Introducción

La estrategia de la Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es una herramienta creada para disminuir la morbimortalidad de los niños menores de cinco años. Entre sus componentes están prevención y promoción en salud, crecimiento, desarrollo, nutrición, lactancia materna y afecto; además de identificación, tratamiento y seguimiento de las patologías más frecuentes que tienen como síntomas tos, diarrea, fiebre, entre otras. Se hace hincapié en signos de alarma, clasificación por gravedad, manejo oportuno y en la comunicación entre el personal de salud, el paciente, su familia y la comunidad (¹). La evidencia ha demostrado que AIEPI disminuye la sobreutilización de recursos, ofrece una mejor atención y aprovecha oportunidades de enseñanza sobre el cuidado sanitario (²).

En la Cumbre del Mileno de las Naciones Unidas del año 2000, donde se firmó la Declaración del Milenio, la estrategia AIEPI fue fundamental en la implementación del cuarto objetivo, que hace referencia a disminuir la mortalidad infantil (³). Su importancia se ratificó en el 2015, cuando los Estados del mundo realizaron un acuerdo en el cual establecieron los diecisiete objetivos del desarrollo sostenible (⁴).

La estrategia AIEPI tiene tres componentes: 1) el clínico, dirigido a mejorar el desempeño del personal de salud en la atención de los niños y las niñas antes de los 5 años; 2) el de las organizaciones locales, que se enfoca en optimizar la organización y el funcionamiento de los servicios de salud en el área respectiva, y 3) el comunitario, orientado a mejorar las prácticas familiares y comunitarias del cuidado y atención de la población infantil (⁵).

En la revisión de Carai et al. (⁶) sobre la implementación de AIEPI en Europa y Asia central se revela que la mortalidad infantil disminuyó de doce a seis millones en todo el mundo. En Europa, AIEPI fue introducida a finales de la década de 1990 e implementada en quince de los Estados miembros y en el territorio de Kosovo. Posteriormente, doce países introdujeron la Estrategia AIEPI formalmente en la atención primaria. Los autores concluyeron que es importante tener estándares en la atención, basados en la evidencia y en los derechos fundamentales de los neonatos, niños y adolescentes. Sugieren, además, que se debe fortalecer el entrenamiento en pregrado y posgrado del personal de salud en atención primaria y en los algoritmos de AIEPI, a fin de garantizar equidad y calidad.

Pandya et al. (⁷) describen en su artículo que 102 países, entre estos Sudáfrica, incluyeron la estrategia AIEPI. En Sudáfrica fue adoptada en 1998; sin embargo, se presentaron factores que interfirieron con sus resultados, por ejemplo, el personal capacitado no cumplió con las competencias adecuadas, el uso de indicadores fue inapropiado o los equipos (como cintas métricas y balanzas) no estaban disponibles. Por ello, se insistió en que no solo era capacitar, sino realizar una supervisión posterior, con asignación de rotaciones donde practicar lo aprendido.

En Colombia, AIEPI se implementó en 1996, en los ámbitos nacional, departamental y municipal. El Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (2), en el marco de convenio de cooperación técnica entre la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha estado al frente de la enseñanza de la estrategia a nivel del profesional de la salud con el AIEPI clínico y a nivel de la población con el AIEPI comunitario. El marco normativo colombiano incluyó la estrategia AIEPI en los lineamientos de la Dirección de Promoción y Prevención del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.

Métodos de enseñanza

En el análisis de las metodologías pedagógicas existen dos estrategias didácticas: por un lado, las estrategias de enseñanza que, como mencionan Díaz-Barriga Arceo y Hernández Rojas (⁸), son aquellas en que el agente de enseñanza utiliza una actividad o procedimiento para estimular el aprendizaje significativo; por otro, las de aprendizaje propiamente y se refieren a las que el individuo posee y emplea para aprender un tema determinado, para recordar y utilizar la información adquirida. Son estrategias porque son flexibles y adaptativas a la circunstancias del proceso de enseñanza-aprendizaje.

El profesor debe ofrecer oportunidades, experiencias y actividades por medio de las cuales el estudiante aprende de una manera dinámica y personal (⁹). Es importante diversificar las modalidades de enseñanza para que el alumno se adapte mejor a su propio aprendizaje, integrando los conceptos enseñados con los escenarios clínicos (¹⁰).

