Introducción

Las fracturas de mandíbula en caballos son a menudo frecuentes, esto debido a la poca protección que brindan los tejidos blandos en la porción rostral y ventral de la misma, lo que la hace susceptible a traumatismos en actividades atléticas, condiciones de manejo o temperamento¹, así mismo por extracción dental, estereotipias donde se atrapa la mandíbula y los animales intentan retirarla de forma brusca, aunque el riesgo de fractura depende de la configuración ósea mandibular y edad del animal², lo que limita o impide la asimilación y trituración de los alimentos pudiendo llevar a grados variables de morbilidades debido a la inapetencia o la anorexia ocasionadas por el desalineamiento dental y el dolor ³.

Así entonces, el tipo de fractura se clasifica de acuerdo a la porción anatómica afectada (región incisiva, el espacio interdental, la rama caudal horizontal o la rama vertical de la mandíbula) el grado de daño de los tejidos blandos, la exposición ósea, la fragmentación de huesos, el desplazamiento, el grado de inestabilidad y las estructuras asociadas (coronas dentales, raíces dentarias, canal mandibular y articulación temporomandibular) ⁴. Las fracturas mandibulares suelen sanar bien, debido a la gran vascularización local si se proporciona una estabilidad adecuada; a pesar de eso la pérdida de dientes, mal oclusión, osteomielitis, formación de secuestros y el drenaje crónico son complicaciones potenciales de la fractura mandibular en caballos ⁵.

Los signos clínicos suelen ser suficientes para el diagnóstico de fracturas mandibulares, pero las radiografías son necesarias para determinar la fragmentación ósea, el grado de desplazamiento, evaluación de las estructuras asociadas y así tomar la decisión para plantear la viabilidad de la corrección y el método quirúrgico⁶. El signo más evidente es la dificultad para comer, además halitosis, ptialismo, calor y depresión general. Sin embargo, en alteraciones más graves generalmente se observa daño de tejidos y sangrado con los extremos de los huesos expuestos a la mucosa en la mayoría de las fracturas abiertas y los extremos de las fracturas se observan en la cavidad oral ⁷.

La configuración de la fractura difiere entre individuos y causas, pero en esencia la lesión comprende una avulsión parcial de uno o más dientes incisivos con una cantidad variable de hueso asociado ⁸. El objetivo de la fijación de la fractura mandibular es proporcionar la oclusión normal y la función mandibular rápida mediante el método de fijación rígida, para evitar el daño excesivo de los tejidos blandos y proteger los dientes, las raíces dentales y las estructuras neurovasculares en el canal mandibular; cuyos materiales deberían tener fácil aplicabilidad con un riesgo de lesión mínimo tanto para el caballo como para el asistente⁹. Las osteosíntesis odontomaxilares y mandibulares deben restaurar la morfología ósea y la alineación dental mediante inmovilización de las extremidades fracturadas, así como el retorno inmediato de la función masticatoria, ambos fundamentales para minimizar el tiempo de recuperación ósea. Adicionalmente, fracturas estabilizadas de forma inadecuada pueden retrasar o inviabilizar la consolidación u ocasionar anormalidades en la erupción u oclusión dental, contribuyendo a grados variables de morbilidad¹⁰.

Un método de fijación ideal se determina de acuerdo con la localización y tipo de fractura y la preferencia del cirujano ¹¹. Se han utilizado una variedad de métodos de fijación para reparar este tipo de fracturas, incluido el uso de alambres con bandas de tensión, clavos intramedulares, tornillos tirafondos, férulas acrílicas intraorales, varillas metálicas, placas de compresión, férulas externas y fijación interna ¹². La mayoría de estas fracturas son susceptibles de reparación con solo cableado interdental. Estos métodos son relativamente simples, proporcionan una estabilidad de fractura adecuada y no requieren equipos costosos o especializados ¹³.

En Colombia existe poca evidencia reportada sobre corrección quirúrgica de fracturas mandibulares en equinos, por esta razón el objetivo de este trabajo es reportar la corrección quirúrgica de una fractura mandibular abierta en la región maxilar inferior empleando alambre de cerclaje.

