Fase I: Estudio de la anatomía de la mano humana

Se llevó a cabo una revisión en los libros de Anatomía con orientación clínica de ^{Moore, Dalley y Agur (2017)}, Anatomía humana de ^{Latarjet y Ruiz (2019)} y, Anatomía humana funcional y clínica de Delgado (2016), en virtud de su uso frecuente en la academia como bibliografía de referencia. Sobre la teoría de la composición anatómica de la mano se construyó una comparación, tal como se expone en la Tabla 1, que se revisó y contrastó con diversos cadáveres del anfiteatro del Departamento de Morfología de la Universidad del Valle, Cali - Colombia, utilizando el libro Atlas de Anatomía Humana de ^{Netter (2015)}. para la identificación de las partes y como apoyo por la especificidad descriptiva de las imágenes que lo componen.

Tabla 1 Contraste de la teoría y composición de la mano de la bibliografía de referencia. 

CONCEPTOS	Anatomía con orientación clínica de Moore, Dalley y Agur. 8ª edición (2017)	Anatomía humana de Latarjet y Ruiz. 5a edición (2019)	Anatomía humana funcional y clínica de Delgado. 2ª edición (2016)
Generalidades sobre segmentos de miembro superior	Comprende cuatro segmentos principales: hombro, brazo, antebrazo y mano.	Comprende tres segmentos con sus respectivos huesos: el brazo, con el húmero; el antebrazo, con el radio y la ulna [cúbito], y la mano, con los huesos del carpo, el metacarpo y las falanges.	Se divide en varias partes y regiones: región axilar (hombro), el brazo, antebrazo y la mano.
Generalidades sobre el sistema esquelético de la mano	Parte del miembro superior distal del antebrazo que se estructura alrededor del carpo, el metacarpo y las falanges.	Está compuesto por veintisiete huesos repartidos en tres grupos: el carpo, el metacarpo y los dedos.	El esqueleto de la mano consta de tres partes: el carpo, el metacarpo y las falanges.
Composición de la muñeca	El carpo, o muñeca, está compuesto por ocho huesos carpianos dispuestos en dos filas de cuatro, una proximal y una distal.		El carpo corresponde a la muñeca.
Terminaciones	Inervada con numerosas terminaciones sensibles al tacto, el dolor y la temperatura.
Glándulas Sebáceas Glándulas sudoríparas	La palma de la mano está ricamente dotada de glándulas sudoríparas, pero no contiene pelos ni glándulas sebáceas.	No existen en la superficie de la palma de las manos y los dedos. Numerosas en las palmas de las manos
Articulaciones de la mano	- Articulación radiocarpiana. - Articulación intercarpiana; entre los huesos carpianos de la hilera proximal y distal, mediocarpiana y del hueso pisiforme. - Articulaciones carpometacarpianas; carpometacarpiana del pulgar. - Articulaciones intermetacarpianas. - Articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas	-Articulación radiocarpiana. - Articulación del carpo; de los huesos del carpo entre sí y entre la primera y segunda fila. - Articulación de la palma y de los dedos; articulaciones carpometacarpianas, intermetacarpianas, metacarpofalángicas e interfalángicas.	- Articulación radiocarpiana. - Articulación carpiana; mediocarpiana, intercarpiana y del hueso pisiforme. - Articulación carpometacarpiana; carpometacarpiana del pulgar. - Articulación intermetacarpiana. - Articulación metacarpofalángica e interfalángicas.
Músculos de la mano	Los músculos intrínsecos de la mano se localizan en cinco compartimentos: - Músculos tenares en el compartimento tenar: abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar y oponente del pulgar. - Músculo aductor del pulgar en el compartimento aductor. - Músculos hipotenares en el compartimento hipotenar: abductor del dedo meñique, flexor corto del dedo meñique y oponente del dedo meñique. - Músculos cortos de la mano (los lumbricales) en el compartimento central, junto con los tendones de los flexores largos. - Músculos interóseos en compartimentos interóseos separados entre los metacarpianos.	Forman un conjunto de diecinueve músculos repartidos en: - Músculos de la eminencia tenar: abductor corto, oponente, flexor corto y aductor del pulgar. - Músculos de la eminencia hipotenar: palmar corto, abductor, flexor corto y oponente del meñique. - Músculos de la parte media de la palma: lumbricales. - Músculos interóseos: son los palmares y dorsales.	En ocasiones son llamados músculos intrínsecos de la mano, se pueden dividir en tres grupos: - Grupo tenar: abductor corto del pulgar, oponente del pulgar y flexor corto del pulgar. - Grupo hipotenar: abductor, flexor corto y oponente del dedo mínimo. - Grupo medio: aductor del pulgar, los lumbricales e interóseos.
Movimientos del pulgar

Fuente: Elaborado con base en con información de los libros de Anatomía de ^{Moore (2017)}, ^{Latarjet y Ruiz (2019)} y Delgado (2017).

