Introducción

En el ámbito mundial, la lactancia materna es considerada el mejor y más confiable alimento para los niños en sus distintas etapas y de manera exclusiva hasta los seis meses de edad, no solo por sus propiedades nutritivas e inmunológicas, su impacto en la reducción de los índices de mortalidad neonatal y enfermedades en el tracto gastrointestinal (^{Goncalves, Calcagno, Rodrigues, Nobre, Magroski, Modernel y Contreira, 2018}; ^{Fleet, Jones y Belan, 2017}; Thet, 2016), sino además, por los beneficios encontrados también en la madre, como: el aumento de la tonicidad del útero que conlleva el aumento de la velocidad de la involución uterina, sus propiedades anticonceptivas debido a los altos niveles de prolactina, y la reducción de los factores asociados con el cáncer de mama y de ovarios (^{Boskabadi, 2014}; Jones y Spencer, 2007). Al mismo tiempo, la lactancia materna contribuye a formar el vínculo madre-hijo, al potencializar la primera etapa del desarrollo psicosocial de Erick Erikson que nos habla de confianza vs desconfianza, donde el niño a través del vínculo formado con su madre, por medio de la lactancia, alcanza la confianza que será la base de sus relaciones interpersonales futuras.

Aunque la capacidad de lactar es característica de todos los mamíferos, para la mujer no constituye una conducta instintiva, sino un hecho que se debe aprender y practicar, y para lograr su éxito y continuidad debe constituir una experiencia agradable y placentera (^{Martinez y Valdés, 2005}). Por lo tanto, la educación y la capacitación acerca de la lactancia, el posicionamiento del recién nacido y de la madre, y los beneficios que la leche materna trae consigo para la diada son fundamentales para que se establezca la lactancia materna.

Por lo anterior, alcanzar a ofrecer una lactancia materna exclusiva demanda ciertos desafíos que la madre deberá asumir. Algunos de los problemas más recurrentes al lactar como son: las grietas o fisuras del pezón, mastitis, congestión mamaria, obstrucción de los conductos galactóforos de la mama y problemas anatómicos de la madre como el pezón invertido y plano (^{Boskabadi, et al., 2014}; Tравина, et al., 2017). El trauma del pezón constituye una de las afecciones más prevalentes en las mujeres que lactan y en mayor medida en quienes lo hacen por primera vez. Por esta situación algunas madres se enfrentan a cuadros de ansiedad al desconocer acerca de los cuidados del bebé, o por dificultades en el apoyo moral, afectivo o económico, y la influencia de factores como el nivel educativo y las características de su entorno social (^{Prieto y Baeza, 2013}). Todo lo anterior favorece a la aparición de las grietas en los pezones que ocurre con mayor frecuencia entre el tercer y sexto día posteriores al parto, pero que incluso pueden aparecer hasta después de seis semanas. Como consecuencias de este problema se evidencian el destete temprano de la lactancia materna e incluso la ausencia del establecimiento de la misma, el uso del tetero, mal nutrición del bebe, entre otras (Joanna ^{Briggs Institute, et al., 2009}; ^{Vitela, 2005}; ^{Asadi y Kariman, 2018}; ^{Ahluwalia, Morrow Y Hsia, 2005};^{Vieira, et al., 2010}).

Se ha comprobado que uno de los mecanismos más eficaces para evitar la aparición de grietas y dolor en el pezón es el adecuado agarre de la boca del bebe al pezón de la madre, este acoplamiento asegura una mejor succión de la leche y evita no solo la distensión por gases en el niño, sino que actúa de manera preventiva disminuyendo los factores de riesgo para el traumatismo del pezón (^{Fernández y González, 2013}; ^{Moraes, et al., 2011}). La capacitación a este respecto es fundamental desde los profesionales de enfermería, quienes, desde su rol profesional y contacto temprano con la madre, pueden detectar las dificultades del proceso de lactancia. Se ha documentado que la educación prenatal y postnatal disminuye la congestión mamaria y el riesgo que aparezcan fisuras en el pezón, evitando que las madres pasen por un sin número de molestias que propician el abandono de la lactancia (Raya, Serrano, 2016) y la sustitución de la alimentación del bebé por leche de fórmula, situaciones que dependen de la educación que brinde el personal de salud y del soporte que tenga la madre por parte de su red de apoyo social (^{Jones y Spencer, 2007}). Al respecto, la educación desde el cuidado en enfermería prioriza la valoración de la mama, especialmente en la areola y el pezón durante el seguimiento o control prenatal, para poder identificar oportunamente alteraciones anatómicas susceptibles de ser tratadas, antes o después del parto, con el fin de disminuir las lesiones del pezón y lograr así establecer la lactancia materna exclusiva (^{Boskabadi, et al., 2014}).

