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Introducción
Las estudiantes de décimo semestre de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana cursan la asignatura Medicina Legal. Una vez finalizado el curso, se les solicita su opinión sobre su desarrollo y sobre los objetivos alcanzados. Dentro de las opiniones, los estudiantes frecuentemente recomendaban mayor experiencia con casos de difícil abordaje, como los de delito sexual, ya que tal exposición era mínima o nula; por ello, la sensación al terminar la materia era que no había preparación suficiente para abordar casos de este tipo.
Sin embargo, las características propias del ambiente que rodea a las víctimas de delitos sexuales impiden que grupos de estudiantes acompañen a los peritos en la evaluación. Así fue como se decidió contactar a la Facultad de Artes de la universidad para que, en conjunto con la Facultad de Medicina, se desarrollara el “Taller de delito sexual”, donde se trabajaría la construcción del relato, la cual se considera el pilar del abordaje forense de estos casos. La construcción se basaría en la participación de actores que recrearían a pacientes, basados en casos reales. El taller requiere la preparación de conceptos básicos teóricos y de examen físico.
En el presente artículo reflexionamos sobre los logros pedagógicos para ambas facultades, las observaciones de los estudiantes y profesores participantes y las habilidades desarrolladas en pro de las víctimas.
Estado del arte
El delito sexual sigue siendo un problema en nuestra sociedad. Según el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se ha evidenciado un aumento de los casos de violencia sexual contra las mujeres desde 2010; incluso se registró el pico más alto en los últimos 10 años, en 2019 (22.115 casos). El instituto informa, además, que las niñas y las adolescentes fueron las víctimas más frecuentes de este tipo de violencia: 22.211 niñas y adolescentes (0-18 años) de los 24.565 casos registrados en 2019 (90,4 % del grupo de mujeres agredidas). El subgrupo de niñas de entre 10 y 14 años fue el más afectado (46,3 %) en ese mismo año (1). El delito, sin embargo, no excluye la victimización de hombres.
El aumento de casos registrado y la descripción de la vulnerabilidad de las víctimas hace necesario un equipo médico preparado para brindar la mejor atención posible. Los estudiantes de Medicina se preparan recibiendo clases magistrales que abordan el tema y tienen programadas algunas prácticas. Estas últimas, empero, suelen ser limitadas, ya que ni es posible programar un número de atenciones en un horario dado, ni es posible que un número grande de estudiantes asista al examen de las víctimas.
Los escenarios reales adonde llegan las víctimas de estos delitos pueden ocurrir para médicos internos, médicos rurales, médicos de urgencias, médicos generales, pediatras, obstetras, entre otros. La dificultad de tener un adecuado entrenamiento para abordar estos casos de delitos sexuales se ha detectado en todo el mundo (2), especialmente con víctimas menores de edad.
Problemática para resolver
Dada la dificultad observada para enseñar el abordaje de los casos en los médicos y estudiantes de Medicina, se observa que hay problemas en:
La identificación de los casos: determinadas víctimas no se reconocen oportunamente como tales, por ejemplo, una paciente de 14 años que llega para atención de parto, una paciente con heridas perineales en urgencias.
El abordaje de estos pacientes desde el punto de vista del adecuado interrogatorio: ¿cómo preguntar?, ¿qué preguntar?, ¿cuáles son las preguntas clave?
Examen completo: ¿dónde y cómo buscar lesiones?, ¿qué lesiones se deben incluir dentro del concepto de delito sexual?, ¿cuáles pueden ser agravantes punitivos?
Toma pertinente de las muestras: ¿qué muestras tomar?, ¿dónde?, ¿cómo?, ¿con qué?
Embalaje: ¿cómo preservar las muestras?, ¿en qué guardarlas?, ¿se pueden juntar unas con otras?
Preservación de las muestras: ¿cuánto tiempo se pueden guardar?, ¿requieren control de temperatura?
Remisión de evidencias: ¿a quién se le entregan?, ¿con qué registros se debe quedar la institución de salud?, ¿qué formato se sebe usar?
Ante la necesidad de responder a estas preguntas con precisión y en escenarios bajo presión, se decidió crear el “Taller de delito sexual”.
