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Introducción
Algunas de las causas más frecuentes de arritmias cardiacas en pequeñas especies animales son la hipoxia, las alteraciones hemodinámicas, la hipotermia, los arrestos cardiacos, y los desbalances tanto hidroelectrolíticos como acido-básicos 11. El uso de algunos medicamentos anestésicos empleados durante la realización de procedimientos quirúrgicos también ha sido descrito como causal de arritmias 2,6.
Recientemente existe gran interés por el empleo de las Infusiones Analgésicas Continuas (IACs) en veterinaria; su empleo, contribuye a mejorar la cobertura analgésica posoperatoria en perros 21, sin embargo, algunos de los fármacos empleados en las IACs podrían afectar la fisiología eléctrica cardiaca predisponiendo a la aparición de diferentes alteraciones electrocardiográficas 12. El tramadol y la lidocaína son fármacos empleados comúnmente en las IACs para el manejo del dolor posquirúrgico en humanos y animales 3,14,28,49. El tramadol es un fármaco analgésico de tipo opioide usado en casos de dolor moderado, severo y neuropático; sin embargo, diversos efectos adversos cardiovasculares asociados a su empleo como taquicardia, hipertensión, bloqueos atrioventriculares, fibrilación ventricular, prolongación del intervalo QT y alteración en el segmento T han sido descritos 32. Por su parte, la lidocaína, es un medicamento de tipo amino amida caracterizado por ser el único anestésico local que puede emplearse en las IACs, o como antiarrítmico clase Ib 15,22, siendo bastante efectivo en el tratamiento de taquicardias ventriculares 45. Sin embargo, cuando su concentración plasmática es elevada, se puede presentar depresión de la automaticidad y de la conducción del impulso eléctrico en el músculo cardiaco, desencadenando efectos cardiotóxicos representados por la prolongación del intervalo PR y del complejo QRS, hipotensión, bradicardia e hipoxia 20,36. Del conocimiento de los autores no existen publicaciones científicas relacionadas con el comportamiento electrocardiográfico posoperatorio de las IACs compuestas por los medicamentos antes mencionados en caninos empleando monitoreo cardiaco continuo durante 24 horas.
Debido a lo anterior, el objetivo del presente estudio fue determinar los valores de frecuencia cardiaca (media, mínima y máxima), y caracterizar las posibles alteraciones electrocardiográficas originadas por el empleo de las IACs de tramadol o lidocaína en perras ovariohisterectomizadas empleando monitoreo Holter 24 horas.
Materiales y Métodos
Localización geográfica
La investigación se realizó en la Clínica de Pequeños Animales de la Universidad del Tolima (CPAUT), ubicada en el municipio de Ibagué, departamento del Tolima (Colombia), con una altitud de 1240 metros sobre el nivel del mar, una precipitación promedio de 1200 - 1400 mm y una temperatura promedio de 22 °C.
Aspectos bioéticos
El presente estudio fue avalado por el comité de bioética de la Universidad del Tolima según acta 2.3 -153 de 19 de Octubre de 2015.
Tipo de estudio
Estudio clínico de carácter prospectivo, ciego y aleatorizado.
Animales
Previo consentimiento informado por parte de sus propietarios, fueron incluidas en el presente estudio veintiséis hembras caninas sanas (16 Mestizos, 3 Caniches, 2 American Pitbull, 1 Cobrador de Labrador, 1 Bullmastiff, 1 Jack Russell Terrier, 1 Schnauzer y 1 Cocker Spaniel), sometidas a ovariohisterectomía lateral electiva con un peso promedio de 15,34 kg (SD ± 7,811), y una edad promedio de 26,6 meses (SD ± 17,6). Los animales fueron considerados clínicamente sanos con base en los resultados del examen físico y paraclínicos realizados que incluyó: hemograma, alanin aminotransferesa, albumina, presión arterial no invasiva, electrocardiografía de superficie y ecocardiografía modo B y M.
Protocolos experimentales
Previo ayuno obligado de 6 horas, todos los animales fueron premedicados con tramadol (3 mg / kg IV), meloxicam (0,3 mg / kg IM), acepromacina (0,5 mg / kg IM) y penicilina benzatínica con estreptomicina (20.000 UI / kg IM). Veinte minutos después, se realizó la inducción y el mantenimiento anestésico empleando ketamina 15 y 7,5 mg / kg IV respectivamente. En caso de observar signos de dolor mediante seguimiento visual (escala visual análoga), un rescate analgésico con fentanilo (5 µg / kg) sería considerado. Todos los animales fueron intervenidos quirúrgicamente mediante técnica de ovariohisterectomía lateral electiva según técnica descrita por Forero 16.
