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Introducción
Generalidades en dolor y mindfulness
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como “una experiencia subjetiva sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con un daño tisular real o potencial” (1), y por la afectación de las esferas física, psíquica, social y de la calidad de vida de las personas, que requiere un abordaje multidimensional.
Epidemiología
En Colombia, para 2014, la Asociación Colombiana contra el Dolor encuestó en 11 ciudades del país a más de 1500 colombianos, la mayoría mujeres (56 %) y mayores de 55 años (29,4 %). Encontró que en los últimos 3 y 6 meses, el 76 % y el 46 % de las personas, respectivamente, padeció algún tipo de dolor. De los pacientes con dolor crónico, el 41 % fue severo, el 39 % fue moderado y el 20 % fue leve. De estos últimos, el 70 % recibió algún tipo de tratamiento, entre ellos manejo farmacológico (94 %), medicamentos caseros (45,5 %), fisioterapia (40,9 %), medicina alternativa (29,7 %), cirugía (17 %) y bloqueos (12,6 %) (2). De los niños que ingresan a urgencias, el 27 % refiere dolor al ingreso y el 77 % sufre algún tipo de dolor durante su estadía, que es subdiagnosticado y subtratado (3).
Cerca del 50,7 % de los pacientes oncológicos padece algún tipo de dolor, que aumenta hasta 2 de cada 3 pacientes en estadios avanzados en cuidados paliativos. Por el envejecimiento poblacional y el incremento de las patologías oncológicas, el dolor oncológico de difícil manejo se hará más frecuente (4).
Existe una asociación entre dolor y deterioro de la calidad de vida y la esfera social. En Colombia, el 34,8 % de las personas con dolor informó una afectación significativa de su desempeño laboral; el 33,2 %, en la esfera emocional, y el 32,2 %, en la calidad del sueño (2). Hay, además, un impacto importante en costos: para 2014, en Colombia, el 32,5 % de las personas se incapacitó, y en el 72,7 % de los casos de dolor, fue entre 1 y 10 días (2).
Mindfulness
Descrito por Kabat-Zinn, en 1994, el mindfulness, o atención plena, se fundamenta en dos pilares: atención y aceptación (figura 1). Se define como el proceso psicológico que enfoca la atención del sujeto en experiencias internas y externas en el momento actual e implica la aceptación de lo que sucede, sin juzgar y sin creer que hay una forma correcta o incorrecta de pensar o sentir. Busca que los sentimientos entren en sintonía con las sensaciones actuales y no se asocien con un pasado o con imaginar un futuro. Esta técnica es una forma de ser y ver (interpretar/comprender/entender) con el fin de conocer la naturaleza de nuestras mentes y cuerpos, sin buscan cambiar comportamientos (5)
Fuente: adaptado de Nilson H, Kazemi A. Reconciling and thematizing definitions of mindfulness: the big five of mindfulness. Rev Gen Psychol. 2016;20(2):183-93.
Figura 1 Componentes de la atención plena
La atención en las sensaciones internas y externas actuales, en que se eliminan los juicios (bueno-malo, adecuado-inadecuado, agradable-desagradable) mediante una actitud contemplativa, curiosa e inteligente, modifica el campo de la conciencia, para lograr una conciencia plena y resistencia al sufrimiento físico y emocional. Se ha documentado que el mindfulness se asocia con bienestar y mejor percepción de la salud, porque disminuye los pensamiento reiterativos, la preocupación obsesiva y el estrés (5).
La terapia farmacológica reduce solo hasta un 30 % del dolor en la mitad de los pacientes con dolor crónico, independiente de la intensidad, y no da respuesta a los elementos no biológicos del dolor, por lo que las terapias complementarias no farmacológicas cobran relevancia en el abordaje integral del dolor (6).
La premisa del mindfulness para el manejo del dolor se fundamenta en focalizar la atención en el dolor al tiempo que elimina cualquier juicio que surja para reinterpretarlo. El objetivo es que el paciente suprima su deseo de que el dolor cese y dirija su atención hacia el dolor con curiosidad, sin juicios o pensamientos negativos. Ello logra disminuir su intensidad y los síntomas psicológicos asociados como ansiedad y depresión. Adicionalmente, se pretende que el paciente olvide las expectativas de la resolución del dolor y se enfoque en aceptarlo y convivir con él (7).