En el proceso de enseñanza y aprendizaje de las diferentes técnicas de disección, se utilizan Procedimientos Operativos Estándar (POE); su elaboración y aplicación permiten obtener mejores resultados a la hora de llevar a cabo un proceso, siendo esta herramienta útil en la guía y orientación para la correcta aplicación de las técnicas de disección. Además, se debe tener en cuenta que los POE presentan los pasos de forma sencilla y ordenada para ser llevados a cabo antes, durante y después de una disección en material cadavérico.

De acuerdo a lo anterior, se diseñó un POE para realizar la disección de la mano humana, creado a partir de la información de libros de Gray - Guía fotográfica de disección del cuerpo humano (^{Loukas, Benninger y Tubbs, 2013}) y Grant - Manual de disección (^{Tank, 2013}). Estos libros fueron seleccionados debido a que en ellos se indicaban imágenes reales de la mano durante los procesos de disección, lo que significó una guía para la elaboración del POE durante este procedimiento. Para el procedimiento se utilizaron los materiales descritos en la Tabla 2.

Con el objetivo de posibilitar un mejor reconocimiento de las estructuras anatómicas, posteriormente se llevó a cabo un protocolo de blanqueamiento de la mano en la cual se iba a realizar la disección. Cabe aclarar que la estructura había sido impregnada con glicerina previamente, por lo que se dio paso directo al aclaramiento, en el que se utilizaron compresas impregnadas con una mezcla de peróxido de hidrógeno al 50% y agua destilada, las cuales se aplicaron por toda la estructura hasta estar completamente cubierta, luego fueron reemplazadas cada 24 horas durante 4 días.

Se registraron todos los materiales y elementos necesarios para la disección y protección personal, de esta manera, se preparó la zona de trabajo y todos los elementos de bioseguridad.

La disección se llevó a cabo desde lo superficial hacia lo profundo, iniciando por la cara anterior de la muñeca o región palmar de la mano y, después, con la cara posterior de la misma. Durante el proceso, se realizó la identificación de cada una de las estructuras, teniendo como apoyo el libro de ^{Netter- Atlas de Anatomía Humana (2015)}. Los cortes realizados fueron: 1) Incisión en la línea media del dorso de la mano. 2) Incisión longitudinal en la línea media, empezando desde la base del tercer dedo y extendiendo a lo largo del tercer tercio distal de la cara anterior del antebrazo. 3) Incisión transversal en la base de los dedos. 4) Incisión circular alrededor de la muñeca (surco de la muñeca). 5) Incisión circular alrededor del límite proximal del tercer tercio del antebrazo. 6) Incisión en la línea media de la cara palmar del segundo al quinto dedo. 7) Incisión en la línea media de la cara palmar del pulgar.

Finalizado el proceso, se dejó el área de trabajo completamente limpia y ordenada, desechando cada material en su lugar, por ejemplo: objetos cortopunzantes como la hoja de bisturí en un tarro guardián; material biológico y materiales contaminados con secreciones en la bolsa roja.

Fase IV: Identificación de una variación anatómica

Durante la disección se identificaron las estructuras estudiadas en la bibliografía, sin embargo, al retirar la piel del primer compartimiento extensor se identificó una estructura que no había sido observada previamente en la teoría consultada. Por ello, se retomó la búsqueda y estudio detallado de la composición anatómica de la mano, posteriormente, se analizó y contrastó la estructura identificada con la información de literatura especializada de variaciones anatómicas de la mano. Fue necesario delimitar la búsqueda en artículos de variaciones anatómicas del primer compartimiento y tendones de la mano. En la Figura 1 se observa el proceso de la identificación de la variación anatómica, conocida como accesorio del abductor largo del pulgar.

Figura 1 Identificación de una variación anatómica en mano durante una disección. 

Diseño de un Procedimiento Operativo Estándar (POE)

La experiencia obtenida durante el estudio de la mano llevado a cabo permitió la elaboración de un Procedimiento Operativo Estándar (POE) con el objetivo de facilitar una guía para realizar la disección de la mano humana. Esta sirve de apoyo en el aprendizaje de la identificación de las estructuras osteomusculares de la mano y la comprensión de las relaciones entre cada estructura a la hora de llevar a cabo una función con la mano.

