Asistencia, autoridades públicas y terapias psiquiátricas: los primeros asilos en Colombia

La difícil situación económica que caracterizó a la sociedad colombiana desde finales del siglo XIX despertó la preocupación del Estado y de otras instituciones privadas por asistir a los desvalidos y más necesitados. ^{Castro (2007)} describe cómo los establecimientos de salud y de protección, al igual que las instituciones educativas, se convirtieron en entidades importantes para suplir la ayuda institucional, pues "fueron impulsados por los gobiernos municipales y regionales, creados por sociedades laicas y promovidos por autoridades eclesiásticas o en algunos casos por religiosos" (14).

Así, desde 1870 el gobierno liberal introdujo "lo social" en su agenda, el tema no volvió a ser excluido y "por el contrario, fue paulatinamente recogido, incluso por los gobiernos conservadores, aunque los recursos asignados para este rubro hubieran sido mínimos en comparación con otros gastos estatales" (^{Castro, 2007}: 9-10). La existencia, entonces, de una política social, cuando apenas se estaban configurando las instituciones estatales en Colombia, muestra el importante papel que tuvieron la asistencia, las problemáticas sociales, y las instituciones de atención y de beneficencia, tanto en la conformación de un Estado moderno como en la categorización e identificación de los sujetos a intervenir en la sociedad. Estas iniciativas se vieron continuamente interpeladas por discusiones y debates políticos, desde los liberales que proclamaban el desarrollo de un proyecto de beneficencia, hasta el lado conservador, que defendía los preceptos de la caridad cristiana para ayudar a los pobres. Aunque el asunto quedó dirimido a favor de la implementación de un sistema de atención a los pobres y desvalidos por parte del Estado, la administración de los establecimientos fundados para llevar a cabo el trabajo de asistencia quedó a cargo de las comunidades religiosas que, claramente, tenían la experiencia en este terreno, experticia con la que el Estado, para esa época, no contaba (^{Castro, 2007}: 30).

Para el caso de la enfermedad mental en Colombia, e interpretando a ^{Rosselli (2009)}, es posible rastrear los saberes y las prácticas institucionales usadas en el tratamiento de los pacientes desde una perspectiva histórica, abarcando cuatro grandes etapas: la precolombina, la colonial, la republicana y la de la primera mitad del siglo XX². En cada una de ellas el autor muestra cómo se ponen en juego diversas alternativas para abordar el tratamiento de la locura, fruto primero del ingenio, y el conocimiento de curanderos y médicos, pero, posteriormente, del resultado de la observación científica, influenciada por importantes tradiciones psiquiátricas que empezaron a forjarse en Europa y, posteriormente, en Estados Unidos, a partir del siglo XIX³. Sin embargo, debido a la periodicidad de la investigación, se enfatizará en la última de estas etapas.

Al finalizar el siglo XIX, un paso trascendental en el campo psiquiátrico colombiano "lo constituyó la fundación del Asilo de Bogotá, que tuvo lugar el 11 de julio de 1870, el primer manicomio que fue de varones (... y) la 'Casa de locas' que abrió el 1 de febrero de 1874" (^{Rosselli, 1968}: 156-157). Estas primeras instituciones, y otras⁴ que se fundaron después, fueron atendidas por personal religioso que provenía, fundamentalmente, de las Hermanas Hijas de la Caridad San Vicente de Paul, los Hermanos Hospitalarios de San Juan de Dios y las Religiosas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús, debido a que "buena parte de las nuevas fundaciones se debió a comunidades religiosas, (pero también) con la ayuda de personas filantrópicas" (^{Rosselli, 1968}: 525).

Cuando inició el siglo XX, en el país empezaron a experimentarse los tratamientos biológicos en psiquiatría, con el propósito de crear un choque proteínico que calmara la agitación. Según ^{Rosselli (1968)}, el Dr. Antonio Gómez Calvo, quien ejercía como Director del Asilo de Locas, "fue el introductor de la terapéutica por el absceso de fijación en los casos de psicosis" (252), procedimiento en el que se inyectaba una mezcla de trementina y éter que provocaba altas temperaturas, inflamación e inmovilización forzada del paciente por el dolor. Para 1925, siguiendo el mismo autor, el Dr. Maximiliano Rueda, profesor de la Universidad Nacional, introdujo otros métodos, como la extracción masiva del líquido encéfalo-raquídeo y la malarioterapia para la parálisis general, en los cuales "llegó a presentar una estadística de 300 casos, en 33 por ciento de los cuales obtuvo resultados satisfactorios" (^{Rosselli, 2009}: 118), tratamientos que más tarde, con la llegada de la penicilina, cayeron en desuso.

Para la década de 1930, se probaron diferentes tratamientos en el Asilo de Sibaté de Bogotá⁵. En términos generales, estos fueron: la "fiebre eléctrica" o "piretoelectroterapia", que consistía en subir la temperatura de los pacientes con baños o mantas eléctricas; la insulinoterapia, introducida en 1937, en la que se inducía a los pacientes a comas diabéticos, usándose por cerca de 25 años en el país hasta su desaparición total; y el uso de la cardiazolterapia, desde 1938, en la que, a través de una inyección endovenosa, se aplicaba el cardiazol, estimulante del sistema nervioso central con el que se producían convulsiones, dicha inyección se usó para las agitaciones psicóticas de los esquizofrénicos.

En la década siguiente apareció la psicocirugía (lobotomía), procedimiento quirúrgico que extraía la corteza prefrontal a través de la cuenca de los ojos. En 1941, se introdujo la terapia electroconvulsiva, en la que se inducían convulsiones a través de los choques eléctricos y, finalmente, en el decenio de 1950, se introdujeron los psicofármacos, un "coctel lítico, con Largactil, Gardenal y Fenergán para producir la llamada 'hibernoterapia' que producía una sedación continua en la agitación psicótica" (^{Rosselli, 2009}: 120).