En el caso de la AIEPI, Goga et al. (¹¹) han descrito cómo la OMS, al inicio de su implementación, estandarizó unas pautas específicas, a saber: el curso debería tener una duración de once días, contar con menos de veinticuatro participantes, ser práctico mínimo un 30 %, lograr una relación participante-facilitador menor o igual de 4:1 y hacer visitas de seguimiento un mes después en las instalaciones de salud para reforzar las prácticas. Es obligatorio que todos los módulos se den en un solo curso de capacitación. Además, cada estudiante debe conservar el cuadro de procedimientos y el libro base aprobado de AIEPI para el desarrollo de la estrategia.

Aun cuando se llevaron a cabo estas recomendaciones, con el tiempo resultó muy costoso, con limitación en el número de facilitadores, acceso de los trabajadores de la salud para capacitación, implicaba muchos días de permiso y hubo alta rotación de personal. Goga et al. (¹¹) hicieron un estudio observacional durante cinco meses en veintidós países. Los autores reportaron que la mayoría ofrecían cursos cortos que iban entre tres y diez días con un promedio entre cinco y ocho días. Los diferentes países realizaron adaptaciones al contenido, a la duración del curso, a materiales de capacitación, a la metodología y a la práctica clínica.

En el 2008 se implementó la estrategia utilizando computador, para lo cual la OMS hizo alianza con una empresa multinacional farmacéutica y diseñó el software ICATT (¹²), que traduce Computerized Adaptation and Training Tool o Guía para el uso del software constructor y editor de AIEPI. Luego de este año se hicieron adaptaciones y los países de Latinoamérica las validaron de acuerdo con sus necesidades. Este software trae unidades de autoaprendizaje y tiene cuatro etapas de leer, ver, practicar y evaluar.

Otra de las estrategias de enseñanza es la que la OMS ha denominado IMCI set of distance learning modules (¹³), también llamada IMCI aprendizaje a distancia en papel (IMCI traduce Integrated Management of Childhood Illness), que consta de nueve módulos donde el participante estudia según su tiempo a su propio ritmo.

Tanto el ICATT como el aprendizaje a distancia evitan que el trabajador de la salud se ausente durante dos semanas de su empleo, como sucede con la técnica tradicional. Benguigui (¹⁴) hace ver la importancia de que las facultades de medicina enseñen estándares de atención, estrategias ya validadas durante la formación básica. Ríos Oliveros (¹⁵) analizó que la inclusión de la estrategia ha sido heterogénea en las facultades de medicina y enfermería de Colombia y depende del grado de compromiso de los docentes. No hay una política definida para su integración, tanto que hay universidades donde no se enseña la estrategia.

Es fundamental entender cómo ha sido el resultado de la enseñanza de la estrategia AIEPI de modo estándar (método original de la OMS) y las diferentes metodologías utilizadas para mejorar el proceso de enseñanza-aprendizaje en el contexto actual. Para analizar lo anterior, se llevó a cabo una revisión sistemática de estudios comparativos y se plantearon como objetivos: describir las diferentes estrategias de enseñanza utilizadas en los estudios publicados, analizar las variables que se han evaluado en la enseñanza del AIEPI clínico en los estudios comparativos y determinar el efecto en el aprendizaje de las diferentes estrategias educativas.

Metodología

Para esta revisión sistemática se recopilaron artículos con última actualización hasta el 30 de enero del 2021. Como criterios de inclusión se consideraron estudios que describieran y compararan dos o más estrategias de enseñanza de AIEPI clínico a estudiantes de pregrado y posgrado de medicina o de enfermería, médicos generales, auxiliares de enfermería, promotores de salud. Así mismo, se escogieron artículos que compararan el antes y el después de haber utilizado uno o dos métodos de enseñanza. Se excluyeron artículos que describieran estudios de capacitación de estudiantes de modo descriptivo, no comparativo, estudios de percepciones, AIEPI comunitario, historia de AIEPI en el tiempo, aprendizaje en alumnos no relacionado con enseñanza, experiencias individuales, no comparación entre uno o dos métodos de enseñanza.

