Entre problema público y acontecimiento

Uno de los ejes centrales de la literatura sobre problemas públicos busca indagar en cómo una situación, una molestia, una temática empiezan a problematizarse. Estos postulados estarían cercanos a autores franceses pragmatistas, quienes a su vez han abrevado de la escuela norteamericana acerca de problemas sociales y públicos; corrientes retomadas desde hace algunas décadas por autores latinoamericanos.

Joseph Gusfield, y su trabajo pionero en inglés de 1981, fue el primero en llamar la atención sobre la importancia de distinguir entre problema social y público, alejándose de la corriente de problemas sociales que se venía desarrollando en el escenario intelectual de la costa oeste de Estados Unidos desde hacía varias décadas:

No todos los problemas sociales llegan necesariamente a ser problemas públicos. No todos se vuelven tema de conflicto o de controversia en la arena de la acción pública. No todos cuentan con dependencias que los atiendan ni con movimientos que trabajen para resolverlos. El hecho de que determinadas situaciones deban o no ser problemas públicos suele constituir, en sí mismo, un tema fundamental. (^{Gusfield 2014, 69-70})

En este sentido, lo problemático-público remite a la idea de que algo debe hacerse para solucionar el problema y se van estableciendo y configurando aquellos que deben hacerlo. Joseph ^{Gusfield (2014)} otorga una herramienta muy útil al distinguir la responsabilidad causal y política.

Muy cercano a lo anterior se encontraría la reflexión acerca de la acción pública, que incluiría la acción estatal pero no se limitaría a ella. De manera resumida, para Louis ^{Quéré (1996)} el registro de la acción pública tendría varias características. En primer lugar, dispondría de una semántica y lenguaje propios; además, reconocería un tipo particular de entidad social, actores colectivos que pueden recibir los predicados de acción especificados por la semántica de la acción pública (la sociedad civil, el pueblo, el gobierno, la nación, etc.); también, tendría una estructura con anclaje en la experiencia histórica.

En el proceso del devenir público se va estableciendo un sistema de categorías que es importante rastrear. Así, se pueden ir configurando categorías asociadas a los personajes principales y algunas más generales que designan campos de prácticas y significados (^{Bovet, González-Martínez y Malbois 2014}). En el caso que se estudia aquí, la categoría que parece relevante es la de violencia obstétrica en su uso práctico, vinculada con casos particulares.

Por otro lado, un problema público puede ser identificado como un ámbito de intercambio simbólico, discursivo y práctico:

en el que confluyen y colisionan distintas respuestas y definiciones sobre las principales preguntas que definen la configuración dramática y retórica [también práctica] de todo problema. Se abre así un amplio campo de indagaciones, sea analizando el proceso de configuración de arenas públicas en las que un problema adquiere sus contornos o, incluso, reconstruyendo con detalle la génesis de un problema público a partir de la actividad de denuncia y del modo en que esta adquiere generalidad o que gana en individualidad (^{Boltanski 1990} en ^{Guerrero et al. 2018, 29})

Podemos ubicar que de modo incipiente, en la primera década del siglo XXI, en México se iría estableciendo una relación entre la violencia y el ámbito de la salud, de la salud materna, de las prácticas obstétricas, empezando a configurarse la categoría de violencia obstétrica, lo que traería con ella todo un campo de objetos, prácticas, conocimientos, experiencias, campos cuyos contornos se han ido especificando, puntualizando, definiendo con el paso del tiempo, también por medio de la disputa y la controversia.

Brevemente, la problematización sobre la violencia obstétrica se inserta en la escena normativa mexicana en 2007. El país es uno de los primeros en la región latinoamericana, después de Venezuela, en haberla considerado en la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia¹ en 2007, bajo las figuras de violencia de género e institucional, es decir, no aparece de manera directa (al menos, no en todas las leyes estatales de acceso de las mujeres a una vida libre de violencia). A lo largo del tiempo se han ido multiplicando los dispositivos en los cuales la violencia obstétrica ha sido incluida, especificada, problematizada.

Por otro lado, la categoría ha aparecido en diversas publicaciones en los medios de comunicación desde finales de la primera década del siglo XXI y con una mayor intensidad a partir de 2012. Notas informativas, pero sobre todo largos reportajes pueden leerse, muchos en línea, informaciones provenientes de casos puntuales, de publicaciones de libros e investigaciones. También, ante el activismo de diversos actores sociales que se ha dado a lo largo de varias décadas, para apoyar la inclusión de la categoría y la problemática en leyes y políticas públicas, con el fin de hacer visibles e incluso penalizables algunas prácticas obstétricas.

Al interior de este universo y de la publicización de la categoría de violencia obstétrica, también se encuentran otros actores sociales, como académicas, especialistas en temáticas cercanas como la salud reproductiva de las mujeres, quienes también contribuyen desde principios del siglo XXI con la configuración de la temática. Es una categoría que también aparece en las narrativas de algunas mujeres que cuentan experiencias con diversos tipos de violencia vividos durante sus embarazos y sus partos, algunas utilizando incluso la categoría misma de violencia obstétrica para nombrar su vivencia.

Considero entonces que la violencia obstétrica puede ser aprehendida como un problema público, en tanto un campo discursivo y práctico, anclado en contextos, experiencias, arenas públicas y dispositivos.

