Introducción

En el mundo, el envejecimiento poblacional está marcando una transición en diferentes aspectos sociales, culturales, económicos y del mercado laboral (¹). También una transformación en los perfiles de enfermedades, pues han aumentado las enfermedades crónicas no transmisibles (², ³) y hay una mayor prevalencia de multimorbilidad (⁴, ⁵). Asociado con esto se ha incrementado la prevalencia de las demencias (⁶, ⁷) y de patologías con dependencia funcional, lo que ha llevado a generar modalidades de atención para satisfacer esta demanda, en particular la atención domiciliaria (¹).

Wieland et al. (⁸) definieron las visitas domiciliarias como un modelo de atención en salud en la residencia del paciente con el objetivo de promover, frenar o minimizar el impacto de la enfermedad y la discapacidad. Los programas de atención domiciliaria se definen como un servicio sanitario que pretende proveer atención médica continua a pacientes con condiciones especiales, quienes no pueden acudir de manera ambulatoria y que no requieren una hospitalización para resolverlas (⁹). Este cuidado se puede presentar en diferentes escenarios: para los pacientes con dependencia funcional o discapacidad que son incapaces de acudir a la consulta ambulatoria, y que es un primer nivel de atención, o como hospitalización domiciliaria, para evitar la sobreocupación de camas en los hospitales (¹⁰, ¹¹).

En Colombia se implementó la atención domiciliaria como una opción para los pacientes crónicos que se encontraban afiliados al Instituto Nacional de Seguros Sociales, para responder a la necesidad indicada por fallos jurídicos, los cuales requerían la prestación de servicios médicos y de rehabilitación en los domicilios.

Actualmente, la atención domiciliaria la ofrecen diferentes instituciones prestadoras de servicios de salud dedicadas exclusivamente a esta rama, la cual se ha tornado más atractiva, porque ha logrado disminuir la ocupación hospitalaria y optimizar los costos. Por lo general, esta atención la llevan a cabo médicos generales (¹²). A pesar del cambio poblacional, de las necesidades de los pacientes ancianos y del crecimiento de la geriatría y la psicogeriatría en el país como respuesta a estos (¹³, ¹⁴), son escasos los programas en esta modalidad dirigidos a las personas mayores, por lo que es importante conocer y valorar sus beneficios, sobre todo cuando en la literatura respecto a la atención domiciliaria en geriatría en Colombia no existe información que aporte datos concretos. Resulta, entonces, pertinente llevar a cabo un estudio que evalúe el efecto de los programas de atención domiciliaria en cuanto a diferentes variables, como el número de hospitalizaciones e ingresos a urgencias, dado su impacto en la vida de las personas mayores, sus familiares y en el Sistema de Salud. Adicionalmente, describir las características de la población usuaria, para establecer un panorama más claro de los beneficios de la atención domiciliaria en nuestro país.

Materiales y métodos

Resultados

Dentro de los pacientes evaluados en la atención domiciliaria del Centro de Memoria y Cognición Intellectus, desde el 2011 al 2016, encontramos en total 370 pacientes. De ellos ingresaron al estudio 79 que cumplieron con los criterios de inclusión (figura 1).

Figura 1. Esquema del estudio 

La edad promedio de los pacientes seleccionados para el estudio fue de 83,51 años (DE: 9,22 años), 55 pacientes (69,62 %) fueron mujeres. En cuanto a la pertenencia a diferentes estratos socioeconómicos, un 65,8 % correspondía a estratos socioeconómicos medio y bajo. Más del 60 % de los pacientes completó la educación primaria; el 17,72 % de los pacientes, la secundaria, y el 17,72 % de los pacientes, una tecnología. El estado civil más frecuente fue el de viudez, en un 44 %, y el 29,11 % de los pacientes refería contar con una pensión. El promedio de enfermedades y medicamentos fue de 5,93, con una DE de 2,95 (IC95 %: 5,27-6,59), y de 6,53, con una DE de 3,20 (IC IC95 %: 5,81-7,24), respectivamente (tabla 1).

Tabla 1 Características de la población estudiadaDE: desviación estándar. 

Dentro del estudio, con respecto a las patologías más frecuentes, encontramos hipertensión arterial (73,42 %), trastorno neurocognoscitivo mayor (63,2 %), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (32,91 %), hipotiroidismo (26,58 %), diabetes mellitus tipo 2 (24,05 %) e infección de vías urinarias (21,5 %). En cuanto a las enfermedades cardiovasculares, se encuentra con mayor prevalencia la enfermedad coronaria y la fibrilación auricular. Por otro lado, solo un paciente era usuario de gastrostomía.

