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Introducción
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que está asociado a factores biológicos, ambientales y genéticos (Biederman et al., 2005; Rusca y Cortez, 2020). Este se caracteriza por un patrón persistente de inatención, hiperactividad e impulsividad, que conlleva a desviaciones y falta de persistencia durante la realización de tareas, ejecución de acciones apresuradas y actividad motora excesiva (American Psychiatric Association, 2013).
En niños y adolescentes existe una tasa de prevalencia del TDAH de entre 2,2% y 7,1%, siendo un trastorno más frecuente en niños y adolescentes varones (Sayal, 2018; Polanczyk et al., 2015). En Colombia se han reportado altas tasas de prevalencia, las cuales oscilan entre el 5% y 20,4%, y destaca también una mayor frecuencia del trastorno en el sexo masculino (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015; Cornejo et al., 2005; Llanos et al., 2019).
El diagnóstico del TDAH se basa, principalmente, en el análisis de patrones de comportamiento y del desempeño escolar que se evalúan a través de herramientas de medición aplicadas en el entorno familiar, escolar y al mismo individuo, siguiendo los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) (Gualtieri y Johnson, 2005; Felt et al., 2014).
El tratamiento de este trastorno busca optimizar el funcionamiento y reducir las dificultades conductuales del individuo. Para ello, tradicionalmente, se ha empleado el acompañamiento psicológico y el suministro de fármacos (Rusca y Cortez, 2020). No obstante, en los últimos años, han surgido nuevos métodos de evaluación y tratamiento a partir de tecnologías como la realidad virtual (RV) (Peñate-Castro et al., 2014). El individuo está expuesto a estímulos dentro de ambientes producidos por una computadora que generan la sensación de estar inmersos físicamente en ellos. Así, los niños y adolescentes pueden sumergirse en un entorno seguro y controlado donde se sentirán parte del juego, mental y físicamente. Por lo tanto, la RV podría facilitar y promover el disfrute durante el aprendizaje y el tratamiento de trastornos como el TDAH (Peñasco-Martin et al., 2010; Meta Quest, 2021; Bejarano et al., 2020).
Los ambientes de RV permiten replicar entornos específicos y diseñar actividades para estimular la atención y la concentración, así como controlar la irritabilidad, brindando una retroalimentación inmediata y resultados cuantificables (Wiguna et al., 2020; Bashiri et al., 2017). Además, permiten recrear distractores auditivos y visuales propios de un ambiente cotidiano que ayudan a evaluar la presencia del TDAH (Adams et al., 2009).
Dada la prevalencia de este trastorno y la necesidad de explorar tendencias en investigación relacionadas con la evaluación y el tratamiento, este estudio tiene como objetivo realizar una revisión sistemática de estudios sobre la eficacia de la realidad virtual en la evaluación y el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes.
Metodología
Este trabajo se caracteriza por ser una revisión sistemática de la literatura. Esta revisión siguió las directrices de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyzes) (Page et al., 2020) con el fin disminuir los riesgos de sesgo, aumentar la transparencia, la calidad en ejecución y compilar los datos que harán parte de la muestra final mediante el uso de descriptores que tienen como finalidad aumentar la sensibilidad de la búsqueda (Siddaway et al., 2019; Higgins et al., 2020).
Estrategia de búsqueda
La búsqueda se realizó mediante el uso de la siguiente combinación de descriptores: “Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder” OR “ADHD” AND “children” OR “adolescents” AND “virtual reality” OR “virtual environment” OR “serious game” OR “augmented reality” AND “cognitive therapy” OR “cognitive training” OR “neuropsychological rehabilitation” OR “neuropsychological treatment” OR “neuropsychology”. Todas las combinaciones se realizaron en español, inglés y portugués para un mejor alcance de la bibliografía disponible. La revisión fue llevada a cabo de forma independiente en las siguientes bases de datos: Pubmed, Scielo, Science Direct, Web of Science, Redalyc, Oxford University. Como forma de ampliar la selección de los artículos publicados, se tuvieron en cuenta las referencias.
Criterios de elegibilidad
Como criterios de inclusión se establecieron: 1) artículos empíricos que investigaran sobre el TDAH y la RV; 2) investigaciones con participantes que fueran niños y/o adolescentes; 3) registros publicados entre el año 2012 y 2022; 4) estudios que llevaran a cabo evaluación o intervención con RV. Se excluyeron aquellos que tuvieran las siguientes características: 1) revisiones de literatura; 2) protocolos de investigación; 3) muestras conformadas por adultos; 4) artículos que aparte del TDAH investigasen otras condiciones clínicas como trastornos psicóticos, abuso de sustancias o traumatismos craneoencefálicos.
Estudio y valoración del riesgo de sesgo
Dos integrantes del presente estudio, de forma independiente y cegada, aplicaron la Herramienta de evaluación de calidad para estudios cuantitativos propuesta por Evans et al. (2015), con el fin de evaluar la calidad metodológica de cada investigación, reducir el riesgo de sesgo y aumentar la fiabilidad de los resultados de la presente revisión. Se evaluó un total de 6 componentes: 1) sesgo de selección; 2) diseño del estudio; 3) factores de confusión; 4) cegamiento; 5) método de recopilación de datos; 6) retiros y abandonos. Para cada componente, los evaluadores debieron seleccionar si la información administrada por cada artículo era “fuerte = 1”; “moderada = 2”; “débil = 3”.
