Violência Armada, Estado, desigualdades sociais e espaços vulnerabilizados na América Latina

Reflexões sobre a relação entre VA, desigualdades sociais, territórios vulnerabilizados e Estado configuram, em muitos artigos, como parte da contextualização dos objetos de pesquisa sem ser, porém, alvo de uma discussão aprofundada. Neste sentido, é relevante ressaltar a presença da violência estrutural (^{Cruz-Neto; Moreira, 1999}; ^{Ramos de Souza; Njaine; Peixoto-Ribeiro; Legay; Meira, 2020}), mesmo que de forma indireta, em muitos trabalhos.

O estudo sobre violência urbana na América Latina, aponta uma relação entre VA e fatores contextuais de desenvolvimento social como aumento da pobreza, baixa oportunidade de emprego, segregação urbana, exercício da masculinidade violenta, atuação do comércio de drogas, aumento do uso de AF e do consumo de álcool e dificuldades de expressão verbal de sentimentos (^{Briceño-León, 2005}). Outros trabalhos destacam correlações entre violência por AF e fatores socioeconômicos entre países de baixo e médio desenvolvimento (^{Wolf et al., 2014}) e a necessidade de aprofundar as análises acerca dos determinantes macrossociais da violência, como fatores socioeconômicos e culturais (^{Barata; Ribeiro, 2000}). O peso de indicadores socioeconômicos e das desigualdades sociais, como o crescimento populacional desordenado, as contradições de concentração de renda e a violência estrutural, também são apontados como parte da explicação para a incidência da violência e de homicídios em uma grande cidade brasileira (^{Barata; Ribeiro, 2000}).

A Colômbia se destaca por sua vasta produção sobre VA, denominada conflitos armados, abordando especificidades locais como a atuação das Forças Armadas Revolucionárias da Colômbia (FARCs), guerrilhas, milícias e o tráfico de drogas. Dois artigos aportam reflexões sobre os impactos da VA entre as populações indígena e infantil (^{Arias; Cuesta, 2004}; ^{Arias-Nieto et al., 2009}), ressaltando os efeitos da insegurança e de ameaças relacionadas à atuação desses grupos e de forças do Estado: indígenas são expostos às vulnerabilidades que se somam à extrema pobreza e à exclusão social (^{Arias; Cuesta, 2004}); crianças a inequidades e a altos níveis de violência, que afetam seu desenvolvimento e saúde (^{Arias-Nieto et al., 2009}). As desigualdades sociais e raciais relacionadas à influência da colonização na formação das classes sociais colombianas e ao neoliberalismo, são tidas como potencializadoras de problemas estruturais nacionais. Portanto, é importante incluir a violência nos estudos sobre a saúde de crianças latino-americanas (^{Arias-Nieto et al., 2009}).

Ainda a respeito do desenvolvimento infantil, ^{Blank (2005)} reitera o peso das desigualdades socioeconômicas e de fatores familiares e culturais na exposição à violência; assim como ^{Borges e Alencar (2015)}, no contexto brasileiro, apontam como fatores de risco psicossocial para adolescentes, as más condições de habitação, a exposição à violência na família e na comunidade, incluindo a policial, o contato com drogas, o acesso a armas, o envolvimento pessoal ou de familiares no comércio ilícito de drogas, a exclusão social e a pobreza.

Diversos estudos apontam a presença das desigualdades sociais em territórios conflagrados pela VA. Sobretudo as pesquisas brasileiras (^{Barata; Ribeiro, 2000}; ^{Borges; Alencar, 2015}; ^{Corrêa; Lobo, 2019}; ^{Fazzioni, 2019}; ^{Guimarães et al., 2011}; ^{Sanches et al., 2009}; ^{Silva et al., 2021}) reiteraram que as áreas com maior incidência de VA são aquelas em que vive a população mais pobre e vulnerável. ^{Guimarães et al. (2011)} identificam numa região empobrecida do Rio de Janeiro, vulnerabilidades como monopólio da venda de gás, controle do direito de ir e vir e aliciamento de jovens pelo narcotráfico; abordagem agressiva da polícia que atira sem cuidado, humilha e ameaça pessoas; ausência de oportunidades de emprego; habitações precárias que por vezes não têm banheiro ou acesso a saneamento básico; alto número de moradores por residência; esgoto a céu aberto; e dificuldade de acesso a serviços de saúde e à educação (^{Guimarães et al., 2011}). ^{Silva et al. (2021)} também apontam a recorrência em tais espaços de um cenário cotidiano de violência estrutural, racial, armada, interpessoal e comunitária, relacionando-o às desigualdades sociais, raciais, de gênero e etárias que marcam o país, e que faz com que o acesso a direitos ainda não seja uma realidade para toda a população.