Materiales y métodos

Descripción de caso

Anamnesis

Una yegua trochadora de raza Caballo Criollo Colombiano (CCC) con 64 meses de edad ingresa a la Clínica Veterinaria Carlos Martínez Hoyos de la Universidad de Nariño, con una herida gingival en la parte caudal derecha del cuerpo de la mandíbula. Según la información obtenida del propietario la yegua no presentaba lesiones la noche anterior, aparentemente la causa fue un trauma de origen desconocido lo que causó hemorragia en la cavidad oral, una fractura mandibular y una herida gingival que se detectaron después de exámenes clínicos (Figura 1).

Figura 1 Lesión en mucosa gingival y fractura abierta en el cuerpo mandibular del lado derecho en yegua trochadora por trauma de origen desconocido. 

Clínica

Inicialmente, los signos vitales de frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y temperatura rectal (TR) se evaluaron en rangos normales estableciendo la salud general de la paciente antes de la operación quirúrgica.

Pruebas diagnósticas complementarias

Se realizaron exámenes radiográficos para determinar el sitio exacto de fractura (Figura 2).

Figura 2 (2A). Radiografía simple de mandíbula vista VentroDorsal (VD) se observa fractura transversal en la placa alveolar derecha (Corchete); (2B). Gráfico de fractura mandibular abierta en yegua trochadora. 

Procedimiento quirúrgico

Protocolo anestésico

Una hora antes de la cirugía para la tranquilización se premedicó con maleato de acepromazina a dosis de 0,04 mg/kg vía intramuscular (IM). Posteriormente se procedió a rasurar y desinfectar un área de 5 cm de diámetro sobre el surco yugular, por arriba de la parte media del cuello del lado derecho para insertar y fijar a la piel un catéter calibre 16 de 2 pulgadas, para anestesiar con xilacina a dosis de 1,1 mg/kg y ketamina a dosis de 2,2 mg/kg por vía Intravenosa (IV). Se utilizó una anestesia total intravenosa con el protocolo de triple goteo para mantenimiento (2 g de ketamina + 500 mg de xilacina en 1 litro de guaifenesina al 5%) en infusión constante a una tasa de 2-3 ml/kg/h. El procedimiento tuvo una duración de 1 hora y media y se utilizó 750 ml de solución de triple goteo.

Cirugía

El primer paso de la cirugía es el desbridamiento del sitio de fractura. Comida, sangre coagulada y fragmentos de hueso son retirados para facilitar la reducción. Una cureta ósea fue utilizada para emparejar los bordes del hueso expuesto. Después la cavidad oral y los extremos de los huesos fracturados se lavaron con solución salina estéril y se desinfectó con clorhexidina al 0,12%. Inicialmente se perforó con una broca calibre 1,4 mm un orificio entre los espacios interalveolares de los incisivos 402 y 403 e igualmente entre los premolares 406 y 407. Para abordar los premolares se hizo una incisión en la piel de los carrillos para pasar la broca directamente hasta el espacio de los premolares. El alambre de cerclaje de calibre 1,2 mm se entrecruza en los extremos hasta generar un mayor soporte y resistencia a las fuerzas de rotación entre la porción del cuerpo mandibular con la región suelta del espacio interdentario del cuerpo de la mandíbula (Figura 3A y 3B) Los extremos de los cables se retorcieron en el lado craneal de la mandíbula justo debajo de los dientes incisivos mandibulares para la reducción de la fractura usando alicates. Los extremos afilados de los nudos de alambre se doblaron para evitar la irritación de los tejidos blandos (Figura 4). Adicionalmente, se suturó la mucosa gingival con Vicryl No 1 con un patrón de sutura continua.

Figura 3 (3A). vista lateral, uso de alambre de acero entrelazado (Interdentario) en fractura de la región de la placa alveolar derecha; (3B). Gráfico de fractura mandibular con alambre de cerclaje entre los dientes 403 y 406. 

Figura 4 Vista lateral del cerclaje y la sutura con patrón continuo de la mucosa oral. 

