Introducción

En la práctica clínica son muy frecuentes las conversaciones médicas que abordan información negativa para el paciente, a la vez que constituyen los encuentros más difíciles para médicos y pacientes. La ética médica demanda franqueza hacia el paciente y una comunicación efectiva, sencilla, empática y humana; combinar todos los anteriores elementos en un encuentro humano cargado de múltiples emociones no solo es difícil, sino que requiere preparación.

Se ha considerado tradicionalmente que informar a los pacientes es una competencia profesional que se adquiere durante la práctica clínica, y la habilidad para comunicar malas noticias se desarrolla en paralelo a la experticia médica, por lo que no requiere para su aprendizaje más que la repetición de las conductas observadas en los docentes o profesionales de mayor experiencia. Sin embargo, a partir de información publicada en las últimas décadas, hoy se reconoce que esta habilidad no surge espontáneamente, no se desarrolla de forma equiparable en todos los médicos y tampoco es una habilidad que necesariamente progresa con los años de experiencia clínica.

Informar malas noticias a los pacientes genera en los médicos y residentes elevadas cargas de estrés laboral y emocional (¹), por lo que es importante que esta habilidad se consolide tempranamente mediante estrategias educativas específicas que impidan que el médico novato deba aprender desde un proceso de ensayo y error, que resulta muy costoso para el paciente desde el punto de vista emocional (²).

La comunicación en la relación médico-paciente

La importancia de la comunicación en la educación médica se empieza a reconocer con mayor fuerza a partir de 1999, cuando el Accreditation Council for Graduate Medical Education planteó como requisito para la acreditación de los programas de residencia médica en Estados Unidos el que se demostrara la adquisición de competencias en esta área, definida como aquellas “habilidades interpersonales y de comunicación que generen un intercambio efectivo con los pacientes, sus familias y el equipo de salud”. Tres organismos de regulación y control de la calidad de la educación, el National Board of Medical Examiners, la Federation of State Medical Boards y la Educational Commission for Foreign Medical Graduates plantean como requisito para la graduación en medicina el dominio de estas mismas habilidades (³,⁴).

En las últimas dos décadas se han incrementado los estudios en este campo y la preocupación por buscar mecanismos óptimos para fortalecer la enseñanza de este dominio de competencias, especialmente en un nuevo entorno donde los cambios del sistema sanitario contribuyen al deterioro de la comunicación médico-paciente. Los modelos de ejercicio actual, en los cuales son cada vez más frecuentes los reclamos asociados con la deshumanización de la atención médica (⁵,⁶), dificultan los esquemas de enseñanza tradicional “a la cabecera del enfermo”, favorecen la dilución del concepto de médico tratante y limitan el tiempo disponible para cada encuentro médico-paciente en un terreno donde son cada vez más escasos los expertos clínicos que dedican su tiempo a la enseñanza consciente del profesionalismo y humanismo médicos y constituyen verdaderos modelos para seguir. Solucionar parte de estas inconformidades a través de estrategias que optimicen la calidad de la comunicación médico-paciente tendrá, además, una influencia positiva en algunos desenlaces clínicos, como se ha planteado en una reciente revisión sistemática de la literatura (²).

La literatura muestra, además, que para estudiantes, residentes, médicos y enfermeras en ejercicio existe una percepción de incertidumbre sobre la forma en que abordan este tema en su práctica diaria(⁷,⁸); se sienten inseguros al momento de argumentar con solidez sobre los principios morales que sustentan la obligación de informar en medicina (⁹); manifiestan temor a la complejidad de la interacción humana que rodea este acto, especialmente si el paciente exterioriza sus emociones con llanto o agresividad (¹⁰,¹¹), y se sienten temerosos al carecer de protocolos adecuados para abordar estas situaciones (¹²). Todo lo anterior refleja una enseñanza deficitaria durante la carrera, además del hecho de que la comunicación de malas noticias constituye una labor difícil desde el punto de vista humano, en especial ante situaciones limítrofes como la muerte, el cáncer, enfermedades incurables, intratables y procedimientos dolorosos mutilantes y agresivos.

Ante la perspectiva de comunicar este tipo de noticias a los pacientes, tanto los médicos como las enfermeras coinciden en los temores que experimentan, no solo a causar dolor, sino al propio dolor que experimentan, a la reacción emocional del paciente (¹³) y a expresar las propias emociones, lo que se deriva de una premisa común en medicina según la cual las emociones “alteran” el juicio profesional de un buen médico. Otras preocupaciones que experimentan los médicos se relacionan con la forma de lograr un balance entre el deber de honestidad sin quitar las esperanzas al enfermo (¹⁴), el temor a los conflictos con las familias —que muchas veces no están de acuerdo con que se informen las malas noticias al paciente— y la forma de resolver los conflictos derivados de la jerarquía médica, propios de entornos hospitalarios universitarios, donde puede existir controversia entre la postura del profesor y el alumno frente al deber ético de informar. Por último, existe un temor creciente a las repercusiones médico-legales de informar una mala noticia, especialmente en la discusión de errores médicos y aquellos derivados de la atención en salud.