La modernización de la salud mental: de la higiene a la salud pública

El advenimiento de un nuevo modelo de atención, para abordar el problema de la salud mental, centrado en la construcción de hospitales modernos, estuvo enmarcado por un período de importantes cambios políticos, económicos y sociales⁶. Antes de 1940, la estructura de las instituciones hospitalarias era deficiente, ya que, como afirma ^{Forero (2011)}, "su actividad se reducía a ser lugar de reclusión de enfermos crónicos atendidos por religiosas y enfermeras sin formación profesional en salud" (301). El mismo autor menciona que, finalizando esta década, el país ya contaba con algunos organismos de salud como los hospitales y las beneficencias; el Ministerio de Higiene, con sus instituciones; el Instituto Colombiano de Seguros Sociales; y los médicos y clínicas con servicios privados.

A partir de esta época, se logró separar la higiene y la asistencia pública, al proponerlas como actividades centrales para el desarrollo del sector salud en el país, según el Decreto 408 de febrero de 1947. Así, las acciones del Estado trascenderían hacia el "desarrollo de servicios de salubridad de cobertura nacional, yendo más allá de la campaña de erradicación, para presionar hacia formas de integración de los servicios preventivos y curativos de los Centros Mixtos de Salud" (^{Hernández, 2000}: 19-20), y no solo limitarse a prestar ayuda a las personas que carecieran de medios de subsistencia o atender a las instituciones de utilidad común. En la mitad del siglo XX, el país contaba con un Ministerio de Higiene (1946) y un Ministerio de Salud Pública (1953).

Dichos desarrollos fueron posibles, en parte, gracias al proceso de modernización que llevaron a cabo los gobiernos conservadores, y como resultado de las misiones de fomento económico y administrativo, enviadas al país "como requisito para la entrega de ayudas económicas por parte del Banco Mundial y del Banco Internacional para la reconstrucción y el desarrollo" (^{Henderson, 2006}: 483). La Misión Currie fue una de ellas, buscando garantías para los mecanismos de salud en Colombia y así "permitir su conversión hacia una sociedad saludable y sana, es decir, productiva y no infectante de forma que el comercio fuese seguro" (^{Quevedo et al., 2004}: 332). Además, también destacó la organización del Plan Hospitalario, por parte del Ministerio de Higiene, expedido a través del Decreto 2554 de la Presidencia de la República, el 28 de julio de 1950, cuyo objeto era atender las necesidades del país a través de la contribución económica y técnica en la construcción de hospitales de diversa índole.

Otro aspecto que permitió diversos cambios para el sector salud, tuvo que ver con las visitas de dos misiones médicas norteamericanas que recorrieron el país, para evaluar las facultades de medicina y los hospitales. Según menciona ^{Montes (2016)}, la Misión Humphreys se realizó entre el 12 de octubre y el 13 de noviembre de 1948, encabezada por nueve médicos estadounidenses, y una de sus principales recomendaciones fue fundar una nueva facultad de medicina en la ciudad de Cali; asimismo, la Misión Lapham, realizada entre julio y agosto de 1953, tuvo como objetivo evaluar siete escuelas de medicina. Si bien ambas misiones plantearon en sus informes recomendaciones importantes sobre la enseñanza y la práctica de la medicina en general, sin especificar en la psiquiatría, tales recomendaciones marcaron un camino a seguir para esta especialidad (Montes, 2016: 52). También las ayudas económicas y técnicas que tuvieron el Ministerio de Higiene y algunas facultades de salud, por parte de agencias internacionales o instituciones privadas, como la Fundación Rockefeller, habilitaron, en el caso de la psiquiatría, la superación de los asilos como instituciones de caridad y asistencia pública, y el advenimiento de una nueva infraestructura hospitalaria, soportada en los fundamentos de la ciencia médica para abordar la problemática de la enfermedad mental en el país (^{Arboleda, 2013}: 79).

Por lo que respecta a la salud mental del período estudiado, puede afirmarse que hubo importantes transformaciones que modificaron las concepciones sobre la locura, su diagnóstico y tratamiento. Entre los aspectos más importantes que lo caracterizaron se destaca la nueva concepción sobre la enfermedad mental que promovió la OMS, tal como puede leerse, por ejemplo, en algunos informes del Comité de Expertos en Higiene Mental (^{Organización Mundial de la Salud (OMS), 1950}; 1953), destacando el enfoque preventivo y la necesidad de integrar la psiquiatría a las demás especialidades de la medicina. También es relevante el lanzamiento de un manual de diagnósticos psiquiátricos, DSM I y DSM II, de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (^{American Psychiatric Association (APA), 1952}; 1968), que proponía una nueva clasificación de enfermedades estrechamente ligadas a la corriente biomédica de la psiquiatría norteamericana y que terminó imponiéndose a las viejas tradiciones clínica alemana y francesa. En este contexto, el principal aporte de la supremacía norteamericana fue la revolución farmacológica que generó, paradójicamente, un descubrimiento francés: la clorpromazina, para el tratamiento de la esquizofrenia y de otras enfermedades mentales. Como ya se señaló anteriormente, estos cambios fueron fundamentales, pues sentaron las bases para pasar del modelo asilar a un nuevo modelo de atención centrado en el hospital psiquiátrico moderno.

En lo que tiene que ver con Cali, la ciudad empezó, desde mediados de la década del treinta, un proceso de industrialización y, según datos de ^{Vásquez (2001)}, en "1934 se fundaron 64 empresas, en 1942 se establecieron 57 y en 1944 el número se elevó a 101" (188). La demanda de trabajo, el mejoramiento de salarios relativos que generó la industrialización y la violencia que caracterizaba el período, incrementaron el proceso migratorio, convirtiendo a Cali en un punto de atracción demográfica, que se elevó entre 1944 y 1955, donde pasó de tener 157 813 habitantes a 393 365, como lo menciona el mismo autor. Este crecimiento poblacional se asentó en una débil infraestructura institucional de servicios públicos asistenciales.

De Asilo a Hospital Psiquiátrico "San Isidro"

A diferencia de Bogotá, Medellín y Barranquilla, que contaban, respectivamente, con el Sanatorio frenopático de Sibaté, para hombres, y el Frenocomio de mujeres de Bogotá; el Manicomio Departamental, y el Manicomio de Varones (^{Rosselli, 1968}), en Cali estos eran recluidos en la Casona San Isidro, la cual fungió, desde 1937, como correccional de menores, hasta que, en 1940, la Asamblea Departamental del Valle, mediante Ordenanza N.° 26, de junio de ese mismo año, destinó un presupuesto de $36 000 para la construcción de un manicomio que permitiera la atención y mejoramiento de los dementes del departamento (^{Asamblea Departamental del Valle del Cauca, 1940}).