Contexto de la herramienta que se va a implementar
La herramienta de simulación se ha aplicado en diversos ámbitos de la educación médica, especialmente en el manejo del paciente en estado crítico (3), o en el aprendizaje de procedimientos útiles en urgencias y anestesia (4), como acceso de la vía aérea y colocación de catéteres centrales. Así mismo, se ha demostrado su utilidad en cirugía general y especializada (oftalmología, otorrinolaringología, urología y neurocirugía), pues mejora la técnica y manejo en equipo y reduce los tiempos quirúrgicos (5). También se ha usado para el aprendizaje de la endoscopia gastrointestinal (6), urológica (7) y de vías respiratorias. Otra área en la que los laboratorios de simulación han demostrado gran utilidad ha sido en obstetricia, al ayudar en el desarrollo de habilidades para la atención de partos normales y complicados (8,9). Se ha visto, igualmente, su utilidad en genética y pediatría (10,11), y en los cambios comportamentales de los alumnos (12) y en equipos interdisciplinarios (13). De este modo, todos estos aprendizajes en los grupos que, desde varias disciplinas atienden a los pacientes, han redundado en la seguridad del paciente.
En el ámbito médico-legal hay algunas experiencias con atención de desastres en equipos mixtos, médicos y legales (14). También hay reportes de implementación de laboratorios que simulan escenarios de posible delito sexual: algunos enfocados en el entrenamiento de residentes que hacen hincapié en el examen pélvico médico-legal en modelos (15,16); otros, en aspectos multidisciplinarios basados en el caso simulado de una adolescente como posible víctima (2). Este último utilizó actores dentro del escenario donde se cumplen las diversas tareas que involucran la atención de estas situaciones, como se expone en las siguientes secciones.
Con la claridad sobre el problema descrito del delito sexual y su abordaje y con la herramienta del taller de simulación y la experiencia forense de los profesores, se exploró la implementación del “Taller de delito sexual”. Además de los componentes esbozados de lo existente en la literatura y reconociendo la construcción del relato como parte vital abordaje del delito sexual, se solicitó la participación de la Facultad de Artes para entrenar a actores que pudieran ayudar a los estudiantes de Medicina a aprender a realizar esta parte del peritaje forense.
Componentes del taller de delito sexual
Selección de casos reales por parte de peritos forenses, quienes los proporcionan anonimizando a las víctimas.
Preparación de la Facultad de Artes, a la que se le entrega el relato. La profesora encargada y su estudiante preparan la creación del personaje.
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Los estudiantes de Medicina reciben las clases magistrales sobre delito sexual, que incluyen:
Marco jurídico: violación, actos sexuales abusivos, acoso sexual (17-25).
Conceptos médico-forenses: definiciones de abuso y asalto sexual, estudio de las guías para la evaluación de los pacientes víctimas de delito sexual (26).
El relato.
El examen físico.
La toma de muestras.
La cadena de custodia y el embalaje de las muestras.
El taller sobre toma de muestras y manejo de evidencias: esta toma se realiza en el Centro de Simulación PUJ, sobre modelos de partes pélvicas. Estos modelos plásticos se modifican añadiendo lesiones, fluidos, sangre, etc. Se aprenden la correcta descripción de lesiones: heridas, desgarros, equimosis, entre otras. Así mismo, se aprende sobre la correcta descripción de elementos o fluidos que se deben recolectar según lo simulado sobre los modelos anatómicos.
Los estudiantes de Medicina reciben un taller sobre la cadena de custodia, donde aprenden el adecuado manejo de las muestras tomadas, la forma correcta de embalarlas y rotularlas y el manejo de los documentos requeridos. Se diligencian los formatos vigentes en el país, conociendo su ubicación en la web, la forma de diligenciarlos y tramitarlos.
Finalmente, se lleva a cabo el taller conjunto entre las dos facultades. Asisten los estudiantes de Medicina, el estudiante de artes, la profesora de Artes Escénicas y el profesor de Medicina Legal. Para este taller, los estudiantes de Medicina deben llevar bata blanca y se disponen en el consultorio simulado. El estudiante de artes representa el papel de la víctima del delito sexual y llega con su libreto estudiado. Este papel incluye el contexto del vestuario y su actitud al llegar al consultorio donde debe ser interrogado para realizar la “construcción del relato”.
Las sesiones son observadas por los pares en la cámara de Gesell y, además, grabadas para la retroalimentación (figura 1). Los docentes analizan las grabaciones junto con sus estudiantes, para el completo aprovechamiento del taller.