Mecanismos analgésicos del mindfulness
Se ha reportado que aquellas intervenciones basadas en la meditación inducen cambios en la actividad hormonal, autonómica y estructural cerebral, que repercute en procesos emocionales, de aprendizaje y memoria. Los cambios estructurales cerebrales se evidencian en la amígdala, la corteza orbitofrontal cingulada posterior, el hipocampo y el cerebelo, y generan, de forma simultánea, un aumento de la atención (corteza cingulada anterior) y una disminución en la asociación de experiencias subjetivas, sentimientos y emociones, secundarias, entre otros, a hipoactividad en la ínsula (8,9).
Las intervenciones basadas en mindfulness inducen cambios en la liberación de neurotransmisores inhibitorios (GABA) asociados con cambios estructurales en la corteza prefrontal, lo que estimula a su vez el núcleo reticular del tálamo y la excitación cortical, que fomenta fenómenos de plasticidad neuronal y modifican la percepción sensorial (8). Dichos cambios son secundarios al incremento en la introspección (mirada interior que se dirige a los propios actos o estados de ánimo), mediada por el mindfulness.
Por otra parte, disminuye la conectividad en las áreas cerebrales de procesamiento e integración del dolor con emociones, memoria y juicio (corteza frontal, amígdala, núcleo caudado e hipocampo), lo que lleva a lograr una mayor concentración sobre el dolor, a controlar los pensamientos desagradables asociados con el dolor, a alejar los juicios hacia este y a mejorar la percepción de su intensidad, al hacerlo aceptable y tolerable (6,8). El efecto neto de estas intervenciones es un aumento del procesamiento somatosensorial y una reducción en la activación de la corteza prefrontal (10).
Objetivo
Revisar la evidencia sobre el uso de intervenciones basadas en mindfulness para el manejo de pacientes con dolor.
Métodos
Se realizó una búsqueda y selección de la literatura en las bases de datos Cochrane, Embase, SciELO, Medline, EBSCO, LILACS, BMJ, Scopus y ScienceDirect. Se limitó la búsqueda a artículos escritos en inglés y español y publicados entre 2010 y 2020. Se utilizaron los términos MeSH: mindfulness, mindfulness based interventions, mindfulness-based stress reduction, mindfulness meditation, pain, y términos DeCS: atención plena, intervenciones basadas en atención plena, reducción de estrés basada en atención plena y meditación basada en atención plena. Se limitó por tipo de publicación a revisiones narrativas, revisiones sistemáticas, metanálisis, guías de práctica clínica y ensayos clínicos aleatorizados (figura 2).
Resultados
Dolor agudo en adultos
La evidencia incluida en esta revisión acerca del tratamiento del dolor agudo se basó en el manejo de cefalea, trabajo de parto y dolor no específico en urgencias (11-14). Un estudio clínico aleatorizado con 26 pacientes concluyó que las intervenciones basadas en mindfulness durante el trabajo de parto disminuyeron la intensidad del dolor y el requerimiento de manejo analgésico, aunque el valor no fue significativo (RR: 0,5; IC95 %: 0,2-1,26) (12). Sin embargo, una revisión sistemática y metanálisis con una población de 1964 participantes evaluó la eficacia de la intervención en el control de dolor secundario a toma de biopsia de seno, trabajo de parto, postoperatorio temprano y lesión de miembro superior. La duración de las intervenciones fue variable, desde instrucciones únicas breves de dos minutos hasta entrenamientos de cinco días. No se evidenció una mejoría significativa en la intensidad del dolor frente al grupo control; pero sí hubo un efecto estadísticamente significativo con magnitud del efecto moderado en aumento del umbral doloroso (g de Hedges: 0,72; IC95 %: 0,157-1,282; p < 0,0005), lo cual implica que las intervenciones en mindfulness tienen el potencial de aumentar la tolerancia al dolor (13).
Respecto al dolor agudo en pacientes hospitalizados, un estudio con 244 participantes encontró reducciones significativas de aproximadamente el 23 % en la intensidad del dolor y en la sensación displacentera (B = −1,31; p < 0,001; IC95 %: −1,84-−0,78) (véase el anexo). Se concluyó que dicha reducción del dolor es comparable con la de administrar 5 mg de oxicodona (14).
Dolor crónico no oncológico en adultos
Se ha evaluado el impacto de diversas intervenciones de mindfulness sobre dolor crónico de diversas causas y se han encontrado reducciones significativas en la intensidad del dolor con cambios porcentuales promedios de −0,19 % vs. 0,08 % a favor del mindfulness (SMD: 0,32; IC95 %: 0,09-0,54), y sostenidos tras 12 semanas. Adicionalmente, se ha encontrado mejoría en depresión y calidad de vida en los grupos de intervención, (véase el anexo), así como mayor aceptación del dolor, mejores estrategias de afrontamiento y mayor participación en actividades cotidianas (15,16).
En pacientes con fibromialgia, un ensayo clínico no controlado con 14 participantes encontró que el mindfulness redujo el total de los puntos dolorosos (disminución de 7 puntos en la escala de McGill pretratamiento y postratamiento. Z: −2,88; p < 0,01) y la intensidad del dolor (disminución de 0,73 puntos en la escala de McGill pretratamiento y postratamiento. Z: −2,33; p < 0,05) de forma estadísticamente significativa. Hallazgos similares se documentaron en un ensayo aleatorizado controlado con reducciones de más del 10 % (5,44 de la Escala Visual Análoga del Dolor [VAS] vs. 4,86 del grupo control a las 8 semanas [p = 0,038]) (17,18).
En mujeres con síndrome de intestino irritable, el mindfulness logró reducir la severidad del dolor (26,4 % vs. 6,2 %; p = 0,006), con efecto persistente 3 meses posterior a la intervención (38,2 % vs. 11,8 %; p = 0,001), y la frecuencia de episodios de dolor (IBS-SS: 5,06/mes preintervención vs. 4,37/mes posintervención [p = 0,108] vs. 3,14/mes a los 3 meses posintervención [p < 0,001]) frente al grupo control, lo que se tradujo en mejor control de los síntomas y mejoría en la calidad de los pacientes evaluados (véase el anexo) (19).
Con relación al lumbago, la guía de práctica clínica del American College of Physicians de manejo agudo, subagudo y crónico de lumbalgia recomienda el uso inicial de terapia no farmacológica, incluidas terapias basadas en mindfulness para reducir el estrés en pacientes con dolor lumbar crónico con evidencia de calidad moderada (20). Esta recomendación se basa en una revisión sistemática con 3 ensayos clínicos que encontró una disminución en la intensidad del dolor de 0,64 según el VAS a las 26 semanas posintervención y la posibilidad de una reducción significativa en intensidad del dolor en al menos un 30 % frente al manejo usual (definido en el estudio como el manejo usual asignado por el médico tratante. RR: 1,64; IC95 %: 1,06-1,77) (21).
Para estas condiciones, el efecto de las intervenciones basadas en mindfulness se mantiene en el tiempo. En fibromialgia, el beneficio perduró hasta 4 semanas después de la intervención; en el síndrome de intestino irritable, 12 semanas, y en lumbalgia, 52 semanas (17-19,21).
En cuanto a la lumbalgia crónica, un ensayo clínico con 342 participantes asignados a no intervención, terapia cognitivo-comportamental y mindfulness encontró una mejoría estadísticamente significativa para reducir la intensidad del dolor en los grupos de terapia cognitivo-comportamental y mindfulness, sin diferencias significativas entre estas terapias (22,23). El seguimiento a los 2 años, que incluyó 276 de los 342 pacientes (81 %), encontró que los efectos no se mantuvieron (24,25).
Siete estudios evaluaron el efecto del mindfulness sobre cefaleas primarias (23,26-31). Respecto a la migraña, para Majeed et al. (23) hubo reducciones en los días totales de migraña tras intervenciones de mindfulness frente a un grupo control (11,04 días/mes preintervención y 9,82 días/mes posintervención para el grupo intervenido con estrategias de mindfulness vs. 9,37 días/mes preintervención y 9,65 días/mes posintervención para el grupo control). Este beneficio no se encontró en otros estudios (27,31). Millstine et al. (26) y Cathcart et al. (30) reportaron que las intervenciones de mindfulness redujeron el número de días al mes con cefalea tensional (11 días/mes preintervención vs. 9,4 días/mes posintervención [p = 0,01] y 11,04 días/mes preintervención vs. 9,37 días/mes posintervención [p = 0,01], respectivamente) frente al grupo control (9,8 días/mes preintervención vs. 9,7 días/mes posintervención [p = 0,06] y 9,82 días/mes preintervención vs. 9,65 días/mes posintervención, respectivamente) sin cambios en la duración o severidad del dolor.