Algunos estudios incluso han demostrado que existe un efecto fisiológico en los médicos al tener estos encuentros clínicos (¹⁵), lo que se suma a que la tendencia que existe entre algunos médicos respecto a evitar transmitir información cuando esta va a causar gran angustia en sus pacientes (¹⁶). Contar con un plan de acción que permita enfrentar estas situaciones suele aumentar la confianza del médico y le permite instaurar una estrategia para anticipar y enfrentar la angustia personal (¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰).

En las últimas tres décadas, varios autores han puesto el relieve en que las conversaciones difíciles en medicina deben incluir técnicas de comunicación que faciliten el encuentro y no constituyan limitantes en la transmisión de información (²¹). Numerosas estrategias de enseñanza se han desarrollado, todas orientadas a la adquisición de esta competencia: el uso de juegos de roles y escenarios de simulación que incluyen pacientes simulados, actores, sobrevivientes de cáncer e, incluso, simuladores humanos de alta fidelidad, que complementan hoy en día las estrategias educativas teóricas y tutoriales con muy buenos resultados. Estas estrategias tienen un impacto positivo no solo en quien comunica, sino en quien recibe la mala noticia (²²); en diferentes escenarios se ha demostrado su efectividad para incrementar las habilidades tanto de médicos graduados como de residentes y enfermeras. Varios estudios en curso exploran su influencia en la satisfacción de los pacientes y las familias, que ha sido un aspecto poco examinado en el pasado y probablemente uno de los más importantes (²³).

Todo lo anterior justifica estudiar específicamente este tema; abordar los problemas que perciben médicos, enfermeros y pacientes sobre este aspecto de la comunicación y el profesionalismo, y desarrollar estrategias prácticas y efectivas para optimizar esta competencia en el ejercicio clínico y la educación médica actuales.

¿Qué constituye una mala noticia en medicina?

Se espera que toda la comunicación entre el equipo de salud y los pacientes sea exitosa y fluida, pero informar sobre aspectos negativos para el paciente requiere una especial consideración. Estas “malas noticias” en medicina se definen como aquellas que drástica y negativamente alteran la propia perspectiva del paciente, o sus familiares, en relación con su futuro (²⁴). La cualidad adversa de estas noticias tiene que ver más con las implicaciones que conllevan y su inoportunidad biográfica, por lo que es muy importante resaltar que el carácter adverso no depende de la opinión del médico, sino únicamente de la perspectiva del paciente, quien es el depositario de la información y sus consecuencias. La gravedad y el impacto de una noticia no los puede estimar el médico de forma “objetiva”, sin contar con la apreciación subjetiva pero determinante e incuestionable del paciente.

La experiencia ha mostrado que los receptores de malas noticias no olvidan nunca dónde, cuándo y cómo se les informó sobre ellas, por lo que es crucial el papel que el médico desempeña en ese momento, que será fundamental y muy significativo en la vida del paciente y su familia. Estudios en oncología han demostrado incluso cómo se comunican estas noticias adversas afecta el grado de estrés fisiológico de los pacientes en respuesta a ellas (²⁵).

Protocolos para comunicar malas noticias en medicina

Existen numerosos protocolos disponibles en la literatura médica que orientan la aproximación del médico en el momento de comunicar malas noticias (¹⁹); pero todos se basan en un núcleo común que busca cuatro objetivos esenciales (²⁴) y que consideramos son los mínimos esperables cuando de comunicar una mala noticia a un paciente se trata:

Consideramos que para cumplir con los anteriores objetivos es importante seguir un orden secuencial en el abordaje de cada paciente y cada situación, lo cual permite comunicar la noticia de forma progresiva y adecuada, a la vez que le facilita al enfermo tener un mayor ajuste durante el proceso.

Es importante aclarar que los protocolos no constituyen “recetas de cocina” inmodificables; son, más bien, lineamientos orientadores que guían al clínico en los parámetros mínimos necesarios para comunicase efectivamente en momentos difíciles.

Presentaremos los pasos descritos en el protocolo SPIKES (²⁶), desarrollado por el oncólogo Robert Buckman, en 1992 (tabla 1), dado que lo consideramos el más referenciado. Adicionalmente, hemos observado en nuestra experiencia hospitalaria que es ampliamente aplicable, útil y fácil de incorporar en la práctica.

Tabla 1 Desarrollo de la sigla SPIKES 

A los seis pasos descritos en el protocolo SPIKES, hemos añadido recomendaciones producto de la experiencia en el Servicio de Ética Clínica del Hospital Universitario de San Ignacio.