Un tratamiento rápido y eficaz para la fisura y el traumatismo del pezón resulta ser un factor de vital importancia para el establecimiento una lactancia materna exitosa, puesto que ofrece mayor confort y sentimiento de placer tanto para la madre como para su bebé, disminuyendo la aparición de complicaciones mayores como la mastitis (^{Asadi y Kariman, 2018}). Debido a la relevancia de la lactancia materna exclusiva como garantía de salud de la diada madre-hijo, en la literatura académica se encuentran documentados diversos tratamientos, desde aquellos simples o caseros, como lo es el uso de la leche materna sobre el pezón agrietado; hasta los soportados en evidencia y como lo son los protectores mamarios con liberación de medicamento, el uso de la lanolina, apósitos de hidrogel e incluso de polietileno (^{Biancuzzo, 2000}). Se pueden clasificar las curaciones del pezón en seco y húmedo. En el primero se hace referencia a la exposición a los rayos de sol en las mañanas, la toma de luz, y el uso de secadores, entre otros; y en el segundo se conoce la aplicación de leche materna, algunas cremas y aceites. A la vez, algunos estudios han determinado que, en la epidermis, el proceso de cicatrización de heridas ocurre de forma más rápida y efectiva si estas se mantienen húmedas, reduciendo además la formación de costras en el pezón lacerado (^{Zanardo, 2016}; Biancuzzo, 2000).

Por lo anteriormente planteado se propuso como objetivo del presente estudio identificar los factores que favorecen la aparición de las grietas en los pezones y los distintos tratamientos utilizados en madres que lactan, a través de una revisión bibliográfica, para concluir con base a la evidencia, formas de intervención y tratamientos apropiados.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando la estrategia denominada PICO, donde P = paciente o problema, I = intervención, C = comparación y O = resultados (^{Guevara, et al., 2017}), la cual permitió identificar con claridad lo que se requería encontrar para responder a la pregunta.

A partir de allí, se realizó la búsqueda en bases de datos de mayor uso en enfermería y a las que se tiene acceso desde la Universidad del Magdalena, como son: SCIENCE DIRECT, EMBASE, PROQUEST, SCOPUS y SCIELO.

Se definieron los descriptores de búsqueda utilizando los términos estandarizados para ciencias de la salud en la herramienta DeCS para español: Pezones, Lactancia Materna, Enfermedades de la Mama, Cuidado del Niño; y términos no estandarizados que se identificaban en algunos artículos consultados como: grietas en los pezones, afecciones en la mama, puericultura.

Igualmente, se utilizaron los descriptores del MeSH para inglés: Nipple, Areola, Breast Feeding, Breast; y términos no estandarizados como: nipple problems in breastfeeding, nipples fissures, treatment of nipple fissures, and cracked nipples.

El tiempo considerado de las publicaciones se estableció entre el 2000 al 2018 debido a que desde el 2000 fue reconocida mundialmente la lactancia materna como una prioridad (Ministerio de Protección Social, UNICEF, PMA, 2010), lo cual conllevó conjuntamente el impulso a la investigación para establecer los diversos factores que impedían, iniciar o abandonar, la lactancia.

Se utilizaron tres filtros para delimitar los estudios a revisar. El primero, como ya se mencionó, fue el tiempo, se seleccionaron publicaciones entre 2000 y 2018; El segundo, fue el tipo de documento científico, considerando los que fueran revisión (review), investigación (research), y comunicación breve (short comunication), por ser estos diseños los que han pasado por evaluaciones de pares bajo criterios de rigor y, finalmente el tercer filtro, se realizó a través de una revisión rápida de los documentos buscando que hicieran específicamente referencia a grietas o fisuras en los pezones durante la lactancia exclusiva y no a otras alteraciones de los senos o pezones; o a otras causas diferentes a la lactancia. Finalmente, se eliminaron 9 por estar repetidos. Siguiendo el proceso de selección descrito, se incluyeron 50 artículos, tal como se resume en la Figura 1.

