Fisiología de la concentración sanguínea del cigarrillo de combustión en contraposición al cigarrillo electrónico

Cuando se utilizan CE, la concentración máxima de nicotina en la sangre se suele alcanzar en un periodo más extenso. En la primera generación de CE, las concentraciones máximas eran más bajas que los cigarrillos de combustión; sin embargo, a medida que se han desarrollado nuevas generaciones, ha aumentado la concentración máxima. Esta puede, incluso, superar las concentraciones alcanzadas con el consumo de cigarrillos de combustión. Las concentraciones máximas son de 43,6 ng/ml y 18 ng/ml para los CE y los tradicionales, respectivamente. Al aumentar la concentración de la nicotina en el líquido E, aumenta la concentración máxima en la sangre bajo una relación linear (¹⁶,¹⁷). Y aunque estos se suelen tener menor cantidad de sustancias toxicas, persiste un número importante de carcinógenos susceptibles de ser inhalados (¹⁸). Esto último es ambiguo, y no hay consenso acerca de los efectos de los CE en los pacientes con cáncer (¹⁹).

La cantidad de inhalaciones también es proporcional a la concentración de nicotina en la sangre, lo que produce un mayor umbral de satisfacción, que cada vez es más difícil de superar. Además, aquellos que fumaban cigarrillo previamente tienen un umbral de satisfacción mayor (¹⁷). El aumento en este, asociado a que la población adolescente es más susceptible a su uso, hace fundamental evaluar los efectos deletéreos del CE (⁵,²⁰). Además, se conoce que la adolescencia es una época de la vida relacionada con un mayor riesgo de consumo de sustancias (²¹,²²). Por otro lado, estudios en universitarios han mostrado que existe un mayor consumo de otras sustancias en aquellos que utilizan CE. Por ejemplo, un mayor consumo de alcohol hasta el estado de embriaguez, cigarrillos convencionales, cannabis, entre otros (⁴,²³).

Alteraciones neurológicas debido a la nicotina en adolescentes

La exposición a nicotina durante la adolescencia y la adultez temprana está asociada con un aumento del uso de otras sustancias, que tienen efectos a largo plazo en el desarrollo cerebral (²⁴). El gran uso de este tipo de dispositivos en los adolescentes amenaza los logros de la salud pública, en cuanto al control del consumo de cigarrillo (²⁵).

En la fase de la adolescencia hay una serie de importantes cambios neurobiológicos, pues se da la última poda neuronal. Dado esto, en los adolescentes se ve una disminución en el volumen en la sustancia gris cerebral, que se compensa con un aumento en la sustancia blanca. Esto indica un mayor y mejor proceso de mielinización (²¹,²⁶). En adolescentes que consumen alcohol se ha encontrado una disminución en este proceso, especialmente en el lóbulo frontal, lo que genera alteraciones en la capacidad de procesamiento y funciones visoespaciales, junto con alteraciones en la motivación (²⁷). Sin embargo, el proceso de mielinización no es homogéneo, por lo que se presentan cambios comportamentales típicos del periodo de la adolescencia. Estos se encuentran dados por la búsqueda de estímulos novedosos y toma de conductas de riesgo, en especial lo referido a conductas sociales (²¹,²⁷).

También hay una maduración tardía de la inervación de la dopamina, particularmente en la corteza prefrontal anterior. Los niveles máximos de dopamina extracelular se observan durante la adolescencia tardía en el núcleo accumbens, una de las estructuras involucradas en el circuito de recompensa (²¹,²⁷,²⁸).

Durante la adolescencia, también hay cambios funcionales importantes en el sistema dopaminérgico que produce cambios paralelos en la regulación emocional y la función cognitiva. La estimulación del receptor de dopamina D2 de las interneuronas de rápida aceleración en la corteza prefrontal no aparece hasta la adolescencia tardía con el reclutamiento y la maduración de la actividad local del ácido gamma-aminobutírico. Además, durante este tiempo aún se están desarrollando importantes interacciones del receptor D1-NMDA en las neuronas piramidales corticales que son necesarias para el procesamiento cognitivo y de atención del adulto (²¹).

La activación de los receptores nicotínicos en el circuito de recompensa regula la neurotransmisión dependiente de monoaminas, en especial la dopaminérgica, que está fuertemente ligada con este circuito y al refuerzo de fármacos. La nicotina aumenta la actividad neuronal, medida por la expresión del ARN mensajero, con más fuerza en adolescentes que en adultos en varias regiones relacionadas con la recompensa, incluida la cáscara del núcleo accumbens, la amígdala basolateral y el área ventral tegmental (²¹).

