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Introducción
El Accidente Cerebrovascular (ACV) es un síndrome clínico también conocido como ictus o stroke cerebral, que se caracteriza por la interrupción del flujo sanguíneo al cerebro con alteración de las funciones cognitivas cerebrales. Esta afección puede clasificarse gracias a su naturaleza de tipo hemorrágica o isquémica, con repercusiones importantes en todas las áreas de ajuste del individuo (Yew & Cheng, 2015; SIGN, 2010).
Los factores de riesgo asociados al ACV suelen ser entre los más comunes, la presión arterial alta, el tabaquismo, la diabetes mellitus, la obesidad, las cardiopatías, la dislipidemia, el sedentarismo, el estrés, entre otros (Cabrera, 2014; Díaz, 2011).
Dentro del espectro de los factores de riesgos asociados al ACV, tal como se enuncia en líneas precedentes, la presión arterial ocupa uno de los primeros lugares; no obstante, para efectos de esta investigación abordamos una de sus variantes denominada hipertensión gestacional, definida como un trastorno frecuente que afecta el curso normal del embarazo. Dentro de su espectro se encuentra la preeclampsia, la eclampsia y el síndrome de HELLP (Sibai, 2012) que corresponde a la presencia de anemia hemolítica, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia. Este síndrome es una de las formas más graves de toxemia en la madre y el bebé, que conlleva a la aparición de convulsiones, proteinuria, anemia hemolítica, enzimas hepáticas, trombocitopenia, edema general y en caso extremo la muerte (Álvarez, Álvarez & Martos 2016; Bajo, Xercavins & Lailla 2009; Sibai, 2002).
La incidencia de un AVC durante el embarazo puede variar entre un rango de 10 a 34/100 000 casos de mujeres, siendo uno de los factores de mayor riesgo la preeclampsia/eclampsia (Treadwell, Thanvi & Roninson, 2008) y el síndrome de HELLP (Hashiguchi, Inamura & Irita, 2001). Si bien es cierto que no todos los casos de mujeres que desarrollan este síndrome presentan secundario un ACV, es importante mencionar que su incidencia no puede pasar desapercibida y el estudio de sus complicaciones tienen alto sentido de investigación.
Teniendo en cuenta lo anterior, mucho se ha estudiado sobre los daños cognitivos posteriores que producen las complicaciones en el embarazo para los infantes (Díaz-Martínez, 2015; Tuovinen, Eriksson, Kajantie, Lahti, Pesonen, Heinonen, Osmond, Barker & Räikkönen, 2013; Romero, Méndez, Tello & Torner, 2004; Paruk & Moodley, 2000); no obstante, poco se sabe sobre las secuelas cognitivas a largo plazo que produce en la madre un embarazo complicado, posterior a un cuadro hipertensivo severo. La investigación neuropsicológica sobre esta problemática es relativamente nueva en la literatura existente y se observan algunos vacíos en relación con el tema. En primer lugar, respecto a la hipertensión gestacional, numerosos han sido los estudios que se han centrado en la etiología, epidemiología, incidencia y en las consecuencias físicas del espectro (Oliveira, Poon, Nicolaides & Baschat, 2016; Medhioub, Chaari, Turki, Rgaieg, Baccouch, et al., 2015; Vigil-De Gracia, Rojas-Suarez, Ramos, Reyes, Collantes, Quintero, et al., 2015; Abildgaard & Heimdal, 2013; Benedetto, Marozio, Tancredi, Picardo, Nardolillo, et al., 2011), sin embargo, es escasa la información acerca de la disfunción cognitiva que prevalece, incluso resueltos los síntomas somáticos.
En segundo lugar, la investigación neuropsicológica y la disfunción cognitiva se ha centrado principalmente en el periodo del embarazo (Davies, Lum, Skouteris, Byrne & Hayden, 2018; Lacunza, Santis & Vera 2018; Anderson & Rutherford, 2012); aun así, poco se ha estudiado en relación con el déficit que se mantiene después de la gestación (Logan, Hill, Jones, Holt-Lunstad & Larson, 2014; Brusse, Duvekot, Jongerling, Steegers & De Koning, 2008; De Groot, Vuurman, Hornstra & Jolles, 2006; Brett & Baxendale, 2001).