Empleando un sistema de sobre cerrado los animales fueron distribuidos al azar dentro de uno de los tres grupos experimentales a saber: grupo control, grupo lidocaína y grupo tramadol (Tabla 1). Las IACs fueron preparadas según la formula M= {(D x W x V) / 16,67} (31; donde M: número de mg de fármaco a agregar en la solución, D: posología del fármaco en µg / kg / min, W: peso en kg del animal, y V: volumen en ml de la solución. Una vez realizado el último punto de sutura, las IACs fueron suministradas mediante el uso de una bomba de infusión (SK-600 I, SK Medical, Shenzhen, China) durante las siguientes 24 horas de internación posoperatoria, periodo durante el cual fue realizado también el monitoreo Holter de 24 horas. Durante este periodo, se realizó evaluación del dolor mediante escala visual análoga (EVA) con el objeto de generar la mínima interacción con los pacientes que pudieran alterar el registro Holter.
Tabla 1 Distribución de las tres Infusiones Analgésicas Continuas estudiadas, con el número de animales utilizados para cada tratamiento, dosis de carga y velocidad de infusión.
| Solución salina | Lidocaína | Tramadol | |
|---|---|---|---|
| # Animales | 7 | 10 | 9 |
| Dosis de carga | 0,2 ml / kg | 2 mg / kg | 3 mg / kg |
| Velocidad de infusión | 1ml / kg / h | 100 µg / kg / minuto | 22 µg / kg / minuto |
Las posologías empleadas en el presente estudio, hacen parte de protocolos de IACs empleadas rutinariamente en la práctica clínica en pequeños animales y que han sido descritas en varias publicaciones 14,30,38.
Monitoreo anestésico y registro de datos
La frecuencia cardiaca (FC) media, mínima y máxima dada en latidos por minuto (lpm), fueron evaluadas en tres diferentes intervalos de tiempo durante el monitoreo posquirúrgico a saber: monitorización temprana (0 a 4 horas), monitorización intermedia (4 y 16 horas) y monitorización tardía (16 a 24 horas). Los valores límite del análisis Holter fueron establecidos tras el análisis electrocardiográfico de 10 latidos continuos de la siguiente manera: bradicardia, frecuencias cardiacas <60 lpm o taquicardia, frecuencias cardiacas ˃150 lpm 1. Así mismo, fueron considerados como eventos arrítmicos la presentación de complejos supraventriculares prematuros (CSVP), complejos ventriculares prematuros (CVP), bloqueos auriculoventriculares (BAV) y pausas RR.
El monitoreo se realizó empleando el equipo de grabación Holter (Holter Edan SE-2003, Distrito de Nanshán, China) por medio del uso de tres canales (CH1, CH2, CH3); la información obtenida se evaluó bajo el software Holter System V 1.1 para la identificación de la FC y morfología de los complejos anómalos.
Análisis estadístico
Los datos fueron tabulados y analizados mediante estadística descriptiva en donde fue establecida la media, mediana y desviación estándar. La prueba de Shapiro Wilk fué empleada para determinar la distribución normal de los datos. La prueba de Kruskal Wallis y post hoc de comparaciones múltiples de Dunn's fueron empleadas para evidenciar diferencias entre los grupos evaluados Los estadísticos fueron realizados con un nivel de significancia del 95% (p<0,05). La evaluación estadística fue desarrollada mediante el paquete estadístico Graph Pad Prism versión 6.01 para Windows.
Resultados
Consideraciones preliminares
El tiempo promedio de intervención quirúrgica fue de 13,5 minutos. No se presentaron complicaciones anestésicas intraoperatorias y ninguno de los animales intervenidos requirió rescate analgésico trasquirúrgico o posquirúrgico.
Frecuencia cardiaca (FC)
La FC media, mínima y máxima en 24 horas; al igual que la presentada en cada uno de los tres tiempos evaluados se pueden observar en las tablas 2 y 3 respectivamente. No fueron encontradas diferencias estadísticamente significativas entre los grupos evaluados; sin embargo, durante el periodo de evaluación de 24 horas se evidenció que la FC máxima y media en los grupos lidocaína y tramadol fueron inferiores respecto con el grupo control, y la FC mínima de los dos grupos evaluados fueron mayores que las del grupo control.