Desde esa misma fecha, el Asilo Meléndez, nombre con el que también se reconocía al asilo, estuvo a cargo de las Hermanas de la Caridad de San Vicente de Paul, quienes se ocupaban de la asistencia y sostenimiento de los enfermos y, en general, del funcionamiento del lugar. Como era usual en este tipo de instituciones, la demanda de pacientes superaba la oferta, y es que, en 1940, según los datos de ^{Orejuela (2014)}, el Asilo San Isidro "contaba con una capacidad útil para noventa pacientes como máximo, pero para aquella época era necesaria la hospitalización de casi quinientos enfermos en el departamento del Valle del Cauca" (60).

Los psiquiatras que visitaron el asilo constituyen una importante fuente de información de las características físicas y el modo, en general, como funcionaba la institución. Por ejemplo, el psiquiatra Ramón Jaramillo, docente de la Universidad del Cauca, hizo una descripción de sus propias experiencias:

En 1950 el Asilo San Isidro era la misma vieja casa de la correccional, con sus enormes salas de gruesas y altas paredes en las que se disponían hileras de camas de hierro más o menos destartaladas para los "locos mansos" o "dementes inofensivos" como los llamaban los inspectores de policía y los curas párrocos en las cartas de remisión que enviaban con los familiares de los enfermos. Para los "locos furiosos" o simplemente poco colaboradores, había varias hileras de celdas en ladrillo, de más o menos 1,80 de largo por 2 m de altura y 1 m de ancho, con una angosta cama de cemento desnudo que ocupaba casi todo el espacio y una puerta de reja de gruesos barrotes que se cerraba por fuera con un candado. La comida se les pasaba por entre las rejas y en la celda hacían sus necesidades fisiológicas como animales enjaulados. En el exterior de las celdas podían verse argollas empotradas en el piso, a las que estaban fijas las cadenas y los grillos con los que se aseguraba a los "locos bravos" cuando no estaban encerrados en las celdas. En el resto del edificio había amplios patios, hermosos jardines, un huerto bien cuidado y un chiquero con varios cerdos obesos y saludables (Jaramillo, s.f.: 2).

El Doctor Carlos León, primer Jefe del Departamento de Psiquiatría de la Universidad del Valle, fue una persona decisiva en el paso institucional del asilo hacia el Hospital Psiquiátrico San Isidro. León (2001, como se citó en ^{Arboleda, 2013}), afirmó que el Asilo San Isidro, en 1955, era:

(...) repositorio de desechos humanos provenientes del rechazo o desamparo social; una mezcolanza indescriptible de psicóticos y epilépticos deteriorados, deficientes mentales, lisiados e inválidos de toda clase, mendigos, alcohólicos y seniles. Como el personal a cargo de la vigilancia a veces no acudía de inmediato a recibir a los nuevos pacientes, quienes los traían los arrojaban al recinto por encima de las tapias... los pacientes yacían tendidos en los patios, carentes de los cuidados médicos más elementales y en condiciones higiénicas y alimentarias deplorables (76).

Puede apreciarse, en este testimonio, el modo lamentable en que se distribuían los enfermos, a partir de una clasificación relacionada con sus conductas y no con un diagnóstico científico de la enfermedad. La falta de un registro adecuado de las enfermedades de los pacientes y las restricciones terapéuticas parecen explicarse no solo por la falta de recursos para el funcionamiento del asilo, sino también porque este establecimiento estaba concebido como un sitio de paso, del cual se remitían, con cargo a la Secretaría de Hacienda del Valle del Cauca, los pacientes de diferentes municipios a los manicomios de Sibaté, en Bogotá, Medellín o Pasto (^{Gutiérrez, 2015}: 116; 2016: 16). Algunos documentos de la sección fiduciaria de la Beneficencia de Cundinamarca muestran, por ejemplo, que, para el período 1939-1951, se registraron casi 3000 "pensionados oficiales", procedentes de diversos lugares del Valle del Cauca.

La creación, en 1950, de una Junta Pro Construcción de un hospital psiquiátrico, por quien era el director del asilo desde 1948, el Dr. Alex Cobo; la inauguración durante ese mismo año de una Facultad de Medicina en la Universidad del Valle, y la conformación, en 1955, de un Departamento de Psiquiatría, introdujeron importantes cambios en la concepción misma del asilo, pues este dejó de ser pensado como una institución de caridad, para convertirse, paulatinamente, en una institución médica, cuya actividad terapéutica y científica fue desarrollada por los médicos, estudiantes y profesores adscritos a la Universidad (^{Montes, 2016}: 34-36).

El Departamento de Psiquiatría se conformó con especialistas formados en el extranjero, principalmente en Estados Unidos. Carlos León, médico psiquiatra ecuatoriano que se incorporó con el Plan Tulane-Colombia⁷, fue el primer jefe del departamento. Gracias al apoyo de la Universidad de Tulane y de la Fundación Rockefeller, que tuvieron un importante papel en la modernización de la salud en el país, muchos médicos viajaron a especializarse a universidades norteamericanas⁸. Esto influenció profundamente el tipo de enfoque implementado, tanto a nivel clínico como en la formación de médicos y futuros especialistas que trabajarían en el hospital. Como lo plantea ^{Arboleda (2013)}, para la década de 1960:

El Departamento de psiquiatría, por su parte, había incorporado profesores con formación en Harvard y Tulane. Con una actividad gremial importante, con participación en diferentes asociaciones científicas nacionales e internacionales: la Sociedad Colom biana de Psiquiatría, la World Psychiatric Association, la Academia de Psicoanálisis, la Asociación Americana de Psiquiatría, la Societé Internationale de Psychopatologie de l'expression, la International Epidemiological Association y la American Association for the Advancement of Science, que da cuenta de un capital social importante que posibilitaba el acceso a los grants, pero que además demarcaba líneas teóricas que influenciaban las prácticas locales (74-75).