En tercer lugar, los pocos estudios que han indagado sobre la relación del síndrome de HELLP y el funcionamiento mental han estado enfocados hacia cuadros depresivos, ansiosos y de estrés postraumático (Raz, 2014; Delahaije, Dirksen, Peeters & Smits, 2013; Macbeth & Luine; 2010) y en menor medida en los cambios sobre la cognición. Finalmente, la investigación sobre el tema en Latinoamérica y propiamente en Colombia es baja, aun teniendo este último una de las tasas más altas de morbimortalidad en las mujeres que lo padecen (Herrera, Herrera-Medina, Herrera-Escobar & Nieto-Díaz, 2014; Martínez, Zapata & Quintero, 2011; Rivas & Mendivil, 2011; Meza, Pareja & Navas, 2010). Tomando en cuenta estos vacíos en la literatura, el objetivo de esta investigación es explorar y describir el caso de una mujer que padeció síndrome de HELLP con encefalopatía en tallo cerebral y su posterior desempeño neuropsicológico.
Método
Tipo de estudio y diseño
Estudio de caso único, descriptivo, de exploración neuropsicológica en el que se evalúa un único individuo y se comparan sus resultados con datos normativos (Benedet, 2002). Se exploran las funciones cognitivas por medio de un protocolo de valoración de los siguientes dominios neuropsicológicos: tamizaje, atención, memoria, praxis, lenguaje y funciones ejecutivas y capacidad intelectual.
Participante
Mujer de 19 años, procedente de Bogotá, Colombia, diestra natural, pero zurda por patología, con nivel educativo de décimo grado, estrato socioeconómico medio, sin antecedentes patológicos de importancia; fue remitida por neurología para realizar una exploración integral cognitiva.
La mujer reportó que se encontraba en estado de embarazo, y a las 33 semanas de gestación presentó edema en miembros inferiores, dolor lumbar y malestar físico. Ella relató que en controles ginecológicos la tensión arterial se había encontrado normal, no obstante, al llegar al servicio de urgencias presentaba cifras elevadas. En su relato mencionó que al desplazarse al centro de salud para recibir atención médica sufrió un único evento convulsivo. Al realizar la exploración detectaron eclampsia, con complicación de síndrome de HELLP y Accidente Cerebrovascular (ACV) en tallo cerebral. Ella estuvo tres meses en unidad de cuidados intensivos con coma inducido, le practicaron traqueostomía, gastrectomía y recibió ventilación mecánica.
Al momento de la valoración neuropsicológica, dos años después del suceso, el diagnóstico médico era: secuelas de encefalopatía (ACV tallo cerebral) por eclampsia y síndrome de HELLP, hemiparesia espástica derecha, trastorno de la deglución, nistagmus, paresia del recto lateral y paresia del recto medio.
El resultado actual de la Resonancia Magnética Cerebral documentó cambios malacicos secuelares con restos hemáticos antiguos del tallo cerebral a nivel pontomesencefálico de predominio posterior. Acentuación de los surcos de ambos hemisferios cerebrales, mayor de lo esperado para la edad. Leve atrofia cerebelosa.
Instrumentos
Evaluación Cognitiva Montreal (MOCA). Prueba de tamizaje cognoscitivo que evalúa disfunciones cognitivas leves. Su exploración abarca habilidades tales como atención, concentración, funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, capacidades visuoconstructivas, cálculo y orientación. La fiabilidad del test es de 0.92 (Nasreddine, Phillips, Bédirian, Charbonneau, Whitehead, Collin, Cummings & Chertkow, 2005).
Trail Making Test Forma A (TMT A) (Lezak, 1995). Evalúa procesos de atención, así como el rastreo visual. Se considera que la parte A mide habilidades motoras, viso-espaciales de búsqueda visual y atención sostenida. La fiabilidad del TMT-A está entre 0.76 y 0.89 (Rabin, Barr & Burton, 2005).