Ahora bien, la literatura sobre problemas sociales y públicos señala, en algunas ocasiones sin profundizar, que una de las maneras bajo las cuales una problemática inicia o se reactiva es por medio de acontecimientos, casos, movilizaciones. En este artículo me quiero concentrar en el primer término: acontecimiento. Con respecto a la noción de acontecimiento, Fabiola de Lachica (2021) señala:

Los acontecimientos son procesos sociales únicos y complejos que emergen en momentos contingentes. A diferencia de un hecho, que puede ser cualquier evento que ocurre en el mundo, los acontecimientos van adquiriendo forma […].

Los acontecimientos introducen una ruptura en el mundo social. Estas rupturas abren nuevas posibilidades, primero en los terrenos de donde emergen, y después, cuando el acontecimiento empieza a fluir en tiempo y espacio, se trasladan a otras escalas. Esta cualidad de ser ruptura y permitir la emergencia de nuevas oportunidades es una de las razones por las cuales los acontecimientos pueden ser estudiados como motores de cambio social. (67)

Otro punto clave en el análisis es la distinción entre suceso y acontecimiento. Un suceso es diferente a un acontecimiento, es una ocurrencia que no configura un trayecto. Puede convertirse en acontecimiento después de todo un proceso. Un suceso (o varios sucesos), al devenir acontecimiento, introduce discontinuidades, se generan rupturas en la inteligibilidad, en la temporalidad. Lo importante será observar cuáles son las consecuencias del acontecimiento. En este sentido, el foco se desplaza a observar los procesos y por ello es quizá más útil hacer uso de la noción de trayecto acontecimental. Pienso que con ella podemos dar mejor cuenta del paso del tiempo que implica el devenir acontecimiento.

Una tercera dimensión clave es la de la experiencia. Es decir, al irse desarrollando el trayecto acontecimental, las personas, los grupos, las maneras de percibir van siendo impactadas y ello puede ser aprehendido como la experiencia que se va dando.

Pese a ser -la de acontecimiento- una dimensión analítica que las ciencias sociales habían dejado en los márgenes, existen algunos trabajos en Latinoamérica que empiezan a utilizarla en relación con la literatura de los problemas públicos, entre otros campos temáticos. Al hacer una revisión bibliográfica en América Latina, Lachica y Márquez (2021) detectaron algunos textos que vinculan ambos campos temáticos de los autores argentinos ^{Schillagi (2011)}, ^{Gayol y Kessler (2017)} y ^{Galar (2017)} y de los brasileños ^{França y Almeida (2008)}.

Los medios de comunicación y también las redes sociodigitales, hoy en día, son importantes en el espacio público y sin duda contribuyen a la configuración de un acontecimiento, pero no lo construyen. En mi libro sobre el Caso Paulina (2013) realicé una primera aproximación a la discusión sobre la relación entre acontecimiento y problema público en la que anticipo que, bajo cierta literatura, en la que me inscribo, en efecto, los medios masivos de comunicación no construyen por ellos mismos los acontecimientos. Por supuesto, estos (y hoy por hoy también las redes sociodigitales) tienen un papel fundamental en la visibilización, difuminación e intercambio de la información, pero no los construyen en su totalidad. Para ello es útil pensar, junto con Jocelyne ^{Arquembourg-Moreau (2003)}, en la idea de un tiempo público en el que confluyen diversos actores, a través de múltiples espacios y escenas públicas.

Una característica resaltada por algunos autores (^{Barthélémy 1992}; Barthélémy y Quéré 1991), con los que coincido, es la importancia de aprehender estos fenómenos atendiendo a la desnaturalización que producen, al interrogarnos ¿qué sucede? Para ello es útil la distinción etnometodológica entre tema y recurso. Por ejemplo, observar cómo los partos sobre el césped se convirtieron en un recurso para una serie de miembros de una comunidad, incluidos los investigadores y con él pudieron tematizar algo.

Lo anterior tiene estrecha relación con las nociones de descripción y contexto de descripción, de proveniencia etnometodológica, que llevan a pensar en la existencia de una relación indisociada entre acontecimiento y contexto. Entre los vaivenes que vive un suceso, varios puntos de vista se confrontan y va emergiendo una descripción de lo acontecido, orientando el tipo de acciones públicas que los diversos actores deberán seguir. ^{Barthélémy y Quéré (1991)}, al respecto, afirman que la descripción de aquello que ocurre y la acción que conviene seguir forman una totalidad.

La conformación de un trayecto acontecimental requerirá entonces de ecos sucesivos, en los que buscar esclarecer los hechos va confrontando diversos puntos de vista, que, a su vez, van configurando descripciones en disputa; con el paso del tiempo, una puede irse constituyendo como la más performativa.

Michel ^{Barthélémy (1992)} establece claramente que la noción de descripción no designa una relación discursiva externa al acontecimiento, sino una descripción interna del mismo, aquello mediante lo cual este podrá adquirir su individualidad y su significación. Bajo esta perspectiva es posible analizar cómo se produce la objetividad práctica de un acontecimiento, así como tematizar las operaciones sociales que hacen posible esta objetividad; observar los conceptos que esta objetividad incorpora. Por lo tanto, existe una relación estrecha entre estas descripciones y el contexto.

Así, la forma bajo la cual fue leído lo ocurrido a algunas mujeres en el momento de parir afuera de hospitales y clínicas públicas fue asociado por diversos actores con toda una manera de reflexionar, investigar, discutir la salud materna y la muerte materna en México. También, discusiones de política pública sobre las mejores vías de asegurar el derecho a la salud, sobre todo en regiones marginadas del país, en donde los servicios de salud son muy precarios o inexistentes. Es decir, hubo un contexto de descripción que volvió plausible la relación entre hechos particulares y ese marco que se venía institucionalizando y que llevaba algún tiempo desarrollándose.