Tabla 2 Resultados de la frecuencia cardiaca media, mínima, máxima en latidos por minuto y su desviación estándar (±DE) para cada una de las tres Infusiones Analgésicas Continuas evaluadas durante las 24 horas de monitoreo Holter posoperatorio. Nivel de significancia (NS) p<0,05.
| Control | Lidocaína | Tramadol | NS | |
|---|---|---|---|---|
| FC media | 100 ± 15,06 | 93,5 ± 15,01 | 90 ± 12,07 | 0,766 |
| FC mínima | 39,86 ± 5,75 | 42,1 ± 7,57 | 42,89 ± 6,29 | 0,700 |
| FC máxima | 253 ± 20,53 | 237,9 ± 27,09 | 252,8 ± 22,24 | 0,374 |
Tabla 3 Resultados de la frecuencia cardiaca media, mínima, máxima en latidos por minuto y su desviación estándar (±DE) para cada uno de las tres Infusiones Analgésicas Continuas evaluadas en cada uno de los tiempos establecidos. Nivel de significancia (NS) p<0,05.
| Monitorización | Variable | Control | Lidocaína | Tramadol | NS |
| FC media | 131,6 ± 15,2 | 133,9 ± 21,7 | 124,8 ± 22,4 | 0,218 | |
| Temprana (0-4h) | FC mínima | 84,7 ± 13,2 | 71,2 ± 14,8 | 76,3 ± 16,7 | 0,662 |
| FC máxima | 192,1 ± 22,6 | 189,4 ± 38,7 | 176,1 ± 39,8 | 0,225 | |
| FC media | 143,4 ± 17,4 | 137,1 ± 19,6 | 142,2 ± 18,9 | 0,616 | |
| Intermedia (4-16h) | FC mínima | 53,3 ± 16,0 | 51,5 ± 6,4 | 56,3 ± 12,6 | 0,847 |
| FC máxima | 226 ± 30,5 | 211,5 ± 22,8 | 223,1 ± 20,8 | 0,522 | |
| FC media | 141,3 ± 18,0 | 132,1 ± 16,5 | 145,4 ± 17,7 | 0,341 | |
| Tardía (16-24h) | FC mínima | 49,86 ± 5,7 | 45,4 ± 11,3 | 52,2 ± 6,2 | 0,688 |
| FC máxima | 240,3 ± 32,1 | 226,4 ± 28,6 | 246,1 ± 30,4 | 0,341 | |
Alteraciones electrocardiográficas presentadas
En 20/26 animales estudiados (76,9%) se presentaron alteraciones electrocardiográficas durante la monitorización de las 24 horas. Los hallazgos generales y específicos de alteraciones electrocardiográficas observadas en el presente estudio se encuentran condensadas en la tabla 4.
Tabla 4 Número de Animales que evidenciaron alguna alteración electrocardiográfica en cada uno de los grupos evaluados durante el monitoreo posoperatorio Holter 24 horas.
| Alteraciones | Control | Lidocaína | Tramadol |
|---|---|---|---|
| Totales | 5 / 7 (71,4%) | 8 / 10 (80,0%) | 7 / 9 (77,8%) |
| Específicas | |||
| CSVP | 3 / 7 (42,9%) | 3 / 10 (30,0%) | 7 / 9 (77,8%) |
| CVP | 3 / 7 (42,9%) | 3 / 10 (30,0%) | 2 / 9 (22,2%) |
| BAV | 2 / 7 (28,6%) | 6 / 10 (60,0%) | 1 / 9 (11,1%) |
| Pausas RR | 5 / 7 (71,4%) | 1 / 10 (10,0%) | 2 / 9 (22,2%) |
CSVP: Complejos Supraventriculares prematuros; CVP: Complejos Ventriculares prematuros; BAV: Bloqueos atrioventriculares; Pausas RR: Pausas existentes entre latidos.