California Verbal Learning Test (CVLT) (Delis, Kramer, Kaplan & Ober, 1987) Instrumento adaptado por Matallana y Montañez en 1992. Evalúa el proceso de aprendizaje verbal y la cantidad de información que se puede adquirir y retener utilizando una tarea de lista-aprendizaje de múltiple-ensayo. Se emplea en personas entre los 17 y los 80 años de edad. Su fiabilidad original ha sido de 0.74 (Strauss, Sherman & Spreen 2006).
Figura Compleja de Rey-Osterrieth (Rey & Osterrieth, 1984). En la copia evalúa procesos perceptivos y práxicos. En la fase de evocación explora la memoria visual a corto y largo plazo, así como habilidades visoespaciales, construccionales y la memoria visual. Incluye además destrezas de planeación, organización y estrategias de resolución de problemas en las funciones perceptuales, motoras y de memoria. La fiabilidad está probada entre 0.61 y 0.84.
Test Barcelona Revisado (Peña-Casanova, 2005). Batería neuropsicométrica para evaluar el estado cognitivo a través de la exploración de las actividades mentales superiores. La fiabilidad test-retest de esta batería es de 0.92. Para este estudio se utilizaron únicamente las subpruebas: Lectura y Seguimiento de Orden escritas.
FAS semántico y fonológico (Spreen & Benton, 1969). Evalúa la producción espontánea de palabras por categorías, es decir, la fluidez verbal, la cual se mide usualmente por el número de palabras producidas en un minuto en una categoría dada. Las dos principales categorías se refieren a la semántica y la fluidez fonológica, exceptuando nombres propios durante un tiempo determinado (un minuto). La fiabilidad de test-retest es de 0.88 (Ardila & Rosselli, 1992). Para este estudio se utilizaron las letras /M/ y /P/ a fin de brindar una aproximación ecológica.
Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos WAIS-III (Wechsler, 2012). Proporciona una medida general de la función intelectual en adolescentes mayores y adultos. La batería está compuesta por 11 subpruebas principales y tres complementarias. Se evalúa nivel global (CI Total), Nivel verbal (CI Verbal) y nivel de ejecución (CI ejecutivo). En cuanto a la validez, se señala que existe una correlación sustancial (0.80 y superior) entre el WAIS-III y versiones anteriores (Strauss, Sherman & Spreen, 2006). Esta batería se utilizó para determinar el déficit cognitivo global posterior a la enfermedad y no como una medida de inteligencia.
Test de Colores y Palabras (Stroop Color-Word Interference Test) (Golden, 2010) (Versión manual). Brinda una medida de interferencia, control inhibitorio y atención selectiva. Evalúa procesos asociados con la flexibilidad cognitiva y la resistencia a la interferencia procedente de estímulos externos. Los valores de fiabilidad están entre 0.89, 0.84 y 0.73. (Golden 1978).
Test de Clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST). Explora la función ejecutiva profundizando en estrategias de planificación, organización, categorización y flexibilidad en el pensamiento (Heaton, 1981). Resultados de fiabilidad se han dado en diferentes países y fluctúan en 0.49 y 0.83 (Strauss et al., 2006).
Test de Denominación de Boston (1996, 2ª ed.) (Kaplan, Goodglass & Weintraub, 2001). Explora el sistema léxico-semántico en pacientes afásicos o con algún tipo de alteración cognitiva. Resultados de fiabilidad se han dado en estudios longitudinales con sujetos ancianos sanos que varían entre 0.62 y 0.89 (Mitrushina & Satz, 1995).
Procedimiento
Posterior a la firma del consentimiento informado, se realizó una entrevista semiestructurada con la participante y su familia para recolectar información de la historia clínica. Seguidamente, se llevó a cabo la evaluación neuropsicológica en cuatro sesiones, cada una de 45 minutos. Finalmente, se efectuó el análisis de los resultados y la elaboración del documento.