Un punto importante en cierta aproximación a los trayectos acontecimentales es cómo pensar la continuación, es decir, la manera como se va desplegando en el tiempo y las afectaciones que va produciendo. En este punto es clave pensar en las reacciones, las cuales tendrán como consecuencia nuevos intercambios.

La noción de públicos en un sentido pragmatista es un aporte en esta literatura; con ella hechos y acontecimientos no serán aprehendidos dicotómicamente; también se rompe la dicotomía hecho-sentido. Carolina ^{Schillagi (2011)}, siguiendo los planteamientos pragmatistas de Louis Quéré, señala entonces que si los acontecimientos son, efectivamente, hechos de la realidad, su definición debe buscarse más bien en el poder de afectar que estos conllevan. Es decir que es en el campo de la experiencia que los acontecimientos se constituyen como tales.

Schillagi profundiza en la misma línea que Quéré sobre la noción de experiencia y señala que la idea de acontecimiento pertenece al orden de los hechos. Pero se constituye en el campo de la experiencia, reenvía a una concepción según la cual no se trata solo de una configuración de sentido de naturaleza discursiva o narrativa, sino que hay una faceta disruptiva en el acontecimiento, que produce novedad al introducir un corte en la normalidad de las cosas, operando transformaciones sobre el mundo y sobre aquellos que lo experimentan.

Louis ^{Quéré (2017)}, además de sus reflexiones sobre los públicos y sobre la experiencia pública, también utiliza la categoría de adviniente, de raigambre fenomenológica, particularmente retomada de Claude Romano, para dar cuenta de esta relación entre acontecimiento y experiencia, entre acontecimiento y ser atravesado por él. Esta noción resulta clave para el análisis.

¿Cómo se da el cierre del trayecto acontecimental? Del todo nunca, pero hay momentos en los que se fijan cierres operacionales de una descripción. ^{Schillagi (2011)}, siguiendo los planteamientos de ^{Barthélémy (1992)}, afirma que un acontecimiento se vincula con un campo práctico, es decir, con cierta capacidad de actuar y de afectar, de determinar agentes, de definir condiciones y consecuencias, de establecer responsabilidades y ese conjunto de operaciones es el que hace posible estabilizar y normalizar un acontecimiento y observar cierres parciales de él.

¿Cómo pensar entonces la relación entre un trayecto acontecimental que logra cierta estabilización y un problema público que había logrado cierta institucionalización previa? El mismo texto de ^{Schillagi (2011)} reflexiona en torno a la relación entre acontecimientos, casos, escándalos y problemas públicos y señala que será en torno a los casos públicos o los escándalos, que se despliegue y se vuelva públicamente más visible todo un conjunto de prácticas y categorizaciones, narraciones y relatos que forman la base de sustentación práctica y simbólica de un problema público. En ese sentido, no se trataría, señala la autora y en la reflexión de mi artículo coincido, de meros acontecimientos, casos y escándalos y su capacidad para ilustrar una situación general ya problematizada, sino que se convierten en reveladores de algo, cocreadores de algo. Considero que en torno a ellos se establecen diversos procesos: surgen advinientes, se dan denuncias públicas, movilizaciones sociales, etc.

Mediante acontecimientos, casos, escándalos -señala también ^{Schillagi (2011)} - es posible detectar qué marcos de interpretación están operando en dichos procesos, si estos forman parte de un problema público (podríamos pensar si se intersectan con varios problemas públicos) y qué nuevas o renovadas formas de concebirlo y narrarlo pueden tener lugar a partir de ese momento.

A continuación desarrollo empíricamente lo expuesto en este apartado. A saber, la manera como un trayecto acontecimental, a partir de cierto momento, se vinculó con una problemática pública.

El trayecto acontecimental: generalización creciente y violencia obstétrica²

Muy pocos días después del nacimiento de un bebé sobre el césped (ocurrido el 2 de octubre de 2013), que se convirtió en viral debido, entre otras cosas, a su publicación en redes sociodigitales (en este caso en la plataforma Facebook), 78 organizaciones de la sociedad civil y cientos de mujeres a título individual, se manifestaron en una carta pública y establecieron el lugar desde el cual aprehendían el suceso en tanto una “flagrante violación a los derechos humanos en contra” de esta mujer. Establecían con ello un enmarcamiento (en lenguaje goffmaniano) y una generalización (^{Boltanski 2000}; Boltanski y Thévenot 1991):

Hay que recordar que la atención a esta mujer fue negada “por falta de personal médico” en ese momento, por lo que dio a luz en el césped del jardín del centro de salud. Este es un caso paradigmático de violación a los derechos por parte de los servicios de salud contra una mujer, fundada en la discriminación por género, por condición de pobreza y por etnicidad.

