con ellos, y distinguían el vínculo con el terapeuta de vínculos con otras personas de su entorno. La información aquí obtenida se relaciona con el cambio, ya que una de las cuestiones destacadas del cambio era que se relacionaba con la figura del terapeuta.

Dominio Nociones de la terapia

Dentro del dominio de noción de la terapia se incluye la percepción del paciente sobre su terapia, sus creencias sobre la terapia en general, y la percepción que el niño posee sobre su situación dentro del tratamiento. En el mismo se encontraron 5 categorías. En primer lugar, se les preguntó a los niños porque creían que la gente iba a terapia. Esto dio como resultado la primera categoría: “El niño cree que la gente va a terapia para mejorar o solucionar problemas”.

“<E>: ¿Vos porque pensás que va la gente a la psicóloga?

<P>: Para ayudarlos

<E>: ¿Con qué?

<P>: Por su bien, para que puedan hacer una vida, hacerla feliz (E2)”.

Una cuestión a destacar es que a pesar de que muchos niños podían explicar porque la gente iba a terapia, cuando se les preguntaba el motivo por el cual ellos realizaban el tratamiento, no todos conocían el motivo.

En relación con esta cuestión, se pudieron encontrar dos resultados. El primero, se plasmó en una categoria de frecuencia variante de cuatro respuestas, “El niño no sabe porque va a terapia”, donde se incluían todas aquellas respuestas donde los niños expresaban ir a terapia porque sus padres le decían, los llevaban, o no sabían el por qué. Por otra parte, con seis respuestas y una frecuencia típica, la categoría “El niño sabe porque va a terapia”, incluyó distintas respuestas las cuales referían a mejorar ciertas conductas, aliviar ciertos problemas o lograr bienestar en algún área. Esto puede relacionarse directamente con una tercera categoría que es “El niño atribuye a su terapia aprendizaje y mejoras”. Es decir, que la noción de que la terapia esta vinculada a la mejoría, no solo cuando se habla de que terceros realicen un tratamiento, sino también cuando se refieren a sí mismos.

“<E>: ¿Y vos porque pensás que vas?

<P>: Para por ejemplo si vos estás enojado con tu mama, eh, vas y le decís porque estás enojado y te sentís mejor (E7)”.

“<E>: ¿Y por qué pensás que vas a ver a *Clau?

<P>: Porque tenemos que platicar, porque a veces nos sale mal algo y tenemos que hacerlo bien” (E1).

En relación con esta creencia de que la terapia tiene una relación con el aprendizaje y el bienestar, surge otra idea de gran importancia que es el rol que los niños le adjudican al terapeuta respecto a esto. Los individuos entrevistados concedían a los profesionales ciertas características que los diferenciaban de otras personas, y que les daban la capacidad de poder ayudar. Este tipo de ideas pueden verse en el siguiente ejemplo:

“<E>: ¿Y por qué pensás que la gente va al psicólogo?

<P>: Para arreglar sus problemas, si estas nervioso, si hay algo que no te gusta

<E>: ¿Y por qué un psicólogo y no otra persona?

<P>: Porque los psicólogos estudian cómo hacer eso (E10)”

Dominio Características de la terapia

En cuanto al dominio características de la terapia, el mismo se enfoca en el setting, es decir, la descripción del lugar, características físicas, modalidad de trabajo (la dinámica tanto individual como vincular). Aquí se encontraron categorías relacionadas al lugar donde se llevó a cabo la terapia. Los niños describieron que “La terapia es en un consultorio”, como categoría típica, y siete de los niños explicaron que era un departamento o una casa. Al preguntarse por el sitio, los niños le adjudicaban una evaluación positiva. Otra de las características que mencionaban del mismo era “En terapia hay juguetes”, lo cual fue agrupado en una categoría con frecuencia variante. Muchos de los juguetes mencionados eran juegos de mesa.