Las neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral en adolescentes son más sensibles a la potenciación a largo plazo inducida por la nicotina, asociada con la plasticidad de la función del receptor de glutamato.

La exposición inicial a la nicotina induce efectos únicos en la adolescencia en el sistema reticular ascendente (serotoninérgico), llevando a la presencia de síntomas similares a los depresivos en adultos expuestos a nicotina durante la adolescencia, en comparación con los no expuestos, los cuales resuelven al manejo con antidepresivos o a la reexposición de nicotina. Estos cambios están dados por una alteración de la función del receptor de serotonina, con una disminución en la unión del receptor 5-HT2 en las regiones terminales y un cambio en la señalización de los receptores 5-HT1A, desde la estimulación hasta la inhibición de la actividad de la adenilciclasa (²¹,²⁹).

Sumado a lo anterior, una serie de estudios mostraron el efecto “de entrada al consumo de sustancias psicoactivas” de la nicotina, al encontrar que la exposición prolongada a la nicotina sensibiliza las respuestas de comportamiento de la cocaína y la potenciación a largo plazo en el núcleo accumbens, la amígdala y el hipocampo (²²,³⁰). Cabe aclarar que estos efectos son unidireccionales, ya que la cocaína no afecta las respuestas inducidas por la nicotina.

Además, se ha descrito una mayor proporción de trastornos mentales relacionados con la impulsividad y la compulsividad en los usuarios de CE, así como una mayor probabilidad de estrés, depresión o uso de sustancias en individuos con diagnóstico de algún trastorno mental (³¹). Es importante mencionar que los estudios realizados en aras de evaluar esta relación son todos asociativos y no existen estudios rigurosos que puedan develar causalidad entre estos fenómenos (³²). La evidencia más fuerte se ha encontrado por estudios longitudinales que evalúan la asociación entre el uso de CE y el uso de cigarrillo convencional (³³).

Aumento en el uso de sistemas electrónicos de administración de nicotina en adolescentes

Desde la publicación, en 1964, acerca de los potenciales daños del cigarrillo, en los adolescentes disminuyó casi cinco veces el tabaquismo, meta contemplada por la American Heart Association. Sin embargo, del 2011 al 2015 aumentó en un 900 % el uso de cigarrillos electrónicos en los adolescentes, y se convirtió así, en el 2014, en el producto de nicotina con mayor uso en esta población. Actualmente, el uso del CE es de dos a tres veces mayor en los adolescentes y adultos jóvenes que en los adultos mayores, lo que implica un retroceso en la disminución del consumo de productos con nicotina en la juventud (²⁴,³⁴,³⁵).

Al revisar su evolución, en el 2013 se estimaba que al menos 263.000 estudiantes de escuela media y superior que nunca habían fumado informaban el consumo actual de CE, y para el 2015, el 16 % de los estudiantes indicaba haber usado CE en los 30 días previos. En la actualidad, al menos un tercio de los usuarios de CE dijo no haber fumado tabaco antes o no tener tabaquismo activo para el momento de inicio de consumo de CE (⁶,³⁶). Entre las posibles razones que se encuentran a este fenómeno están el mercadeo y las campañas que muestran a celebridades consumiendo este producto, las imágenes evocativas y la existencia de sabores atractivos (³⁷,³⁸,³⁹,⁴⁰). Algunos estudios han evidenciado una preferencia importante por los dispositivos con sabores tanto en la población adolescentes como en los adultos (⁴¹).

Adicionalmente, en Estados Unidos, el 43 % de los estudiantes de último año había “vapeado”, lo que representa un 20 % más de los que prueban cigarrillos tradicionales. La mayoría de los adolescentes en escuela media y superior refieren solo usar saborizantes sin nicotina; sin embargo, en el mercado, alrededor del 99 % de los líquidos contienen alguna cantidad de esta sustancia (⁴²).

Por estas razones, los índices de vapeo de nicotina se incrementan cada vez más, pues se han convertido en la sustancia con mayor crecimiento en consumo de los últimos 44 años (⁵,⁴³). Aumentó 3,4, 8,9 y 10,9 puntos porcentuales en estudiantes de octavo, décimo y duodécimo grados, con prevalencias del 11 %, del 25 % y del 30 %, respectivamente, según el reporte Monitoring the Future, liderado por la Universidad de Michigan (⁴²). Gautier revivió la teoría de la puerta de entrada, exponiendo los CE como un paso al consumo de otras sustancias, incluido el tabaco convencional (⁴⁴). En relación con esto, se encontró un aumento en el vapeo de marihuana con una prevalencia anual del 4,4 %, del 12,4 % y del 13,1 %, respectivamente, en estudiantes de octavo, décimo y duodécimo grados. Se estima que uno de cada tres adolescentes que ha utilizado CE ha “vapeado” marihuana, por medio de aceites con diferentes concentraciones de cannabis. En cuanto al vapeo de sabores sin nicotina, también hubo un aumento con prevalencias del 15 %, del 25 % y del 26 %, respectivamente (²⁴,⁴²,⁴⁵).