Las dos autoras revisaron los documentos encontrados y, de manera independiente, decidían si cumplían con los criterios de inclusión. La calidad de los estudios se planeó evaluar con el RoB de Cochrane para estudios aleatorizados y con el listado de Ottawa-New Castle para estudios observacionales. Si se encontraba que no había heterogeneidad clínica o estadística, se planeaba realizar una síntesis cuantitativa, con análisis de efectos fijos o efectos aleatorios, según el estimativo ji cuadrado que se encontrara. Este trabajo es una revisión donde las intervenciones son ajenas a las investigadoras; es un estudio sin riesgo. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana (sede Bogotá) y el Hospital Universitario San Ignacio.

Resultados

En la tabla 1 se describen las bases de datos, los descriptores y los resultados.

Tabla 1 Tabla de búsqueda de datos 

En la figura 1, mediante la declaración PRISMA, se exponen los resultados de la búsqueda. Entre los resultados encontrados se encuentra lo siguiente:

Figura 1. PRISMA: resultados de la búsqueda de información 

Hay cursos presenciales y virtuales, sobre todo en la parte teórica. La gran mayoría tenía prácticas presenciales; algunos otros, lectura individual en casa con desarrollo de casos clínicos. En los presenciales hay diferencia en el tiempo de entrenamiento y repartición entre el tiempo de teoría y la práctica. El curso estándar de once días, con parte teórica, tiene conferencias, videos, ejercicios y práctica en pacientes de hospitales o de las comunidades. Los cursos cortos oscilaron entre cinco, seis y siete días. En la revisión sistemática se analizaron estudios en que los cursos estaban entre cinco y diez días (cursos cortos).

Otra estrategia de enseñanza es la que se hace con computador, en el que el contenido de la estrategia viene en tutoriales, ejercicios interactivos y estudios de casos. Varió entre seis y nueve días. En estos cursos se utilizaron diferentes plataformas de enseñanza virtual.

Los estudiantes eran de diferente área de la salud y de nivel educativo: en dos de los estudios eran agentes comunitarios, en dos eran estudiantes de enfermería, en uno eran estudiantes de medicina y en los otros cinco otros eran trabajadores de la salud, había enfermeras, médicos y parteras.

Algunos enseñan la estrategia completa con todos los módulos y evalúan todo el contenido; otros se enfocan en algunas patologías como fiebre (con énfasis en eruptivas), diarrea y tos, o solo investigan la enseñanza en un módulo, como lo fue el estudio del entrenamiento en AIEPI en recién nacidos.

De los diez estudios encontrados, cuatro compararon el grado de conocimiento antes de la práctica y después de esta. Cinco contrastaron dos métodos diferentes o un curso de tiempo largo o estándar y un curso abreviado. Se analizó una revisión sistemática que comparó un curso largo frente a uno corto. Las personas que capacitaron al personal de salud pertenecían al ministerio de salud en cinco estudios, a una universidad en tres y a un hospital regional en uno. En la tabla 2 se describen los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión; después, lo que presentan cada uno de los estudios como resultados.

Tabla 2 Estudios incluidos en la revisión sistemática 

En el estudio de Huque et al. (¹⁶) se evaluó el manejo de la enfermedad, el uso de antibióticos, así como la comunicación con el niño y su familia. La puntuación promedio de los 14.000 agentes comunitarios de salud en la escala de conocimientos mejoró de 19 a 25 (p < 0,001). De los 1490 niños en edad menor a 5 años examinados, el diagnóstico fue acertado en el 91 %, el tratamiento fue apropiado en el 86 % y el 99,5 % de los niños obtuvieron una remisión a un nivel diferente de manera correcta. El desempeño de los agentes comunitarios, en medidas de comunicación, fue adecuado.