Puede afirmarse que se forjó un proceso de "cambio institucional", el cual buscó, entre otras cosas, la reconfiguración de un sistema de creencias sobre la salud mental, la locura, su diagnóstico y tratamiento. Tal y como lo proponen ^{Powell y DiMaggio (1999)}, este cambio sería el resultado de la emergencia de un campo organizacional, producto de:

(...) un aumento en el grado de interacción entre las organizaciones en el campo; el surgimiento de estructuras interorganizacionales de dominio y de patrones de coalición claramente definidos; un incremento en la carga de información de la que deben ocuparse las organizaciones que participan en un campo; y el desarrollo de la conciencia entre los participantes de un conjunto de organizaciones de que están en una empresa común (106).

El proceso de transformación del Asilo San Isidro en un hospital psiquiátrico moderno fue producto de las constantes denuncias de la prensa e instituciones del Estado -como la Beneficencia Pública y la Dirección de Higiene del Valle del Cauca- sobre la falta de organizaciones adecuadas para la atención de los locos en la ciudad y, principalmente, en lo relacionado con los costos que debía pagar el gobierno a nivel local por el traslado de dichos enfermos a los Hospitales de Sibaté, en Bogotá, y San Rafael, en Pasto. La identificación de este problema permitió generar una oportunidad de cambio que se tradujo en la conformación de un campo organizacional (Junta Pro Construcción del hospital), compuesto por una serie de actores que representaban instituciones públicas y privadas de la ciudad.

La acción de la junta que, inicialmente, se centró en mejorar las condiciones del asilo, buscó la financiación para la construcción del nuevo hospital mediante la realización de una serie de actividades, la mayoría de ellas centradas en actividades benéficas (^{Peralta, 2017}), pero, sobre todo, difundió -con el respaldo de la prensa local-, una nueva forma de entender el problema de la salud mental en la ciudad, que fue generando cambios paulatinos en los procesos de atención y tratamiento de los enfermos en el asilo, hasta el desarrollo de un hospital con una nueva infraestructura física y tecnológica, nuevos procesos de atención y servicio, y funciones diferenciadas del personal médico y administrativo.

La difusión de información sobre el problema de la salud mental contribuyó, a la vez, a fortalecer la labor de la junta y legitimar su acción entre las autoridades locales, al punto que consiguió involucrar a un alcalde entre sus miembros y, sobre todo, generó una nueva conciencia sobre el problema de la enfermedad mental, que influyó en los propios miembros de la junta y en sus redes de relaciones, facilitando de esta forma el cambio a nivel institucional.

El campo organizacional que empezó a estructurarse entre la Junta Pro Construcción del hospital, los médicos del Departamento de Psiquiatría, e instituciones como el Concejo Municipal, la Beneficencia del Valle y el Ministerio de Salud Pública, dio un importante impulso a la construcción del hospital y al desarrollo de una nueva concepción sobre el tratamiento de la salud mental, que tendría impacto en la práctica médica local. De acuerdo a ^{Peralta (2017}: 133), esta junta configuró una serie de redes (cívicas y filantrópicas), en las que participaron diversos actores que gestionaron estrategias para financiar la construcción de un hospital alineado a la profesionalización de la psiquiatría y a la tecnificación de la atención y tratamiento de los enfermos mentales, buscando superar los lastres manicomiales. El papel de los actores del campo organizacional generó un proceso de isomorfismo institucional, pues creó las condiciones para que el nuevo hospital adoptara fórmulas institucionales aceptadas y reconocidas, sobre todo en el ámbito de las instituciones de salud mental norteamericanas.

Con las contribuciones realizadas por el gobierno nacional y departamental, y las donaciones particulares, se construyó, en 1956, la primera etapa del hospital. "Un edificio destinado a la administración, consulta externa, laboratorio, rayos X, botica, servicio social, electroencefalografía, salas de cirugía, enfermería y salas de hospitalización para enfermos quirúrgicos" (^{Orejuela, 2014}: 70). En este mismo año, la junta, con el apoyo del Departamento de Psiquiatría, logró organizar "la sección de consulta externa, el departamento de servicio social, el laboratorio clínico, el archivo, entre otros espacios" (Orejuela, 2014: 123).

Como bien lo describen ^{Arboleda (2013)}) y ^{Montes (2016)}, el Departamento de Psiquiatría de la Universidad del Valle, a partir de 1955, se incorporó al hospital como ente consejero en aspectos técnicos y científicos, acompañando el diseño y construcción del nuevo hospital, e institucionalizando, de paso, un conjunto de prácticas profesionales, entre ellas el seguimiento relativamente sistemático de los enfermos mentales mediante historias clínicas, el uso de los manuales diagnósticos y estadísticos de los trastornos mentales (^{APA, 1952}; 1968), y la prescripción de tratamientos farmacológicos, a veces combinados con otras terapias, como los electrochoques y la psicoterapia. En el marco de estos cambios, a partir de 1960, se inició un proceso de implementación de un enfoque comunitario en la formación y trabajo de los psiquiatras del Departamento de Psiquiatría; enfoque delineado, principalmente, por la OMS.

El asilo cambió su estatus jurídico, pasándose a llamar Hospital Psiquiátrico San Isidro, mediante el Acta N.° 116 del 14 de noviembre de 1960⁹ y, a pesar de las dificultades económicas, la sede se inauguró en 1961. Como lo menciona ^{Sánchez (2017)}, "en ese mismo año se lanzó una nueva campaña para recaudar fondos y terminar la edificación de pabellones para pacientes crónicos. Al igual que en otros momentos, se contó con el apoyo de la empresa privada de la región" (343). Dichos aportes permitieron dotar ocho pabellones para enfermos, habitaciones para médicos y empleados, y camas para pacientes, como lo menciona el mismo autor.

Las historias clínicas

En los inicios del viejo asilo, los médicos solo hacían "una historia breve y sumaria del enfermo, la posible de obtener en el lapso de unos pocos minutos, con la que indicaban una terapéutica casi siempre convulsivante a base de cardiazol o eléctrica" (^{Rosselli, 1968}: 557). Años más tarde, el proceso de ingreso se modificó y se implementó un registro permanente de los pacientes, a través de la elaboración de historias clínicas con formatos tendientes a ampliar la información.