No se trata del primer caso escandaloso que se documenta para esta clínica (es por lo menos el segundo que se conoce públicamente), sin embargo, refleja crudamente el quehacer de los servicios de salud de primer nivel en muchas comunidades rurales e indígenas del país, en los cuales se carece de personal que atienda las 24 horas, los 365 días del año, que pueda comunicar en la lengua indígena local y esté capacitado en atención intercultural, en donde además no se cuenta con los medicamentos, insumos y equipo necesarios para que los prestadores de servicios puedan realizar su labor. (Comité por una Maternidad sin Riesgos en Oaxaca, Comité por una Maternidad Segura en México y Observatorio de Mortalidad Materna 2013)

En la larga cita se encuentran muchos elementos de la discusión sobre la salud materna que llevaba ya varios años en México. La carta que se publica pocos días después de conocidos los sucesos está firmada por diversas organizaciones de la sociedad civil con largo trabajo en la temática sobre derechos reproductivos, tanto a nivel nacional como local. Se llama la atención sobre el marco de los derechos humanos, todavía sin incorporar la temática de la violencia obstétrica pero sí la de la discriminación. Buscan mostrar que no es un caso aislado sino uno sobre el cual el Estado debería hacer algo, puesto que el derecho a la salud de las mujeres, en regiones con escasos servicios y donde habita población indígena, estaba siendo vulnerado. Además, introducían, sin nombrarla tal cual, la reciente normativa mexicana relativa a las emergencias obstétricas, que establece la obligatoriedad de todos los servicios de salud del país de atender a mujeres embarazadas las 24 horas del día, los 365 días del año; la normativa relativa también a cómo atender adecuadamente a las mujeres durante el embarazo, el parto y el posparto con enfoque seguro, humanizado e intercultural.

Se enmarcaba lo sucedido, de modo central en este momento, en la problemática de la discriminación. Se trataba de un problema y una temática que ya habían ganado estabilización. Al respecto, Gabriel Nardacchione señala la importancia de institucionalizaciones previas de las problemáticas “con actores, intereses, narrativas, discursos y marcos éticos y jurídicos largamente desplegados” (Nardacchione 2018, 377). Lo que me interesa destacar es cómo en un momento en particular y a partir de la relación con un acontecimiento, una temática, en ese primer momento la de la discriminación, puede hacerse más visible, o darse ciertas reelaboraciones de la misma, de sus marcos éticos, políticos y legales. Incluso, observarse aristas que no habían surgido o no habían sido percibidas.

La institucionalización previa puede hacer posible que se den situaciones “ya equipadas para la contraargumentación” (^{Nardacchione 2018, 378}) pero el acontecimiento podrá también insertar novedades y giros no esperados.

El comunicado se publicó y discutió entre diversos actores que se disputaban las posibilidades de generalización o no de lo sucedido. Justamente, se jugaba el intento por des-singularizar las situaciones. Siguiendo el esquema de ^{Boltanski y Thévenot (1991)}, resumido críticamente por Paola ^{Díaz (2018)} “la generalización de una causa implica una des-singularización que permite reunir una serie de elementos, seres o actantes […] en torno a un principio de coordinación social y moral (modelo de las cités)” (Díaz 2018, 429)³.

El proceso para que se llegara a cierta estabilización del trayecto acontecimental se dio en tres fases, que pueden ser aprehendidas como configuración de una serie.

La primera fase inició con la historia de una mujer mazateca y lo que vivió afuera de un servicio público de salud; la segunda fase, en la cual este suceso preciso empieza a relacionarse con otras situaciones presentadas como similares por algunos actores y por la prensa, ocurridas tanto en el mismo Centro de Salud de Oaxaca, como en otros estados del país; y una última fase en la que van presentándose los sucesos en tanto siguiendo patrones, también se les va enumerando y estableciendo puntos en común. Es en esta tercera fase cuando los procesos de generalización y de formación de conjuntos se dan de forma más continua y con ello la problemática de la violencia obstétrica aparece cada vez más. La relación entre violencia obstétrica y discriminación (primera tematización pública con la que se había asociado el acontecimiento debido a la condición étnica, de pobreza y geográfica de muchos de los casos), se mantiene con intensidades cambiantes.

Como señalé, durante todo el trayecto acontecimental, algunos actores trataban de individualizar lo sucedido, culpabilizar a las mujeres y sus familias por diversas razones, por ejemplo, esperar demasiado el momento del parto, buscando además quitarles contexto a los partos, llamándolos “fortuitos”. El intento de extraer a los partos de una trama, de una causalidad y sobre todo de colocar la responsabilidad en las mujeres y sus familias, no es menor. Con Joseph ^{Gusfield (2014)} y su modo de distinguir las responsabilidades causales de las políticas podemos pensar que estaba en juego justamente una manera de hacer pública la problemática.

En el primer tipo de responsabilidad -la causal- se van estableciendo relaciones entre los sucesos, lo cual ya implica presentarlos con rasgos semejantes. Un proceso que requiere tiempo. Ante este tipo de causalidad diversos actores, por ejemplo, las autoridades de salud locales, trataban de cuestionar sus semejanzas y en diversas ocasiones buscaron categorizarlos como fortuitos. Pero hay otro tipo de responsabilidad según Gusfield que coloca lo sucedido en un terreno público. Esta, además de incorporar causalidad en los hechos, se preocupa por determinar quién -persona o institución- debe controlar la situación o resolver el problema, por lo tanto, quién debería hacer algo al respecto para quitar el problema o para mejorar lo que ha ocurrido. Aquí vemos con claridad la relación que se fue tejiendo con la temática de la violación de un derecho a la salud y con ello la tematización de los derechos humanos. En Gusfield, así como en otros autores, también se establece una relación estrecha entre una manera de plantear un problema y la apertura de un nicho de soluciones.