El POE está dirigido a los estudiantes de pregrado en Salud o de áreas afines que estén cursando la asignatura de Anatomía Humana, así como profesionales que deseen realizar estudios posteriores de este segmento. En este documento, por lo tanto, se especificaron los materiales y elementos utilizados, el reconocimiento previo de las estructuras, el proceso de disección y acciones posteriores, como desinfección y/o desecho de residuos.

Material fotográfico como apoyo pedagógico

En la ejecución y desarrollo de este trabajo se recolectaron imágenes para generar reflexiones, análisis y un acercamiento a la anatomía macroscópica, específicamente de las estructuras osteomusculares, nerviosas y ligamentosas de la mano (ver Figuras 2, 3, 4 y 5). Dichas fotografías fueron tomadas de un cadáver disponible en el anfiteatro del Departamento de Morfología de la Universidad del Valle y se buscó brindar representaciones visuales y reales a los estudiantes de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle. Con base en lo anterior, se esperaba proporcionar una herramienta que facilitara la apropiación y enseñanza de la anatomía de la mano, donde se fortaleciera la relación del "saber hacer" antes o durante la aplicación de la técnica de disección.

Fuente: Elaboración propia a partir de fotografías de un cadáver disponible en el anfiteatro del Departamento de Morfología de la Universidad del Valle. Nota. A. Venas superficiales de la mano - vista dorsal (posterior) a) Vena basilar b) Venas metacarpianas dorsales. B. Venas superficiales de la mano - vista lateral.

Figura 2 Disección superficial de la mano derecha. 

Fuente: Elaboración propia a partir de fotografías de un cadáver disponible en el anfiteatro del Departamento de Morfología de la Universidad del Valle. Nota. A. Disección del segmento de la muñeca, a) Retináculo flexor b) Músculos tenares. B. Nervios de la mano. a) Nervio mediano, b) Ramos digitales palmares comunes, c) Ramo comunicante del nervio mediano con el nervio cubital, d) Ramo digital palmar común del nervio cubital.

Figura 3 Disección palmar de la mano. 

Fuente: Elaboración propia a partir de fotografías de un cadáver disponible en el anfiteatro del Departamento de Morfología de la Universidad del Valle. Nota. a) Extensor radial corto del pulgar, b) Extensor largo del pulgar, c) Extensor de los dedos.

Figura 4 Disección dorsal profunda de la mano 

Fuente: Elaboración propia a partir de fotografías de un cadáver disponible en el anfiteatro del Departamento de Morfología de la Universidad del Valle. Nota. A. Disección 3er dedo. a) Nervio digital palmar común. B. Tendones de los dedos, a) Tendón del flexor profundo de los dedos, b) Tendón del flexor superficial de los dedos.

Figura 5 Disección de los dedos. 

Variación anatómica

Se realizó la liberación del primer compartimento del dorso de la mano en un cadáver masculino y tras esto, se identificaron los tendones Abductor Largo del Pulgar (ALP) y Extensor Breve del Pulgar (EBP). No se observó la vaina tendinosa que rodea a los tendones; sin embargo, antes de su liberación se realizó una elongación pasiva, donde se identificó una breve adherencia a las estructuras adyacentes. También, lateralmente, se observó e identificó un tendón accesorio al ALP, situado proximalmente al ALP y a la base posterior del primer metacarpiano (como se muestra en la Figura 6).

Fuente: Elaboración de los autores a partir de fotografías de un cadáver disponible en el anfiteatro del Departamento de Morfología de la Universidad del Valle. Nota. a) Accesorio del abductor largo del pulgar b) Abductor largo del pulgar c) Extensor breve del pulgar.

Figura 6 Variación anatómica-Tendones de la mano primer compartimiento. 

Discusión de los resultados

La rehabilitación de la mano es un proceso en el que intervienen diversos profesionales de la salud. En la actualidad, uno de ellos es el terapeuta ocupacional, quien lleva a cabo actividades que favorecen la recuperación de funciones corporales que se han perdido por diversas lesiones, afecciones, y demás que afectan la salud física, aumentando la posibilidad de una mayor independencia y autonomía en las actividades de la vida diaria. Lo anterior se refiere al modelo de intervención de terapia ocupacional en el campo clínico orientado a mejorar el componente físico y/o motor. Es decir, los profesionales de terapia ocupacional son proveedores clave de atención médica para personas con trastornos musculoesqueléticos de la extremidad superior distal (^{Shawn y Hardison, 2017}), esto con el objetivo de lograr una mayor participación de la persona en las actividades que son significativas para él o ella.