Omidi y Zargar (29) encontraron una mejoría significativa en la intensidad de la cefalea en el grupo mindfulness frente al grupo control (p< 0,001) con persistencia del efecto en el seguimiento a 3 meses (6,07 vs. 7,48; p < 0,001). Los resultados los sustenta un metanálisis de 2018 con 315 sujetos (véase el anexo), donde se compararon diversas intervenciones en el manejo de cefalea primaria. En el grupo asignado a intervención en mindfulness se encontró una mejoría significativa en la intensidad del dolor y la frecuencia de las cefaleas; pero sin impacto en la duración de los episodios de cefalea (SMD: −0,52; IC95 %: −1,13-0,09). En el análisis por subgrupos se halló que el impacto era significativo en los grupos de la reducción de estrés basada en mindfulness (MBSR, por sus siglas en inglés) estándar y tras 8 semanas, en tanto que en MBSR no estándar o en seguimiento a 3-4 semanas, el impacto no fue significativo (28).
Una revisión sistemática de 5 estudios sobre reducción en el consumo de opioides incluyó un estudio sobre mindfulness llevado a cabo entre 2011 y 2012 en Tallahassee, Florida, con 115 participantes con dolor crónico no oncológico. Se evidenció una reducción en la intensidad del dolor (SMD: −0,58; IC95 %: −0,05-1,49; p = 0,38), en el deseo de opioides del 63 % para el grupo mindfulness frente a un 32 % en el grupo control, y disminución en su uso inadecuado (definido como la toma del medicamento de una forma distinta a la prescrita) (17,19 en el grupo intervención y 18,62 en el grupo control preintervención vs. 11,27 y 5,68 posintervención, respectivamente, p = 0,05). Dichos efectos no se mantuvieron en el seguimiento a 3 meses (32).
Dolor crónico oncológico en adultos
Respecto al tratamiento del dolor en cáncer, dos ensayos clínicos aleatorizados, uno en pacientes con dolor por cáncer primario inespecífico metastásico en cuidado paliativo temprano y otro en pacientes con cáncer de seno, encontraron mejoría en la intensidad del dolor (reducción promedio de 0,25 [p = 0,76] según VAS y 1,7 [p > 0,5] según el Inventario Corto de Dolor, respectivamente). Estos resultados no fueron estadísticamente significativos ni sostenidos a largo plazo (33,34). Este hallazgo se correlaciona con los de la revisión sistemática de Warth et al. (4), que no encuentra beneficios en intensidad o interferencia en la calidad de vida por dolor en pacientes con cáncer de seno.
Dolor neuropático crónico en adultos
Cuatro de los estudios seleccionados reportaron el efecto de mindfulness sobre el dolor neuropático. En dos ensayos clínicos aleatorizados se encontraron resultados favorables en neuropatía diabética y neuropatía posherpética.
Para neuropatía posherpética hubo reducción de 0,3 y 0,9 en el RAND 361 (p < 0,05) a las 2 y 8 semanas, respectivamente (35,36). En el caso de neuropatía diabética, cuando se compararon las intervenciones basadas en mindfulness frente a relajación progresiva, hubo un cambio significativo (cambio promedio en el dolor 2,2 ± 0,1 [IC95 % = −2,50-−1,80; p < 0,01] vs. grupo de relajación 0,6 ± 0,1 [IC95 %: −0,85-−0,10; p < 0,05]) (37). Sin embargo, no parece que el beneficio de la intervención se mantenga en el tiempo (35) y los resultados no son consistentes con otra publicación que no evidenció mejoría en el control del dolor, aunque la población del estudio era de menor tamaño y la intervención se realizó en un periodo corto (5 días por semana por 4 semanas) (38).
Dolor en niños y adolescentes
Se cree que el mindfulness en niños no es efectivo para el control del dolor, ya que en este grupo etario hay mayor actividad insular, talámica y de la corteza cingulada media, lo que genera un aumento de la concentración sobre el dolor. Hay, además, menor actividad hipocampal, amigdalina y del núcleo caudado, áreas que procesan recuerdos, emociones y juicios del dolor. Estos hallazgos sugieren que a pesar del entrenamiento, no logran alejar juicios, memorias y emociones asociadas (3).