Resultados

El abordaje quirúrgico presentó gran operatividad debido a la sedación y anestesia realizadas. Con la técnica descrita de colocación del cerclaje se logró estabilizar la fractura; no obstante, después de haberlo situado aún conservó mínima desviación mandibular. Con el tiempo de la osificación la desviación desapareció. Con ello el animal restableció las funciones de aprehensión y masticación normales, porque los bordes óseos fracturados quedaron correctamente adosados favoreciendo la cicatrización y consolidación. Conjuntamente también se evidenció cierre total de la mucosa oral a los 10 días con buena cicatrización.

A los 21 días se procedió hacer el retiro del cerclaje debido el alto grado de recuperación que se observó, además de disminuir el estrés y posibles traumas asociados al mismo. De igual forma la limpieza y desinfección diarias realizadas con clorhexidina aunadas a la colocación del antibiótico permitieron disminuir el riesgo de una posible contaminación secundaria.

Figura 5 (5A). Vista frontal dientes incisivos, al momento de la valoración clínica postrauma; (5B). Vista frontal dientes incisivos, 4 semanas después de la intervención quirúrgica y tratamiento de sostén. 

Discusión

Este tipo de fracturas normalmente se asocian a traumatismos directos ocasionados por otros animales o auto traumas que generalmente comprometen a la región odontomaxilar y mandibular especialmente en animales jóvenes y sometidos a confinamiento.

La curación de la herida gingival fue rápida debido a la vasta vascularización de la encía, conjuntamente con la limpieza, desinfección y la temprana intervención. Las fracturas abiertas de premaxilar se contaminan frecuentemente con material de alimentación, coágulos sanguíneos y fragmentos óseos que deben ser retirados para evitar lesiones gingivales y de la lengua; adicionalmente la sutura de la mucosa después de la reducción de la fractura facilitó la cicatrización. En casos donde la intervención es tardía, informan complicaciones tales como pérdida de dientes, maloclusión, osteomielitis, secuestro y descarga crónica ¹⁴.

Las técnicas comunes utilizadas para reparar estas fracturas incluyen la fijación con tornillos, la aplicación de una prótesis acrílica intraoral o extraoral y un cableado y placas de compresión dinámicas¹⁵. Cada uno presenta propiedades biomecánicas diferentes y depende del grado de resistencia a la flexión que brinde y de esa forma condiciona el tipo de reparación a utilizar ¹⁶. En este caso por la intervención oportuna y el tipo de fractura se recurrió al alambre de cerclaje, por ser una técnica menos dispendiosa, económica y además de proporcionar un buen grado de estabilidad ¹⁷. Los alambres interdentales se usan para estabilizar fracturas mandibulares rostrales y su utilidad en este tipo de fracturas radica en que proporciona buen grado de firmeza y disminuye el nivel de deformación, obteniendo así igual o mejores resultados que cuando se utilizan métodos más complejos como son placas de compresión y férulas intraorales con alambres interdentales ¹⁸.

La técnica quirúrgica utilizada en el presente estudio no presentó complicaciones durante ni después de la fijación por cerclaje por no requerir una eficiencia biomecánica. Se presentó una ligera mala oclusión durante la masticación después de la cirugía, el cual fue desapareciendo con el tiempo. No hubo ningún problema de reducción en de la ingesta de alimentos.

Algunos estudios han reportado complicaciones hasta en un 68% en fracturas con inestabilidad bilateral maxilar y mandibular¹⁹. En ese mismo estudio Henninger et al informaron que el alambre interdental se aflojó en 22% de los caballos tratados. La irritación en la base de la lengua y la dificultad para masticar se presenta cuando utilizan una férula intrabucal. La técnica utilizada en el presente estudio no presentó complicaciones.

Este informe describió el protocolo de anestesia total intravenosa y tratamiento quirúrgico utilizado en campo de una fractura mandibular con alambre de cerclaje el cual sirve para los clínicos en su práctica profesional.

Conclusiones

La intervención rápida y oportuna permitió la rápida cicatrización y consolidación de la fractura. Del mismo modo el restablecimiento de las funciones de aprehensión y masticación se obtuvieron en un tiempo que permitió que el caballo no perdiera peso y volviera a la rutina de ejercicio. Se puede afirmar que esta técnica proporciona una estabilidad segura, es fácil de realizar y de bajo costo.