Los objetivos del taller de delito sexual
Aplicación de los conceptos teóricos sobre los aspectos que componen el interrogatorio en el escenario de atención de víctimas de violencia sexual.
Manejo de la terminología: comprender los términos de la víctima, entenderlos en el contexto médico y jurídico colombiano.
Profesionalismo médico durante el interrogatorio, adecuado trato del paciente, transmisión de empatía, manejo de las emociones propias, control de emisión de opiniones propias, de juicios, de categorización de los delitos.
Adecuada redacción del relato.
Presentación para rendir el informe pericial en una audiencia judicial.
Completitud de la información obtenida.
Resultados
A continuación, se incluyen opiniones reales de algunos de los estudiantes participantes en los talleres:
Estudiantes de Artes
Manifiestan que ha sido un reto para ellos, por el contexto de lo que deben actuar. Se han sorprendido ante los médicos que los interrogan por su nivel de formación y también para ellos ha sido importante el número de asistentes a sus audiciones (hasta 90).
Estudiantes de Medicina
Las evaluaciones han sido positivas. Relatan en el taller, ante los estudiantes de teatro, que se han sentido como ante una víctima real que les ha permitido poner a prueba el manejo de emociones, manejar la empatía y aplicar un formato de interrogatorio propio del tipo de consulta forense para delitos sexuales. Se sienten más preparados para la atención de las víctimas del delito sexual, una vez terminado el curso completo con todos sus elementos.
También ha sido importante ver a sus compañeros realizar la entrevista, valorar su papel de médicos frente a las víctimas y, de igual manera, ser vistos por sus pares durante la realización del taller, ya que se analizan varios de los aspectos éticos y de profesionalismo que ya se están manifestando al final de la carrera.
La profesora de Artes
A partir de diversos relatos de delito sexual, los estudiantes de teatro realizan un proceso de creación de un personaje que es llevado a “escena” para propiciar una discusión con los estudiantes de Medicina.
Los ejercicios de la creación del personaje están basados en los casos (perfiles) tomados de una realidad que aporta la Facultad de Medicina. Con ello se busca potenciar la investigación teatral, usando la metodología de trabajo de campo como eje principal y la técnica de laboratorio para que los ejecutantes tengan la posibilidad de afianzar habilidades y técnicas en función del proceso de creación del personaje. Posteriormente, en la interacción con los estudiantes de último semestre de la carrera de Medicina, se analiza, a partir del personaje creado, el comportamiento psicológico, emocional y físico del “paciente”, propiciando una enriquecedora discusión para ambos grupos.
Lo más interesante de este método es que el artista escénico se ve en la necesidad de indagar en las emociones de los pacientes, y a través de sus historias o perfiles, hacer todo un proceso de investigación para construir un personaje que se sustente con una profunda verdad, desde detalles mínimos como el gesto hasta elementos más complejos, como los contextos social, político, religioso, económico; detalles y elementos que le permiten ampliar el entorno y, sobre todo, perfilar de una manera más amplia su proceso creativo, a partir de la investigación del relato como punto de partida para la construcción de personajes coherentes y complejos.
El profesor de Medicina legal
Se ha logrado desarrollar el tema en toda su extensión, incluyendo la parte crucial, que es, como se ha dicho, la construcción del relato. Se ha visto apropiación por parte de los estudiantes de Medicina de todos los componentes teóricos y se ha visto su aplicación en la entrevista.
Conclusión
En el mundo son frecuentes los escenarios simulados en educación médica y ya hay experiencias en la región; así mismo, se ha incluido en varios de ellos la intervención de actores. No encontramos descripción en la literatura de actores en este importante rol de ayudar a enseñar la construcción del relato. El taller es, sin embargo, la mezcla de varios aspectos clave: el abordaje de una víctima muy sensible que debe protegerse y evitar revictimizar durante la intervención médica y legal, el manejo de conceptos jurídicos y médico-legales, el conocimiento sobre la clasificación y descripción de lesiones con precisión anatómica, el manejo de muestras con peso jurídico y la construcción de un relato que si en principio capta los aspectos jurídicos esenciales, es un sustento para la aplicación de justicia.
La herramienta del taller de delito sexual ha permitido exponer a los estudiantes de Medicina a un escenario simulado, integral y completo que los prepara para la mejor atención posible a víctimas en estado de vulnerabilidad. Paralelamente, los estudiantes de artes han podido poner en práctica actuaciones complejas ante una audiencia numerosa.