Los formatos de las historias clínicas en los que se registraban los datos de los pacientes del Hospital Psiquiátrico San Isidro, en el período abordado, se modificaron en varios momentos. Antes de 1956, se pueden apreciar registros breves (a veces en hojas sin membretes) con información básica de identificación (nombre, edad, sexo, estado civil) y antecedentes familiares (^{Montes, 2016}: 71). El Anexo 1 muestra algunos formatos entre 1956 y 1967 que dan cuenta de un proceso de ampliación de la información relativa a las variables patográficas, administrativas y sociofamiliares, buscando auscultar de forma integrada a los pacientes. Se intentaba develar aspectos de la trayectoria del enfermo mental, a través de la indagación del modo de admisión, de las admisiones previas y tratamientos anteriores, incluyéndose, en los formatos, un encabezado institucional: Universidad del Valle, Facultad de Medicina y Departamento de Psiquiatría. Se trataba de un proceso de formalización del registro de los diagnósticos, tratamientos y evolución de los pacientes, impulsado por la participación del Departamento de Psiquiatría en el hospital (^{León, 1970}: 105).

En esta suerte de isomorfismo, se creó el archivo de historias clínicas del Hospital Psiquiátrico San Isidro. De esta manera, y con el apoyo del doctor Carlos León, se generó un formato ampliado, teniendo en cuenta las variables previamente señaladas, aunque no siempre el personal médico la diligenció de forma rigurosa, apreciándose información incompleta. Aun así, conviene subrayar, siguiendo a ^{Huertas (2012}: 157), que la gran mayoría de las historias clínicas de una institución han sido redactadas por clínicos -no por grandes próceres de la psiquiatría-, quienes han plasmado en estos documentos información valiosa acerca de la realidad asistencial de los establecimientos, de la casuística de la locura, de la incorporación de teorías en torno a los diagnósticos y tratamientos y, también, de las dimensiones culturales y simbólicas expresadas por los grupos sociales -como la familia- para definir la locura.

Para la década de 1960, el formato de la historia clínica adquirió nuevos cambios, incluyendo la variable de "clasificación socioeconómica" en los datos de identificación, y la variable "psico" (terapia), en los tratamientos recibidos. Asimismo, se afinaron los datos de salida, agregándose el estado del paciente y los días de permanencia. Finalmente, alrededor de 1967, el formato se tecnificó en todas sus variables, las cuales fueron codificadas en una gama de posibles respuestas susceptibles de ser sistematizadas en datos agregados. Se destaca, en la información solicitada sobre los tratamientos recibidos, la clasificación terapéutica en la que confluyen categorías y subcategorías (ver Anexo 1).

Las historias clínicas se convirtieron en documentos fundamentales, no solo para ver, a través de sus contenidos, la manera en que funcionaba la institución asilar caleña, sino para entrever, en sus modificaciones, parte del proceso que convirtió al Asilo San Isidro en un moderno hospital psiquiátrico. Su implementación, como herramienta diagnóstica y de seguimiento de los pacientes, atendió a las demandas internacionales en materia de formación, prevención y tratamiento de la enfermedad mental, pero, al mismo tiempo, respondía a la importante demanda de pacientes que, mensualmente, eran remitidos a hospitales ubicados en otras ciudades del país.

Respecto a los datos registrados en las 24 historias clínicas consultadas, se afirma, en primer lugar, la correspondencia con los análisis derivados de un número más grande de historias del Hospital Psiquiátrico San Isidro. Se hace referencia, fundamentalmente, a los estudios ya citados de ^{Gutiérrez Avendaño (2016)}, quien aborda una selección de 152 historias clínicas para la década de 1958-1968, y de ^{Sánchez Salcedo (2017)}, quien trabaja con 308 historias para el período 1956-1970. En ambos casos, los autores establecen una caracterización sociodemográfica de los pacientes, con énfasis en algunos aspectos sociodemográficos, diagnósticos y terapéuticos, a la luz de dinámicas históricas relacionadas con las instituciones psiquiátricas del país.

La Tabla 1 muestra algunas características de los 24 pacientes seleccionados, quienes aportaron, como se observará más adelante, información cualitativa sobre algunos aspectos relacionados con la práctica diagnóstica del hospital y, en general, con la atención en el hospital, como elementos particulares del cambio institucional. Esta descripción general deja ver que se trata de una población joven, con ocupaciones no calificadas y de diversas procedencias del departamento, aunque sea mayoritariamente de Cali: datos que se ratifican con los otros estudios ya referenciados para esta ciudad, evidenciando, entre otras cosas, el papel de cobertura que debía asumir el hospital frente a la ausencia de otros servicios similares para las poblaciones con recursos económicos bajos (^{Gutiérrez, 2016}; ^{Sánchez, 2017}).

La práctica diagnóstica

Las historias clínicas han sido una importante fuente para el conocimiento de la praxis médica, pues en ellas es posible distinguir los procedimientos que fueron utilizados para identificar la enfermedad mental. De hecho, la información que el médico recababa, a partir de la primera consulta, comprendía un protocolo que buscaba ser riguroso y en el que se combinó la observación del médico, los testimonios de los acompañantes del paciente -o de quienes remitían al paciente a consulta- y la entrevista directa al consultante.

Hubo también una importante función de instituciones como la familia, la policía y los juzgados en la identificación de los enfermos y en su posterior remisión a consulta psiquiátrica. Estas instituciones entraron a reforzar las nuevas prácticas médicas, pues se ajustaron a los parámetros desde los cuales se definía la enfermedad mental, legitimando así la actividad clínica desarrollada. A continuación, se hará alusión al procedimiento seguido por el médico para llevar a cabo un primer diagnóstico de la enfermedad y determinar los tratamientos derivados.

La formulación del diagnóstico

Con base en la información que suministraba la persona o la institución remitente, se llevaba a cabo una primera clasificación de la enfermedad, que solía estar supeditada a la realización de exámenes complementarios y un seguimiento al paciente. Asimismo, se definía el tratamiento a seguir, que se iría ajustando de acuerdo a la manera en que la persona reaccionara o "evolucionara" frente a los medicamentos y las terapias recetadas.