A relação entre territórios pauperizados e VA é também identificada no perfil de pessoas vitimadas por ferimentos de AF atendidas por um serviço de emergência móvel de uma cidade brasileira, como habitantes de bairros de pobreza extrema. Os autores destacam que a violência por AF atinge a camada economicamente ativa da população, sendo necessário o desenvolvimento de políticas em prol do crescimento econômico, da diminuição da exclusão social, do incentivo à educação e à profissionalização, e contra a violência como uma prática, a fim de evitar que ela continue ocupando o primeiro lugar de causa de morte entre a população jovem brasileira (^{Sanches et al., 2009}).

A atuação do Estado na promoção de políticas que garantam a segurança da população é pouco discutida pelos artigos, não sendo matéria específica de nenhum. Uma exceção é a menção à política pública empreendida em parceria entre Estado e organização não- governamental que está presente em dois artigos que discutem o Acesso Mais Seguro (AMS) na cidade do Rio de Janeiro, cuja finalidade é monitorar e classificar riscos de VA, e estabelecer protocolos de segurança visando a proteção de profissionais de saúde (^{Santos et al., 2020}; ^{Silva et al., 2021}).

Não obstante a deficiência de políticas protetivas, o uso excessivo da força por agentes de segurança se faz presente em favelas e outros territórios vulne-rabilizados brasileiros através da ostensividade e da violência de uma atuação policial que viola direitos humanos e protagoniza episódios de VA quando entra em confronto com grupos armados (^{Guimarães et al., 2011}; ^{Silva et al., 2021}), colocando em risco a vida de moradores e de profissionais de saúde, gerando mortes (^{Almeida et al., 2019}; ^{Fazzioni, 2019}). Nesse sentido, é emblemático, no estudo de ^{Fazzioni (2019)}, o relato de uma matéria jornalística em que um policial -um representante do Estado- atira de dentro da unidade de saúde em uma favela carioca.

^{Machado et al. (2016)} e ^{Flórido et al. (2020)} sinalizam os efeitos deletérios da VA no processo de trabalho de profissionais de saúde no Brasil, de quem é exigido o manejo de situações de violências cotidianas (^{Almeida et al., 2019}; ^{Flórido et al., 2020}). À medida que é atribuída aos profissionais a responsabilidade de lidar com riscos e consequências da VA, reifica-se a invisibilidade da premente necessidade de elaboração de políticas estatais que garantam a segurança de todos e a efetividade do cuidado em saúde. Objetivando amenizar os efeitos da VA e proteger trabalhadores e moradores, profissionais desenvolvem medidas individuais e coletivas -como uso de redes sociais- para a comunicação de situações de VA (^{Fazzioni, 2019}), alimentando, inclusive, ferramenta governamental de proteção aos trabalhadores o AMS (^{Santos et al., 2020}).

O estudo colombiano também demarca a ausência do Estado na promoção de segurança em relação à VA que atinge um grupo indígena que fica, por um lado, à mercê de ameaças de guerrilhas e, de outro, sofrendo penalizações por parte do próprio Estado, quando há suspeita de favorecimento do grupo inimigo (^{Arias; Cuesta, 2004}). Do mesmo modo, no México, o exercício da VA é associado tanto a grupos de narcotráfico, quanto ao Estado. A ordem estatal, operada através de uma política de segurança pública baseada em métodos tecnológicos de controle das interações coletivas, imposta em um contexto de vulnerabilidade social, enfraquece os direitos civis, ao passo que a pobreza e a miséria são consideradas as causas da multiplicação de atividades criminosas (^{Vite-Pérez, 2014}).

Outro ponto que chamou atenção na amostra é relativo aos deslocamentos humanos em decorrência de VA (^{Chavez-Ayala et al., 2017}; ^{Escobar-Díaz et al., 2018}). Um estudo mexicano analisa a influência da vivência de violência, incluindo a armada, sobre adolescentes como causa para pensar ou tentar emigrar sem documentos para os Estados Unidos. Destaca-se, no entanto, a sujeição à vitimização por VA também nessa trajetória (^{Chavez-Ayala et al., 2017}).