Discusión
El objetivo del presente estudio fue valorar la frecuencia cardiaca y caracterizar el comportamiento electrocardiográfico presentado durante el empleo de infusiones analgésicas continuas posoperatorias de lidocaína o tramadol en perras ovariohisterectomizadas mediante el monitoreo Holter 24 horas. Del conocimiento de los autores, este es el primer estudio que evalúa el efecto de las IACs de tramadol o lidocaína sobre la frecuencia cardiaca y sobre el trazo electrocardiográfico en perras ovariohisterectomizadas empleando para ello la técnica Holter 24 horas.
Los resultados de este estudio permiten afirmar que durante las 24 horas de monitoreo electrocardiográfico Holter, no se observaron diferencias estadísticamente significativas para las variables estudiadas entre los grupos evaluados. Sin embargo, es de aclarar que en el presente estudio, se presentaron una serie de fluctuaciones en la frecuencia cardiaca y alteraciones electrocardiográficas como CSVP y CVP, que podrían sugerir que el uso de infusiones analgésicas continuas compuestas por lidocaína o tramadol podrían cumplir algún rol en la minimización de la presentación de estos cambios electrocardiográficos en contraste con el grupo control.
Durante la monitorización temprana e intermedia, el uso de lidocaína evidenció mínimas variaciones sobre la FC en comparación con el grupo control, tal como ha sido evidenciado en otros estudios en los cuales el uso de lidocaína se ha asociado a mínimos efectos sobre la frecuencia cardiaca y otros parámetros hemodinámicos tras su uso en IACs durante cortos periodos 41,48. Sin embargo, durante el posoperatorio tardío, el grupo lidocaína mantuvo en promedio los valores más bajos de frecuencia cardiaca en comparación a los grupos control y tramadol. Este fenómeno podría ser explicado por el efecto sedante con predominio de la actividad del sistema parasimpático que tienen las amino amidas lo que conlleva al desarrollo de bradicardia con una función normal del nodo SA 30,47, efectos que no han sido descritos para el tramadol, inclusive en combinación con acepromacina 37.
Por su parte, durante el posoperatorio temprano el grupo tramadol mantuvo en promedio los valores más bajos de frecuencia cardiaca en comparación a los grupos control y lidocaína. En perros, el tramadol solo o combinado con otras infusiones analgésicas puede producir analgesia similar a la morfina en el período posoperatorio de mediano plazo tras la inhibición de la recaptación de norepinefrina y serotonina 14,33. En el presente estudio, los valores de FC más bajos en este grupo experimental pueden estar relacionados con la influencia de la premedicación anestésica con acepromacina los cuales sumados al efecto del tramadol aportado en la IAC 42 pudieron conducir a un estado de neurolepoanalgesia tras combinar un derivado fenotiacínico con un opioide, condición que no se presenta con los otros dos grupos evaluados.
En este sentido, es importante considerar que de manera tradicional la frecuencia cardíaca (FC) suele ser una medida de estimación objetiva del dolor, el cual se acompañada a su vez por un aumento de la presión arterial, el diámetro de la pupilar y los niveles de cortisol en plasma tanto en seres humanos 43) como en animales 17,44. Sin embargo, la relación existente entre FC y dolor parece no estar totalmente dilucidada; en términos generales, se ha evidenciado que a pesar de existir una pequeña asociación positiva entre el dolor y frecuencia cardíaca en seres humanos 9 así como también en perros 23; la relación entre estas dos variables parece variar considerablemente entre individuos 10, razas 7,9 e inclusive sexos 46, lo que permite inferir que el uso de la frecuencia cardiaca como herramienta clínica en la monitorización de dolor debe ser complementaria a otros métodos validados para tal fin.
La acepromacina posee una vida media en plasma aproximada de 4-5 horas en perros 5; algunos autores atribuyen a este medicamento un efecto preventivo contra algunas arritmias (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular) 26. Por otro lado, a corto plazo la ketamina puede generar un aumento transitorio de la frecuencia cardiaca, la presión arterial sistemica, la resistencia vascular sistemica y el incremento del gasto cardiaco, debido a una elevación de noradrenalina en el plasma por activación del sistema simpático, además del incremento de las catecolaminas plasmaticas e inhibición de su recaptación, generando los efectos cardiovasculares 8,35; sin embargo, la vida media de acción anestésica de la ketamina es menor a 10 minutos y su vida media de eliminación de 61,3 minutos en perros 8,25. Por lo anterior, es posible que durante el monitoreo posoperatorio temprano e intermedio existiera una influencia sobre los parámeros evaluados, tanto de los fármacos empleados durante la medicación preanestésica como la anestésica, dejando durante el periodo complementario (posoperatorio tardío) los efectos asociados exclusivamente a las IACs estudiadas.
