Estrés Postraumático y Violencia en Colombia

De acuerdo con un análisis desarrollado por ^{Alejo (2005)} expone que los desplazamientos por hechos violentos generan estilos de vida desadaptados que producen una dificultad para la integración social, además establece una relación entre el estrés postraumático y la violencia en Colombia reflejada principalmente en el fenómeno del desplazamiento, teniendo en cuenta que las cifras son alarmantes para éste fenómeno “desde 1997 hasta el 2008, en Colombia se desplazaron 747.719 hogares” (^{Andrade-Salazar, 2008}, p.115), y desde el 2003 hasta el 2012 en total se han desplazado 2’729.153 personas, un número alarmante que sólo es rebasado por países como Siria, y República Central Africana (^{Jaimes Villamizar, 2014}). Esta violencia que genera el desplazamiento tiene orígenes socio-políticos de grupos armados en poblaciones colombianas, la guerra por la toma forzada de tierras produce desplazamiento y por ende un daño a la salud mental de sus habitantes (^{Andrade-Salazar, 2008}).

Una gran proporción de las víctimas desplazadas han vivido un sinnúmero de situaciones violentas que generan la salida de campesinos hacía un futuro incierto (^{Alejo, 2005}), condición que agrava el fenómeno del desplazamiento, donde muchas de éstas persona no tienen redes de apoyo y se ven forzadas a sobrevivir en grandes ciudades sin tener oportunidades laborales o educativas. Ante estas alternativas desalentadoras, muchas personas que han sufrido la violencia tienden a desarrollar trastornos mentales como lo indica el estudio de Tamayo y colaboradores (2016). En este estudio se encontró que la población desplazada víctima de la violencia presentaba trastornos mentales en mayor grado que la población general. Estos se evidenciaron en trastornos de ansiedad por la vida, trastornos del afecto, ideación suicida y planeación suicida, consumo de alcohol, y estrés postraumático. Lo anterior indica, que las situaciones de violencia terminan desarrollando trastornos mentales que puedan afectar el normal funcionamiento en la vida cotidiana (^{Chávez, Petrzelová, Zapata, Hernández y Rodríguez, 2015}; ^{Herrera Merchán, Cañas Betancur, González, Uribe y Padilla, 2020}; ^{Ribeiro, Andreoli, Ferri, Prince y Mari, 2009}).

De acuerdo con ^{Alejo (2005)} el Trastorno de Estrés Postraumático (tept) se evidencia en los síntomas de la población víctima de violencia en Colombia, tales como el recuerdo recurrente del hecho traumático, las ilusiones (flashback) como si el evento se viviese de nuevo, evitación de personas o lugares que le recuerden el hecho, aplanamiento emocional, incapacidad para expresar emociones y aislamiento social (^{Alejo, 2005}). Todas estas características del trastorno de estrés postraumático, según ^{Alejo (2005)} van a generar problemas de salud mental comórbidos con el tept como el trastorno del estado de ánimo y la depresión (^{Alejo, Rueda, Ortega y Orozco, 2007}).

^{Andrade-Salazar (2008)} expone un estudio donde se evaluaron 36 familias desplazadas por el conflicto Armado y reasentadas en el municipio del CairoValle, reportan que el 100 % de la población evaluada presenta estrés postraumático, y depresión en una tasa de dos mujeres por cada hombre, es decir, que en género la mujer mostró más sintomatología depresiva y trastorno del estrés postraumático que el grupo masculino, lo que indica que los cuadros psicopatológicos perduran más en las mujeres a pesar de que las condiciones de seguridad puedan mejorar. También expone que la presencia de depresión en hombres reactiva un Trastorno Afectivo Bipolar tipo I (i.e., manía) que puede generar una exteriorización de la agresividad y fomentar un ambiente de violencia intrafamiliar, revictimizando a sus compañeras, lógicamente este tipo de daño a la salud mental interfiere en el desempeño laboral, en el clima laboral, y a nivel de la comunidad. En este sentido esta problemática social genera una afectación en la salud mental que repercute en el funcionamiento normal de la vida cotidiana de una persona o una comunidad (^{Andrade, Parra y Torres, 2013}).