Fuente: Elaboración propia

Figura 1 Proceso de selección de los artículos para la revisión. 

Los artículos seleccionados se revisaron en cuanto a su metodología y limitaciones con el fin de identificar la mejor calidad de los resultados y la posibilidad de generar unas conclusiones más acertadas en cuanto al tratamiento de las grietas durante la lactancia. Se partió de la premisa que todos los artículos seleccionados se encuentran publicados en revistas con evaluación de pares y que en ese sentido ya han pasado evaluación de calidad. Sin embargo, en cada uno de ellos se hizo una lectura crítica que permitió compara los resultados entre sí evidenciando una mayor probabilidad de llegar a los tratamientos más efectivos para este problema.

Desarrollo y discusión

Los artículos seleccionados se agruparon según establecieran causas de las grietas del pezón y los tratamientos para este problema. En la Tabla 1 se encuentran los principales artículos con sus aportes.

Tabla 1 Artículos que presentan los factores relacionados con las grietas de los pezones 

Fuente: Elaboración propia

Los artículos revisados permitieron identificar algunos de los factores relacionados con las grietas en los pezones. En ellos se reconoce la educación prenatal y posnatal acerca del buen agarre y los signos de buen posicionamiento pueden disminuir la probabilidad de que aparezcan grietas durante la lactancia. (Joanna ^{Briggs Institute, et al. 2009}; ^{Amir, et al., 2015}; ^{Rigourd, et al., 2015}; ^{Kent, et al., 2015}).

Con relación a los tratamientos utilizados para manejar las grietas y fisuras en los pezones durante la lactancia se presentan los principales hallazgos en la Tabla 2.

Tabla 2 Resumen de los principales tratamientos identificados en los artículos revisados 

Fuente: Elaboración propia

Los principales resultados arrojan el uso de la lanolina, cremas a base de dexpantenol, protectores mamarios y la aplicación de menta como los más efectivos para el trauma del pezón. Se encontró que la mayoría de los artículos seleccionados comparan la aplicación de la leche materna con los demás tratamientos en relación al tiempo que dura alcanzar la cicatrización y la disminución del dolor (^{Fleet, et al., 2017}; ^{Biancuzzo, 2000}).

En cinco estudios se habla sobre el uso de compresas de agua tibia, en tres estudios se hace una comparación con la leche materna, la lanolina, la educación, apósitos de hidrogel y ningún tratamiento y arroja que no hubo diferencias estadísticas significativas con respecto al dolor, a la vez, las mujeres que utilizaron compresas de agua tibia expresaron sentir menos dolor (Joanna ^{Briggs Institute, et al., 2009}; ^{Marcos, 2007}; Morland y Hill, 2005). En tres estudios, mostraron que el uso de compresas de agua tibia en relación con los otros tratamientos disminuyó significativamente y en mayor medida la percepción del dolor en las madres, a la vez, al quinto día se igualó la eficacia con los demás tratamientos con respecto al dolor, pero no en relación a la cicatrización de la fisura (^{Allen y Allen, 2003}; ^{Vieira, et al., 2013}; ^{Thompson, et al., 2016}).

En nueve estudios habla sobre el uso directo de la leche materna masajeada y secada al sol preferiblemente sobre el pezón fisurado mostrando ser una de las mejores intervenciones y más económicas para estimular la cicatrización y el mantenimiento de la lactancia materna debido a sus propiedades antiinflamatorias, antimicrobianas y la presencia de factores de crecimiento considerados como componentes curativos (Joanna ^{Briggs Institute, et al., 2009}; ^{Asadi y Kariman, 2018}; ^{Amir, et al., 2015}; Briggs, 2009; ^{Rozas, 2006}). Por otra parte, el tiempo requerido para lograr el restablecimiento y continuidad del epitelio del pezón es más prolongado con el uso de la leche materna que en relación con otros tratamientos, viéndose que en los días tres y siete el porcentaje de recuperación del epitelio es mayor en tratamientos diferentes a la leche materna, a la vez, al día 14 todos los tratamientos incluida la leche alcanzaron el 100% de recuperación (Asadi y Kariman, 2018; ^{Tait, 2000}; ^{Akbari, et al., 2014}; Abou-Dakn, et al., 2011; ^{Essa y Ebrahim, 2013}).