Alteraciones electrocardiográficas
Las alteraciónes electrocardiograficas mas frecuentes en el presente estudio fueron la presencia de CSVP seguidos por la presencia de CVP ambos particulamente asociados al grupo control; lo que permitiría suponer, que el efecto analgésico generado por la lidocaína o el tramadol tiene un efecto antiarrítmico en los pacientes incluidos en esos dos grupos experimentales, posiblemente asociado a una menor liberación de catecolaminas circulantes 19,29,40. El uso de tramadol ha sido asociado a diversas alteraciones elctrocardiograficas en seres humanos entre las que se incluye: taqicardia sinusal, incremento en la profundidad de la deflexión S, dextroeje y alargamiento del intervalo QTc 18. Sin embargo la presencia de CSVP en este grupo experimental (77,8%; 7/9 animales) no ha sido descrita en la literatura cientīfica en caninos. Los autores no encuentran una explicación adecuada para este hallazgo.
Ha pesar que el número de CSVP y de CVP presentados por los animales en el presente estudio no necesariamente representan alteraciones auriculares o ventriculares debido a que es permisible en perros sanos encontrar inclusive hasta 1500 CSVP y 100 CVP en 24 horas 39, es claro que la presencia de los mismos de manera repetitiva podría ocasionar alteraciones en la presión sanguínea y el gasto cardiaco 27, razón por la cual se sugieren estudios complementarios para clarificar estos hallazgos.
La presencia de BAV durante el periodo posoperatorio ha sido reportado en diversos protocolos de medicación periquirúrgica 11,34. En el presente estudio, la aparición de BAV presentados en mayor grado por el grupo lidocaína pudieran ser explicados por la depresión miocárdica generada por el bloqueo no homogéneo de los canales de Na, K y Ca influenciados por el efecto de este fármaco, debido a que el potencial de acción de la fibra miocárdica es mucho más prolongado que el de una célula nerviosa, por tanto en la fase sistólica y durante la apertura de canales iónicos, se presenta una mayor duración del periodo de despolarización de las células cardiacas, favoreciendo así la afinidad del medicamento hacia los canales 13; sin embargo para el caso del grupo control en el cual se evidenciaron un número limitado de BAV este fenómeno no se encuentra descrito. La presencia de BAV no ha sido evidenciado tras el uso de tramadol, sin embargo, el uso de otros fármacos opioides se ha asociado a la presentación de diversas alteraciones en la conducción atrioventricular debido al bloqueo de los canales de Na 24. A pesar que existió la presencia de pausas RR en los grupos evaluados, estos hallazgos fueron considerados como variaciones fisiológicas en el ritmo cardiaco debida a la influencia del sistema nervioso autónomo 4. Pausas RR de hasta 3,5 segundos han sido registradas por otros autores 4,39.
La importancia clínica del presente estudio radica en que, bajo las condiciones del mismo, las IACs de lidocaína o tramadol empleadas durante 24 horas no generan alteraciones de importancia en la actividad electrocardiográfica en caninos, lo cual permitiria emplearlas con seguridad durante este periodo; adicionalmente estas IACs tambien podrian tener algun efecto analgésico posoperatorio para cirugias de OVH.
Limitaciones en el estudio
Una de las limitaciones de este estudio fue el no haber establecer de manera objetiva el posible efecto del dolor posoperatorio sobre el registro electrocardiográfico. El dolor no controlado puede generar diversos tipos de irregularidades electrocardiográficas como arritmias que no fue posible establecer en el presente estudio. Se sugiere que en futuros estudios se incluya la evaluación del dolor posoperatorio empleando métodos sensibles tales como la valoración del tono parasimpático (PTA por sus siglas en inglés).
Conclusiones
Los resultados del presente estudio permiten concluir que el uso de IACs de tramadol o lidocaína en el posoperatorio de perras sanas ovariohisterectomizadas no genera alteraciones electrocardiográficas de impacto clínico in situ. Así mismo, y a corto plazo, la IAC con tramadol o a largo plazo la IAC con lidocaína podrian minimizar la presentación de alteraciones electrocardiograficas asociadas a dolor