Três estudos colombianos mencionam deslocamentos associados a conflitos armados (^{Escobar-Díaz et al., 2018}) e a motivos econômicos, quando famílias são impedidas de cumprir o esquema vacinal de suas crianças (^{Escobar-Díaz et al., 2018}) e são ameaçadas em sua segurança e estabilidade mental e emocional (^{Hewitt-Ramirez et al., 2014}), e quando grupos indígenas são constantemente ameaçados por forças de segurança pública e grupos de guerrilhas (^{Arias; Cuesta, 2004}).

Violência Armada e Saúde

As seguintes ênfases em relação à VA e saúde estão presentes no conjunto de artigos: impactos sobre crianças e adolescentes (^{Arias-Nieto et al., 2009}; ^{Barragán et al., 2020}; ^{Blank, 2005}; ^{Chavez-Ayala et al., 2017}; ^{Escobar-Díaz et al., 2018}; ^{Hewitt-Ramírez et al., 2014}), morbidade e processos de reabilitação (^{Blanes et al., 2009}; ^{Molina-Achury et al., 2016}) e Atenção Primária em Saúde (APS)(^{Barbar, 2018}; ^{Flórido et al., 2020}; ^{Godinho-Delgado, 2012}; ^{Guimarães et al., 2011}; ^{Sawaya et al., 2018}; ^{Silva et al., 2021}). Análises mais gerais sobre os efeitos psicossociais da VA apontam sua pouca visibilidade como objeto de investigação e enquanto questão que demanda a construção de estratégias específicas de atenção e de cuidado à saúde. Nesse sentido, cabe observar as particularidades dos diferentes contextos latino-americanos, e os desafios tanto para a garantia de atendimento quanto para a própria identificação de demandas em saúde relacionadas às consequências da VA (^{Godinho-Delgado, 2012}; ^{Gonçalves et al., 2017}; ^{Hewitt-Ramírez et al., 2014}).

Os artigos sobre crianças e adolescentes destacam questões associadas a problemas de saúde mental entre adolescentes mexicanos (^{Chavez-Ayala et al., 2017}) e os impactos do conflito armado colombiano na deterioração das condições de saúde infantil (^{Barragán et al., 2020}), incluindo a saúde mental (^{Arias-Nieto et al., 2009}), e sua influência nas baixas taxas de vacinação como uma barreira de acesso à saúde (^{Escobar-Díaz et al., 2018}). É apontada, ainda no contexto desse país, a negligência na prestação de cuidados em algumas áreas mais vulnerabi-lizadas (^{Arias-Nieto et al., 2009}) e a influência em problemas de comportamento como ansiedade, agressão, problemas de pensamento e somáticos, Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e dissociação entre crianças e adolescentes (^{Hewitt-Ramírez et al., 2014}). No Brasil é apontado o papel da pediatria contextual no apoio a crianças e suas famílias, na prevenção de agravos como ferimentos por AF em crianças em idade escolar (^{Blank, 2005}).

Algumas propostas voltadas à prevenção dos impactos da VA entre esse público são apontadas nos estudos como: i) o programa Escola Saudável na Colômbia, que visa a promoção da saúde e a integração de políticas em âmbito escolar (^{Barragán et al., 2020}); ii) a incorporação de ações de prevenção da violência e de abordagem à saúde mental em programas de saúde pública, em áreas de trânsito, para adolescentes mexicanos que tentam emigrar (^{Chavez-Ayala et al., 2017}); iii) investimentos em atenção psicossocial infantil voltada à mitigação dos impactos da VA na saúde mental de crianças e adolescentes expostos ao conflito armado em uma zona rural da Colômbia (^{Hewitt-Ramírez et al., 2014}); e iv) a atuação em rede, envolvendo instituições governamentais e não-governamentais para o desenvolvimento de intervenções preventivas, com foco na saúde mental infantil na Colômbia e no Brasil (^{Arias-Nieto et al., 2009}; ^{Blank, 2005}).

Dois estudos (^{Blanes et al., 2009}; ^{Molina-Achury et al., 2016}) abordam a reabilitação de pessoas atingidas pela VA, e destacam as dificuldades de mensuração de seus impactos na saúde e na avaliação de ações que necessitam de investimento do poder público para a produção de cuidado em Bogotá (^{Molina-Achury et al., 2016}); e sinalizam que as lesões por AF são a causa mais frequente de paraplegia entre pessoas em São Paulo (^{Blanes et al., 2009}).