En relación con la frecuencia con la que asistían a terapia, la información fue obtenida mediante los padres. Todos aclararon que la frecuencia fue semanal en un principio, y en algunos casos fue pactándose cada dos semanas. En cuanto a la dinámica del tratamiento nos encontramos con que, de manera típica, ocho de los niños aludieron entrar solos a sesión. Esto fue categorizado como “El niño entra solo a terapia”. Con una menor frecuencia, de tres referencias, algunos niños mencionaron que los padres también visitaban al terapeuta. Estas ideas se agruparon bajo la categoría “Los padres del niño ven al terapeuta”. La última categoría a resaltar en este dominio es que los niños que mencionaban que era su madre quien los llevaba a terapia. El nombre designado a esta categoría fue “La mamá del niño es quien lo lleva a terapia”.

Discusión

El presente trabajo indagó acerca de la percepción del proceso psicoterapéutico en niños. En términos generales, los resultados indican que los niños son capaces de percibir cambios y vincularlos al proceso psicoterapéutico. Los distintos participantes pudieron manifestar algún crecimiento o resolución de las problemáticas trabajadas en el espacio de psicoterapia. Los cambios percibidos abarcaron cuestiones tanto conductuales, como interpersonales y emocionales, entre otras. Respecto a esto, la categoría con mayor frecuencia se relacionó con la mejora en el estado anímico. Lo cual coincide con los resultados de la línea de investigación de ^{Midgley y colaboradores (2018)}, donde los pacientes adultos entrevistados destacaban el poder manejar sus sentimientos como consecuencia de su paso por la terapia cuando eran niños. El cambio es un aspecto valorado positivamente por los niños, algunas de las cuestiones que parecían agradables de ir a terapia se relacionaban con que implicaba una ayuda, una forma de solucionar problemas o aprendizaje.

Al igual que lo observado en el estudio de ^{Kazdin y Durbin (2012)}, en esta investigación aquellos niños que percibieron un motivo para asistir al tratamiento mantuvieron una actitud más participativa con relación a las tareas y la comprensión de la psicoterapia. Por el contrario, aquellos que expresaban no ir por voluntad propia, a la hora de definir su actitud con relación al cambio y a la terapia lo hacían de forma negativa.

Cabe destacar que además del cambio percibido y las actitudes de los niños los participantes señalaron la importancia del rol del terapeuta a la hora de motorizar el cambio. Por ejemplo, cuando se les preguntaba a los niños por su terapeuta, estos no sólo los caracterizaban de forma positiva, si no que afirmaban que existía una diferencia entre su terapeuta y “otras personas”. Una de las cualidades básicas que resaltaban era que sus terapeutas eran adultos. Una posible lectura de esta caracterización es que a pesar de que los terapeutas jugaban con los niños y estos los describían como divertidos, se resaltaba una diferencia en la edad, demostrando que los niños no conciben al terapeuta como un par. Otra conclusión respecto a la relación con el profesional fue que aquellos niños que destacaban positivamente al terapeuta eran los que mayores cambios atribuían a la terapia. Estos resultados se encuentran en consonancia con investigaciones cualitativas realizadas con adultos (^{Olivera et al., 2013})

Con relación a la concepción de alianza terapéutica (^{Bordin, 1979}), pudo observarse como mencionan ^{Zack y colaboradores (2007)} que los niños presentan una falta de metas respecto al tratamiento. Cuando se les preguntaba a los niños el porqué de los cambios o de realizar un tratamiento psicoterapéutico, tenían dificultad en explicar la relación entre estas cuestiones. Los mismos eran capaces de entender que la terapia servía para “mejorar”, pero no encontraban la explicación sobre cómo era que la terapia los ayudaba. Aun más, algunos niños pudieron identificar algunas razones que tienen las personas para acceder a una psicoterapia, pero no de explicar por qué ellos mismos lo hacían. Lo cual nos lleva a preguntarnos si las metas, tal como las podemos pensar, forman parte de un contexto del adulto y, en el caso de los niños, no tienen necesariamente la misma condición en el tratamiento.

