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Universitas Medica

Print version ISSN 0041-9095On-line version ISSN 2011-0839

Univ. Med. vol.62 no.3 Bogotá July/Sept. 2021  Epub June 30, 2021

https://doi.org/10.11144/javeriana.umed62-3.rapd 

Original

Relevancia en América Latina de las acciones políticas dirigidas a garantizar una alimentación saludable y suficiente durante la pandemia de COVID-19 y después de esta

Luis Fernando Gómez1 
http://orcid.org/0000-0003-1834-3012

María Fernanda Parraa  2 
http://orcid.org/0000-0002-9453-653X

Diego Iván Lucumí3 
http://orcid.org/0000-0003-1834-7937

Laura Camila Bermúdez4 
http://orcid.org/0000-0002-3615-2239

Antonio José Calderón5 
http://orcid.org/0000- 0002-0184-2416

Juliana Mantilla6 
http://orcid.org/0000-0003-2209-9614

Mercedes Mora-Plazas7 
http://orcid.org/0000-0001-5396-8726

1Professor, Department of Preventive and Social Medicine, School of Medicine, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá

2School of Medicine, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá

3Albero Lleras Camargo School of Government, Universidad de los Andes, Bogotá headquarters

4School of Medicine, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá

5School of Medicine, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá

6School of Medicine, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá

7Department of Human Nutrition, School of Medicine, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá. School of Medicine, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá


Resumen

Los patrones de alimentación no saludables son el principal factor de riesgo comportamental relacionado con la mortalidad en América Latina y el Caribe. En el contexto de la pandemia por COVID-19, no solo es prioritaria la implementación de acciones políticas para promocionar una alimentación saludable y reducir el consumo de comestibles ultraprocesados para prevenir enfermedades crónicas no transmisibles (ENT), sino para reducir el deterioro clínico de las personas que las padecen. De ahí que sean un pilar fundamental las acciones políticas que aseguren la disponibilidad de alimentos no procesados de alto valor nutricional para la población general y que les permitan a los agricultores continuar con sus actividades de cultivo y cosecha para mitigar los efectos negativos en la salud derivados de la pandemia. Se requiere un abordaje integral para enfrentar el creciente desafío de la obesidad y de las ENT asociadas con patrones de alimentación no saludables, que incluya las siguientes acciones: impuestos a las bebidas azucaradas, restricciones al márquetin de bebidas y comestibles ultraprocesados, etiquetado frontal de advertencia y el desarrollo de políticas públicas para modificar los sistemas agrícolas y alimentarios actuales.

Palabras clave legislación alimentaria; programas y políticas de nutrición y alimentación; enfermedades no transmisibles; pandemias

Abstract

Unhealthy eating patterns are the main behavioral risk factor related to mortality in Latin America and the Caribbean. Because of the COVID-19 pandemic, the implementation of political actions to promote a healthy diet and reduce the consumption of ultra-processed foods is a priority, not only to prevent non-communicable diseases (NCDs), but also to reduce the clinical impairment of the persons who suffer them. The political actions that ensure the supply of unprocessed foods of high nutritional value to the markets in a periodic and timely manner and that allow the farmers to continue with their cultivation and harvest activities are a fundamental pillar to mitigate the effects of indirect health negatives derived from the pandemic. To face the growing challenge of obesity and NCDs associated with unhealthy eating patterns a comprehensive approach is required that includes the following actions: taxes on sugary beverages, restrictions on marketing and advertising of ultra-processed foods and beverages, front-of-package warning label, as well as policies to modify agricultural and food systems.

Palabras clave food legislation; nutrition and food programs and policies; noncommunicable diseases; pandemics

Introducción

La emergencia sanitaria por la pandemia por COVID-19, así como las situaciones generadas por pandemias virales anteriores, han evidenciado la interacción estrecha entre enfermedades infecciosas y enfermedades no transmisibles (ENT) (1, 2, 3).

Los patrones de alimentación no saludables representan el primer factor de riesgo comportamental vinculado con mortalidad y carga de enfermedad en América Latina y el Caribe (4). Estos patrones se caracterizan principalmente por el consumo habitual y excesivo de bebidas y comestibles ultraprocesados, definidos estos últimos como productos industrializados elaborados a partir de componentes extraídos de los alimentos, con presencia de aditivos y altos contenidos de componentes críticos como azúcares libres, grasas saturadas y sodio (5).