En 12 estudios habla sobre el uso de la lanolina como medio de curación en un entorno húmedo, siendo esta una de las bases para el tratamiento de las fisuras en el pezón (^{Asadi y Kariman, 2018}; ^{Amir, et al., 2015}; ^{Allen y Allen, 2003}). En unos estudios se compara la lanolina con apósito de hidrogel, gel de glicerina, dexpantenol, mentol, aceite de oliva y el uso combinado de la lanolina con la leche materna y protectores mamarios (^{Briggs Institute, et al.,2009}; ^{Rozas, 2006}; Abou-Dakn, et al., 2011, ^{Shanazi, et al., 2015}; Zorzi Y Bonilha, 2006; ^{Buck, Amir y Donath, 2015}), dando como resultado que el apósito de hidrogel contribuyó en mayor medida que la lanolina a la disminución del dolor y trauma en el pezón, en otro estudio se muestra que en mujeres primigestantes no hubo diferencias estadísticas relevantes en relación con el uso de apósito de hidrogel y lanolina más los protectores mamarios, además, no se encontró relación en el uso de apósitos de hidrogel y lanolina para el tratamiento de las infecciones del pezón, por lo contrario, un estudio mostró que el uso del apósito de hidrogel debieron suspender el tratamiento por presentar signos de infección (Briggs Institute, et al., 2009), En otros estudios, la aplicación de la leche materna antes que la lanolina y los apósitos de hidrogel mostraron mejoría tanto en el dolor como en la continuidad del epitelio del pezón en ambos tratamientos, a la vez los autores consideraron con la mejoría más significativa estaba por parte de la lanolina (Allen y Allen, 2003). Por otro lado, en un estudio se comparó el ungüento de lanolina más protectores mamarios y gel de glicerina en relación con la disminución del dolor que se genera a partir del trauma en el pezón, mostrando mayor alivio del dolor el grupo que utilizó gel de glicerina (Briggs Institute, et al., 2009). En otro estudio se evidenció que el dexpantenol cuenta con propiedades curativas más eficaces que la lanolina y el mentol, a la vez al final del tratamiento mostró igual resultado.

En dos estudios habla sobre el uso de protectores mamarios, en un estudio se muestra que el uso de este no actúa sobre la fisura del pezón, sino que evita que esta se exacerbe al disminuir la fricción del pezón con la ropa, generando mejor confort al momento de lactancia (^{Briggs Institute, et al., 2009}). En otro estudio se mostró los resultados de una prueba piloto acerca de una copa a base de plata llamada Silver Cap, que se usa en los pezones fisurados y que el mecanismo consiste en generar una barrera mecánica que previene la aparición del trauma y una curación con base a un entorno húmedo evitando que ingresen microorganismos (^{Amir, et al., 2015}).

En seis estudios se compara el uso de la colagenasa y el dexpantenol, mostrando resultados similares en relación a la disminución del dolor presente en el trauma del pezón, la colagenasa presenta mejores efectos en la cicatrización (^{Briggs Institute, et al., 2009}; Morland y Hill, 2005; ^{Vieira, et al., 2013}; Joanna Briggs Institute, 2009; ^{Shanazi, et al., 2015}; ^{White y Molan, 2005}).

En dos estudios habla sobre el uso de clorhexidina con alcohol y agua posterior a lactar al bebe, mostró resultados favorables en la mejoría del trauma del pezón con respecto a la complejidad de la fisura y la reincidencia de la misma no haciendo referencia al dolor (^{Briggs Institute, et al., 2009}; ^{Vieira, et al., 2013}).