Em relação aos impactos da VA na APS no Brasil, diversos artigos apontam reflexões acerca de seus efeitos, sobretudo nos processos de trabalho e na saúde física e mental de trabalhadores e da população em geral. É através desse conjunto de estudos que explora as relações entre VA, saúde e favela, que a revisão mais se aproxima de seus objetivos. Destaca-se que, ainda que a produção brasileira não seja vasta, ela identifica a VA como um problema extremamente relevante que afeta a saúde da população, sobretudo negra e indígena, em contextos de vulnerabilidade socioeconômica como um desafio que precisa ser enfrentado a fim de garantir direitos sociais básicos.

A vivência de VA está, em geral, relacionada a confrontos entre grupos armados e forças públicas de segurança (^{Almeida et al., 2019}; ^{Machado et al., 2016}; ^{Silva et al., 2021}) que afetam a mobilidade e a saúde física e mental das classes populares e que geram sofrimento difuso que se expressa em medo, insegurança, estresse, depressão, pouco ou nenhum cuidado de si, sentimentos de exclusão social, uso de benzodiazepínicos e outras drogas, e problemas cardíacos e de sono (^{Guimarães et al., 2011}; ^{Silva et al., 2021}).

Além de gerar agravos psicossociais como sofrimentos e adoecimentos, a VA implica em desafios à atenção psicossocial e de acesso aos serviços (^{Godinho-Delgado, 2012}; ^{Gonçalves et al., 2017}; ^{Guimarães et al., 2011}; ^{Machado et al., 2016}; ^{Silva et al., 2021}). Ao buscar identificar as singularidades da APS em contextos de VA, ^{Barbar (2018}: 2) a descreve como uma violência "rotineira, crônica e sistêmica" que gera intensa vulnerabilidade nos territórios. Tal realidade, no entanto, como temos visto, não é exclusividade do Brasil e faz parte de um contexto latino-americano onde a violência é um problema também sistêmico e um grave determinante social de saúde.

Pela organização comunitária característica da APS no Brasil, grande parte de seus equipamentos localiza-se em bairros de maior vulnerabilidade socioe-conômica, o que representa, no país, maior exposição à VA, especialmente da população negra, uma vez que tais territórios têm cor. Faz parte de seus princípios o trabalho no território de vida das pessoas, logo, sua atuação se dá para além dos limites internos das unidades e envolve atividades em espaços como residências. A importância do território é destacada por alguns estudos (^{Almeida et al., 2019}; ^{Fazzioni, 2019}; ^{Gonçalves et al., 2017}; ^{Machado et al., 2016}; ^{Silva et al., 2021}) como uma diretriz de trabalho que representa um grande desafio, sobretudo no que tange à atuação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) por serem moradores locais e trabalharem circulando em espaços comunitários, o que os deixa mais expostos a riscos.

A VA provoca alterações no processo de trabalho de forma recorrente interrompendo serviços e gerando cancelamentos e remarcações de consultas, o que produz uma sensação de frustração entre os profissionais (^{Almeida et al., 2019}; ^{Guimarães et al., 2011}; ^{Machado et al., 2016}; ^{Silva et al., 2021}). Estes trabalhadores enfrentam cotidianamente imposições de grupos armados que influenciam sua atuação, a exemplo da não-notificação de violências por medo de represálias (^{Sawaya et al., 2018}; ^{Silva et al., 2021}); atuação ostensiva das forças de segurança que provoca riscos de confrontos e dificuldades de circulação para desenvolvimento de atividades e mesmo para se dirigir às unidades, o que prejudica os atendimentos em saúde (^{Benicio; Barros, 2017}; ^{Silva et al., 2021}); invasão de serviços por forças policias e grupos armados em busca de pessoas (^{Silva et al., 2021}); e violência interpessoal -coletiva e entre pares- e discriminação racial (^{Flórido et al., 2020}).

A atuação da polícia nos territórios, muitas vezes arbitrária e ostensiva, gera medo em função da iminência de episódios de VA que implicam em riscos à vida e ao funcionamento dos serviços de saúde (^{Almeida et al., 2019}; ^{Machado et al., 2016}; ^{Silva et al., 2021}). Profissionais também referem dificuldades em trabalhar a temas como a prevenção ao uso abusivo de drogas em função da proximidade com pontos de vendas do varejo de substâncias ilícitas (^{Almeida et al., 2019}); ACS apontam desconforto e constrangimento no atendimento de usuários em suas residências quando de um possível contato com violências, por temerem serem vistos como possíveis delatores (^{Almeida et al., 2019}; ^{Silva et al., 2021}). Outro efeito da VA sob os serviços é a escassez de profissionais por afastamento do trabalho (^{Silva et al., 2021}) e por não quererem trabalhar sob risco, o que faz com que haja demandas de cuidado não atendidas.