Por otro lado, ^{Ayala y De Paúl Ochotorena (2004)} proponen que la mayor parte de las personas que han sufrido situaciones traumáticas pueden tener un factor de riesgo para la aparición del tept, entendido como un trastorno de ansiedad desencadenado por un hecho traumático pero precisando que no todos los que se exponen a un hecho traumático desarrollarán el tept (^{lmanza-Avendaño, Gómez-San, y Gurrola-Peña, 2018}; ^{Montenegro, 2018}). Este trastorno puede presentarse en mayor proporción en la población femenina y dando una mayor vulnerabilidad a sufrir violencia sexual u otro tipo de violencia por ser mujeres (^{Sarasua, Zubizarreta, Echeburúa y Corral, 2007}). Otra característica que lo define es su subdiagnóstico, y es posible que aumente el número de personas con tept debido a los hechos violentos que se sufren en las sociedades como la colombiana, vulnerables tanto económica como socialmente. A este subdiagnóstico se suma la falta de un tratamiento adecuado como sí lo reciben otros trastornos psiquiátricos (e. g., la esquizofrenia, o el trastorno afectivo bipolar) esto debido a que se conceptualiza el tept como el desarrollo sintomático normal de haber sido expuesto a un evento traumático (^{Palacios y Heinze, 2002}).

Por otro lado, la edad es un factor importante para el desarrollo del tept, así, los individuos más jóvenes que experimentan hechos traumáticos presentan una mayor probabilidad de desarrollar el tept (^{Palacios y Heinze, 2002}). ^{Ayala y De Paúl Ochotorena (2004)}, reportan que personas víctimas de violación, inundaciones con percepción de muerte o con heridas graves son más vulnerables para desarrollar un tept, al igual que víctimas de violencia sexual casi todas desarrollaron tept, otros factores fueron “haber sido aterrorizadas o haber tenido miedo de uno de los padres (o padrastro que la haya amenazado) que tenía reacciones impredecibles a causa del abuso de alcohol o drogas” (Martín y De Paúl, 2004, p. 47). Es decir, haber sido víctima de malos tratos en la infancia es un factor determinante para desarrollar tept. Las personas que desarrollaron tept mostraron mayores problemas de depresión y ansiedad, hecho que se confirma con otros autores (^{Bell, Méndez, Martínez, Palma, y Bosch, 2012}; ^{Defensoría del Pueblo, 2012}; ^{Hewitt Ramírez et al., 2016}; ^{Labrador, Fernández-Velasco y Rincón, 2010}; ^{Ayala y De Paul, 2004}).

En la investigación de Sarasua y colaboradores (2007), se encontró que en una muestra de 148 mujeres, aquellas de edades más jóvenes (18 a 29 años) tendían a mostrar mayores problemas de tept que mujeres mayores (>30 años). También se reportó que las mujeres más jóvenes habían sufrido maltrato físico más significativo que las mujeres mayores en un 71 %, y la amenaza con arma se presentó en mayor proporción en mujeres jóvenes que en mayores (48 %), lo que muestra que han visto amenazada su integridad física, de acuerdo con esto, las víctimas jóvenes presentaron mayores puntajes en depresión, y un grado de autoestima más bajo. Las mujeres que presentaron tept mostraron mayores niveles de malestar emocional que aquellas que no lo presentaban, con el agravante de mostrar altos niveles de ansiedad, depresión, un grado de valoración negativa acerca de sí mismas y mayor inadaptación en sus vidas cotidianas (^{García y Matud, 2015}; ^{Sarasua et al., 2007}).