En un ensayo clínico en adolescentes entre 13 y 18 años para comparar mindfulness contra psicoeducación no se encontraron diferencias sobre la intensidad o el umbral doloroso en dolor inducido con frío (39).
Efectos adversos
Pocos estudios reportan efectos adversos; la mayoría son leves y autolimitados (40,41). Un estudio sobre mindfulness y migraña registró dos reacciones adversas, una relacionada con una recopilación vívida de eventos traumáticos y otra con aumento en intensidad y frecuencia de cefaleas asociado con la cesación del manejo profiláctico. Esta última no se consideró como un efecto adverso en el estudio (27).
Discusión
Se identificaron múltiples mecanismos analgésicos del mindfulness, entre los que destacan cambios estructurales cerebrales en áreas de integración sensorial con memoria y juicio. Los pacientes que llevan a cabo intervenciones basadas en mindfulness presentan cambios en amígdala, corteza orbitofrontal cingulada posterior, hipocampo y cerebelo, así como cambios funcionales en la ínsula, asociados con aumento de la atención, disminución de sentimientos, emociones y juicios (8,9).
Los resultados sugieren que las intervenciones tienen un impacto benéfico sobre el dolor y en diferentes calidades de este, como intensidad, frecuencia o puntos dolorosos, por lo que consideramos que las intervenciones de mindfulness influyen de manera integral en la experiencia de dolor.
Sobre los efectos del mindfulness en el dolor agudo en adultos, no hay efectos significativos en la mayoría de los estudios incluidos (11-13); sin embargo, en el caso del dolor agudo intrahospitalario se evidenció una mejoría en la intensidad del dolor, semejante al efecto de administrar una dosis de oxicodona (14). Teniendo en cuenta la crisis de opioides y el efecto de la dependencia de estos analgésicos, en términos de bienestar individual y salud pública (42), sopesado con los efectos adversos de las estrategias de atención plena (casi nulos), consideramos que la inclusión de intervenciones en mindfulness para alivio de dolor en el contexto hospitalario puede ofrecer beneficios. Se hace necesario incentivar la investigación en este escenario para poder emitir recomendaciones precisas al respecto.
Respecto a los otros cuadros de dolor agudo, surge la inquietud sobre el efecto del tiempo de entrenamiento en mindfulness y su relación con el manejo del dolor. La mayoría de los estudios en dolor agudo que no encontraron efectos incluyeron intervenciones breves y reactivas (13), inferiores a lo sugerido por Kabat-Zinn, en 1994 (sesiones semanales de dos horas y una adicional intensiva de seis horas durante ocho semanas). Es posible que las intervenciones cortas condicionen el éxito de la terapia y no logren modificaciones sostenidas. Para mediar esto, un entrenamiento anticipado, como en el caso de gestantes antes de iniciar el trabajo de parto o en pacientes que serán sometidos a procedimientos dolorosos, podría ser de interés para reducir el dolor, podría tener un impacto favorable en depresión postparto y podría asociarse con menor consumo de opioides. Hacen falta estudios que evalúen la efectividad de la intervención cuando se ha participado en un entrenamiento prolongado con adecuada exposición a la estrategia.
La evidencia respecto al impacto favorable es consistente y mayor en condiciones que comparten como elemento común la sensibilización central, como es el caso de la fibromialgia (se encontró una reducción significativa en cuanto a número de puntos dolorosos e intensidad del dolor) (17,18), la artritis reumatoide y el síndrome de intestino irritable (la reducción evidenciada sobre frecuencia de los episodios de dolor abdominal genera una mejoría significativa en cuanto a calidad de vida) (43,44). En efecto, algunos de los mecanismos asociados con el efecto favorable de las estrategias de atención plena encuentran sustento fisiológico en la modulación a nivel central tanto de la liberación de neurotransmisores como en la modificación de circuitos que se encuentran presentes y reforzados en las condiciones de dolor crónico. Sugerimos, por tanto, que como parte del abordaje integral del dolor en pacientes con condiciones caracterizadas por sensibilización central se ofrezcan intervenciones en atención plena.