El uso funcional de las manos le permite al ser humano interactuar con el medio y el contexto que le rodean. Sin embargo, para llevar a cabo las diferentes intervenciones y la aplicación de diferentes métodos, los profesionales de rehabilitación tendrán que conocer a profundidad cada uno de los sistemas y estructuras corporales que son claves para dar respuesta a las demandas del medio ambiente y así poder participar en una actividad (^{American Occupational Therapy Association [AOTA], 2017}). En contraste con lo anterior, desde la academia se busca consolidar la formación de los Terapeutas Ocupacionales abordando diferentes fuentes teóricas durante el proceso de formación en el que se utilizan diversas metodologías para la enseñanza, una de ellas es el aprendizaje a partir de la observación en laboratorios de Anatomía Macroscópica Humana.

En la actualidad, el estudio de Anatomía es complementado con la enseñanza digital basada en la web, donde se observa mejor capacidad al momento de memorizar las diferentes estructuras (^{Thomas, Denham y Dinolfo, 2011}). Si bien es cierto que la digitalización se observa cada vez más en los procesos de enseñanza-aprendizaje del área de la Salud, cabe resaltar la importancia de combinar la nueva enseñanza con la metodología clásica, la disección, puesto que esta sigue siendo importante al momento de determinar y delimitar las características de las diferentes estructuras corporales.

En el caso de este estudio, se llevó a cabo una disección de mano en donde el objetivo era la profundización y elaboración de un protocolo de disección de dicha parte anatómica para estudiantes del programa de Terapia Ocupacional. Todo esto debido a que para realizar una valoración de mano se debe tener en cuenta la capacidad funcional "determinada por la forma, función y estabilidad del miembro tomado". (De-Caviedes citado en Valbuena-Moya, 2004, p. 37). A su vez, se observó que la mano es un conjunto estructural complejo, donde la incapacidad funcional, por mínima que sea, puede limitar la participación de las personas en diferentes actividades. Por consiguiente, es importante tener un buen conocimiento anatómico funcional que permita la restauración funcional de forma eficaz, eficiente y segura (^{González, 2018}), iniciando con un buen diagnóstico ocupacional que facilite planear y elegir la intervención más adecuada.

Es recomendable, además, que previo a la ejecución de una disección se realice una revisión teórica o de literatura que guíen el procedimiento de la disección. Sin embargo, si bien se reconoce que el aprendizaje de fuentes directas que se obtiene de libros especializados en Anatomía y Fisiología permite llevar a cabo un buen razonamiento clínico y así complementar las competencias profesionales en la práctica de la Terapia Ocupacional, el proporcionar un procedimiento operativo estándar (POE) de disección de la mano reducirá el tiempo en la búsqueda bibliográfica, proporcionando un acceso específico a la información. Por lo tanto, se debe combinar "conocimientos teóricos, evidencia científica y experiencia personal y profesional para interpretar situaciones clínicas que se presentan y así desarrollar actuaciones eficientes" (^{Moruno, Talavera y Reyes, 2019}, p. 154).

Dicho lo anterior, en el presente estudio fue posible observar una variación anatómica en la mano al liberar uno de los compartimentos tras una disección, donde se encontró un tendón adicional en el primer compartimiento. Este hallazgo es relevante, puesto que dicha variación puede estar relacionada con diversas complicaciones clínicas, entre las que se encuentra el riesgo de sufrir lesiones tendinosas. Esto significa, entonces, un acercamiento a aquellos eventos que como profesionales de Terapia Ocupacional se deben tener en cuenta para la elaboración de un plan de tratamiento en rehabilitación de acuerdo a las características morfológicas de la persona.

Desde la Terapia Ocupacional, este tipo de posibles consecuencias generadas debido a la presencia de variaciones anatómicas puede provocar así mismo un efecto negativo en el desempeño ocupacional de la persona, considerándolo como "el acto de hacer y completar una actividad u ocupación elegida y que es el resultado del intercambio dinámico entre el cliente, el contexto y la actividad" (^{AOTA, 2017}, p. 55). Esto genera un desequilibrio ocupacional debido a una afectación posible en las habilidades biomecánicas. Es por esto que la formación que se brinda a estudiantes de Terapia Ocupacional y, en general, del área de la Salud, requiere de experiencias como los procesos de disección para la asimilación de los conocimientos e identificación de las estructuras a las cuales se van a afrontar diariamente en el ejercicio profesional.

Ahora bien, el proceso de disección permitirá, por otro lado, la relación teórico-práctica de acuerdo a la perspectiva de cada carrera sobre las decisiones que se pueden tomar en una intervención, de acuerdo a la identificación de diversos factores. En el caso de la Terapia Ocupacional, estos factores influyen en los procesos para el logro de la funcionalidad y por ende, para el incremento del máximo nivel de independencia en el desempeño de las actividades de la vida diaria.