Consideraciones Éticas
La participante recibió información sobre los objetivos del estudio, los requisitos que debía cumplir para participar y las estrategias que se emplearían para garantizar la confidencialidad de la información. Para el presente estudio se tuvieron en cuenta las consideraciones éticas de la Ley aplicada a la investigación en Psicología: Capítulo 1, Artículo 25, Ley 1090 de 2006 del Congreso de la República, por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de psicología, se dicta el código deontológico y bioético y otras disposiciones (República de Colombia, 2006). Además, se consideró la Ley estatutaria 1581 de 2012, por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales.
Resultados
Los resultados arrojados por los instrumentos aplicados fueron analizados cualitativa y cuantitativamente bajo un enfoque empírico analítico. La Figura 1 muestra los resultados del WAIS III obtenidos en la valoración. La Tabla 1 muestra los resultados de la evaluación neuropsicológica realizada. En el test de capacidad intelectual WAIS III (Media: 100, Desviación Estándar: 15) la participante obtuvo un CIT: 52, un CIV: 58 y un CIE: 52. Estos resultados indican déficit global del funcionamiento cognitivo, con un discreto mejor desempeño en tareas verbales en comparación con las de ejecución, sin alcanzar a ser estadísticamente significativo.
Tabla 1 Resultados de las puntuaciones en los test neuropsicológicos
| Prueba aplicada | Puntuación | ||
|---|---|---|---|
| MOCA | Dato normativo | Participante | |
| PD: 26 | PD: 14 | ||
| TMT - A | PD: 24/24 Ti PD:32” | PD: 24/24 Ti PD: 180” | |
| FAS fonológica | PD: 15 | PD: M: 7, P: 5 | |
| FAS semántica | PD: 17 | PD: Animales: 8 Frutas:10 | |
| Denominación Boston | PD: 60 | PD: 51 | |
| California | PD: 7+-2 Media PD: 58 %aprendizaje 72% RILB PD: 6/16 Rec PD:16 | EI PD: 3/16 RILA PD:40/80 % aprendizaje PD: 50% RILB PD: 4/16 RLL PD: 9/16 RLLc PD: 10/16 Rec PD: 13/16 FP I: 4, P: 3, FP: 2 | |
| Lectura (Barcelona) | PD: 6 SIE PD: 14 | Letras PD: 6/6 Números PD: 6/6 Palabras PD: 6/6 Logotamos PD: 6/6 SIE PD: 14 | |
| Copia Figura Compleja de Rey | Pc 50, Tipo II | Pc 10, Tipo IV | |
| Copia: Casa, Margarita, Reloj | PD: 3 | PD: 0 | |
| Stroop | T ≥ 50 | Palabras T 20, Colores T 20 | |
| P-C T 26, Int 5, T 52 | |||
| Wisconsin | Categorías | PD: 3/3 | PD: 2 |
| RNC | PD: 30 | PD: 26 | |
| NI | PD: <50 | PD: 64 | |
| TE | PD: <15 | PD: 31 | |
Nota: PD: Puntuación Directa, PE: Puntuación Escalar, Ti: Tiempo, EI: Evocación Inmediata, RILA: Recuerdo Inmediato Lista A, RILB: Recuerdo Inmediato Lista B, RLL: Recuerdo Libre Largo Plazo, Rllc: Recuerdo Libre Largo Plazo Clave, Rec: Reconocimiento, FP: Fenómenos Patológicos, I: Intrusiones, P: Perseveraciones, FP: Falsos Positivos, SIE: Seguimiento Instrucciones Escritas, Int: Interferencia, RNC: Respuestas Nivel Conceptual, NI: Número de Intentos, TE: Total Errores.
En relación con la atención, se encontró que la mujer logró mantener el foco atencional por periodos cortos de tiempo; sin embargo, tardó en realizar actividades de tipo manipulativo y que le implicaba ejecución contra reloj, aspecto que radicaba principalmente en la baja velocidad de procesamiento. Asimismo, ella tuvo dificultades para realizar tareas de cierre gestáltico y tareas de guía imitativa, mostrando falencias en procesos de atención sostenida y al detalle.