En dolor neuropático, la evidencia no es concluyente; tiende a favor de un efecto benéfico a mediano plazo, el cual es dependiente de la duración de la intervención de mindfulness (35,38). Los pocos hallazgos que encontramos, en particular en neuropatía diabética, podrían explicarse por los mecanismos fisiopatológicos del dolor de origen neuropático, donde el mecanismo principal resulta de la destrucción periférica de la fibra. Como se ha mencionado, los efectos de la atención plena sobre el dolor están asociados con cambios predominantemente a nivel central.
Con relación a los distintos tipos de cefalea, se encuentra alivio a corto plazo, con reducción en su frecuencia y cantidad de días. La evidencia no fue concluyente sobre su efectividad a largo plazo. La calidad de los estudios que se incluyeron en las revisiones no fue lo suficientemente buena como para dar una recomendación fuerte al respecto (16,22,23,31,34,41-51); sin embargo, dado que la tendencia es hacia un efecto favorable, puede considerarse la inclusión de mindfulness como parte del tratamiento de algunas cefaleas primarias crónicas.
Si bien en el dolor oncológico no hay reducción en la intensidad del dolor, sí hay una mejoría en la calidad de vida (4). Consideramos este aspecto fundamental, dado que el dolor crónico impacta significativamente la calidad de vida; por tanto, creemos que cualquier intervención que impacte positivamente dicho aspecto debe considerarse en el arsenal terapéutico.
Sobre niños y adolescentes, el mindfulness no evidencia mejoría significativa sobre la intensidad del dolor (3,39). Cabe resaltar que este tema no ha sido ampliamente investigado; pero hay bases fisiológicas asociadas con la maduración del sistema nervioso central que pueden explicar el fallo de la intervención. Esto implica un reto para investigaciones futuras (39).
La mayoría de los estudios no aportan suficientes pruebas como para recomendar las intervenciones como manejo exclusivo del dolor. Sin embargo, dados los pocos efectos adversos reportados (27,40,41), consideramos las intervenciones seguras y con potenciales beneficios adicionales al control de dolor, como reducción de síntomas depresivos y de ansiedad, mejora en la calidad de vida, el sueño, entre otros (15,17,29,47,50,52). El impacto en la dimensión afectiva del dolor puede mejorar su percepción y generar bienestar (53,54).
Entre las limitaciones, encontramos que la mayoría de las revisiones sistemáticas incluyen poblaciones pequeñas, mediciones heterogéneas y estrategias de intervención diversas. Esto limita la generalización de los resultados y la posibilidad de emitir una recomendación acerca del cómo llevar a cabo la intervención (11,17,47).
Por otra parte, varios estudios reportan altas tasas de deserción de los participantes y pérdida en el seguimiento, lo que podría sobrevalorar la efectividad de la intervención (46). Si bien la mayoría de las intervenciones basadas en mindfulness se realizan por medio de sesiones guiadas de forma estandarizada, según lo descrito por Kabat-Zinn (5), la efectividad de las intervenciones parece depender del empoderamiento por parte del paciente para continuar su entrenamiento en el hogar, lo que explica por qué ciertos pacientes tienen mejores resultados en cuanto a dolor que otros (15). Por otra parte, para lograr cambios a nivel central se requiere intervención a largo plazo, estrategia que no fue empleada en la mayoría de los estudios.
Son necesarias investigaciones en las que se estandaricen las intervenciones, en métodos y duración, para determinar cuáles tienen impacto en el manejo del paciente con dolor y, así, poder emitir recomendaciones y estrategias claras.
Conclusiones
Las intervenciones basadas en mindfulness son de bajo costo, seguras, no invasivas y con efectos demostrados sobre síntomas psicológicos que dificultan el manejo del dolor. Hasta el momento, no existe evidencia con calidad suficiente para ser recomendado de manera rutinaria en el manejo integral del paciente con dolor. Sin embargo, sus efectos adversos son escasos y existen beneficios potenciales, por lo que se podrían incluir intervenciones basadas en mindfulness para el manejo integral del paciente con dolor crónico, junto con el manejo farmacológico convencional, para obtener resultados adicionales sobre intensidad del dolor, además de beneficios sobre calidad de vida y salud mental del paciente. Hacen falta estudios en población de niños, niñas y adolescentes acerca de terapias basadas en mindfulness para el control del dolor.