Considero que este segundo nivel analítico, el de la responsabilidad política, puede aplicarse a la disputa por establecer si se trataba de partos fortuitos o de una problemática sistémica, al jugarse asimismo la idea de que el Estado era quien debía resolver el problema, responsabilizándose de no garantizar el derecho a la salud. De ahí la importancia de ir enmarcando (al modo goffmaniano de entenderlo) lo sucedido bajo la denominación de la categoría violencia obstétrica y esta bajo el marco de los derechos humanos.

En la tercera fase del trayecto acontecimental ya se había estabilizado la presentación de los casos de mujeres pariendo afuera de los hospitales y las clínicas, con una serie de rasgos similares y con ello la capacidad de ciertos actores para reducir la importancia se volvía más difícil. Además de los rasgos similares, los casos iban tejiéndose en una secuencialidad que se relacionaba con un contexto descriptivo (^{Barthélémy y Quéré 1991; Márquez 2021}), justamente el contexto descriptivo que llevaba tiempo configurándose en México acerca de la salud y muerte maternas y de los derechos sexuales y reproductivos.

A partir de marzo de 2014 y de manera más sistemática en los siguientes meses, y durante 2015, se empezó a relacionar lo sucedido con una problematización pública que ya llevaba tiempo en México: la violencia obstétrica, añadiendo la reflexión acerca de la discriminación. En efecto, el primer caso se introdujo en el marco de la violencia obstétrica hasta marzo de 2014, aproximadamente, y más sistemáticamente en los siguientes años. Van sucediendo relaciones similares con los otros casos, formando un conjunto que también se vincula con la violencia obstétrica.

En 2016, Paola Sesia hizo una publicación sobre el caso de la mujer mazateca que había dado a luz en el césped en 2013 y lo enmarcó en la violencia obstétrica, en tanto categoría epistémica⁴.

También en algunos periódicos se leen relaciones. En El Universal, en el blog del Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE), podemos leer: “El caso de Irma se convirtió en una llamada de atención nacional para poner el tema de la violencia obstétrica en la opinión pública” (GIRE 2016). Y ya en 2017, también en la columna de GIRE pero en el periódico en línea Animal Político, escrita en esta ocasión por Karen Luna, se llamaba la atención sobre el caso y se señalaba justamente uno de los puntos que argumento en el artículo, cómo antes lo sucedido no era del todo leído bajo la lente de la violencia obstétrica:

Ya han pasado varios años desde que GIRE detectó que casos como el de Irma -que al no ser admitida en el Centro de Salud de San Felipe Jalapa de Díaz, en Oaxaca, parió en el jardín anexo al mismo- son alarmantemente cotidianos en el país. Por otro lado, prácticamente no existía información de parte de las instancias de salud y organismos públicos de derechos humanos que permitiera conocer la magnitud del fenómeno; inclusive, el término “violencia obstétrica” era prácticamente desconocido en el país. (^{Luna 2017, en línea})

Un tercer ejemplo, en una nota de El Universal, redactada por Ismael García:

Dos mujeres dieron a luz fuera del hospital inconcluso del municipio de Jalapa de Díaz, en la región Cuenca del Papaloapan de Oaxaca, en cuyo sitio se ha denunciado violencia obstétrica por partos en la calle e incluso existen tres recomendaciones de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH). (^{García 2017})

¿Negligencia médica o violencia obstétrica?

Una de las primeras maneras de categorizar lo vivido por estas mujeres fue la negligencia médica (además de la de discriminación que ya había mencionado), lo cual implica todo un modo de aprehender los sucesos, una categoría que organiza prácticas, técnicas, procedimientos, experiencias (^{Bovet, González-Martínez y Malbois 2014}) y que se ancla en espacios de interacción y dispositivos de diverso tipo (^{Dodier y Barbot 2016}). Pero como ya señalé, dicha forma de enmarcar estaba en disputa (así como la de discriminación e incluso la de violencia obstétrica), no fue inmediatamente retomada por otros actores, pero, además, después fue dejada de lado.

En julio de 2017 la CNDH hizo una Recomendación General muy importante en la temática respecto a la violencia obstétrica en los sistemas de salud del país. Antes de ese momento había realizado algunas recomendaciones en relación con violaciones a los derechos humanos de las mujeres y su salud reproductiva, pero fue hasta 2015 que empezó a introducir la categoría de violencia obstétrica. De hecho, la CNDH se pronunció emitiendo recomendaciones en varios de los casos de mujeres que habían tenido sus hijos afuera de los hospitales, pero en ellas todavía no utilizaba dicha categoría, por ejemplo, con respecto al primer caso de octubre de 2013 (CNDH 2014).

En la Recomendación General de 2017 se establecen algunas distinciones entre ambos campos de práctica y de expertise. En el documento podemos leer una justificación del ejercicio de clarificación conceptual:

Es importante distinguir entre la violencia obstétrica y la negligencia médica, ya que son figuras que pueden configurarse y concurrir, en el escenario de la atención obstétrica. Identificar ambos fenómenos, permite distinguir cuando se está ante un caso o ante otro. (CNDH 2017, 28, énfasis propio)

Las distinciones que realiza este organismo de derechos humanos son importantes también porque justamente contribuyen a ir dibujando y aclarando las categorías públicas. Así, distinguen las conductas y precisan el elemento de género como la gran diferencia; también señalan aspectos temporales de las prácticas y las maneras como se pueden investigar.