En el estudio de Londoño y colaboradores (2008) encontraron que en víctimas de la violencia del municipio de Bojayá se presentaron problemas de resiliencia especialmente en aquellos que presentaban tept mostrando características en el perfil cognitivo como:

[…] baja autoestima, distanciamiento afectivo hacia otros y la religión, inhibición para expresar dificultades emocionales relacionadas con el afrontamiento al estrés, y búsqueda del recurso profesional. En tanto quienes no desarrollaron tept mostraron mejor resiliencia caracterizado por sobrevaloración de sí mismos, acercamiento a la religión y expresión de sus necesidades emocionales (^{Londoño et al., 2008} p. 23),

Lo reportado en Londoño y colaboradores (2008) muestra como el estrés postraumático afecta procesos de resiliencia, autoestima (^{Barreto, Dimenstein y Ferreira-Leite, 2013}), y afrontamiento al estrés, por estos motivos es necesario intervenir en las manifestaciones tempranas del estrés postraumático intentando favorecer otros procesos psicológicos que ayuden a la salud mental.

Según ^{González y Pardo (2007)} los pacientes con tept en su componente emocional se pueden encontrar fenómenos de irrealidad de que la situación traumática de violencia no ocurrió, y esta sensación puede venir acompañada de llanto intenso, de síntomas psiquiátricos como confusión, desorientación y problemas para procesar la información debido al hecho traumático. Adicionalmente, se presentan sentimientos de indefensión, y problemas en la toma de decisiones, todo esto puede ser la antesala a la aparición de trastornos de adaptación, ansiedad, depresión, y el estrés postraumático.

Esto sugiere que las personas que han sufrido eventos traumáticos donde han visto vulnerada su integridad física desarrollan tept, generando comorbilidad con trastornos de ansiedad y depresión, relacionados con baja autoestima, baja resiliencia y problemas para adaptarse y desarrollar una vida normal.

Estrés Postraumático y Daños en la Salud Mental

Las alteraciones más frecuentes de salud mental debidas a hechos violentos son el desarrollo del tept, depresión y ansiedad, especialmente encontrado en personas víctimas del conflicto armado (^{Bell et al., 2012}; ^{Defensoría del Pueblo, 2012}; ^{Hewitt et al., 2016}). En este sentido, Eckart y colaboradores (2011) reportaron que en personas que habían desarrollado estrés postrauma en comparación con controles se detectó que en un grupo de 20 personas con tept, 15 desarrollaron depresión con un mayor grado de suicidio en comparación con muestras controles. Por otro lado, los trastornos del sueño son una característica típica de personas con tept, representados en pesadillas, insomnio; que se caracteriza por la dificultad para la conciliación del sueño, o despertares continuos (^{Kobayashi, Lavela,Bell y Mellman 2016}; ^{Otte et al., 2005}).

Existe evidencia que sugiere la relación entre el tept en personas víctimas de la violencia por desplazamiento en Colombia y su relación con la aparición de altos niveles de problemas de salud mental en dicha población (^{Alejo, 2005}; ^{Bell et al., 2012}; ^{Campo-Arias, Oviedo y Herazo, 2014}; ^{Defensoría del Pueblo, 2012}; ^{Gómez-Restrepo et al., 2016}; ^{Hewit et al., 2016}; ^{Londoño et al., 2008}; ^{Tamayo et al., 2016}).

Así mismo, Vieyra y colaboradores (2009) encontraron en una muestra de 30 mujeres víctimas de violencia síntomas de salud mental alterados en características como la somatización, la sensibilidad personal, el psicoticismo y la depresión. Hallaron que las mujeres que habían sufrido violencia solían presentar síntomas físicos como consecuencia de una afectación en la salud mental. Esto genera una peor percepción de calidad de vida en dichas mujeres, y una mayor utilización de servicios de salud. Vieyra y colaboradores (2009) definen la somatización como la percepción pobre de bienestar, manifestando sentir dolor muscular o malestares gastrointestinales, y la alteración de comportamientos sociales, familiares e interpersonales; así, esta variable de somatización fue la más afectada. En cuanto al psicoticismo que hace referencia a la conmoción, aturdimiento, desorientación y sentimientos de soledad que experimenta la víctima de violencia, con cambios drásticos y nocivos en aspectos emocionales como suele ser “el paso del miedo a la rabia hacia el agresor, de la compasión hacia sí misma a la culpa, y de la tristeza a la euforia” (^{Vieyra et al., 2009}, p. 63) también fue reportada. De igual forma, en esta muestra de mujeres se encontró que la violencia, siendo un factor social, altera funciones de salud física y mental de vital importancia como son la resiliencia, la autoestima, y facilita la aparición de síndromes ansiosodepresivos, en definitiva, el estrés postraumático es la antesala a daños en la salud mental, y por ende es un daño a la salud pública (^{Bell et al., 2012}; ^{Defensoría del Pueblo, 2012}; ^{Hewitt et al., 2016}; ^{Vieyra et al., 2009}).

En resumen, los actos violentos podrían aumentar la probabilidad en la aparición de trastornos mentales en sus víctimas, entre las más mencionadas se encuentran el Trastorno de Estrés Postraumático, factor comórbido que aumentará la probabilidad de depresión y trastornos de ansiedad (^{Dallos et al., 2008}; Paz, Labrador y Crespo, ²⁰⁰⁴), y rasgos psicopatológicos entre los que se encuentran paranoia, rasgos psicosomáticos, síntomas psicóticos similares a la esquizofrenia (^{Andrade et al., 2013}; ^{Merino, 2015}; Vieyra et al., 2009). Finalmente, es necesario determinar cuáles son los cambios neurofisiológicos que determinan el daño cerebral que produce la exposición repetida a actos violentos que se deriva en un tept.

Estrés Postraumático y Daños Cognitivos

Factores estresores pueden generar anomalías tanto funcionales como estructurales en varias áreas cerebrales tales como el hipocampo que se asocia con la memoria episódica y autobiográfica, y que con alteraciones hipocampales dichos recuerdos pueden ser confusos o distorsionados (^{Li et al., 2017}). Así mismo, los núcleos amigdalinos, que se relacionan con la generación de alarmas en situaciones de peligro, encargados también de generar procesos de empatía emocional, y permiten la supervivencia humana, cuando existe un tept se reporta una hipersensibilidad, generando respuestas exageradas de miedo, un alto nivel de excitación emocional y una respuesta hiperreactiva de los núcleos de la amígdala (^{White, Costanzo, Blair y Roy, 2014}). Así, esta estructura ha sido relacionada con trastornos de ansiedad (^{Li et al., 2017}) y una disminución en el volumen de la amígdala izquierda y derecha se asocia con tept (^{Morey et al., 2012}).

Cuando existe un estrés traumático, el aumento de los niveles de glucocorticoides mantienen el estado de alerta del cuerpo, debido a que se segregan altos niveles de cortisol que van a generar en el organismo un alto nivel de estrés y por ende el cuerpo empieza a enfermar (^{Seijas-Gómez, 2013}). Los altos niveles de esta neurohormona también se han relacionados con la disminución del tamaño del hipocampo. Así, los problemas de memoria están asociados también a una reducción del hipocampo posterior en personas que han sufrido tept (^{Bonne et al., 2008}; ^{Morey et al., 2012}), por tal motivo, una disminución del mismo podrá incidir en procesos de aprendizaje y disminución de los niveles cognitivos (^{Dajas, 2010}; ^{Seijas-Gómez, 2013}).

Esta afirmación se puede evidenciar en los estudios de Daniels y colaboradores (2011), en donde proponen un modelo de afectación cerebral en personas que han sufrido episodios de violencia. Como se describió previamente, existe un daño en el eje hipotálamo-hipofisiario debido a los continuos episodios de violencia que generará en la persona un estado de hipervigilancia (^{Seijas-Gómez, 2013}). Esta activación afectará el sistema atencional y por ende ante estímulos neutros o no aversivos se producirá una sobreexcitación emocional, que es un síntoma característico de persona con problemas de estrés postraumático (^{Schweizer y Dalgleish, 2011}).

A nivel neuronal pueden existir problemas de aprendizaje debido a un estrés prolongado y se ven alteradas la memoria episódica, el procesamiento emocional, el control ejecutivo, y las alteraciones asociadas de memoria (Seijas-Gómez, 2012; Eckart y otros, 2011). De la misma forma, se genera una falta de control regulativo de respuestas emocionales ante estímulos neutros relacionado con hiperactividad de la amígdala cerebral (^{White et al., 2014}; ^{Blair et al., 2013}). Se han encontrado problemas de atención debido a una hiperreactividad de la amígdala a estímulos externos y áreas cerebrales encargadas de éstos procesos que no permiten mantener niveles de concentración cognitiva adecuados, asociados a trastornos de ansiedad derivados de una sobre-excitación de la amígdala (^{White et al., 2014}; ^{Milad et al., 2009}; ^{Koenigs y Grafman, 2009}), esto se puede demostrar en estudios que han encontrado cortisol en saliva de mujeres que han sido víctimas de la violencia (^{Hidalgo-Ruzzante et al., 2012}).

Los autores concluyen que una disminución del hipocampo posterior en una persona con tept estará asociado a una deficiencia en los mecanismos adaptativos para el manejo del estrés, es decir, una incapacidad para afrontar el estrés a comparación de una persona sin disminución de hipocampo posterior, quien podría adaptarse a las nuevas situaciones y manejar un estrés cotidiano (Bonnes et al., 2008), además de problemas en memoria de trabajo para el almacenamiento de la información compleja y las operaciones cognitivas (^{Aupperle, Melrose, Stein y Paulus, 2012}; ^{Milad et al., 2009}; ^{Morey et al., 2009}; ^{Schweizer y Dalgleish, 2011}).

Discusión y Conclusiones

Los actos violentos generan consecuencias graves en la salud mental de la población (^{Hewitt Ramírez et al., 2016}; ^{Li et al., 2017}; ^{Seijas-Gómez, 2013};), varios estudios muestran que los efectos nocivos que genera la violencia en el sistema nervioso están asociados a una disminución del crecimiento celular de estructuras como el hipocampo (^{Bonne et al., 2008}; ^{Morey et al., 2012}) y generando hiperreactivación de la amígdala (^{Blair et al., 2013}; ^{White et al., 2014}) además de disminución del volumen de la sustancia gris a nivel cerebral (^{Daniels et al., 2011}). Todos estos daños neurológicos van a incidir en la salud mental de la población, especialmente cuando se desarrolla el trastorno de estrés postraumático que es catalogado como un trastorno de ansiedad de características nocivas como evitación de lugares y personas que evocan el episodio traumático, reviviscencia de memorias traumáticas (flashbacks), problemas para la conciliación del sueño y constantes pesadillas referidas al hecho traumático (^{Alejo, 2005}; ^{Otte et al., 2005}).

Finalmente, el tept es el inicio de otros trastornos psiquiátricos posteriores, tales como la depresión, los trastornos afectivos bipolares, y la psicosis con síntomas similares a la esquizofrenia (^{Alejo et al., 2007}; ^{Eckart et al., 2011}; ^{Hewitt Ramírez et al., 2016}). Todo esto no permite que existan factores favorables a nivel psicológico como la resiliencia, la adecuada autoestima, la capacidad de afrontamiento y por ende la adaptación (^{Londoño et al., 2008}). En definitiva, el cerebro después de un evento traumático repetitivo tras la generación de glucorticoides empezará a generar un daño celular (^{Seijas-Gómez, 2013}) en estructuras que permiten la comprensión e interpretación emocional de la realidad determinando la supervivencia y por ende a la adaptación social, estas estructuras son, el hipocampo y la amígdala cerebral (^{Belmonte, 2007}), además de otras estructuras que generan un daño cerebral y por ende se convierte en una amenaza para el desarrollo de trastornos psiquiátricos iniciando con el tept (^{Li et al., 2017}). Motivo por el cual una persona víctima de violencia, tendrá grandes repercusiones en su salud mental, y en áreas cognitivas que entorpecerá un normal desarrollo de la vida cotidiana.