Debido a que no existe un punto de corte en el instrumento para definir la calidad de los estudios, los dos investigadores optaron por mantener aquellos con calidad fuerte y moderada, es decir, que un artículo contara máximo con un componente “débil”. Posteriormente, para analizar el nivel de concordancia de los dos investigadores se utilizó el coeficiente Kappa Free-Marginal Multriater (Kfree) (Randolph 2010). De esta manera, si los dos evaluadores lograban una concordancia igual o por encima del 75% en cada estudio, este sería considerado elegible para ser parte de la muestra final, es decir, un Kfree con valor igual o superior a 0.51.
Análisis de los datos
Los datos fueron identificados, extraídos, consensuados y resumidos, tal como se muestra en la Tabla 1 de la siguiente forma: autor(es); año; n (M/F); edad M (DP); país; diseño; evaluación; intervención; resultados; limitaciones. De esta manera, se presenta una síntesis clara que permite abarcar el proceso investigativo que llevaron a cabo los autores reconociendo sus características, el cumplimiento de los criterios de elegibilidad.
Resultados
En el proceso de búsqueda fueron identificados un total de 750 artículos en las bases de datos Pubmed, Scielo, Science Direct, web of science, Redalyc, Oxford University y 7 registros adicionales de otras fuentes (ver Figura 1), de los cuales, al eliminar los duplicados, se revisaron un total de 311 estudios. Luego se excluyeron 246 debido a que con la lectura del título y abstract no cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. Seguidamente, 65 investigaciones se leyeron completamente, de las cuales 48 fueron excluidas por ser revisión de literatura (n= 5); los participantes tenían diagnósticos diferentes al TDAH o presentaban comorbilidad (n= 32); las edades de la muestra eran diferentes a aquellas establecidas en los criterios de elegibilidad (n= 11). Finalmente, 17 artículos originales cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión y formaron parte de la muestra final.
Mediante el análisis independiente de los dos evaluadores al momento de calificar la calidad de los estudios, el menor índice de concordancia general entre ambos fue 83.33%, (Kfree = 0.67; intervalo de confianza [IC] de 95% [0.01, 1.00]) para los estudios Díaz-Orueta et al. (2013), Shema-Shiratzky et al. (2018), Areces et al. (2018) y Eom et al. (2019). El mayor índice fue de 100% (Kfree = 1.00; intervalo de confianza [IC] de 95% [1.00, 1.00]) para los estudios Zulueta et al. (2018); Hong et al. (2021); Mangalmurti et al. (2020); Rodríguez et al. (2018); Negut et al. (2016); Fang et al. (2019); Mühlberger et al. (2020); Rodrigo-Yanguas et al. (2021); Kollins et al. (2020); Tabrizi et al. (2020); Coleman et al. (2019), Bioulac et al. (2018) y Bioulac et al. (2012). Todas las diferencias fueron consensuadas y resueltas entre los investigadores.
Tabla 1. Estudios revisados sobre realidad virtual como método de evaluación en niños y adolescentes con TDAH
Tabla 2. Estudios revisados sobre realidad virtual como método de intervención en niños y adolescentes con TDAH
Discusión
Se realizó una revisión sistemática de la literatura orientada a identificar, analizar y seleccionar las publicaciones que abordaran directamente la RV como escenario para el diagnóstico o tratamiento del TDAH. Los estudios que conformaron la muestra final, en su mayoría, demostraron la efectividad de la RV (por sí sola y con herramientas tradicionales) como método de evaluación e intervención en niños y adolescentes.
Estudios previos a los últimos 10 años han confirmado que las pruebas de CPT integradas a la RV son una herramienta adecuada para evaluar los síntomas del TDAH en niños (Adams et al., 2009; Pollak et al., 2009), es decir, la RV combinada con pruebas interactivas puede reducir el nivel de distracción, manteniendo la atención y concentración en los pacientes durante mucho tiempo, siendo de igual forma útil en la rehabilitación del trastorno. Estos resultados son acordes con lo expuesto por Díaz-Orueta et al. (2013) al encontrar correlaciones significativas entre el CPT y aula virtual en todas las variables analizadas de su investigación (omisiones, comisiones, tiempo de reacción y variabilidad de tiempo de reacción).
Diversas investigaciones han expuesto las ventajas de la RV tanto en la evaluación (Parsons y Rizzo, 2008) como en la rehabilitación (Cho et al., 2002; Rizzo et al., 2000) del rendimiento cognitivo, memoria de trabajo, funciones ejecutivas y atención. Esto tiene relación con lo encontrado recientemente por Areces et al. (2018) al usar la RV como herramienta evaluativa y encontrar que aquellos pacientes con TDAH obtuvieron puntuaciones más bajas en memoria de trabajo y en velocidad de procesamiento. Por su parte, Tabrizi et al. (2020), Bioulac et al. (2018) y Coleman et al. (2019), al emplear la RV como método de intervención, encontraron diferencias significativas en las variables de memoria, mejorías en el rendimiento de la atención y disminución significativa de la distracción e impulsividad.