En Estados Unidos, en la población entre 15 y 17 años, el SEAN con mayor prevalencia de uso fue el JUUL, donde el 9,5 % mencionó haberlo usado; mientras que el 6,1 % refirió un uso actual. De estos individuos, el 55,8 % comentó su uso tres o más días en el último mes. Este consumo se correlacionó con una menor edad, raza blanca, mayor confort financiero, percepción de que es menos nocivo y alta sensación de buscar y consumir tabaco de combustión (¹⁵).

En cuanto a la percepción del riesgo por este grupo etario, presenta un bajo puntaje comparado con el uso de otras sustancias. Esta percepción del riesgo, sin embargo, parece aumentar si la sustancia utilizada contiene nicotina, con un riesgo percibido en los de grado octavo del 32 %; en los de décimo, del 31 %, y en los de duodécimo grado, del 28 % (⁴²).

En nuestra región, el III Estudio Epidemiológico Andino en población universitaria describió una prevalencia de haber consumido alguna vez en su vida estos dispositivos: el 27,4 % en Ecuador, el 16,1 % en Colombia, el 12,8 % en Bolivia y el 12,5 % en Perú, con un mayor consumo en población masculina (⁴⁶).

Cigarrillo electrónico y salud pública: regulaciones y medidas para contener su crecimiento

El rápido incremento en el consumo y venta de los CE no ha sido proporcional al inicio de regulaciones por parte de los diferentes Estados del mundo. La respuesta ante este creciente mercado ha sido lenta y tiene que ver con las dificultades para regular este producto, al no considerarse estrictamente un producto derivado del tabaco. Adicionalmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) no consideraba nocivos los CE, pues se ha debatido la evidencia existente para declararlos como tales (⁴⁷). No obstante, para el 2016, 68 países iniciaron la regulación de los CE en diferentes niveles. De estos 68 países, 22 los regularon utilizando la legislación existente, 25 crearon nuevas políticas, 7 generaron enmiendas a la legislación que existía y 14 emplearon tanto nuevas políticas como enmiendas a las regulaciones previas. Para el 2018 este número aumentó, con 98 países que ya iniciaron la puesta en marcha de leyes nacionales o federales para regular los CE (⁴⁸,⁴⁹). Entre las leyes resaltan: edad mínima de venta, publicidad, promoción y patrocinio, regulaciones en el empaquetado y condiciones producto, reporte y notificación de efectos adversos e implementación de impuestos.

Entre los ejemplos más relevantes de las regulaciones se encuentra el Reino Unido. En un principio se consideró el CE como un potencial remplazo del cigarrillo convencional dentro del marco de la cesación del tabaquismo. De esta manera, la regulación en el Reino Unido se hizo a través de la entrada del CE como un medicamento, lo que los limitaba no solo en estándares de productos medicinales, sino también en las condiciones de publicidad. Adicionalmente, en mayo del 2018 se establecieron mínimos de calidad y seguridad de estos productos, implementando nuevas regulaciones para maximizar los beneficios y asegurar la seguridad sobre la base de que los cigarrillos electrónicos son una opción beneficiosa en los consumidores de tabaco (⁵⁰).

Por otro lado, la respuesta de la Unión Europea fue diferente. Desde el 2014, en la legislación European Union Tobacco Products Directive se incluyó el CE como un dispositivo derivado del tabaco y, por lo mismo, con regulaciones específicas. Entre las más relevantes consideraron una edad mínima de 18 años para su compra, limitaciones en la publicidad, un etiquetado que muestre claramente los ingredientes de los líquidos utilizados, advertencias en los empaques que informen sobre el riesgo de adicción derivado de la nicotina, una concentración máxima de nicotina de todos los dispositivos vendidos en Europa de 20 mg/ml, entre otras (⁵¹).