No entanto, além das dificuldades de atuação, há também o desenvolvimento de estratégias de negociação e mediação. Ou seja, há agência dos profissionais, sobretudo os ACS, que permanecem atuando e produzindo ferramentas de trabalho para garantir ações de promoção à saúde e de prevenção a agravos em seus territórios. Alguns artigos destacam a importância da criação de espaços grupais para participação comunitária e do compartilhamento de experiências visando a elaboração e a implementação de ações de enfrentamento (^{Barbar, 2018}), e de investimento no vínculo entre comunidade e ACS como uma importante troca de experiências e saberes (^{Almeida et al., 2019}).

Violência Armada e Homicídios

Alguns artigos se referem aos homicídios por AF (^{Barata; Ribeiro, 2000}; ^{Barragán et al., 2020}; ^{Escobar-Díaz et al., 2018}; ^{Medeiros; Serrata-Malfitano, 2015}; ^{Wanzinack et al., 2018}) e outros mencionam a VA como um indicador ou fator de risco, mas não a incluem efetivamente em suas análises (^{Barragán et al., 2020}; ^{Blank, 2005}; ^{Briceño-León, 2005}; ²⁰⁰⁶; ^{Chavez-Ayala et al., 2017}; ^{Corrêa; Lobo, 2019}; ^{Molina-Achury et al., 2016}; ^{Sant'Anna et al., 2005}; ^{Vial et al., 2010}; ^{Wolf et al., 2014}).

No contexto brasileiro, algumas abordagens associam homicídios a fatores como tráfico de drogas (^{Corrêa; Lobo, 2019}; ^{Wanzinack et al., 2018}); vulnerabilidade social e pobreza na América Latina (^{Corrêa; Lobo, 2019}); vitimização masculina na América Latina (^{Briceño-León, 2005}; ^{Sanches et al., 2009}) e no Brasil em territórios empobrecidos (^{Medeiros; Serrata-Malfitano, 2015}); baixo capital social, violência entre vizinhos e desigualdade econômica, no Brasil (^{Barata; Ribeiro, 2000}; ^{Sanches et al., 2009}; ^{Vial et al., 2010}); flutuações de renda e crise política na Venezuela (^{Briceño-León, 2006}); envolvimento de crianças e adolescentes como perpetradores e vítimas na América Latina (^{Briceño-León, 2005}), no Brasil (^{Medeiros; Serrata-Malfitano, 2015}; ^{Sant'Anna et al., 2005}; ^{Vial et al., 2010}) e no México (^{Chavez-Ayala et al., 2017}); e violência interpessoal cotidiana na América Latina (^{Briceño-León, 2005}).

Dois artigos refletem sobre o papel das políticas de armas na incidência de homicídios. Tais análises versam sobre a importância do Estatuto do Desarmamento no Brasil, e a necessidade de ampliar a discussão para além da AF como simples causadora de situações violentas, refletindo sobre esse uso como parte de uma sociabilidade violenta. Apesar de estudos apontarem a relação entre possuir uma AF e as ocorrências relacionadas a seu uso, como homicídios e suicídios, no cenário brasileiro, a abordagem ao problema centra-se nos homicídios cometidos por meio de armas ilegais e na vitimização de homens jovens (^{Borges; Alencar, 2015}). A problemática do armamento é também abordada pela perspectiva legislativa, destacando a importância do estabelecimento de restrições à posse de armas a fim de reduzir os crimes por AF e as taxas de homicídios em alguns países, notadamente os latino-americanos (^{Wolf et al., 2014}).

A violência armada na América Latina, processo histórico e desigualdades sociais e raciais

A AL é considerada a região mais violenta do mundo, sobretudo quando se trata de casos de homicídio e de violência física, sendo que as expressões do que chamamos de criminalidade são diversas e estão relacionadas com os contextos históricos e sociais de cada país. Entretanto, a partir dos anos de 1990, há um aumento da criminalidade relacionada com disputas pelo exercício do poder territorial, político e econômico. Alguns aspectos a serem considerados como pano de fundo para a história das violências na AL são: a presença de ditaduras militares que impuseram um cotidiano violento e assolaram grupos de resistência aos governos ditatoriais; a presença de guerrilhas; e as violências ligadas ao comércio ilegal de drogas, relacionadas à produção, transporte e consumo. É importante pontuar a presença e ações de grupos armados da sociedade civil, e de suas ações face ao narcotráfico que, de maneira geral, envolvem o uso ostensivo de AF (^{Briceño-León, 2019}).