En el componente del lenguaje, la expresión espontánea formalmente fue correcta y con un intento comunicativo correcto; sin embargo, se encontraron dificultades importantes en la articulación (disartrias), fluidez verbal y prosodia. Por otra parte, ella mostró un bagaje lexical y capacidad de conceptualización inferior.
La comprensión verbal fue normal para el diálogo y para el seguimiento de órdenes simples, aun así, se encontró concretismo en la interpretación de material verbal complejo. Su nivel de asociación de palabras por categorías restringidas estuvo disminuido tanto a nivel semántico como fonológico, mostrando dificultades en la búsqueda de la información.
La denominación visuoverbal también puntuó en un rango inferior debido a parafasias semánticas asociativas y semánticas categoriales y mínimos fallos anómicos de tipo descriptivo. La lectura básica de la joven fue normal en el automatismo, con dificultades en el uso de los signos de la puntuación y la entonación. Por otro lado, se observó disminución en el nivel de comprensión lectora y síntesis de textos.
La escritura se encontró plenamente comprometida debido a limitación en la movilidad de su mano dominante, empero, ella pudo escribir su nombre con tendencia a la macrografía. También tomó dictados simples con importante lentitud; además, presentó temblor y dificultad en la precisión de la caligrafía.
Como se evidencia en la Figura 2, en cuanto a la memoria verbal, se encontró que el volumen de registro de información novedosa con interferencia fue bajo. Su curva de aprendizaje se caracterizó por ser ascendente, pero sin alcanzar el mínimo requerido para su edad con el paso de los ensayos. A la interferencia de nueva información su recobro inmediato fue inferior, mostrando una alta sensibilidad a nuevos datos. A largo plazo el recobro estuvo en un rango inferior al esperado, aunque mejoró con la lista de reconocimiento. La participante cometió varias intrusiones y perseveraciones en la ejecución, reflejando limitaciones en la discriminación de respuestas relevantes e irrelevantes.
La memoria semántica tampoco alcanzó el mínimo esperado, por lo que en tareas de conocimientos culturales y académicos obtuvo puntajes bastante bajos, teniendo en cuenta su edad y nivel educativo.
El proceso práxico fue el área donde la mujer del estudio mostró mayor compromiso. Acorde a su hemiparesia derecha, ella tenía dificultades en la ejecución de movimiento, debilidad en un lado del cuerpo, espasticidad, alteraciones de postura, control y precisión. En el dibujo de figuras semiestructuradas, ella esbozó los elementos en el plano siguiendo un modelo, no obstante, cometió errores por distorsión de detalles, calidad, posición, tamaño y cruces entre líneas y pormenores del modelo. Su estrategia visoconstructiva no fue óptima al realizar yuxtaposición de detalles. Su caligrafía se encontró comprometida, así como su capacidad de dibujo simple.
La capacidad para construir modelos tridimensionales puntuó por debajo de lo esperado. Para ella fue difícil recomponer estímulos de las partes al todo para formar figuras lógicas, requirió mayores tiempos de latencia y develó algunos fallos de tipo perceptual.
En la exploración de los procesos ejecutivos se encontró que las habilidades para establecer relaciones categoriales entre pares de palabras y la capacidad para realizar abstracciones a partir de material verbal fueron inferiores. Su abstracción visual, de igual manera, fue menor al no poder encontrar la secuencia y orden lógico de una historia.
La participante reconoció los números y la simbólica básica de la aritmética, y realizó algunas operaciones simples a nivel mental; sin embargo, cometió errores por mal conteo y fallos en la memoria de trabajo. Por otro lado, ella obtuvo puntuaciones muy bajas en tareas que evalúan el pensamiento secuencial y lógica aritmética.