Mazzi Gonzales de Prada et al. (¹⁷) evaluaron resultados obtenidos por 276 alumnos con AIEPI para niños mayores de dos meses y 265 alumnos con AIEPI para menores de dos meses. Para los niños de 2 meses a 5 años, el nivel de mayor dificultad fue con la evaluación de la desnutrición y la anemia (30,8 %), seguido de la evaluación de otros problemas (22,5 %), luego con fiebre y tos o dificultad para respirar (12,3 %), vacunas (11,9 %), diarrea (9,4 %) y signos de peligro (6,5 %). En el grupo de niños menores de dos meses, tuvieron mayor dificultad en la evaluación de problemas de alimentación o bajo peso (25,3 %), seguido de la evaluación de otros problemas (18,9 %), luego vacunas (13,6 %), infección bacteriana (10,1 %), y con menor dificultad estuvo la evaluación de la diarrea (4,9 %). Se realizó un nuevo curso de AIEPI en internado y hubo satisfacción por avances. Se observaron debilidades en comunicación, consejería y retroalimentación; sin embargo, hubo mayor conocimiento acerca de la problemática social, médica, psicológica y emocional.

Muñoz Meneses et al. (¹⁸) analizaron la modalidad virtual Moodle de AIEPI en 22 estudiantes con el módulo de recién nacidos. Observaron que la calidad pedagógica fue calificada como 3 y la usabilidad de la plataforma fue de 3,1 (para una puntuación máxima de 5). Entre las ventajas están que identifican claramente los objetivos de enseñanza y las diferentes actividades de cómo se va a calificar. Encontraron debilidad en la calidad y organización de los contenidos, recursos didácticos, capacidad de motivación y adecuación a los perfiles de los estudiantes y deficiencia en comunicación, consejería y retroalimentación. El nivel de conocimiento no se incrementó luego del curso virtual. El test inicial lo aprueban el 67 %, y en el test final, el 64 %.

Tavrow et al. (¹⁹) tuvieron en su estudio a 114 estudiantes, de los cuales 104 fueron evaluados: 47 de los 55 que terminaron el curso estándar y 57 de los 59 que completaron el curso por computador. Tuvieron evaluación de conocimientos y de habilidades. Se sugiere por costos considerar la capacitación por computador, porque el resultado obtenido fue tan efectivo como el estándar. A diferencia de los facilitadores que pueden olvidar datos, los computadores, cuando hay una respuesta incorrecta, inmediatamente la corrigen y su información es la misma. Las calificaciones postest entre las dos estrategias fueron similares: 77,8 y 77,9 %.

Proyecto USAID (²⁰). Asignaron 48 trabajadores al azar a un curso virtual frente a uno presencial estándar de once días. Ninguno había recibido entrenamiento en la estrategia AIEPI. Se evaluó con conocimientos específicos y casos simulados. Ambos grupos mejoraron su puntaje en un 30 % luego del entrenamiento, y de alrededor del 37 % de conocimientos basales se subió al 67 %. No hubo diferencias en el puntaje postest de ambos grupos. Coincidió con otros estudios sobre el costo del curso en computador, el cual es más bajo en un 20 % comparativamente con el curso estándar.

Li et al. (²¹) tuvieron a 154 médicos con entrenamiento (40 % práctico y 60 % teórico) y encontraron que hay mejoría variable de conocimientos (mínimo en un 5 % y máximo en un 47 %). Hubo mejoría en la evaluación de las patologías; sin embargo, es bajo a pesar de la capacitación. Hubo clasificaciones correctas en un 63 % en el caso de neumonía, un 54,3 % en sarampión y un 83,5 % en diarrea. Recomiendan reforzar las metodologías de capacitación.

En cuanto al estudio de Harerimana et al. (²²), 66 enfermeras recibieron entrenamiento corto, y 55, largo. Hubo diferencias significativas en la clasificación de fiebre, a favor del grupo del curso corto (47 % versus 88 %; p < 0,01) y en el tratamiento de neumonía (62 % versus 89 %; p < 0,001). Dependiendo de los tópicos, se encontraron variaciones entre los cursos de los conocimientos: algunos mejoraron con el curso largo y otros con el curso corto. El entrenamiento corto es una buena opción para disminuir costos sin afectar resultados clave en la resolución de algunos casos clínicos; pero podrían revisarse los contenidos para mejorar el efecto de las enseñanzas.