Para complementar esta información acerca de las enfermedades encontradas, se encontró que las neoplasias más frecuentemente fueron de mama y piel (2,53 % cada una), y como complicaciones de diferentes síndromes geriátricos se encontró un 10,13 % de los pacientes que cursaron con lesiones por presión. Además, se evidenció que el 12 % de los pacientes padecía de alguna deficiencia nutricional (hierro, vitamina D o cianocobalamina).

Dentro de la clasificación de trastornos neurocognoscitivos, encontramos la enfermedad de Alzheimer como la más prevalente, en un 29,11 % de los pacientes del estudio. Otras etiologías fueron vasculares (5,06 %), cuerpos de Lewy (2,53 %) y mixta (18,99 %). La mayoría de los pacientes se encontraba en un estadio avanzado de la enfermedad, en un porcentaje del 40,51 %; seguido de estadio moderado y leve, en un 20,25 % y un 2,53 %, respectivamente. Con respecto a síntomas neuropsiquiátricos, el más frecuente fue agresividad, en un 18,99 %; seguido por depresión, en un 16,46 %.

La patología neurológica más común, después del trastorno neurocognoscitivo mayor, fue la enfermedad cerebrovascular, con un porcentaje del 15,19 %

En el momento del ingreso al programa, el promedio de medicamentos fue de 6,53 por persona, especialmente antihipertensivos (46,84 %), inhibidores de bomba de protones (41,77 %), antipsicóticos (37,97 %), analgésicos (36,71 %) y antiagregantes (32,91 %). Otros medicamentos comúnmente prescritos fueron los inhibidores de recaptación de serotonina (26,58 %), inhibidores de acetilcolinesteresa (8,86 %), memantina (7,59 %) y benzodiacepinas (6,33 %) (tabla 2).

Tabla 2 Medicamentos prescritos a los pacientes 

En relación con los desenlaces de interés, el número promedio de hospitalizaciones se redujo de 1,91 (DE: 1,82; IC95 %: 1,50-2,32) a 0,96 (DE: 1,43; IC95 %: 0,66-1,26) con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0002). El número promedio de consultas a los servicios urgencias disminuyó de forma significativa (p = 0,0003) de 2,20 (DE: 1,91; IC95 %: 1,77-2,63) a 1,20 (DE: 1,69; IC95 %: 0,82-1,58).

Además, se encontró, respecto a la funcionalidad, una disminución de 40,56 (DE: 33,05; IC95 %: 33,16-47,97) a 31,64 (DE: 31,24) al año de seguimiento, con un valor de . de 0,025, que es estadísticamente significativo (tabla 3).

Tabla 3 Desenlaces de hospitalizaciones y consultas a urgencias antes de un año y después de esteDE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza 

Discusión

En nuestra población encontramos un perfil sociodemográfico particular, dado por una población de predominio femenino, mayores de 80 años, viudas, con escolaridad básica primaria y sin pensión.

Es llamativo el bajo número de pacientes institucionalizados en hogares de cuidado, a pesar de la alta frecuencia de personas con trastornos neurocognoscitivos mayores en estadios moderados y avanzados, dependencia en actividades básicas de la vida diaria en promedio moderada y con alta frecuencia de síntomas comportamentales, panorama que se convierte en unas de las principales causas de ingreso a estas unidades de larga estancia. Aunque no es conclusivo por las características de este estudio, una posible explicación sería la alta mortalidad de este grupo, que no permite seguimientos a largo plazo. En un estudio retrospectivo en Cuba, en el 2010, el 30,2 % de las personas fallecía durante el primer año de ingreso a la institución, y el 40,5 %, entre el primer y el tercer año (¹⁵).

En nuestro estudio se demostró que la población tiene alta frecuencia de demencias, al ser la segunda patología más encontrada, entre ellas la enfermedad de Alzheimer (primera causa), lo que concuerda con lo descrito en la literatura (¹⁶), aunque se presenta en una proporción menor. Los síntomas comportamentales más frecuentes son agresividad, depresión y ansiedad, lo que explica el alto uso de antipsicóticos y antidepresivos. El hecho de que más del 40 % se encuentre en estadio severo de la enfermedad implica un aumento del riesgo de desarrollar síndromes geriátricos, como inmovilidad, desnutrición y lesiones por presión. Este escenario explica que el programa cuente con especialistas en psiquiatría y geriatría.