Modelos matemáticos y epidemiológicos han estimado que la pandemia de COVID-19 podría prolongarse hasta finales del 2021 (6) o incluso más (7). En este ensayo se documentan las interacciones entre pandemias virales, como la generada por SARS-CoV-2, y las ENT. Adicionalmente, se plantea la necesidad de implementar acciones políticas para promocionar una alimentación saludable y reducir el consumo de comestibles ultraprocesados, no solo con el propósito de prevenir diversas formas de malnutrición, sino para evitar el mayor deterioro de las condiciones clínicas de las personas que las padecen.

Qué se entiende por alimentación saludable

En este artículo se asume que la alimentación saludable debe ser completa, equilibrada, suficiente y adecuada. Estos criterios tienen vigencia a la luz de los problemas actuales de salud pública. En general, la alimentación saludable debe ser completa, basada en el consumo diario de alimentos saludables naturales o con mínimo grado de procesamiento, que promuevan una alimentación variada en preparaciones caseras y tradicionales. La alimentación debe ser equilibrada en proporción de nutrientes para permitir su máximo aprovechamiento. Adicionalmente, en aras de promover una alimentación de óptima calidad, la cantidad consumida debe ser suficiente como para asegurar cubrir las necesidades de kilocalorías y nutrientes de cada persona. Además, los alimentos consumidos deben ser adecuados para la edad, los gustos, los hábitos de las personas, inocuos y en armonía a largo plazo con el medio ambiente. Esto lo resume José Buschini (8), en su libro La alimentación como problema científico y objeto de políticas públicas en la Argentina.

El creciente desafío de las pandemias virales

Los procesos vinculados al cambio climático global, que afectan reservorios animales y patrones de migración de diversas aves, podrían incrementar la dispersión de nuevas cepas de virus de la influenza (9). La amenaza de virus con potencial pandémico en los seres humanos y animales ha aumentado en las últimas décadas, debido no solo al crecimiento de poblaciones humanas, de aves de corral y de cerdos, sino a las afectaciones en el entorno ecológico, que aumentan la interacción entre los seres humanos con especies salvajes (10,11).

La expansión de la frontera agrícola y de las áreas deforestadas que se presentan en varias regiones del mundo genera, de manera inevitable, un incremento de la frecuencia del intercambio de virus entre los reservorios naturales y los seres humanos (10, 12). En este contexto, el desafío para las sociedades humanas es detener los procesos de expansión agrícola y deforestación, al tiempo que se identifican de manera oportuna no solo las cepas de virus que se transmiten y generan enfermedad en los seres humanos, sino los que se propagan de forma eficiente entre ellos (10,13,14).

Evidencia acerca de los vínculos entre las enfermedades no transmisibles y severidad de las pandemias virales

Existe un vínculo documentado entre las ENT y la severidad de las pandemias virales en América Latina. Durante la pandemia ocurrida en 2009 por el virus de la influenza H1N1, un estudio llevado a cabo en México encontró que el 40 % de los pacientes tenían síndrome metabólico; el 21 %, enfermedad cardiovascular; el 20 %, diabetes; el 20 %, hipertensión arterial, y el 38 % de las mujeres y el 26 % de los hombres eran obesos (15). Otro estudio en el mismo país informó que el 36 % de los pacientes críticos que requerían manejo en unidades de cuidado intensivo tenían obesidad (16).