Outra abordagem para a compreensão da VA na AL e que foi verificada nesta revisão de literatura diz respeito à violência estrutural (^{Cruz-Neto; Moreira, 1999}; ^{Souza et al., 2020}), que fomenta as desigualdades sociais e se expressa na fome, violência, exploração, apagamento político e nas mais diversas vulnerabilidades, representando a marca de uma ferida aberta que continua a sangrar em solo latino-americano. A construção da América Latina enquanto um espaço geográfico e político que sofreu com o processo de colonização, com a exploração de mão de obra e de recursos naturais (^{Quijano, 2005}) é central para a compreensão das inúmeras desigualdades sociais e da VA. Considerando a centralidade da colonização para VA e sua análise na AL, é preciso também assumir que o processo de colonização está diretamente relacionado à dominação, exploração e subalternização de raças não-brancas. Essa herança histórica ainda impacta bastante as vítimas das desigualdades sociais e raciais. Chama atenção, no conjunto de artigos, a não-centralidade do marcador social raça como uma produção que retroalimenta uma estrutura violenta, que mata e que faz adoecer populações racializadas, como a negra e a indígena. A violência policial, como é o caso do Brasil, reproduz institucionalmente, através de políticas seletistas, a necropolí-tica estruturante do próprio Estado.

No processo de manutenção das desigualdades, a AL assiste ao crescente desenvolvimento de grupos armados, sobretudo a partir dos anos 1980, cenário este associado às situações de insegurança de um grande contingente de pessoas (^{Motta; Dutra, 2010}). Essas reflexões são apontadas por estudos da amostra (^{Arias; Cuesta, 2004}; ^{Briceño-León, 2005}; ²⁰⁰⁶; ^{Guimarães et al., 2011}; ^{Vial et al., 2010}) que avançam na perspectiva de análise macrossocial da região.

Um ponto que chama atenção na diversidade da produção latino-americana é a variabilidade de termos para se referir ao fenômeno da VA, o que ilustra a complexidade do tema e a falta de uma definição conceitual precisa. Conflito armado, por exemplo, diz respeito ao campo do Direito Internacional Humanitário, consolidado na convenção de Genebra de 1949 e seus protocolos, que consubstanciam o arcabouço normativo para tempos de guerra. Nesse bojo, caracterizam-se os conflitos armados internacionais ou não-internacionais segundo determinados critérios, distinguindo-os de situações de distúrbios internos ou outras formas menores de violência, como os distúrbios civis, motins, atos isolados de terrorismo e atos esporádicos de violência (^{CICV, 1998})².

Alguns autores da revisão (^{Almeida et al., 2019}; ^{Barbar, 2018}) mostram a ausência de consenso e dificuldades em torno da adoção de uma nomenclatura para referir-se à VA, o que se dá justamente em função da multiplicidade de sentidos que abrange o fenômeno, e mostra a necessidade de uma abordagem interdisciplinar e polissêmica que possa nos aproximar de sua multidimensionalidade e historicidade (^{Minayo, 2006}). Dessa forma, não é possível nos referirmos genericamente à violência armada sem cair em um reducionismo que não contribui, por conseguinte, para a compreensão desse grave problema que assola a região. Segundo o Comitê Internacional da Cruz Vermelha (^{CICV, 2019}), a VA em zonas urbanas latino-americanas é um problema crônico e os homicídios são apenas uma das consequências mais visíveis, que somam ameaças, extorsões, desaparecimentos, deslocamentos forçados e fechamento de serviços públicos como os de saúde e educação.

Pode-se depreender, a partir de leitura crítica do conjunto de artigos que, para avançar em direção a uma compreensão mais aprofundada sobre os impactos da VA na saúde de quem vive e trabalha em territórios marcados por essa violência, a partir de uma perspectiva latino-americana, é fundamental tecer uma reflexão sobre as desigualdades sociais, violência e racismo estruturais e de Estado.

Um conjunto de trabalhos da amostra (^{Arias; Cuesta, 2004}; ^{Barata; Ribeiro, 2000}; ^{Briceño-León, 2005}; ²⁰⁰⁶; ^{Guimarães et al., 2011}) convoca para o debate a relação entre VA e violência estrutural, em que a presença do narcotráfico, de grupos paramilitares e de forças do Estado, em territórios já vulnerabilizados socioeconomicamente, influencia a ocorrência de homicídios e de impactos negativos sobre a saúde da população, provocando, inclusive, seu deslocamento para a busca de locais mais seguros para viver.