En seis estudios se encontraron diversos tratamientos naturales a base de hierbas, plantas y frutos para el trauma del pezón que se comparaban con el uso de la leche materna y la lanolina, entre los tratamientos se encontraba; el uso del aloe vera quien mostró ser más eficaz en el manejo del dolor que la lanolina, además de los beneficios curativos que presenta como efectos antiinflamatorios y analgésicos, este actúa como agente antimicrobiano (^{Asadi y Kariman, 2018}). El uso de la curcumina y la caléndula resultaron ser más efectivas que la leche materna, en relación al corto tiempo que emplean en el proceso de cicatrización de las grietas del pezón y la disminución del dolor, esto, debido a sus propiedades antimicrobianas, antiinflamatorias y analgésicas (Asadi y Kariman, 2018). El uso de la menta resultó más eficaz en comparación con la leche materna y la lanolina tanto en la prevención de la aparición de las grietas como en el tratamiento de cicatrización de las mismas (Asadi y Kariman, 2018). El uso del fruto del ziziyphus jujube utilizado en Irán, posee compuestos antinflamatorios que contribuyen a la reducción del dolor y síntesis de colágeno favoreciendo una rápida cicatrización en la grieta del pezón (^{Shahrahmani, et al., 2018}). El uso de la cascara de papaya, la cascara de banana fresca, la manzanilla y la cebolla mostraron una mayor eficacia al disminuir el dolor y acelerar el proceso de cicatrización en comparación de la nata de leche, cebo de oveja y té de la india (Zorzi y Bonilha, 2006; ^{Buck, et al., 2015}; ^{Akcan y Özkiraz, 2012}; ^{Gungor, et al., 2013}).

Las madres en el tercer día de usar la crema a base de menta sobre la superficie de la mama afectada con las grietas, notan disminución del dolor en un 2.4%, al séptimo día se encuentra en 80.5% y para el día 14 hay un 100% de recuperación de la integridad de la piel, y desaparición del dolor. No obstante, no se pude descartar el uso de lanolina en el tratamiento del pezón agrietado, en el día 14 luego de haberse aplicado también es capaz de lograr el 100% de recuperación en la primigestante con laceración del pezón (^{Shanazi, et al., 2015}; ^{Coca y Abrão, 2008}).

Consistente con estudios donde el uso de lanolina altamente purificada, los protectores de mama con lanolina reducen de manera significativa el dolor y el trauma del pezón dos semanas luego de usada, este tipo de crema ha sido refinada de tal forma que no produce alergia en las pacientes que deseen utilizarlo, además tiene como ventaja terapéutica que es antinflamatorio y reparador del epitelio, excelente en curación de heridas húmedas que no produce cicatriz, con lo cual reduce el trauma y evita que se extienda la lesión (Abou-Dakn, et al., 2011; ^{Elias, et al., 1999}; Abou-Dakn, et al., 2010; García, 2016). En comparación la leche materna extraída es menos eficaz de reparar o curar las lesiones del pezón y su sintomatología comparado con la lanolina de alta pureza (Abou-Dakn, et al., 2011). Si bien la leche materna nos proporciona muchas ventajas a nivel inmunológico en el recién nacido, esta contiene adicionalmente, prostaglandinas, propiedades anti infecciosas, y factor de crecimiento epidérmico, al contener esto, favorece el crecimiento y reparación de las células de la piel, es decir, permite una curación de la lesión de pezón en húmedo aunque quizás tome un poco más de tiempo que otros tratamientos (^{Essa y Ebrahim, 2013}; ^{Hanson, 2007}; ^{Eglash, Montgomery y Wood, 2008}). Sin embargo, comparando la leche marteña extraída (EBM) con las almohadillas de glicerina, y los apósitos con gel de glicerina, encontramos mayor eficacia en la EBM como tratamiento de las fisuras del pezón (^{Cadwell, et al., 2004}). Adicionalmente comparando entre la leche materna y el uso terapéutico de la miel, se demostró que este último es un tratamiento más efectivo y rápido para la curación de los síntomas de enrojecimiento, fisura, dolor y sangrado, en menos de cuatro semanas de aplicado el ungüento de miel sobre el pezón (Essa y Ebrahim, 2013).

El trauma del pezón tiene otros abordajes terapéuticos a base de cremas eficaces para el manejo de síntomas como el dolor y el enrojecimiento, los tópicos de colagenasa contienen enzimas encargadas de ayudar a la proliferación, y desplazamiento celular hacia la dermis, con lo cual se contribuye a la curación de heridas y reducción del dolor en el pezón (^{Clark, 2013}; ^{Alipour, et al., 2016}).