El examen realizado en la primera consulta, si bien no suponía una caracterización diagnóstica definitiva, sí constituyó un evento central para decidir -o no- el ingreso (hospitalización) de la persona, lo que, en términos de Goffman (1972), podría definirse como el inicio de la "carrera moral del paciente mental", pues una vez internado el enfermo perdía sus derechos individuales y quedaba insertado en el marco normativo de la institución mental. Muchas veces, este ingreso, como lo muestran las historias clínicas revisadas, era inmediato, por las condiciones en que llegaba el paciente a consulta (agresividad, desorientación, mutismo, convulsiones, etc.), lo que supone un aplazamiento en la elaboración de la historia clínica, hasta que el paciente estuviera más asequible.

En el período estudiado (1957-1970), las consultas posteriores (como las externas), los exámenes¹⁰ y las pruebas que se realizaban a los pacientes empezaron a constituir un importante complemento para el diagnóstico definitivo de la enfermedad. No obstante, donde mejor se evidencia la importancia del seguimiento y la observación de los pacientes en la descripción diagnóstica, es en las hojas de evolución y las notas de enfermería. La hoja de evolución era producto de la revista de servicio que realizaban los médicos con cada paciente. Este evento fue muy importante, pues constituyó una evaluación del estado del paciente, a partir de la cual se ratificaba o cambiaba el diagnóstico, se reducía o aumentaba la medicación o terapias y, en algunos casos, determinaba si el paciente podría ser remitido a otra sala o firmar su salida de la institución por mejoría. En dicha revista participaban otros profesionales como el médico tratante, estudiantes y enfermeras. Por su parte, las notas de enfermería constituyeron un registro pormenorizado de la conducta diaria de los pacientes en las salas a las que habían sido confinados, fuente importante de información para el médico tratante y un registro central que ayudaba a determinar la evolución del paciente durante su hospitalización.

Llama la atención al respecto el lenguaje que utilizaban las personas encargadas del paciente para dar cuenta de su estado. Dicho lenguaje recogía descripciones físicas (alusivas al cuidado personal: barbado, descalzo, sucio, maloliente, etc.), a problemas emocionales y cognitivos (referidos al principio de realidad: incoherente, logorreico, presenta alucinaciones visuales y/o auditivas, etc.), así como descripciones de la actitud del paciente frente al personal médico (tranquilo, colaborador). Los términos más utilizados -que pueden leerse en la Tabla 2- estandarizaban un modo de conducta que parecía inscribirse en un sistema de valores y de prácticas institucionalizadas consideradas "normales" o, en su defecto, "patológicas". El lenguaje utilizado parecía responder, como propone ^{Goffman (2001)}, a la visión que los actores institucionales tenían de los enfermos, a partir de una definición de su propia situación, teniendo como base los intercambios verbales que servidores -personal médico- y clientes -pacientes- establecían desde un componente técnico. Este componente "consiste en un intercambio de preguntas y respuestas con miras a brindar información pertinente sobre la reparación (o construcción)" (^{Goffman, 2001}: 324). Sin embargo, salvo la referencia a alucinaciones, muchas de las conductas como, por ejemplo, la agresividad, no se inscribieron en un síntoma o cuadro de enfermedad específico, sino que daban cuenta, más bien, de reacciones que rompían con el parámetro de conducta esperada o con las "expectativas normativas".

Es importante anotar que este lenguaje -que luego fue traducido en una semiótica médica cada vez más especializada- constituyó, también, el sustrato sobre el cual se generó la comunicación con el paciente y sus mismos familiares, lo que le permitió al médico acopiar las primeras informaciones para la formulación de un diagnóstico, que iba ratificando o transformando, fruto de las observaciones y de las reacciones de los pacientes frente al tratamiento. No obstante, lo que resulta sorprendente es cómo el diagnóstico médico terminó inserto, al menos inicialmente, en el sistema de valores familiares y, en general, de los grupos culturales que en una determinada sociedad definían los contornos de la enfermedad mental.

Enfermedades identificadas

En las historias consultadas se identificaron, fundamentalmente, seis tipos de enfermedades: reacciones esquizofrénicas (indiferenciada crónica, REIC; indiferenciada aguda, REIA; hebefrenias; tipo paranoide); síndrome cerebral crónico (SCC); epilepsia tipo gran mal; reacciones angustiosas; demencia senil; deficiencia mental y conducta maniaco depresiva. La mayoría de estas enfermedades coinciden con las reseñadas en el DSM-I (^{APA, 1952}) y DSM-II (^{APA, 1968}). Estos manuales constituyen un importante esfuerzo de estandarización de las enfermedades mentales a nivel internacional, pues, aunque se habían llevado a cabo iniciativas similares, fue imposible contar con una propuesta que integrara las diferentes clasificaciones sugeridas para la enfermedad mental.

Así, las enfermedades registradas en las historias clínicas revisadas (Tabla No. 3), se inscriben en tres de las cinco tipologías de trastorno mental propuestas en el DSM-I:

TABLA 3 Medicación y tratamiento terapéutico 

Fuente: elaboración propia con base en las historias clínicas transcritas

El término "reacción", que definió de modo general el tipo de trastorno mental identificado, permitió evidenciar la influencia de la visión psicobiológica que caracterizó el primer manual de enfermedades mentales DSM-I (^{APA, 1952}). Según esta visión, los trastornos mentales reflejaban reacciones de la personalidad a factores psicológicos, sociales y biológicos. Ocupando el relato de Arboleda (2o13), el enfoque psicodinámico proveniente de la psiquiatría norteamericana marcó el enfoque formativo y terapéutico del recién creado Departamento de Psiquiatría, con un especial énfasis en la perspectiva desarrollada en la Universidad de Tulane. Asimismo, la psiquiatría psicoanalítica¹², de igual procedencia, efectuó un desplazamiento de viejas terapias, como la insulinoterapia y la malarioterapia, tan en boga en la década de los treinta y cuarenta. No obstante, estas terapias psicoterapéuticas convivieron con el uso de fármacos y de terapias de choque.