La joven alcanzó un buen nivel de inhibición atencional, no obstante, obtuvo un desempeño menor en las puntuaciones individuales debido a lentitud en la lectura de los estímulos de la tarea del ejercicio tipo stroop. Por otra parte, ella logró realizar tareas de categorización visual y, aunque generó algunas estrategias de resolución de problemas, se encontró concretismo e inflexible en su pensamiento. A nivel global se evidencia lentificación en el procesamiento de la información mental y en tareas de tipo psicomotor; además, su nivel de memoria de trabajo puntuó en un rango inferior, lo que evidencia menor capacidad para mantener información por segundos para llevar a cabo una actividad de manera inmediata. Finalmente, no se encontraron alteraciones importantes en la conducta ni en el afecto, aunque no se exploró formalmente con pruebas objetivas.
Discusión
El propósito de este estudio fue evaluar una mujer con antecedente de accidente cerebrovascular en tronco del encéfalo secundario a síndrome de HELLP y su déficit cognitivo posterior reflejado en el desempeño neuropsicológico. La mujer mostraba una afectación de su funcionamiento cognitivo global, con severas dificultades en todos los dominios cognitivos. Estos resultados, de acuerdo con De Luis, Muñoz y Gómez (2012), están altamente explicados por el tamaño de la lesión, así como por su ubicación topográfica.
Por otro lado, este déficit global se puede explicar desde la afectación al territorio de irrigación sanguíneo comprometido, dado que abarca varias estructuras, las cuales conllevan a unos signos clínicos bilaterales de predominio motor y vegetativo (Irimia, Moya & Martínez, 2000).
Si bien se desconoce su perfil premórbido, de acuerdo con su historia personal, se da por hecho que poseía un funcionamiento normal de acuerdo con su población de referencia. A pesar de estas características positivas, la participante obtuvo desempeño inferior en procesos atencionales, del lenguaje complejo, memoria, práxicos, perceptuales y ejecutivos. En detalle, ella presentaba dificultades en todo tipo de atención, así como lentificación en la velocidad del procesamiento de la información. Estos resultados son compatibles con la investigación neuropsicológica sobre los cambios cognitivos en la gestación (Davies et al., 2018), pero también con los estudios que indica qué daños estructurales a nivel multimodal en el encéfalo conllevan a déficit globales en la atención y que, por consiguiente, van a afectar el desempeño en otros dominios cognitivos que requieren una alta demanda cognitiva (Sater, Givens & Bruno, 2001).
Estudios con madres que sufrieron hipertensión gestacional develan la presencia de detrimento en la exploración de habilidades atencionales (Brusse et al., 2008; Henry & Rendell, 2007; De Groot et al., 2006), lo que resulta similar en la participante del estudio.
Por otro lado, la mujer obtuvo desempeños inferiores en procesos del lenguaje expresivo articulatorio que interfieren en sus intercambios comunicativos. Asimismo, se evidencia que el dominio y el conocimiento que ella poseía respecto al lenguaje demuestra la carencia de recursos para construir una explicación comunicativa coherente con la demanda, en donde la formación de conceptos verbales y la riqueza lexical y semántica es inferior; por lo que se observa una importante limitación en la interpretación respecto a material verbal complejo.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, los resultados de este estudio apoyan investigaciones cognitivas realizadas en adultos que han sufrido ACV de moderado a severo, los cuales confirman compromisos en el lenguaje que persisten después de superado el evento (Donovan et al., 2008; Patel, Coshall, Rudd & Wolfe, 2002).
El déficit de memoria también es frecuente en individuos que han sufrido daño cerebral, afectando más comúnmente la capacidad para adquirir y recordar nueva información tanto de tipo semántico como episódico, lo cual concuerda con lo ocurrido a la participante en este estudio (Barroso, Balmaseda & Carrión, 2002). El bajo desempeño general en los procesos de memoria, especialmente en la memoria a corto plazo, es consistentes con estudios previos, donde mujeres gestantes con complicación hipertensiva severa presentaban falencias en esta área (Logan et al., 2014; Marrs et al., 2013; Anderson & Rutherford, 2012; Wilson et al., 2012; Crawley; 2008).