Relatório da ^{Oxfam (2023)} aponta que o 1 % mais rico do mundo sequestrou metade de toda a riqueza mundial produzida na última década e quase 2/3 desde 2020. Na América Latina e Caribe, assinalada como região mais desigual do mundo, 73 bilionários aumentaram suas fortunas em mais de U$ 48,2 bilhões no primeiro semestre de 2020 (^{Oxfam, 2020}; ²⁰²²). Ou seja, enquanto a maioria da população perdeu emprego e renda submetendo-se à informalidade no mercado de trabalho e aos riscos de contaminação durante a pandemia da Covid-19, os muito ricos incrementaram exponencialmente suas fortunas. A pandemia escancarou e aprofundou desigualdades pré-existentes que atingem fortemente os países mais pobres e os grupos racializados.

Fenômeno multidimensional (^{Arretche, 2015}) e compartilhado entre os países da região, as desigualdades desenvolvem-se a partir de processos histó-rico-sociais que se imbricam nas estruturas do racismo, do heteropatriarcado e do capitalismo, condicionando as vidas em suas mais diversas esferas, econômica, cultural, política e social. Tal caráter multidimensional das desigualdades, evidencia que não podemos reduzir nossas análises à renda e à pobreza, cabe observar que ela afeta distintos âmbitos da vida, o acesso ao trabalho, à educação, à saúde e mesmo à participação política, produzindo ausência de garantia de serviços básicos, desemprego, marginalização, miséria, doenças, desnutrição e violência.

No Brasil, assim como em outros países latinos, os processos de dependência e dominação econômica e política combinam-se às heranças dos regimes autoritários, compondo tipos distintos de dispositivos de controle social e intervenção estatal. Como afirma Pinheiro (2002), as camadas desfavorecidas da população são historicamente marcadas não só pela inexistência e pouca eficiência na proteção aos direitos civis, mas também por permanecem sendo alvo seletivo da violência estatal, mesmo após a reentrada na conjuntura democrática. Problematizar os impactos da VA nesse contexto sem convocar ele próprio à reflexão seria infrutífero: adoecimentos, mortes e precarização de serviços públicos de saúde em função da violência fazem sentido quando sua base de sustentação, ou seja, a própria sociedade, faz parte das análises.

Segundo relatório da ONU (^{UNODC, 2019}), apesar de não possuir nem 10 % da população mundial, a América Latina reúne em torno de 1/3 de seus homicídios, o que vem crescendo na última década, com exceção do Chile. Nesse quadro estão entrelaçadas as relações entre Estado e sociedade, os elevados níveis de exclusão social, a pobreza persistente e a desigualdade de direitos civis, políticos e sociais, o que se relaciona à pouca capacidade de acesso a representatividade nas vias estatais, bem como aos mecanismos de normalização do controle repressivo levados a cabo pelo aparelho estatal para ocupar-se dessas parcelas da população colocadas às margens do processo político (^{Misse, 2019}).

No caso brasileiro, os territórios das favelas e periferias, sob a justificativa da guerra às drogas, o aprofundamento da lógica de militarização e vigilância implica no alto grau de seletividade e letalidade na ação policial, numa convivência em um ambiente democrático com práticas extralegais como torturas, desaparecimentos forçados, prisões arbitrárias e mortes em decorrência de ações policiais. Na avaliação de ^{Muniz e Almeida (2018)}, muitas ações são espetaculares e ineficazes, não constituindo a execução de um trabalho de segurança pública pautado em planejamento. Desse modo, não configuram o dinamismo necessário para acompanhar o fluxo do crime, não afetam sua economia e não priorizam inteligência e investigação e (^{Muniz; Almeida, 2018}).

O cenário de militarização da vida que se impõe ao cotidiano das favelas e periferias e a seletividade policial nele registrada, tem por base o racismo e o estigma que atinge os negros e os pobres, especialmente os jovens (^{Ribeiro, 2020}; ^{Silva et al., 2021}). No bojo dessas práticas, mecanismos e quadros de inteligibilidade fenotipicamente direcionados são acionados, regulando disposições afetivas e éticas, compondo mecanismos específicos de poder, mediante os quais determinadas vidas são percebidas enquanto vidas passíveis de serem perdidas; vidas não passíveis de luto (^{Butler, 2017}). No conjunto de artigos analisados, no entanto, percebe-se uma lacuna no que diz respeito ao caráter específico da violência de Estado e ao racismo, enquanto mecanismos que atuam permitindo o exercício de poder que exerce seus pontos de fixação sobre a vida e a morte ao estabelecer condições radicalmente diferentes de existência em sociedade, delineando o cenário necropolítico levado a cabo na América Latina (^{Mbembe, 2018}).