Resultados similares se encontraron en otros países de América Latina. En Brasil, el 38 % de los pacientes diagnosticados con neumonía grave por influenza A (H1N1) eran obesos y el 36 % tenían una condición de riesgo adicional vinculada con la severidad de la enfermedad, siendo la diabetes la más frecuente (21 %) (17). Un estudio en Chile halló que el 33,3 % de los pacientes fallecidos tenían obesidad, con respecto al 6,1 % de los que sobrevivieron (18). Otro estudio chileno reportó que el 47,1 % de los pacientes con H1N1 eran obesos. Al comparar entre personas con obesidad y sin obesidad, el primer subgrupo presentaba una mayor posibilidad de tener dos o más comorbilidades (OR: 8,2; IC95 %: 3,8-17,9; p < 0,0001); adicionalmente, requirieron una mayor ventilación mecánica y uso de medicamentos vasoactivos y evidenciaron más complicaciones, con diferencias estadísticamente significativas. Además, la mortalidad fue mayor en pacientes obesos que en los no obesos (36 % vs. 19,4 %) (19). Por último, según un estudio argentino, el 67 % de los pacientes tenía una o más condiciones médicas preexistentes. De los pacientes fallecidos, un 86,4 % registró comorbilidades frente al 57,1 % de los pacientes que sobrevivieron. Las enfermedades más frecuentes en el grupo de pacientes fallecidos fueron obesidad (40 %), diabetes (19 %), enfermedad cardiovascular (15 %) e hipertensión arterial (38 %) (20).

Con respecto a la pandemia por COVID-19, la evidencia indica que los pacientes diagnosticados con esta enfermedad y cuyo cuadro clínico evoluciona a neumonía severa, síndrome de dificultad respiratoria aguda o muerte tienen mayores proporciones de padecimientos crónicos como hipertensión, diabetes mellitus y condiciones cardiovasculares (21). Estos hallazgos sugieren que las ENT son factores de riesgo vinculados con la severidad clínica en pacientes diagnosticados con COVID-19 (22).

Estos resultados son consistentes en diferentes países. Así, una revisión sistemática llevada a cabo a partir de la información obtenida en China hasta marzo de 2020 encontró que los pacientes con cuadros clínicos severos por COVID-19 tenían 2,3 veces más posibilidades de haber sido diagnosticados previamente con hipertensión, con respecto a los que tenían manifestaciones clínicas leves o moderadas (OR: 2,3; IC95 %: 1,4-3,8). En los casos de enfermedades respiratorias crónicas y enfermedades cardiovasculares, las posibilidades eran 2,4 y 3,4, respectivamente (OR: 2,4; IC95 %: 1,7-3,4 y OR: 3,4; IC95 %: 1,8-6,2) (23).

La alta frecuencia de comorbilidades crónicas no solo se ha documentado en adultos mayores. Un estudio llevado a cabo en 14 estados de Estados Unidos encontró que el 59 % de los pacientes hospitalizados en marzo de 2020 por COVID-19, en edades comprendidas entre los 18 y los 49 años, padecían obesidad; 19,6 %, diabetes; 17,5 %, hipertensión arterial, y 36,4 %, enfermedades respiratorias crónicas como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (24). Resultados similares se han reportado en el área metropolitana de Nueva York (25). Estos porcentajes son más altos con respecto a las prevalencias reportadas en la población general estadounidense en edades similares (26, 27, 28).

En cuanto a los vínculos con obesidad, en Francia la proporción de pacientes con COVID-19 que requirieron ventilación mecánica invasiva se incrementó en función de las categorías del índice de masa corporal (IMC). Los pacientes con IMC mayor a 35 kg/m² tenían 7,4 veces más posibilidades de necesitar ventilación mecánica invasiva con respecto a aquellos con IMC menor a 25 kg/m² (29). Adicionalmente, en Nueva York se encontró que los pacientes hospitalizados por COVID-19 menores de 60 años que padecían obesidad tenían 2 veces más posibilidades de ingresar a una unidad de cuidado intensivo en contraste con los que no eran obesos (30). Estos hallazgos son similares a los encontrados en Italia y podrían indicar que la mortalidad observada por COVID-19 es significativamente mayor a la de China, debido a que en este último país la prevalencia de obesidad es menor (31).

América Latina: una región altamente vulnerable en contextos de pandemias virales

De acuerdo con el Estudio de Carga Global de Enfermedad (32), el porcentaje de muertes atribuibles a las ENT en América Latina y el Caribe pasó del 57,4 % en 1990 al 75,6 % en 2017. En cuanto a la carga de enfermedad estimada en años de vida ajustados por discapacidad (DALY, por sus siglas en inglés) atribuible a las ENT, las proporciones fueron del 47,5 % y del 68,6 % en el mismo periodo (33).