Para la Recomendación General, la negligencia médica sería la conducta del personal médico o profesional de salud hacia cualquier persona, independientemente de su género y la violencia obstétrica sería una conducta del personal médico, y/o profesional en salud, y/o servidores públicos del hospital y de cualquier orden de gobierno “que tiene su origen o sustento por cuestiones de género” (CNDH 2017, 29). Además, en la primera, las conductas pueden consistir, entre otras, en descuido, omisión, impericia, imprudencia y falta de diligencia, las cuales pueden afectar la salud e integridad de una persona; y en la violencia obstétrica, el documento señala las mismas conductas -añadiendo la discriminación- cometidas por los prestadores de servicios de la salud y se especifica qué tipo de consecuencias tienen, particularmente violentar los derechos humanos de las mujeres, otorgar una atención médica a las mujeres que sea deshumanizada, abusar de la medicalización y la patologización de procedimientos naturales, entre otros, durante el embarazo, parto o puerperio, que genera una afectación física, psicológica o moral e incluso la pérdida de la vida de la mujer. En ambos casos -adiciona el documento- se incumple con las normas técnicas, parámetros y estándares mínimos que regulan la profesión. Señalan otros dos elementos que distinguen los campos: la negligencia médica puede configurarse en cualquier momento de la atención médica brindada a cualquier persona, mientras que la violencia obstétrica ocurre durante un lapso específico de la vida de una mujer: el embarazo, parto y puerperio⁵. En la investigación de un caso de negligencia médica se deben considerar las obligaciones que debió cumplir y atender el médico ante una situación determinada, de acuerdo con la ciencia, la ética y la norma; y en la violencia obstétrica, además de lo anterior se añade que se deberán observar “las conductas realizadas por cuestiones de género y que transgredieron los derechos humanos e integridad de la mujer” (resumen de la Recomendación General, CNDH 2017, 29-30).

De la forma como la CNDH presenta ambos campos se puede observar que el eje de la distinción es la dimensión de género, las prácticas y comportamientos que el personal de salud pueda desarrollar hacia las mujeres y que contengan estereotipos de género; también, la excesiva medicalización y patologización de “procedimientos naturales” (aunque no especifican a qué se refieren con ello).

Estas dos dimensiones son, en efecto, señaladas por la literatura especializada, la cual lleva desarrollándose aproximadamente dos décadas en México. Hoy por hoy podemos observar en ella refinamientos conceptuales, aproximaciones sociológicas y antropológicas, trabajo de campo que han contribuido a profundizar la problemática de la violencia obstétrica y a dibujar sus contornos.

Así, las dimensiones legales, institucionales, conceptuales y, en menor medida, ordinarias (en tanto experiencias vividas) de la violencia obstétrica se han convertido en México desde hace algunos años en un problema público, objeto de vivos debates, tal como había señalado páginas atrás.

Paola ^{Sesia (2016)} la considera una categoría epistémica que implica un debate semántico, ideológico, político, puesto que va delimitando y también pone en suspenso y en cuestionamiento un campo social del actuar médico. Podemos añadir que también ha ido traduciéndose a la vida de mujeres en México (y en la región latinoamericana), coloreando las experiencias de miles de mujeres, algunas de ellas empezando a nombrar lo vivido como violencia obstétrica.

La relación entre el trayecto acontecimental y su relación con la violencia obstétrica como problema público, como ya señalé, se dará a partir de marzo de 2014. En ese momento algunos actores, muchos de ellos inscritos en redes de organizaciones que trabajan en México desde hace décadas sobre las temáticas de salud reproductiva, empiezan a señalar con mayor sistematicidad, que el caso de las mujeres que habían parido en lugares inconvenientes podía leerse como violencia obstétrica, intentando con ello negar el intento por categorizarlos como partos fortuitos, producto de la casualidad, dejando de utilizar la categoría de negligencia médica, a veces poniendo énfasis en la categoría de la discriminación y buscando especificar qué exactamente tenía de violencia obstétrica lo acontecido, es decir, haciendo un trabajo de enmarcamiento (en sentido goffmaniano).

Años después de ocurridos los sucesos, en 2018, y en particular en referencia a lo vivido por la primera mujer en Oaxaca, Paola Sesia, en una entrevista a un medio local, señalaba que

los partos en la vía pública que ocurren porque una mujer es rechazada de los Servicios de Salud de Oaxaca (SSO) demuestra una violencia obstétrica sistémica. […] No se trata de un parto fortuito porque la señora no haya llegado a tiempo, sino un caso de violencia obstétrica por negación a la atención y una violación a su derecho a la salud. […] Más allá de encontrar culpables “se debe entender que pasan y por qué no hay una cultura de respeto a los derechos humanos de las mujeres, desde el personal de guardia hasta la directora o director”. Más allá de “cesar a gente” hay que cambiarles el “chip en la cabeza” y propiciar una sensibilización profunda para que se evite un fenómeno de naturalización y normalización de este tipo de partos que representan violencia obstétrica intolerable. (^{Altamirano 2018, énfasis propio})⁶

De la cita llama la atención el enmarcamiento en términos de violencia obstétrica y la insistencia, que la periodista Nadia Altamirano resalta con comillas señalando la presencia de la voz directa de la entrevistada, Paola Sesia, sobre la importancia de no pensar en un culpable individual y sí de reflexionar acerca de un fenómeno sistémico que no se resuelve despidiendo personas (lo que en efecto ocurrió en varios de los casos).