Em uma lógica de guerras que não são travadas entre fronteiras de distintos estados-nações, mas brutalmente empreendidas dentro dos territórios das cidades, evidencia-se o papel e os efeitos do Estado e de suas operações policiais em territórios periféricos ao restringir a circulação de pessoas, interromper rotinas, impedir a ida ao trabalho e aos serviços de saúde e educação, invadir, saquear e destruir casas, impor a famílias e crianças a convivência com corpos de pessoas mortas nas ruas e com execuções extrajudiciais dentro de suas casas. Esse processo marca profundamente e de forma incontornável as experiências da vida cotidiana, trazendo consigo todo um conjunto de situações que se somam à profunda desigualdade, exclusão social, discriminação e racismo estrutural e institucional (^{López, 2012}) que fazem parte de nossa história. Nesse sentido, torna-se imprescindível a apreensão dos impactos dessas ações na saúde física e mental das pessoas submetidas a uma rotina de VA.

A saúde no contexto da violência armada na América Latina

Os estudos da amostra expressam como todos os que vivem e trabalham em contextos de VA são intensamente afetados: crianças, adolescentes, indígenas, moradores de espaços socioeconomicamente vulnerabilizados e trabalhadores da saúde. Seus direitos são violados cotidianamente, como a segurança, a vida e a saúde, tendo como agente violador o próprio Estado, seja porque é ineficiente na provisão de políticas públicas ou porque promove diretamente a VA através de suas forças de segurança e compactua com a reprodução desse cenário. Ao responsabilizar os profissionais que estão nos serviços pelo manejo dos impactos da VA, ele se exime mais uma vez de assumir seu papel de garantidor dos direitos sociais básicos. Não obstante, também os grupos armados com domínio de território são agentes da VA: achacam a população e produzem silenciamento (^{Silva et al., 2021}).

No Brasil, em função da organização do SUS, grande parte dos serviços de saúde têm base comunitária e pertencimento territorial. Sua localização nos bairros mais empobrecidos das cidades é uma estratégia que faz parte de sua história de implementação, justamente visando garantir o direito à saúde de parte da população mais vulnerável (^{Paim, 2015}). A convivência com a VA é muitas vezes íntima para trabalhadores desses serviços e moradores usuários, sendo que os custos da violência em forma de sofrimentos, adoecimentos e de constantes alterações nas rotinas de funcionamento de seus equipamentos, recaem sobre o setor saúde (^{Sampaio; Andrade, 2020}; ^{Silva et al., 2021}).

Relatos de adoecimentos físicos e psíquicos são comumente identificados por usuários e profissionais de saúde, porém nem sempre de forma associada à vivência de VA. São comuns, entre os últimos, casos de afastamento por doença e relatos de sofrimento em função da percepção dos limites de sua atuação frente à complexidade dos casos, às dificuldades de encaminhamento para outros serviços das redes intra e intersetorial e aquelas relacionadas ao próprio contexto de violência que permeia a vida dos usuários (^{Ribeiro, 2020}; ^{Silva et al., 2021}). A convivência com o risco e a iminência da VA produz um constante estado de alerta e demanda, em muitos casos, a necessidade de lidar com seus protagonistas: polícias e grupos armados locais. Assim como apontado por artigos da amostra, outros estudos também registram mudanças no processo de trabalho provocadas por imposições diretas ou indiretas de tais atores, como no caso da não-notificação de violências, o que recai sobretudo sobre os profissionais mais próximos à população usuária (^{Ribeiro, 2020}; ^{Silva et al., 2021}).

A ineficácia do Estado em garantir a segurança de seus trabalhadores e da população em geral, bem como o investimento em uma política pública de segurança repressiva e bélica que, além de não prover segurança produz mais adoecimentos e mortes, é bem representada pelo conjunto de artigos aqui explorado. É para os territórios tidos como periculosos por abrigar criminosos e suas atividades ilegais -o que faz parte de um imaginário social que reifica uma permissividade da prática da violência- que se direciona esta política que tem como efeito, adicionalmente, o enfraquecimento comunitário, da vida coletiva, das relações de vizinhança e de solidariedade, do desenvolvimento de iniciativas como de esporte, lazer, cultura e arte, e da criação de vínculos entre profissionais de saúde e usuários, práticas essas promotoras de saúde (^{Ribeiro, 2020}; ^{Silva et al., 2021}).