Los países clasificados por el Banco Mundial en la categoría de ingresos medios-altos como la mayoría de los países de la región tienen una carga de enfermedad por cardiopatía hipertensiva significativamente más alta con respecto a los países de ingresos altos (34). Este patrón persiste incluso en personas que no pertenecen al grupo de la tercera edad. De acuerdo con el Estudio de Carga Global de Enfermedad, las tasas de DALY por cada 100.000 habitantes atribuibles a cardiopatía hipertensiva en personas de 50 a 69 años en 2017 fue 453 en América Latina y el Caribe, y de 129 en Europa occidental (34). En el caso de la diabetes mellitus, las tasas fueron 3,570 y 1,318, respectivamente (35).

El creciente problema de las ENT se explica principalmente por patrones de alimentación no saludables, inactividad física y consumo de tabaco (4). Tanto la ingesta calórica de comestibles no saludables como la inactividad física están estrechamente relacionados con la obesidad, la cual afecta de una manera considerable a todos los países de la región, con prevalencias que superan el 30 % en las poblaciones adultas de México y Chile (36, 37).

En países de ingresos bajos, la asociación entre posición socioeconómica y obesidad es positiva en la mayoría de los casos; es decir, a mayor posición socioeconómica, incrementan las prevalencias de obesidad. Sin embargo, en países de ingresos medios, como la mayoría de los latinoamericanos, la relación es negativa en la población femenina, lo cual significa que las mujeres más pobres tienen una mayor posibilidad de padecer obesidad (38). En Argentina, Bolivia, Colombia, Brasil y Paraguay, las mujeres adultas con niveles educativos mayores a secundaria tenían menos posibilidad de tener obesidad en contraste con las que tenían bajos niveles de educación (39). Es predecible que, bajo el contexto de globalización, la obesidad, la diabetes y la hipertensión arterial se concentren cada vez más en la población socialmente más vulnerable en América Latina.

Las personas que viven en condiciones de vulnerabilidad tienen limitaciones sociales, económicas y políticas, lo cual les impide tomar decisiones adecuadas con respecto a sus patrones de alimentación. Diversos estudios han encontrado que pertenecer a un bajo estrato socioeconómico, está positivamente asociado a patrones de alimentación no saludables (40, 41, 42).

Relevancia de asegurar una alimentación saludable y suficiente en contextos de pandemia

Las experiencias documentadas en brotes epidémicos de Ébola y el síndrome respiratorio de Oriente Medio han evidenciado que este tipo de emergencias afecta las cadenas de producción y suministro de alimentos (43, 44). En estas epidemias se incrementó la inseguridad alimentaria, la cual afectó principalmente a la población infantil, a las mujeres y a las personas de la tercera edad pertenecientes a los sectores socialmente más vulnerables. En el caso de la epidemia de Ébola ocurrida en varios países de África occidental en el periodo 2014-2016, alimentos de primera necesidad como el arroz y la yuca tuvieron un incremento en los precios del 30 % y del 150 %, respectivamente (45).

La crisis humanitaria que está ocasionando la pandemia de COVID-19 tiene consecuencias negativas de gran escala económica y afecta la oferta y consumo de alimentos no procesados con alto valor nutricional. Independiente del escenario que se presente en el futuro con respecto al comportamiento de la pandemia, la población más pobre y los grupos humanos socialmente más vulnerables serán los más afectados, debido a que cuentan con menos recursos para enfrentar la pérdida de trabajos o ingresos y el probable incremento de los precios de los alimentos (46). Esta es una situación especialmente crítica en la población migrante venezolana que vive en condiciones de pobreza (47). Las poblaciones vulnerables enfrentan desafíos para protegerse de la enfermedad, no tienen disponibilidad de ingresos, pertenecen a la economía informal y carecen de esquemas flexibles de trabajo (48).

Si no se da una respuesta socialmente adecuada a través del Estado, se pueden incrementar las prevalencias de formas de malnutrición como la desnutrición aguda, la desnutrición crónica y el déficit de micronutrientes, debido a la disminución de la oferta y al bajo consumo de alimentos con alto valor nutricional. Por ejemplo, programas gubernamentales de asistencia alimentaria e iniciativas de bancos de alimentos mal concebidos propiciarían el aumento del consumo de comestibles ultraprocesados e incrementarían la carga de enfermedad atribuible a condiciones crónicas no transmisibles. La evidencia obtenida de los bancos de alimentos sugiere que la mayoría de estos programas brindan minutas de baja calidad nutricional (49).