Justamente uno de los puntos que se han tratado de establecer con el paso del tiempo en la temática de la violencia obstétrica es que se trata de una problemática estructural, sistémica, que guarda estrecha relación con la violación de derechos humanos. En este sentido, el marco de los derechos humanos introduce una responsabilización por parte del Estado, en tanto principal responsable de la resolución de la problemática.

En síntesis, podemos decir que las principales maneras bajo las cuales se relacionaron los diversos casos con sus características particulares, funcionando ya como un conjunto de situaciones generalizadas y la violencia obstétrica, tuvo que ver con el rechazo del que fueron objeto las mujeres durante el trabajo de parto y la negativa a la atención obstétrica en varios hospitales y clínicas, lo que en algunas ocasiones llegó a ser categorizado bajo las redacciones de derechos humanos como daños y trato inhumano el hecho de parir en calles aledañas o en los patios de las instituciones de salud. Con ello se aumentaba la falta. También se establecían relaciones estrechas entre estas faltas y la categorización en tanto indígenas de muchas mujeres. Esto resalta así la también categorización de la discriminación.

Natividad ^{Gutiérrez Chong (2016)} hizo una publicación sobre el primer suceso ocurrido en Oaxaca en octubre de 2013, enmarcándolo en la violencia obstétrica, pero añadiéndole la reflexión sobre la discriminación mostrada, según sus análisis, de manera muy clara en lo sucedido. Esta sería una arista de la violencia obstétrica que sería visible en este acontecimiento. Gutiérrez llamaba la atención sobre dicha dimensión ya desde 2014. En un boletín de prensa de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), con motivo del día de la madre, la autora establecía que muchos casos de violencia obstétrica en el país

reflejan la discriminación y las carencias que enfrenta este grupo [los pueblos originarios], como lo demuestra el hecho de que ya se han documentado numerosos incidentes de partos en la recepción, los pasillos o los jardines de los hospitales, al serles negada la atención médica. (Boletín UNAM 2014)

Información que sería retomada por algunos medios de comunicación y que daría pie, durante un tiempo, a algunas conversaciones públicas al respecto. Quiero subrayar la importancia de que una información, un suceso, una declaración tenga respuestas por parte de otros actores. Este es un punto analítico fundamental de la configuración de un acontecimiento, como vimos páginas atrás. Es decir, es también importante detectar en el análisis cómo se integran las respuestas de diversos actores y ello cómo va dando continuidad y estabilización a un acontecimiento.

Lina Berrío añade a un texto que publica su adscripción institucional en tanto integrante de Kinal Antzetik, Distrito Federal y del Consejo Directivo del Comité Promotor por una Maternidad Segura⁷, y escribe en marzo de 2014 sobre diversos casos de mujeres que habían parido en condiciones similares, algunas incluso perdiendo la vida o la de su bebé: “los casos muestran algunas de las formas en las que opera la violencia obstétrica y/o institucional⁸. Una es el rechazo de las mujeres durante su trabajo de parto, los maltratos, humillaciones y vejaciones a las cuales son sometidas, o los excesivos procesos de medicalización” (Berrío 2014).

Del estudio del Comité del Centro de Estudios para el Adelanto de las Mujeres y la Equidad de Género (Coceameg), se publica en Índice Político lo siguiente:

De igual forma, hay un incremento de quejas sobre tratos inhumanos, principalmente hacia las mujeres indígenas que, en ocasiones alumbran en patios de hospitales o en la calle por no contar con servicios de salud.

Este tipo de daño, es una característica de la violencia de género, la cual implica violencia institucional debido al trato deshumanizado hacia las mujeres desde el periodo de gestación hasta después del parto. Por ello, afecta de manera directa o indirecta su cuerpo y procesos reproductivos. (“México cuarto…” 2016)

Considero que las relaciones anteriores establecieron e hicieron visibles dimensiones de la violencia obstétrica que no habían aparecido con tanta fuerza hasta ese momento.

Permítaseme una breve referencia a un libro publicado en 2013, puesto que encuentro similitudes. En el libro El aborto en el México del siglo XXI. Acontecimiento y problema público en el Caso Paulina (Márquez 2013) estudié la configuración de un acontecimiento el Caso Paulina, las maneras como se fue estableciendo la forma caso público⁹ durante varios meses. También me interesé por detectar cómo, una vez establecido en tanto objeto en el mundo, fue movilizado y enmarcado en el problema público del aborto que ya tenía varias décadas en el país. En esa investigación encontré que, entre un acontecimiento, el Caso Paulina (en 1999-2000) y el problema público del aborto en México, se establecía una consecuencia central: limitar las posibilidades de la argumentación de ciertos actores. Esto es, algunas de las argumentaciones típicas de la Iglesia católica -por citar solo a un actor-, que es histórico en las controversias sobre aborto en el país, no resultaron pertinentes en el contexto del caso.

Observo ecos en lo que analizo en este artículo con lo analizado para el Caso Paulina. En efecto, un problema público, que iba adquiriendo cierta visibilidad -la violencia obstétrica-, enmarcó a partir de cierto momento al trayecto acontecimental que venía desarrollándose desde 2013. Con ello hubo dos situaciones que se relacionaron estrechamente: el no acceso y rechazo en los servicios de salud a mujeres antes o ya en trabajo de parto, ya enmarcado y categorizado como una violencia obstétrica; y el pertenecer a alguna comunidad indígena del país (no presente en todos los casos, pero sí una dimensión tematizada de manera intermitente, la de la discriminación).