Los tratamientos

Durante la década de 195o, con la síntesis de la clorpromazina, se llevó a cabo el que puede denominarse el principal descubrimiento para el tratamiento de las enfermedades mentales en la psiquiatría contemporánea: la psicofarmacología. Sin embargo, la historia no inició aquí. En el siglo XIX, Heinrich Caro sintetizó el azul de metileno; y August Bernthsen, estudiando su estructura química, identificó el núcleo fenotiazínico, que constituye el ancestro directo de la clorpromazina (^{Toledo; Almada; Villalba, 2018}: 268). La mayoría de los fármacos introducidos a partir de esta década tuvieron gran impacto, debido a sus virtudes antipsicóticas y neurolépticas, que se descubrieron conforme se utilizaban. La clorpromazina, cuyo nombre comercial era Largactil, en tanto produjo lo que muchos autores llaman una auténtica "revolución farmacológica", no solo "introdujo un abordaje selectivo y eficaz para los pacientes esquizofrénicos, sino que abrió las puertas a la síntesis de numerosos fármacos destinados al tratamiento de los trastornos mentales, y, por ende, al inicio de la era psicofarmacológica" (^{López; Álamo; Cuenca, 2002}: 80).

En las 24 historias clínicas analizadas, se encontró que el principal tratamiento para enfrentar la enfermedad mental fueron las drogas psiquiátricas, excepto en dos de los casos revisados, como puede observarse en la Tabla 3. Se recetaron, de manera generalizada, antipsicóticos o neurolépticos¹³ y antiepilépticos, como Largactil (clorpromazina), Sinogan (Levomepromazina), Fenergan (Prometazina), Stelazine (Trifluoperazine), Gardenal (Fenobarbital), entre otras. Es importante aclarar que muchos de los medicamentos aquí inventariados fueron utilizados para diferentes diagnósticos, excepto, tal vez, el Epamin que se usaba para casos de epilepsia, optándose presentar en la Tabla 3, los más recurrentes en la respectiva historia clínica.

Al igual que el diagnóstico, el tratamiento seguía un protocolo casi siempre riguroso en el que, en la mayoría de los casos, independientemente de la enfermedad identificada, había un procedimiento terapéutico donde se combinaban sedantes y antipsicóticos neurolépticos. La importancia de este proceso de estandarización, al menos para el caso estudiado, radica en que logró constituir una novedad para el tratamiento de la salud mental en la ciudad, pues cuando existía el asilo -como se señaló anteriormente-, el diagnóstico y el tratamiento se centraban en una clasificación que solo reconocía dos tipos de enfermos: los locos agitados y mansos.

En los 24 casos estudiados hubo, además de la prescripción de fármacos, terapia anticonvulsiva y, en diez casos, remisión a terapia ocupacional o ergoterapia (las historias consignan ambos términos). Como se pudo observar en las hojas de evolución de los pacientes, la utilización de un determinado fármaco y su dosificación dependían del efecto que generara en los pacientes. Lo mismo sucedió con la terapia anticonvulsiva, puesto que era suspendida o retomada de acuerdo a la reacción de cada paciente. Se destacan también los pocos casos con tratamiento de psicoterapia, toda vez que el enfoque asumido durante el período estudiado -psicodinámico- buscaba combinar la terapia psicológica y el suministro de antipsicóticos¹⁴. El uso extensivo de los fármacos muestra el importante predominio que empezaban a tener en el tratamiento de la enfermedad mental, por lo menos durante el período estudiado.

Enlaces sociofamiliares e institucionales en la identificación y contención de la enfermedad mental

El ingreso de una persona al hospital, y su posible permanencia, eran el resultado de las interrelaciones que generaban familias, pacientes e instancias públicas y privadas, alrededor del enfermo y su enfermedad. Tomando la perspectiva neoinstitucionalista descrita en páginas anteriores, puede decirse que, si bien cada uno de estos actores e instancias confluyen en el espacio de la institución psiquiátrica con lógicas diferentes y jerarquizadas, para entender la relación enfermo mental-hospital, al configurarse como un campo organizacional, esta institución reduce el grado de diversidad, buscando normalizar un circuito de atención clínica y administrativa para los pacientes. En otras palabras, se propende tanto por la "conexión" como por la "equivalencia estructural" (^{Powell; DiMaggio, 1999}: 106), pues los actores implicados en este circuito de interrelaciones -proveedores principales, consumidores de recursos y productos, agencias reguladoras, etc.- van articulando su información, sus acciones y decisiones a un sistema de creencias sobre la enfermedad mental, su diagnóstico y tratamiento. Aunque este proceso de normalización constituye un mecanismo de control, no se agota en el proceso de instauración de un poder abarcador sobre las prácticas y los sujetos (tal como es analizado por autores como Michel Foucault o Robert Castel, por ejemplo) sino que es, sobre todo, el efecto mismo del peso de las interacciones -componente sustantivo del campo organizacional- en el marco del nuevo sistema de creencias que las constriñen, con reglas de juego institucionales particulares (^{North, 1990}).

En esa dinámica de normalización, la familia, los juzgados, la inspección de policía y otras instancias médicas desempeñaron una importante función de identificación/clasificación inicial de los rasgos de una posible enfermedad mental, así como de permanencia o cambio del diagnóstico y sus tratamientos. Al respecto, la Tabla 4 muestra algunos enlaces sociofamiliares e institucionales, dando indicios, por otro lado, de ciertos rasgos sobre la trayectoria de estos pacientes, la cual puede verse atravesada por procesos de "cronificación y custodialismo" (^{Huertas, 2012}: 151).

Como puede observarse en la tabla anterior, las familias fueron decisivas en el proceso de normalización institucional de los pacientes: padre, esposo(a), abuela, hijos, hermanos, etc. La importancia de este enlace se vio reflejada, también, en el proceso de diagnóstico, a través de la reconstrucción, por parte del médico tratante, de la estructura familiar y de los antecedentes familiares de la enfermedad. A propósito de estas convergencias, ^{Sacristán (2009)}, para el caso del Hospital La Castañeda, en México, constata que "(...) en muchos casos el diagnóstico médico no hacía sino corroborar el que ya se había dado en el seno familiar conforme a sus propios valores" (179). Menciona la autora que las familias establecían conexiones con otros enlaces institucionales (como la policía o diversos servicios médicos y sociales), reforzando la permanencia del paciente en el hospital psiquiátrico. Estas relaciones dan pistas, como lo señala Sacristán (2009), para entender la gran influencia de las familias en el internamiento y, si bien "los psiquiatras percibían las peticiones por orden de la familia como menos coercitivas que las ordenadas por la policía, (...) en los hechos, la familia favorecía el internamiento por razones extra médicas, fundamentalmente porque algún miembro de la familia tenía un comportamiento considerado socialmente indigno, escandaloso o infame" (180).