Por su parte, en el 2008, la Food and Drugs Administration (FDA) empezó a confiscar estos dispositivos, y en el 2009, con el surgimiento del Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act, documento aprobado, se inició la regulación de estos productos a través de las decisiones de la FDA. Sin embargo, debido a la lenta respuesta de los organismos regulatorios, diferentes estados tomaron precauciones en ausencia de medidas nacionales, como impuestos, políticas libres de humo, precios mínimos establecidos, establecimiento de una edad mínima legal para la compra, limitación de la venta por minoristas y prohibición ciertas clases de productos de tabaco. Finalmente, en el 2016, la FDA logró una ley federal, al incluir de manera definitiva los CE como productos derivados del tabaco y logró: 1) reforzar mecanismos que impidan la adulteración y falsificación de estos productos, 2) presentar el listado de ingredientes y el reporte de constituyentes dañinos o potencialmente dañinos incluidos en el producto, 3) registrar el sitio de fabricación y listado de productos fabricados, 4) controlar la publicidad, 5) prohibir muestras gratis y 6) revisar previamente la comercialización.

Además, se estableció una edad mínima de compra de 18 años (aquellos estados con edades mínimas de compra mayor de 18 años no tienen que cambiarlas), presencia de etiquetado que advierta los potenciales riesgos para la salud y prohibición de su venta en máquinas expendedoras, a menos que estén en un lugar en el que no se acepten menores de edad a toda hora. Cabe aclarar que algunos estados son menos flexibles y establecen edades mínimas superiores (⁵²,⁵³,⁵⁴).

Otros países han optado por la prohibición de la importación, venta y distribución de los CE en su territorio, como es el caso de Japón, Canadá, México, Brasil, Uruguay, Bahréin, Panamá, entre otros (⁵⁵).

La preocupación aumenta cuando, además, en esta población se genera un creciente fenómeno de autopromoción en las redes sociales, donde se comparten opiniones favorables, aparte de los conocidos trucos de vapeo, realizados por casi el 80 % de los usuarios de CE, lo cual se relaciona con menor percepción de riesgo y normalización del acto de fumar (²⁴,³⁴). En el 2010, el congreso de Estados Unidos aprobó un documento conocido como Prevent All Cigarette Trafficking Act (PACT Act), cuyo fin es restringir tanto la compra por parte de menores de edad por internet como que fuera gravado el impuesto establecido por la ley. Además, dentro de las regulaciones también está la prohibición del uso de CE en lugares libres de humo de tabaco.

Entre las medidas más efectivas identificadas están los impuestos por la demostrada elasticidad del tabaco, con una relación inversa entre los impuestos y el uso de tabaco. Así, diversos estudios han demostrado que el aumento del precio en un 10 % disminuye el consumo entre un 3-5 % en los adultos y de un 6-7 % en los adolescentes (⁵²). Por su parte, hay poca información sobre el inicio de proyectos educativos dirigidos a la población adolescente que busquen informar acerca de los potenciales riesgos del CE. Hasta el 2018, la FDA realizó su primera campaña a gran escala conocida como The Real Cost, aunque estos productos llevan en el mercado estadounidense desde el 2007 (²⁴).

Colombia es parte del Convenio Marco de la OMS para el Control de Tabaco (adoptado mediante la Ley 1109 de 2006), que no considera de manera específica los SEAN. Por esta razón, la OMS ha hecho un llamado para crear una normatividad específica regulatoria hacia estos dispositivos, que no existe en nuestro país. Hasta la fecha se han presentado tres proyectos de ley en el Congreso de la República en relación con este problema. Los dos primeros fueron archivados; mientras que el último busca regular el consumo, la publicidad y la comercialización de los SEAN y similares (⁵⁶).

Según el reporte Opciones en Colombia para la regulación del uso de los sistemas electrónicos con o sin dispensación de nicotina y similares: un resumen de evidencias para política (⁵⁶) y la Declaración de sociedades científicas colombianas acerca del uso de sistemas (cigarrillos) electrónicos de administración de nicotina (SEAN) y sistemas similares sin nicotina (SSSN), la opción más apropiada para nuestro contexto parece ser la misma que se ha usado más frecuentemente en el mundo, que busca tratar los SEAN como productos sucedáneos del tabaco, para poder ser acogido por la Ley 1335 de 2009, cuyo objetivo es garantizar el derecho a la salud de la población, protegiéndolos de los efectos del consumo de tabaco y sus derivados, así como la exposición al humo de cigarrillo, especialmente a la población menor de 18 años.

Así mismo, los documentos anteriores señalan la importancia de no incluir estos dispositivos como tratamiento para el cese del consumo del cigarrillo, dada su pobre evidencia frente a esta patología; aparte de que alientan modificaciones de la ley mencionada para la restricción al acceso de estos dispositivos. Además, proponen realizar campañas de psicoeducación y prevención primaria, en las que se informe mejor el efecto nocivo que estos dispositivos traen a la salud general (⁵⁷).