Pautas generales y recomendaciones

Elementos correspondientes a lo que se ha denominado comunicación efectiva son primordiales en el momento de cumplir con la tarea de entablar conversaciones difíciles en el ámbito hospitalario, sobre todo cuando de comunicar malas noticias se trata. Estos elementos han sido objeto de estudio de la semiología, la cual se ha preocupado por los signos en la vida social, que incluyen costumbres, ritos y ceremonias, entre otras acciones tendientes a complementar el lenguaje en el acto de la comunicación de las sociedades humanas, y otras ciencias, como la psicología, la antropología y la sociología; también han aportado a las normas básicas para establecer diálogos comedidos.

Las recomendaciones ya resumidas y abreviadas en una serie de sugerencias suelen parecer simples y obvias; sin embargo, son esenciales en la medida en que no pueden faltar para asegurar que la conversación sea más fluida y positiva, además de cumplir con el objetivo claro de trasmitir la significativa importancia que reviste el enfermo y sus allegados.

La conferencia médico-paciente, interlocutores estos que suelen tener un grado mínimo de confianza, se debe iniciar con el saludo ajustado a las formas de cortesía, es decir, preferiblemente con el saludo de mano, e incluye la presentación con el nombre y el cargo de quien tiene en este caso la tarea de informar. Saludar con la disposición íntima de ocupar el lugar del interlocutor asegura una conversación compasiva y cuidadosa.

Es primordial aludir al paciente por el nombre y repetirlo varias veces durante el encuentro. Aparte de que esta táctica asegura que la conversación se está dando con la persona correcta, permite además trasmitir confianza y le confiere a la charla un tinte de particularidad.

En todos los escenarios es necesario evitar conversaciones asimétricas o intimidantes, de tal forma que la siguiente indicación consiste en sentarse a la misma altura e inclinarse hacia adelante, para obtener una distancia cercana y respetuosa que permita que la conversación sea cálida y privada. La actitud, aun para informar temas delicados, debe ser relajada, sin asumir posturas defensivas que indiquen nerviosismo o inseguridad. Los pies juntos en el piso, las manos sobre las piernas, mínima gesticulación y sin movimientos involuntarios, es el modo recomendado de entablar charlas consonantes.

El papel profesional del médico supera aquí el carácter de “informante”; no se limita su tarea de informar sobre un diagnóstico y sus posibles tratamientos, se trata más bien de comunicar, mediante estrategias verbales y no verbales con afecto y compasión, para que el momento difícil que enfrentará el paciente sea realmente un encuentro humano orientado y acompañado por un experto en los aspectos científicos. Para que esto surja, el clínico debe asegurarse de responder específicamente a las principales preocupaciones del paciente (miedo a la muerte, la mutilación a la discapacidad o al dolor, a sentirse incompleto, a perder su rol o estatus, su independencia, a dejar su hogar y su familia).

El médico debe comprender cuál es la perspectiva del paciente sobre su enfermedad y reconocer aspectos únicos individuales que preocupan al enfermo al estar relacionados con sus valores, cultura y preferencias; debe ser cuidadoso y no convertirse en juez ni intentar imponer sus propias ideas o convencer al otro; escuchar sin prevenciones pues con frecuencia se generan beneficios terapéuticos para el paciente con el simple hecho de poder ventilar preocupaciones en un ambiente seguro y con alguien que se preocupa por él.

Las respuestas pragmáticas ante problemas puntuales que preocupan al enfermo se deben formular como parte de un plan de acción que es necesario para que el paciente se sienta seguro y acompañado por su equipo tratante.

Aunque el contenido de la noticia siempre será el mismo, se trata de trasmitirlo al paciente respetando su dignidad humana, de tal forma que sienta que puede gestionarse como un agente moral, libre, capaz de autodeterminarse. El médico debe buscar aspectos positivos dentro de la mala noticia que permitan al paciente pensar que aún en su difícil situación existe la posibilidad de tener alivio, acompañamiento y cuidado y la autonomía para tomar sus propias decisiones como individuo.

Lo anterior de ninguna manera quiere decir que se puedan ofrecer falsas esperanzas, pues el deber moral del médico es comunicar la verdad al paciente (³²) —en este caso, la verdad hace referencia a lo que se sabe sobre su enfermedad y tratamiento, pero también a lo que se desconoce— y no ofrecer intervenciones fútiles, de dudoso beneficio y numerosos efectos secundarios que generarían un daño mayor al paciente; por lo tanto, al plantearlas se incumple con el deber ético fundamental de no maleficencia. Aquí apelamos a herramientas que ambientan el escenario en que comunicamos la mala noticia, tomadas de la retórica, la comunicación empática y el sentido común humano.

Otro ejercicio útil es el de ponerse en la situación del enfermo “en los zapatos del otro” en el momento de planear la comunicación de la mala noticia. Preguntas como: ¿qué valoraría yo del médico al momento de informarme: su calidez, lenguaje, amabilidad, tranquilidad, seguridad o claridad en el mensaje? ¿Cómo quisiera yo ser informado sobre una noticia difícil?

Son estos aspectos humanos, los que hacen de este acto médico uno de los más definitivos en el ejercicio clínico diario y es aquí donde precisamente se juega la humanidad del médico y su profesionalismo.