El uso de plantas medicinales esta correlacionado a propiedades antiinflamatorias, por tanto es utilizada en la curación de heridas, disminución del dolor y lesión del pezón; una de ellas es la fruta de Zizyphus jujube que contiene colágeno, ácido ascórbico, compuestos de catequina que median en la inflamación, y en un periodo de aproximadamente diez días es capaz de eliminar el dolor incluso por encima del método de la leche materna y que junto al aceite de oliva y el té verde es capaz de reparar las fisuras dichas del pezón (^{Shahrahmani, et al., 2018}; ^{Akcan y Özkiraz, 2012}; ^{Gungor, et al., 2013}, ^{Alibabaei, et al., 2010}).

En esta misma rama encontramos el aloe vera quien tiene propiedades analgésicas, antiinflamatorias, inhibidoras de la síntesis de prostaglandinas, entre otros, capaz de superar la eficacia de la leche materna y la lanolina, reduciendo el dolor del pezón de forma más efectiva y rápida (^{Asadi y Kariman, 2018}).

Una excelente lactancia materna debería empezar posterior al parto en la primera hora, asegurando un reflejo de hociqueo, técnica de succión, un vínculo afectivo de la diada y la nutrición inicial del bebé (^{Rigourd, et al., 2015}). La lactancia muchas veces se ve interrumpida porque tras el parto no se produce la bajada de la leche, lo cual en muchas madres genera ansiedad, recurriendo al uso de biberones, y por tanto a problemas de succión en el bebé cuando se quiere volver a la lactancia materna (LM), causando laceraciones o grietas en el pezón, esta sensibilidad en el pezón produce que algunas madres apliquen terapias inadecuadas como el aceite de árbol de té, para evitar posibles infecciones, sin embargo esta sustancia es altamente irritante para la piel, lo cual empeora el cuadro de la lesión (^{Amir, et al., 2015}; ^{Buck, et al., 2014}; ^{Batista, et al., 2018}). Ante esto, los apósitos de hidrogel, la lanolina, son capaces de reducir el daño del pezón y con esto el dolor producido por la succión, por ende mejorar la técnica de LM, a la vez es recomendable que se verifique el progreso al usar el hidrogel puesto que puede producir en algunos casos infecciones que conllevan a mastitis (^{Marcos, 2007}), a la vez, se encontró resultados sorprendentes en cuanto a reducción del dolor con el uso de compresas de agua tibia y bolsas de té sobre el pezón lesionado (Joanna ^{Briggs Institute, 2009}). Se destaca además que en la mayor parte de los estudios recalcan la prevención de fisuras del pezón a través de una buena educación pre y post natal, haciendo énfasis en el correcto posicionamiento del bebé, y la técnica de destete, propuestos como principales causas de lesión del pezón.

Conclusión

Los artículos encontrados e incluidos en la presente revisión de la literatura arrojaron que los tratamientos con mejores efectos sobre estimulación del crecimiento epitelial del pezón agrietado son: la lanolina, cremas a base de Dexpantenol y Colágenasa. Por otra parte, se encontraron que los mejores tratamientos para el manejo del dolor son, las compresas de agua tibia y el agua de mentol. Las evidencias indican que el uso de la leche materna sobre las grietas en el pezón resulta eficaz, a la vez, su acción requiere un tiempo más prolongado en comparación con otros tratamientos. Para el uso de apósitos de hidrogel se debe capacitar a la madre en el correcto manejo del mismo, puesto que en la revisión se evidenció la aparición de infecciones secundarias a su inadecuado uso. Cabe resaltar la importancia que tiene cada método y técnica utilizada para aliviar o curar las grietas en los pezones, a su vez, el escoger un tratamiento no certificado o empírico va depender del entorno en que se encuentren estas madres lactantes, su cultura, experiencias cercanas, auto perspectivas del tratamiento, nivel educativo y el nivel socioeconómico. Teniendo en cuenta lo anterior, no se recomienda un tratamiento por encima de otro, debido a que los tratamientos encontrados mostraron ser eficaces y beneficiosos tanto para el manejo del dolor y disminución de trauma del pezón.