Al incluir participantes con medicación, Pollak et al (2010) mostró que el metilfenidato redujo los errores de omisión y la variabilidad del tiempo de reacción con un CPT integrado a la RV. Estos resultados tienen semejanza con lo expuesto recientemente por Mühlberger et al. (2020), puesto que el grupo de TDAH no medicado exhibió más errores de omisión y mostró tiempos de reacción más lentos. Sin embargo, lo anterior discrepa de lo encontrado por Tabrizi et al. (2020), debido a que en los participantes de su estudio la terapia con RV fue más efectiva que la medicación tanto en el postest como en el seguimiento.
Por otra parte, al comparar la RV con herramientas tradicionales, Parsons et al. (2007) demostraron que cuando los participantes con TDAH realizaron tareas cognitivas dirigidas a la evaluación de la atención mediante la RV, estos obtuvieron mejores puntuaciones que cuando utilizaron técnicas tradicionales. Estos resultados se asemejaron a los de Rodríguez et al. (2018), puesto que, al implementar el aula virtual, esta facilitó el diagnóstico y predijo mejor las presentaciones del trastorno que el CPT tradicional administrado (TOVA).
Las ventajas de la RV y los beneficios clínicos que ya se han mencionado anteriormente han sido significativas. Primeramente, el uso de la tecnología genera expectativas positivas y motivación por parte de los niños y adolescentes, lo que promueve la adherencia al tratamiento. De igual manera, favorece que el profesional construya el contexto de evaluación y de intervención con características realistas según las necesidades del paciente y los objetivos que se hayan establecido (Delgado y Sánchez, 2021; Hong et al., 2021). Así mismo, permite el control fácil y preciso del contexto, por lo que la evaluación e intervención pueden transcurrir con menos inconvenientes (Hong et al., 2021; Tabrizi et al., 2020). Los escenarios de RV, además, promueven la recopilación de información cognitiva y conductual adicional sobre el desempeño de las pruebas neuropsicológicas más allá de los datos obtenidos a través de evaluaciones tradicionales (Tabrizi et al., 2020; Zulueta et al., 2018; Delgado y Sánchez, 2021).
En este sentido, puesto que la RV muestra un panorama positivo e innovador, se destaca la necesidad de continuar explorando sus ventajas, funcionalidad y alcances como herramienta no solo de evaluación, sino de intervención con el fin de configurar abordajes pertinentes para favorecer el desarrollo cognitivo, social y comportamental de los niños y adolescentes que presentan TDAH.
En síntesis, esta revisión de la literatura tiene un impacto significativo para comprender los métodos de evaluación e intervención que emplean la RV en diferentes países del mundo en el periodo comprendido entre los años 2012 y 2022. Además, permite identificar el énfasis que se ha hecho en la evaluación y el reducido número de estudios orientados a la intervención con RV, por lo que se destaca la necesidad de continuar explorando esta área de estudio y su aplicabilidad en contextos latinoamericanos.
Por último, como limitación, es importante mencionar que en esta revisión sólo se abarcaron estudios de los últimos 10 años. A partir de esto, futuras revisiones podrían considerar la inclusión de investigaciones previas a los años mencionados anteriormente; contemplar adultos como muestra final, y tener en cuenta métodos de intervención diferentes a los que emplean la RV. Esto último es necesario con el fin de comparar la eficacia de diversas modalidades de tratamiento en pacientes con TDAH.
Conclusiones
Se percibe en la evidencia encontrada un mayor número de investigaciones que emplean la RV como método de evaluación en niños y adolescentes, es decir, dos grupos etarios en una misma muestra. Esto se refleja en los estudios presentados en la Tabla 1, excepto la investigación de Fang et al. (2019) donde sus participantes tienen una media de edad de 8,34 años (Grupo con TDAH) y de 8,17 años (Grupo control).
Se aprecia, además, escasa bibliografía que utiliza la RV como método de intervención únicamente en adolescentes, lo cual se evidencia en la Tabla 2 donde solo Rodrigo-Yanguas et al. (2021) implementaron esta herramienta en participantes con una media de edad de 13,78 años. Lo anterior demuestra la necesidad de aumentar la aplicación de nuevas tecnologías para el tratamiento del TDAH en este grupo etario, puesto que los estudios que incluyeron la participación de niños fueron mayores en una relación 5:1.
La RV en la psicología aplicada ha demostrado ser una alternativa novedosa y eficaz para la evaluación y el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes. Si bien se requiere mayor investigación para esclarecer los métodos más pertinentes para su aplicabilidad, los hallazgos de la presente revisión plantean un panorama positivo para atender las necesidades de esta población haciendo uso de la tecnología y de los amplios beneficios que esta presenta.