Los enlaces sociofamiliares dinamizaban este circuito institucional, liderando, directamente, el ingreso/permanencia a las instituciones psiquiátricas o solicitándolo, a través de otros enlaces, tal como puede apreciarse en la tabla y leerse en otros estudios similares. Para el mismo caso mexicano, ^{Ríos et al. (2016}: 7-8) señalan que fueron instituciones como la Beneficencia Pública, y la Secretaría de Salubridad y Asistencia, las que más pacientes remitieron a La Castañeda, seguido de otras instancias de seguridad -juzgados para menores infractores, policía, etc.-. De todas formas, el predominio de estas instancias se sustentaba en la reglamentación estipulada por el hospital, que exigía un certificado médico justificando el ingreso de los enfermos mentales. Si las familias carecían de recursos económicos para pagar un médico particular, solicitaban este certificado a dichas instancias para conseguirlo gratuitamente. Para el caso del Hospital Psiquiátrico San Isidro, Sánchez Salcedo (2016: 346) y ^{Gutiérrez Avendaño (2016}: 17) identifican el alto número de pacientes remitidos por familiares y amigos, diferenciándose de períodos anteriores cuando las autoridades públicas eran decisivas en la remisión de los enfermos mentales a los asilos.

En el caso particular de otros enlaces, como los juzgados y las inspecciones, el motivo de la remisión era producto de un acto de alteración del orden público (conducta agresiva o inmoral) o por la solicitud expresa de familiares y vecinos a un juez o un inspector para que, con la ayuda de la policía, se detuviera a la persona considerada enferma mental y fuera remitida al hospital. La siguiente carta es expresión de este procedimiento:

Con el presente me permito enviar a esa casa de salud, para que UD, ordene su internamiento a la demente XXXXX, quién desde hace algún tiempo se ha posesionado en la vía pública del Barrio Santa Elena, y según quejas del vecindario de dicho barrio y la Junta Comunal, debido a su enfermedad, comete desmanes tanto en las personas como en las residencias, ya que se desnuda públicamente, ataca a piedra a ciudadanos y a niños ocasionando daños a enseres, y últimamente ha optado por arrojarse a los vehículos, ofreciendo así una seria amenaza y peligro para todo el conglomerado. Es por ello que comedidamente le pido este servicio para el tratamiento debido de la citada mujer y terminar con los atropellos de esta en el sector antes dicho. Las personas que la conducen podrán dar mayores datos sobre el particular y los que Ud., estime conveniente. Agradeciendo su Atención, me suscribo como su Atto. Sa.

Es posible ver, en la carta, que la remisión de un inspector o de un juez representaba, para el hospital, una clara demanda de internamiento y una primera forma de categorización de la enfermedad, pues bajo la calificación de "demente" o "alienado", la terminología jurídica y policial clasificaba a una persona con base en conductas que afectaban la convivencia pública.

El hospital, a su vez, tenía la función, para efectos legales, de ratificar y clarificar las características de la enfermedad, por eso hubo también una solicitud permanente de dictámenes y certificaciones de gran utilidad para discernir alegatos, principalmente de carácter penal o laboral. El dispositivo legal establecía la clasificación de la existencia o no de la enfermedad mental, a través de un diagnóstico soportado en una argumentación científica, tal como puede apreciarse en el siguiente certificado:

Estos procedimientos reforzaron la práctica psiquiátrica en el hospital, legitimando su particular concepción de la enfermedad mental y tratamiento, pues apropiaron los nuevos saberes médicos que empezaban a implementarse. Es posible, incluso, que las instituciones estuvieran partiendo de lecturas muy distintas de la enfermedad, pero estas versiones quedaban subsumidas al dictamen clínico y científico del diagnóstico médico, generando una cierta idea de coherencia a nivel institucional.

Las fallas en el programa institucional: los reingresos

Como se señaló anteriormente, uno de los aspectos que mejor caracterizó la nueva psiquiatría norteamericana, y la concepción que sobre la enfermedad mental implementó la OMS, fue la reducción de la permanencia de los enfermos mentales en la institución. Para ello, se crearon, fundamentalmente, dos estrategias: el hospital día y la consulta externa¹⁵. Ambas estrategias requerían, por ejemplo, la reducción del número de camas hospitalarias para incentivar otros servicios no asilares, y la asignación de tiempo laboral para actividades comunitarias -clínicas e investigativas- realizadas por los psiquiatras. Ambas iniciativas -que se mantienen hoy en día- tuvieron como principal soporte la revolución farmacológica (^{López et al., 2002}), convirtiéndose en el principal tratamiento utilizado. Se buscaba entonces la desmanicomialización de los pacientes y la incorporación al entorno familiar, donde podrían ser cuidados por sus acudientes.

Las historias clínicas revisadas dan cuenta de dichas iniciativas en el Hospital Psiquiátrico San Isidro, pues en todas ellas, se pueden identificar atención médica por consulta externa y citas de control, aunque también muchos reingresos. Estos reingresos evidencian la dificultad que tuvieron estas medidas extrahospitalarias en el entorno familiar, pues la mayoría de las veces estaban asociados a situaciones de crisis, ligadas a la falta de consumo de los medicamentos y, en otros casos, por el desinterés de los allegados para hacerse cargo de sus familiares enfermos. El internamiento del enfermo seguía siendo la mejor alternativa para enfrentar una enfermedad que, en la mayoría de los casos, no lograban comprender. Una dificultad que también es señalada por ^{Gutiérrez Avendaño (2016}: 17), quien identifica que, si bien la mayoría de los pacientes salían por "mejoría", la cantidad de reingresos era indicador de su no recuperación.