El mayor compromiso de la mujer del estudio de caso estuvo a nivel motor. Tal como lo indica la literatura, esto se atribuye no solo a la leve atrofia cerebelosa y a lesiones en conexiones frontales, sino también al daño global que sufrió el encéfalo. Esto supone un daño difuso en las vías que transmiten e integran la información (Soroker, Friedberg & Frenkel-Toledo, 2018), lo que se hizo francamente evidente en la evaluación.
La mujer del estudio contaba con un trastorno motor permanente, con alteración en reflejos propioceptivos, exteroreceptivos, sistema del equilibrio, coordinación, sistema extrapiramidal y cortical propios de la parálisis cerebral. En su caso estos déficits eran moderados y de predominio espástico. Estas dificultades afectaban su desempeño en tareas motoras gruesas y finas, así como en los movimientos de los músculos del aparato fonoarticulador y, por consiguiente, lo referente a la lectura, la escritura y a los procesos construccionales. Los defectos de tipo visual como nistagmus, paresia del recto lateral y paresia del recto medio que mostraba la participante, son frecuentes de acuerdo con las investigaciones de daño cerebral y tienen un alto correlato con las lesiones fisiológicas sufridas en pares craneales específicos (Morales-Vidal et al., 2011; Micheli, Nogués, Asconapé, Fernandez & Biller, 2002; Takahashi, Matsubara, Makino, Horie & Matsubara, 2017).
Por otro lado, las agresiones cerebrales sufridas en la participante, si bien no tienen una localización propiamente frontal, sí develan afectación en las capacidades asociadas al funcionamiento de este lóbulo, siendo altamente compatible con un déficit ejecutivo. Investigadores han reportado que individuos con hipertensión arterial primaria desarrollan disfunción cognitiva en procesos ejecutivos (Ostrosky-Solís, Mendoza & Ardila, 2001), y se ha encontrado disminución en habilidades de fluidez verbal en el periodo de la gestación, tal como se evidenció en la participante (Onyper, Searleman, Thacher, Maine & Johnson, 2010).
Los resultados de este estudio de caso permitieron analizar la relación entre la hipertensión gestacional, la encefalopatía vascular y la cognición. Ningún estudio había incluido en conjunto estas variables previamente, por eso este artículo aporta a la literatura al integrar un panorama más amplio respecto a las complicaciones del embarazo que persisten, aun cuando este se ha finalizado. Una de las principales contribuciones de esta investigación fue poner en evidencia que sí se puede producir daño cognitivo tras la gestación cuando hay un cuadro hipertensivo severo, como lo es el síndrome de HELLP, y que el daño es aún mayor cuando se acompaña de una lesión vascular. Asimismo, otra contribución es reportar la magnitud del daño cognitivo posterior, en este caso el nivel de afectación es severo alcanzando a cursar con discapacidad y con un bajo pronóstico de recuperación.
A nivel práctico, se espera que los resultados derivados de este estudio, en conjunto con otras investigaciones similares, sirvan de fundamento a la creación de programas preventivos y de intervención dirigidos a mujeres en edad fértil, gestantes, a las que padecen algún cuadro hipertensivo, a las afectadas por este flagelo y a las instituciones de salud. A partir de los resultados de la evaluación neuropsicológica es posible proponer que en las instituciones de salud se realice una detección más temprana de la hipertensión gestacional severa en las madres, a fin de prevenir complicaciones de alta complejidad en un momento posterior.
Para futuras investigaciones sería útil conocer el perfil premórbido de los participantes, con el fin de tener más claridad sobre las áreas funcionales y la disfunción posterior. Además, sería interesante contar con los soportes de neuroimagen, los cuales darían una base fisiológica y una mayor predicción a la interpretación de los resultados. Aparte de esto, es fundamental evaluar mujeres que no tengan complicaciones secundarias, con el fin evitar sesgos de confusión, es decir, los que obedecen a encontrar o no la relación de causa-efecto entre las verdaderas variables (Namakforoosh, 2010).