A partir de esta evidencia y de estudios que han evaluado los efectos cardiometabólicos a corto plazo de los patrones de alimentación no saludable (50, 51, 52), es plausible plantear que las decisiones políticas desacertadas en los programas de asistencia alimentaria dirigidos a la población socialmente más vulnerable agravarían las condiciones clínicas de los pacientes con ENT e incrementarían la probabilidad morir si adquieren COVID-19.

Recomendaciones para políticas públicas asociadas con una alimentación saludable en América Latina durante la pandemia y después de esta

Las acciones políticas que aseguren el suministro de alimentos no procesados de alto valor nutricional a los mercados de forma periódica y oportuna y que les permita a los agricultores continuar con sus actividades de cultivo y cosecha son un pilar fundamental para mitigar los efectos negativos indirectos en salud derivados de la pandemia (43). Para este propósito, es necesario implementar las siguientes recomendaciones:

  • Garantizar la adecuada calidad nutricional de las contribuciones económicas o en especie. Para esto, las recomendaciones de Unicef (54) recalcan que no se deben aceptar sustitutos de la leche materna ni donaciones de comestibles con exceso en el contenido de azúcares libres, sodio o grasas saturadas. Esta recomendación debe extenderse a todos los comestibles ultraprocesados (55). Asimismo, evitar donaciones en especie o contribuciones económicas de sectores de la industria que producen comestibles no saludables. Este tipo de aportes por parte de la industria busca propiciar comunicaciones conjuntas con el sector público, con el propósito de promocionar una imagen corporativa positiva ante la sociedad (54).

  • Por otra parte, se les debe designar a los agricultores nacionales como trabajadores esenciales de primera línea (56) y evitar, así, la propagación del virus en las áreas rurales donde residen (57). Es necesario, entonces, otorgarles beneficios tributarios preferenciales con los cuales mejorar la eficiencia productiva y reducirles los costos de transacción en importaciones y exportaciones (56).

  • Incentivar la producción local de alimentos de alto valor nutricional, como leguminosas, verduras y frutas y mejorar así la calidad de la dieta (58, 46).

  • Preservar el funcionamiento de los sistemas agroalimentarios vinculados con el consumo de alimentos no procesados o mínimamente procesados.

  • Permitir a los agricultores cultivar y a aquellos encargados de distribuir y comercializar los alimentos continuar trabajando mientras se cumplan las condiciones de distanciamiento físico y prácticas de higiene constantes a lo largo de la cadena (53, 57, 58).

  • Mantener la prestación de servicio de los mercados de alimentos locales e implementar medidas de bioseguridad en este gremio de trabajadores (58).

  • Encontrar formas innovadoras de promocionar e incrementar la demanda de alimentos ricos en nutrientes, en especial por parte de líderes nacionales y los medios de comunicación, que deben promover el consumo de alimentos no procesados o mínimamente procesados (58).

  • Conservar el comercio alimentario y apoyar la coordinación regional de las redes alimentarias, especialmente dentro de la región. La transparencia sobre las existencias de alimentos y los regímenes de comercio abierto podrían garantizar la seguridad alimentaria y compensar los riesgos de la especulación de precios (53).

  • Por su parte, desde los gobiernos se deben aplicar mecanismos de protección social para las personas más pobres y vulnerables durante la crisis por COVID-19 que incorporen disposiciones sobre el derecho a la alimentación (57). Adicionalmente, es necesario estimular sistemas de entrega de alimentos innovadores y seguros, especialmente aquellos que generen empleos (58).

  • Recopilar y compartir datos, así como apoyar la investigación sobre el impacto de la pandemia de COVID-19 en los sistemas agroalimentarios (46).

Recomendaciones a mediano y largo plazo

No será posible mitigar el potencial efecto devastador de futuras pandemias virales si no se toman acciones contundentes para prevenir los factores de riesgo de las ENT. Después de la pandemia no se puede retornar a lo que se asumía previamente como “normalidad”, caracterizada, entre otros aspectos, por un impacto ambiental negativo asociado a procesos de producción, distribución y comercialización, así como por un alto y creciente consumo de comestibles ultraprocesados (59).

En este contexto, se requiere un abordaje integral para enfrentar el creciente desafío de la obesidad y de las ENT vinculadas con patrones de alimentación no saludables, que incluya las siguientes acciones: impuestos a las bebidas azucaradas, restricciones al márquetin y publicidad de bebidas y comestibles ultraprocesados, etiquetado frontal de fácil comprensión para el consumidor, así como políticas para modificar los sistemas agrícolas y alimentarios (60). Una política pública que integre estas acciones prevendrá paulatinamente nuevos casos de obesidad y potencialmente disminuirá el porcentaje de personas obesas a largo plazo, lo que generará una reducción en la acumulación del riesgo que puede atenuar otros eventos infecciosos a gran escala. Estas acciones políticas tienen la capacidad de prevenir diferentes formas de malnutrición, las cuales incluyen no solo el sobrepeso y la obesidad, sino también la desnutrición, el déficit de micronutrientes y los patrones de alimentación no saludables (61).

Para cumplir con estos propósitos se requiere transformar los sistemas agrícolas y alimentarios, a partir de los siguientes criterios:

  • Enfocar los programas de protección social no solo en promover el consumo y la producción de alimentos no procesados o mínimamente procesados, sino en prevenir la inseguridad alimentaria (62).

  • Convertir los problemas de agua y saneamiento en una prioridad en los planes, políticas y estrategias de desarrollo, incluyendo un plan de políticas proactivo que reduzca los riesgos de emergencias, como los desastres relacionados con el agua, las inundaciones y las sequías, incluida la propagación de enfermedades transmitidas por el agua. Así como monitorear y evaluar los recursos hídricos, asegurando el acceso y calidad del agua (63).

  • Facilitar el establecimiento de una política integrada y marcos de planificación que incluyan esquemas de protección social y planes de prevención y reducción de riesgos durante las pandemias (64).

  • Apoyar la creación de un plan de preparación de sistemas alimentarios y desarrollar medidas de adaptación que incluyan también a otros actores como organizaciones de la sociedad civil, pequeños agricultores y agricultores familiares, que involucren al sector privado en toda la cadena alimentaria (64).

  • Promover cadenas de suministro cortas y fortalecer los vínculos urbano-rurales para apoyar adecuadamente los sistemas alimentarios (64).

  • Crear centros de alimentos. Ello sería una solución permanente con un efecto positivo en la reducción de la congestión y las emisiones de carbono, a la vez que se convierte en un componente importante del plan de preparación para emergencias (64).

  • Afianzar el comercio electrónico como estrategia innovadora para facilitar el acceso a los alimentos no procesados o mínimamente procesados (64).

Conclusiones

La emergencia generada por la pandemia de COVID-19 destaca la necesidad de fortalecer las instituciones de salud pública, no solo para enfrentar las enfermedades infecciosas, sino, además, para implementar acciones políticas dirigidas a prevenir las ENT. La interacción existente entre la severidad clínica de pandemias virales como COVID-19 y H1N1 y las ENT destaca la urgencia de un enfoque integral que contemple acciones a corto y largo plazo.

Las acciones políticas dirigidas a promocionar una alimentación saludable y a desestimular el consumo de bebidas y comestibles ultraprocesados son un componente fundamental para fomentar patrones alimentarios adecuados y enfrentar este desafío.

Se espera que los agentes en América Latina responsables de la provisión de insumos, la logística y el procesamiento y la venta minorista de alimentos sean los más afectados por la interrupción del comercio interno (53). La disponibilidad de alimentos saludables de producción local es fundamental para promover su consumo y reducir la adquisición de productos comestibles ultraprocesados. Por esta razón, es necesario garantizar la producción, distribución y acceso a los productos de alimentación saludables durante la pandemia y después de esta.

Agradecimientos

Este artículo fue elaborado como parte del convenio entre la Pontificia Universidad Javeriana y la Universidad de Carolina del Norte, el cual es financiado por Bloomberg Philanthropies (contrato 5103721). Agradecemos el apoyo de los profesores Barry Popkin, Lindsey Smith Taillie y Shu Wen NG, de la Universidad de Carolina del Norte.

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Recibido: 09 de Febrero de 2021; Aprobado: 23 de Marzo de 2021

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