La población es multimórbida, con un promedio de 5,93 enfermedades por persona, con hipertensión arterial como la primera en frecuencia y los trastornos neurocognoscitivos mayores en segundo lugar. Las enfermedades respiratorias, metabólicas y cardiovasculares son también comunes, lo que conlleva un alto uso de medicamentos. La población del estudio tiene un promedio de 6,53 medicamentos, lo que se considera polifarmacia. Este último término tiene distintas definiciones por el número de medicamentos (más de 3 o 5) o por fármacos innecesarios (¹⁷).

Nuestros resultados se contrastan con los del estudio de Cano-Gutiérrez et al. (¹⁸), en el 2016, donde se evidencia un perfil de personas similar, con predominio de mujeres y baja escolaridad, con una frecuencia de condiciones crónicas que no incluye dentro de las principales las enfermedades neurodegenerativas o psiquiátricas y, por lo tanto, el perfil de medicamentos está dado para enfermedades cardiometabólicas y pulmonares. Sin embargo, en un análisis secundario de la Encuesta SABE (Salud, Bienestar y Envejecimiento), realizada en Bogotá en el 2012, se documentó que la depresión es una enfermedad prevalente, con un porcentaje del 26,3 %, y la población con este diagnóstico tenía características similares a la población del estudio actual: el ser mujer, el bajo nivel educativo, el no ser pensionado, el antecedente de hipertensión arterial, la enfermedad mental diagnosticada, entre otros (¹⁹). Así, en este estudio, un gran porcentaje de pacientes domiciliarios reporta uso de antipsicóticos e inhibidores de la receptación de la serotonina.

Hay una baja frecuencia de pacientes con neoplasia o en cuidado paliativo, esto es debido a un sesgo de selección de los pacientes, dado que no se incluyen en el programa y son derivados a otros prestadores.

El seguimiento de 12 meses asegura, al menos, 8 visitas para cada paciente, por ser un modelo de atención especializada programada, lo que hace posibles intervenciones efectivas y con impacto en el paciente y su entorno familiar, como lo han descrito algunos investigadores (²⁰).

El estado funcional basal de los pacientes, específicamente para actividades básicas de la vida diaria, refleja un grado de dependencia moderado en la media y un declive significativo al año del programa, lo cual está directamente relacionado con el perfil de morbilidad de esta población y con el curso natural de las enfermedades crónicas y degenerativas (²¹).

Destaca la reducción en el número de visitas a servicios de urgencias e ingresos hospitalarios, con una diferencia estadísticamente significativa. Esto se podría explicar por varias razones: la continuidad de la visita mensual permite un mayor tiempo de educación al familiar sobre la condición del paciente, hace que se autorregule la visita a centros hospitalarios, evita complicaciones de su condición y se ha construido la figura de “médicos de cabecera”, de tal forma que los pacientes y sus familiares no consultan sin una opinión previa. En un estudio español realizado en el 2011 con una población muy similar a la nuestra de 157 pacientes geriátricos crónicos, seguidos durante un año en atención domiciliaria y con posibilidad de acceso telefónico, mostró una disminución de forma significativa en el número de consultas a centros de salud a demanda o programadas (²⁰).

En nuestro estudio llevamos a cabo análisis adicionales, usando una regresión lineal simple y otros modelos de regresión logística multivariada, donde el bivariado de esta no evidencia una asociación significativa entre edad, sexo, número promedio de enfermedades y medicamentos, estado funcional, con respecto a los desenlaces de número de hospitalizaciones o consultas a urgencias.

Conclusiones y recomendaciones

Este, al ser un estudio longitudinal de antes y después, es un diseño alternativo cuando no es posible aleatorizar una intervención ni disponer de un grupo control. La desventaja es que no se puede controlar la homogeneidad del grupo ni controlar factores externos a la intervención. Sin embargo, la disminución en el número de hospitalizaciones y consultas a urgencias hace pensar que se debió principalmente al tratamiento realizado, pues a pesar de la evolución propia de las enfermedades referidas y al incremento de la edad de los pacientes, al inicio de la intervención eran mayores las consultas a urgencias y las hospitalizaciones.

Los resultados de este estudio dan pie para ampliar la investigación sobre este tipo de programas, pues en Colombia son necesarias las investigaciones que den cuenta de los desenlaces procedentes de trasladar el servicio médico especializado hasta el domicilio de los pacientes.