Considero que lo anterior puede ser leído con las reflexiones de Mercedes ^{Campiglia (2017)}. En su trabajo de investigación llama la atención sobre las características duales de la problemática de la violencia obstétrica en el país. En su tesis de doctorado escribe:

Las asimetrías en la distribución del poder en nuestra sociedad llevan a que, como lo señala Butler (2002), algunos cuerpos tengan más valor que otros. […]. La concepción del cuerpo de las mujeres como un objeto del que se puede disponer adquiere diferentes matices dependiendo del perfil de las mujeres a las que el sistema atienda. Cobra la forma del abandono o la violencia explícita entre las mujeres que suman al género factores de marginación como la pobreza o la etnicidad y la de la híper-medicalización (violencia velada) ente los grupos privilegiados de la población […].

En México puede observarse cómo la polarización característica de la distribución de los recursos se manifiesta en un sistema polarizado también de atención de la salud que lleva a híper-medicalizar algunos nacimientos y abandonar otros. Ambas vías son violentas pues parten del desconocimiento de la mujer como sujeto de derecho que merece ser atendida con procedimientos de eficacia probada y reconociendo su protagonismo en la escena. La violencia manifiesta de la que dan cuenta algunos testimonios, no hace otra cosa que descorrer el velo de una realidad de discriminación que subyace a los diferentes paradigmas de atención. (^{Campiglia 2017, 261-262})

El trayecto acontecimental pondría énfasis con más fuerza en un punto que no había sido tan abordado, justamente, sobre la violencia obstétrica que se lleva a cabo en regiones marginadas del país (con ello se relacionaría con la discriminación) y mostraría que existen diferentes paradigmas de atención, unos hipermedicalizados y otros que abandonan. Es decir, cruzaría ambas temáticas por momentos.

Reflexiones conclusivas

El objetivo del artículo fue mostrar cómo un acontecimiento, al que llamé con más precisión trayecto acontecimental para dar cuenta del proceso y el tiempo que transcurre, sucesos que tardan tiempo en configurarse, se vincula con una problemática pública, en este caso, la violencia obstétrica, y puede llegar a hacer visibles dimensiones precisas de dicha temática, pero también a darle fuerza y visibilidad. Así, en lo analizado entre trayecto acontecimental de las mujeres que parieron de maneras inconvenientes afuera de hospitales y clínicas de salud y el problema público de la violencia obstétrica, la arista que se hizo más visible -la cual de hecho también se co-configuró- fue cómo la violencia obstétrica se encarna en mujeres indígenas, en condiciones de vulnerabilidad y precariedad, quienes a punto de parir o ya en trabajo de parto son rechazadas por los servicios públicos de salud; con ello se establecía una relación con la temática de la discriminación. Lo anterior hizo evidente que también este tipo de prácticas forman parte de la violencia obstétrica. Pero también, como espero haber dejado claro en el texto, potenció la temática misma de la violencia obstétrica.

Así, desde hacía pocos años en México la violencia obstétrica se empezaba a discutir, y este trayecto acontecimental contribuiría a su visibilidad; pero, además, la realidad del rechazo a las mujeres en trabajo de parto por parte de las instituciones de salud, sobre todo en zonas rurales, y en muchas ocasiones a mujeres provenientes de alguna comunidad indígena, cobraría relevancia, sería una de las dimensiones de la temática que se co-configuraría en esta intersección entre trayecto acontecimental y problema público.

Se puede entonces observar cómo, en este caso, la relación entre ambos campos teóricos tuvo como resultado, por un lado, contribuir a la visibilización y delimitación pública de la problemática pública de la violencia obstétrica y con ello afinar los marcos éticos, políticos y legales con los que se vincularía. Por el otro, la dimensión de discriminación, si bien presente dentro de las definiciones de violencia obstétrica, cobraba relevancia y tenía situaciones precisas con las cuales hacerse visible, particularmente en aquellos contextos de extrema precariedad y vulnerabilidad social.

Lo anterior guarda una estrecha semejanza con lo señalado por Sebastián ^{Pereyra (2012)} , aunque él analiza la relación entre escándalos y problemas públicos. Los escándalos sobre corrupción, tratados como episodios en una serie y su relación con el problema público de la corrupción en Argentina, en el caso de Pereyra, produjeron “pruebas” acerca de la existencia del problema (en su caso el de la corrupción), orientadas al juicio de los públicos; además, estos escándalos tuvieron como consecuencia hacer que el problema de la corrupción pudiera ser remitido a personajes y hechos y con ello adquirió un carácter “palpable y tangible”.

Considero que también podemos rastrear estas dos dimensiones en lo estudiado aquí, en tanto acontecimiento. Por un lado, la vinculación entre los partos ocurridos bajo las condiciones precarias y afuera de los hospitales públicos, ya como series, como conjuntos, funcionaron como pruebas de la vulneración de los derechos humanos de estas mujeres; además, por medio de las imágenes y narrativas fue muy palpable y tangible cómo, mujeres en condiciones de vulnerabilidad, eran sometidas a violencias obstétricas.

Una arista de la problemática que no había sido tematizada con tanta fuerza encontró así un camino a partir de la vinculación entre este trayecto acontecimental y la problemática pública de la violencia obstétrica. Así, la violencia obstétrica quizá sería abordada en adelante con ambos polos de la problemática dual a la que se refiere Campiglia: la de la hipermedicalización y crítica a la biomedicalización de los procesos del embarazo, parto y puerperio, pero también la del abandono de importantes sectores de la población.