Respecto a las intervenciones utilizadas, observamos coincidencias con los estudios mencionados en el estado del arte y el marco teórico del trabajo (^{Drake y Winner, 2012}; ^{Landreth, 2012}; ^{Malchiodi, 2003}). Se encontró que el juego fue la intervención más destacada por los participantes, haciendo énfasis en que era una actividad compartida con su terapeuta y que era “divertido”. Esto puede relacionarse con la idea postulada por ^{Landreth (2012)} que sostiene que el juego es un medio natural de comunicación en los infantes, como lo es la verbalización en los adultos. El juego apareció como una actividad de intercambio, en donde los niños se sentían cómodos. A pesar de que los niños no hicieron una conexión concreta entre el juego y el cambio, calificaron al juego como una actividad propia de la terapia y describieron mejoras o actitudes más funcionales como resultado de su ejercicio. Además, al destacar aquello que más les gustaba de la terapia, el juego aparecía con frecuencia, también atribuyendo diversión al vínculo terapéutico.

Por otra parte, respecto al dibujo encontramos que los niños expresaron dibujar en terapia. ^{Malchiodi (2003)} menciona que esta actividad puede verse direccionada en distintos grados por el terapeuta. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, encontramos que la misma cantidad de niños expresaron dibujar lo que ellos querían y lo que su terapeuta les decía. Por lo tanto, se concluye que el dibujo era utilizado en distintas modalidades. Adicionalmente se observó que aquellos niños que mencionaron dibujar en terapia también mencionaron mejoras en su estado anímico. Esta cuestión concuerda con la investigación realizada por ^{Drake y Winner (2012)}. Estos resultados nos permiten conocer que los niños discriminan las distintas actividades, pero no sabemos hasta qué punto se les explica o no estratégicamente el para qué de las mismas a lo largo del tratamiento.

Finalmente, teniendo en cuenta que el cambio es percibido y asociado con el proceso de la psicoterapia, sería interesante continuar trabajando si es posible pensar un esquema de metas que quede al servicio de las tareas del proceso psicoterapéutico.

Limitaciones y futuras investigaciones

La presente investigación, cuenta con una serie de limitaciones a destacar. Como es propio de las investigaciones cualitativas, los resultados obtenidos no tienen como objetivo poder generalizarse, sino comprender fenómenos desde distintas perspectivas abarcando su complejidad (^{Vasilachis de Gialdino, 2006}). El bajo número de casos no permite la generalización de los resultados, pero muestra una tendencia que tendría que ser luego corroborada en investigaciones cuantitativas y experimentales. Dentro de las limitaciones, también se debe tener en cuenta que, a excepción de un caso, todos los niños concurrían a terapia en un ámbito privado, es decir, el lugar del tratamiento era en un consultorio privado. Esto implica que no se brinda información sobre otros tratamientos, por lo cual sería interesante a futuro realizar investigaciones con muestras más amplias y diversas respecto a esta característica incluyendo, por ejemplo, niños que realicen tratamientos en hospitales públicos.

Como se ha mencionado anteriormente, existen escasas investigaciones en relación al cambio en psicoterapia en niños y a la perspectiva de los mismos. Conocer las experiencias de los pacientes brinda la oportunidad a los psicoterapeutas de reflexionar sobre la práctica clínica, para así contribuir a la efectividad de la misma. Resultaría interesante a futuro trabajar con esta población indagando sobre las características del vínculo terapéutico y los factores mediadores que llevan al cambio. También sería importante como mencionan ^{Schmidt y Schimmelmann (2015)} realizar estudios que reconozcan a los tres informantes involucrados en la psicoterapia en niños (terapeuta, padres y niño).

A modo de cierre se puede concluir que cada uno de los elementos se vincularon entre sí conformando un entramado, y no se conciben como elementos aislados del proceso psicoterapéutico. Los niños tuvieron la posibilidad de expresar sus creencias respecto a la psicoterapia, las cuestiones que más valoraban de la misma, su vínculo con el terapeuta, las actividades que realizaron en el tratamiento, y los resultados del mismo.