Mayhew et al. (²³) compararon dos cohortes de 31 trabajadores de la salud que recibieron curso corto versus curso largo y encontraron que el conocimiento medido apenas termina el curso y a los 8 meses posteriores al entrenamiento fue similar en los dos grupos. Con menor puntaje en el área de aconsejar (alrededor del 80 %) y buen puntaje en evaluación, clasificación y tratamiento (puntajes entre el 92 % y el 97 %). Tuvieron como resultados que los costos y la oportunidad de realizar el entrenamiento por parte del personal de salud fue más favorable con el curso corto de 7 días.

Muhe et al. (²⁴) tenían una cohorte de 4806 personas capacitadas en AIEPI de 1427 centros de salud de 68 distritos de Tanzania. Los resultados reportan el desempeño de 582 capacitados a distancia y de 70 capacitados presencialmente en 6 de los distritos incluidos. El desempeño, en general, fue similar en ambos grupos: la detección de signos de alarma fue levemente mejor en el grupo que recibía el entrenamiento a distancia (89,7 % versus 78,6 %), pero no fue estadísticamente significativo (p = 0,006). La educación a distancia redujo el costo en un 70 % de la capacitación. El soporte de los videos en un 78 % fue más útil.

La revisión sistemática de Rowne et al. (²⁵) buscaba responder muchas preguntas, y una de ellas coincide con nuestra revisión sistemática. Para contestarla evidenciaron solo tres estudios, de los cuales dos son no publicados y a los cuales no pudimos acceder y el tercero sí se incluyó en esta revisión. Los autores encontraron que los costos de la capacitación corta oscilaron entre el 13 % y el 46 % más bajo que el entrenamiento estándar; sin embargo, se observó que tanto después del entrenamiento corto o largo, el 34 % de los niños que requería antimicrobiano o sales de rehidratación oral según las guías no lo estaban recibiendo. Por ello, plantean que se revisen estrategias adicionales de enseñanza para mejorar la permanencia de los conocimientos. Dentro de las limitaciones, en este artículo se describe que tenían muchos datos, pero con una gran variedad de enfoques analíticos; solo dos estudios compararon diseños, en otro había factores de sesgo externos al estudio que no se ajustaron, o no había significancia estadística y no se evaluaron los resultados en el tiempo.

En nuestra revisión sistemática se encontraron variadas estrategias de enseñanza a diferentes grupos de alumnos, lo que indica la heterogeneidad en los procesos. El efecto de la enseñanza también se midió con diferentes escalas que no permiten estandarizar un estimativo del efecto y se acompañan de componentes cualitativos, lo que impide llevar a cabo un metanálisis y, por lo mismo, se prueba la heterogeneidad estadística.

Discusión

Para este trabajo se buscó la enseñanza de la estrategia AIEPI en el mundo y se encontró: diferente nivel académico de los estudiantes en un mismo estudio, distintos lineamientos en la enseñanza completa de la estrategia y otros solo abordaron algunas secciones para hacer los análisis. Así, la evaluación difiere en cada trabajo de investigación. Los conocimientos aumentaron cuando las estrategias combinan práctica y teoría, ya sea esta última virtual o presencial. Perdura en la memoria cuando la experiencia produce impacto.

Al preparar y programar un curso es necesario tener en cuenta factores como el tiempo de los estudiantes para el desplazamiento, las labores asistenciales, los permisos del hospital o del sitio donde trabajen y, así, adecuar el método de enseñanza presencial (corto vs. largo) o virtual.

Posterior al curso, se observó que se diagnostican y se tratan de una manera más objetiva las patologías prevalentes en la infancia Se racionalizó y mejoró el uso de antibióticos. Hay debilidad en el acercamiento, abordaje, comunicación y consejería, al igual que en el diagnóstico desnutrición y anemia.

Uno de los problemas en la enseñanza por computador fue el manejo de dispositivos tecnológicos y de la plataforma utilizada; además, se evidenció que es necesario asesoría técnica permanente tanto en la comunidad rural como en la urbana. El autoaprendizaje y la retroalimentación individualizada es fundamental para el resultado final. Existieron limitaciones; algunos estudios han evaluado más los costos que otro tipo de intervenciones didácticas y casi no hay estudios comparativos.

Conclusiones

De acuerdo con lo encontrado en la revisión: