Introducción

El tabaco es una amenaza mundial para la salud pública que mata a más de 8 millones de personas al año; el 80 % viven en países de ingresos bajos o medios donde son mayores las cifras de mortalidad y morbilidad (^{Organización Mundial de la Salud [OMS], 2019a}). En Colombia, mueren aproximadamente cuatro personas cada hora por adicción al tabaco y el tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo para las enfermedades no transmisibles siendo una prioridad para la salud pública (^{Ministerio de Salud y Protección Social [MSPS], 2019}). De acuerdo con la Encuesta Nacional de Sustancias Psicoactivas en Escolares (^{Ministerio de Salud y Protección Social [MSPS], 2016}), la prevalencia actual en jóvenes de 12 a 18 años es de 8.06 %, hombres 10.00 % y mujeres 6.35 %. Por grupos de edad, los jóvenes de 16 a 18 años son los mayores consumidores con 13.52 %.

Cabe anotar que la ^{OMS (2019b)} define el tabaquismo como una enfermedad adictiva crónica que va en constante evolución, siendo el consumo de tabaco uno de los factores de riesgo para enfermedades como el cáncer, enfermedades pulmonares, y enfermedades cardiovasculares. De la misma forma, se denominan productos del tabaco a todos aquellos que su uso implique fumar, chupar o masticar y se deriven del tabaco.

Para favorecer que los consumidores de cigarrillo dejen de fumar, han sido usados modelos psicológicos de cambio comportamental centrados en el individuo, entre los que se destacan el modelo de actitudes y modelos por etapas. El primero enfocado a la modificación de cogniciones y la discusión respecto de la concordancia entre actitudes y conducta (^{Pérez y Pinzón Pérez, 2005}). Y en el segundo dentro de los modelos de etapas el más característico es el Proceso de Adopción y Precauciones (PAP), el cual fue creado por Weinstein en 1988 como un proceso en el que la persona adopta una precaución para reducir el riesgo cuando tiene motivación para hacerlo, concibiendo el cambio como un proceso de modificación de conducta que sigue un transcurso de siete fases (^{Álvarez 2010}; ^{Weinstein y Lyon, 1998}).

El PAP posee 7 etapas que, según ^{Weinstein y Lyon (1998)}, tienden a darse de manera progresiva y en cada una de estas, existe una característica específica. En la primera etapa, la persona no reconoce que tiene un riesgo y tampoco tiene información acerca de este. En la segunda etapa, la persona reconoce un riesgo, pero no realiza ninguna acción para reducirlo ya que no hay aún una percepción de cambio. En la tercera etapa, la persona ve la posibilidad de realizar algún comportamiento que favorezca el cambio, pero no actúa. En la cuarta etapa, la persona decide que hacer, pero aún se encuentra muy vulnerable ya que hay todavía presenta una baja percepción del riesgo. En la quinta etapa, la persona decide actuar y genera un plan de acción en donde ya sabe en qué momento y de qué manera ejecutar acciones. En la sexta etapa, la persona empieza el cambio real ya no solo planea, sino que actúa, pero aún se debe tener especial relevancia en el manejo del autocontrol y las recaídas. Finalmente, en la séptima etapa ya se controla el consumo por un tiempo prolongado al igual que ya no se generan recaídas. Es importante resaltar que, el PAP parte de la posición cognoscitiva o conductual del sujeto respecto al comportamiento en cuestión en proporción a la sucesión de etapas para favorecer y adquirir un comportamiento saludable (^{Flórez-Alarcón, 2002}).

Según ^{Ascanio et ál. (2010)} todos los fumadores atraviesan por diversos grados de motivación que van desde no poseer ninguna intención hacia el cambio, para posteriormente tener esta motivación y estar completamente decididos. Por esto, se clasifican en tres categorías los fumadores: 1) no preparados: personas que no han considerado dejar de fumar, 2) los preparables: quienes están pensando en la posibilidad del abandono, aunque son ambivalentes en sus decisiones, y 3) los preparados: los cuales ya han decidido cambiar su conducta (^{Gantiva y Flórez, 2015}).

El PAP se ha instaurado para ayudar a que los consumidores de cigarrillo dejen de fumar, por esto el Cuestionario para la Clasificación de Etapas en Consumidores de Cigarrillo/Tabaco (CCET) surge ante la necesidad de construir un instrumento que ayude a evaluar de una manera precisa la etapa de cambio en la que se halla el fumador. Así, el objetivo del presente estudio fue el diseño y validación de un instrumento que permita determinar la etapa de cambio en la que se encuentran los consumidores de cigarrillo.

Método

El presente estudio de corte psicométrico tuvo como objetivo el diseño y validación del Cuestionario de Clasificación de Etapas de Cambio y Cesación de Consumo de Cigarrillo/Tabaco CCET, para realizar la clasificación de consumidores de cigarrillo en una las siete (7) etapas de cambio y cesación, de acuerdo con el modelo propuesto por Weinstein (1988) en el Proceso de Adopción de Precauciones (PAP).

Resultados

El CCET, quedó conformado por 16 ítems relacionados con el consumo de cigarrillo, que indagan acerca de las características definidas por cada etapa, las preguntas tuvieron dos opciones de respuesta de acuerdo o desacuerdo con la afirmación.

El CCET fue sometido a evaluación grupal de 3 jueces expertos en acompañamiento de procesos de cambio en el abandono o regulación del consumo de drogas, quienes durante el análisis realizado bajo el método “Angoff modificado” mostraron un alto nivel de acuerdo (4.7/5.0) en la valoración de la redacción, pertinencia y suficiencia de los ítems diseñados para identificar cada etapa de cambio en la que se encuentra el consumidor de tabaco.

El acuerdo entre los expertos, se indicó que ítems como el E2, E3, E4, E4.1, E5 y E6 son pertinentes, suficientes y con buena redacción. Se recomendó modificar la redacción de los ítems E1, E3.1, E5.1, E6.1., E7 y E7.1 (tabla 1).

Tabla 1. Ajustes de redacción de los ítems 

Fuente: elaboración propia

Confiabilidad

Los resultados se obtuvieron con base en la aplicación a 200 personas que cumplieron las condiciones del estudio. El procesamiento de datos se realizó con el modelo de Rasch utilizando el software Winsteps®. Se encontró que el coeficiente Alpha de Cronbach, del CCET, fue de 0.74, el error estándar de medida fue 1.25 logits, la desviación estándar de los resultados de la muestra es de 2.12., y de la separación de 1.27 como indicadores de la confiabilidad (tabla 2).

Tabla 2. Indicadores Psicométricos del CCET 

Fuente: elaboración propia

Debido a que la muestra fue de solo fumadores, de acuerdo con la clasificación establecida con el C4, los datos resultaron en una alta heterogeneidad (desviación estándar de 2.12 logits, cuando lo esperado para interpretar el Alpha es de 1.0 que corresponde a una distribución normal).

Fuente: ^{Linacre (1993)}

Figura 1. Confiabilidad esperada de acuerdo con la variabilidad de la muestra y el error de medición 

Ajuste al Modelo de Rasch

El ajuste próximo y lejano se refiere según ^{Pardo y Rocha (2010)} a la correspondencia entre un grupo de datos y el modelo estadístico para representarlo. De acuerdo con ^{Linacre (2019)} el rango de valores de aceptación se encuentra entre 0.5 y 1.5, considerando que valores superiores a 2.0 introducen ruido en las estimaciones.

Tabla 3. Cuadro de análisis de calidad técnica de los ítems 

Fuente: elaboración propia

De acuerdo con los resultados, se encontraron5 ítems con valores de ajuste externo superiores a 1.5 y 4 ítems con valores inferiores a 0.5 indicando poco o demasiado ajuste al modelo de Rasch. Estos valores sugirieron analizar la dimensionalidad del instrumento ya que se presentan, especialmente en escalas multidimensionales (^{Linacre, 2019}).

Dimensionalidad del instrumento

Para verificar la dimensionalidad del instrumento se utilizó el análisis de componentes principales de residuos estandarizados (^{Linacre, 2019}). Se encontró que la prueba fue multidimensional como se espera por lo que evalúa etapas de cesación en el que se utilizan preguntas diferentes según la etapa. En valores propios se obtiene un dato de 4.1 para la varianza no explicada del primer contraste, muy por encima del 2.0 recomendado por ^{Linacre (2019)}.

Debido a lo anterior, se realiza un análisis factorial confirmatorio con ecuaciones estructurales en el programa AMOS®, con las 7 dimensiones que pretende medir el instrumento.

Fuente: elaboración propia

Figura 2. Modelo de análisis confirmatorio de los ítems y de las 7 etapas del proceso de adopción de precauciones a partir del programa AMOS. (^{Arbuckle, 2014}). Modelo modificado 

A partir de los resultados obtenidos del análisis confirmatorio con el programa AMOS® se encontró que el índice CMIN/DF (Minimum Discrepancy Funtion Divided by its Degrees of Freedom) El ajuste debía ser inferior a 5.0. (^{Ibrahim, 2012}; ^{Marsh y Hocevar, 1985}). En este caso el valor concordó con lo esperado por un ajuste razonable (^{Marsh y Hocevar, 1985}; ^{Moss et ál., 2015}).

Tabla 4. Resultados de los índices de resumen de ajuste del modelo análisis confirmatorio 

Fuente: elaboración propia

De otro modo, el CFI (Comparative Fit Index) el índice de ajuste varía entre 0 y 1 siendo 0 la ausencia de ajuste y 1 un ajuste óptimo (^{Pilatti et ál., 2012}). Un valor CFI menor a 0.9 indica un buen nivel de ajuste entre los datos (^{Moss et ál., 2015}). En este caso el nivel de ajuste es adecuado.

Etapas

El CCET es un cuestionario que pretende determinar la etapa de finalización y motivación al cambio en la que se encuentra un individuo que consume tabaco bajo ciertas circunstancias. Es así como se requiere que se pueda establecer la etapa de alguien que responda el cuestionario, a partir de sus resultados. En la tabla 5 se encuentra el puntaje promedio de las personas que responden al cuestionario. Se observa que, para cada etapa, el promedio aumenta en la escala logit, con excepción de la etapa 4 que tiene el segundo promedio más bajo.

Tabla 5. Análisis del puntaje promedio de las personas ante cada etapa de cambio 

Fuente: elaboración propia

Discusión y conclusiones

El objetivo del presente estudio fue diseñar y validar el Cuestionario de Clasificación de Etapas de Cambio y Cesación de Consumo de Cigarrillo/Tabaco CCET y respecto a los resultados obtenidos se puede afirmar que se cumple con lo establecido ya que el cuestionario obedece a los criterios de redacción, pertinencia y suficiencia efectuados en los ajustes realizados por el juicio de expertos y reportó un nivel de confiabilidad de la consistencia interna adecuado. El alfa de Cronbach se encontró dentro de un nivel de 0.74 ubicado en el rango de aceptabilidad estipulado entre 0.70 y 0.90 (^{Oviedo y Arias, 2005}; ^{Pardo y Rocha, 2010}).

Con respecto al análisis de calidad técnica de los ítems, al revisar los índices de ajuste al modelo del análisis confirmatorio del CMIN/DF y CFI se encontró dentro de lo esperado e indicaron que la prueba evalúa varias dimensiones (^{Moss et ál., 2015}), condiciones que indican que el instrumento evalúa un constructo con dimensionalidad, que para el caso equivale a las etapas consideradas en el modelo PAP base del instrumento. Así mismo, se evidenció que los ítems que evalúan la etapa 4 presentan dificultades de dimensionalidad, que pueden ser explicados tal como lo indica el PAP, pues en esta etapa la persona tiene mayor tentación y riesgo de recaer en el consumo. Esto, debido a que su percepción de riesgo se tornó baja cuando surge el sesgo optimista no realista que disminuye la fuerza de la intención de abandonar el proceso de cambio (^{Rodríguez y Londoño, 2010}; ^{Weinstein y Lyon, 1998}).

Estos resultados indican que el instrumento puede ser usado para realizar procesos adecuados de tamizaje que permiten hacer la clasificación eficaz de fumadores de cigarrillo, ubicarlos en la respectiva etapa de cambio a la que pertenecen para definir las acciones de intervención requeridas que permitan pasar con éxito el proceso de cambio y lograr la cesación. En general el instrumento contó con un nivel de consistencia alto, lo que permitirá determinar oportunamente la etapa de cambio en la que se encuentra el evaluado para definir las acciones sanitarias de acompañamiento requeridas para facilitar el proceso de cesación, tal como lo reconoce el Ministerio de Salud y Protección Social (²⁰¹⁷; ²⁰¹⁸). Cabe anotar que es considerado un aporte mayor cuando se logra generar herramientas de evaluación psicológica de alta calidad, en especial en el campo de la salud (^{Infocop, 2015})

El Cuestionario desarrollado aporta a la acción profesional de entidades de salud que promueven y acompañan a las personas en proceso de cesación del consumo de cigarrillo, ya que constituye una herramienta útil y efectiva para evaluar la etapa de inicio del cambio, hacer seguimiento de consumidores de tabaco que desean disminuir el uso de este, clasificarlos y vincularlos a programas de intervención diseñados de acuerdo con sus necesidades (^{Flórez, 2005}; ^{MSPS, 2017}).

Otro aspecto a tener en cuenta, es que el cuestionario de clasificación por etapas es un instrumento de fácil aplicación ya que el tiempo requerido para su diligenciamiento es breve, condición que trae consigo beneficios de uso, pues las entidades de salud podrían aplicarlo durante consultas para determinar el nivel de disposición al cambio que tiene el fumador, para poderla encaminar de manera efectiva a una conducta saludable.

Es importante, que para próximas investigaciones se pueda ampliar la muestra del instrumento para confirmar las condiciones psicométricas de validez y consistencia, por esto se sugiere ampliar las muestras y diversificar las poblaciones evaluadas para ampliar las posibilidades de uso.