Introducción

De acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM V), el Trastorno Neurocognitivo (TNC) leve presenta una etiología sintomatológica objetiva y sistemática, y considera un cuadro clínico de deterioro neurocognitivo leve, de bajo impacto, en el que el adulto mayor es capaz de realizar sus actividades de la vida diaria, y no presenta síndrome confusional, ni cualquier otro tipo de trastorno mental. Cuando el TNC leve no se detecta por evidencia de mutación genética, pero si por sintomatología de deterioro de la memoria y aprendizaje, se considera un subtipo de TNC denominado de enfermedad de Alzheimer (EA) (^{APA, 2014}).

El deterioro neurocognitivo leve, por lo general, se caracteriza como un estado de transición entre los cambios cognoscitivos del envejecimiento normal y la demencia inicial, con alteraciones al nivel de la memoria, atención y funciones ejecutivas. En ambos casos se ha encontrado evidencia de cambios conductuales del adulto mayor, presentando alteraciones con respecto a los rasgos de la personalidad. Existen diversas propuestas en este sentido, pero en general relacionan el deterioro neurocognitivo leve con cambios en la personalidad (DaSilva & Carvalho, 2017; ^{Mehta, Desale, Kakrani, & Bhawalkar, 2016}; ^{Rivera, Benito, & Pazzi, 2015}).

Diversas investigaciones refieren que la atención, la percepción, la velocidad del procesamiento de información, la capacidad de procesamiento, algunos aspectos del lenguaje y las funciones ejecutivas presentan un declive significativo en el inicio de la edad avanzada, comprendida entre los 60 y los 74 años; así como en las estructuras encefálicas responsables de la estabilidad en los procesos de atención para tareas automátizadas de la memoria, el procesamiento automático, el lenguaje, la memoria inmendiata, implícita y procedimental. Los hallazgos han demontrado también que todos estos cambios son aún más evidentes cuando existe depresión en el adulto mayor (^{Albert et al., 2018}; ^{Fleming et al, 2017}; ^{Monetnegro & Ceullar, 2012}).

El bienestar del adulto mayor depende mucho de sus capacidades cognitivas y, consecuentemente, de las capacidades para realizar las actividades de la vida diaria. Los procesos patológicos degenerativos aceleran la descomposición psicológica y funcional. La falta de memoria puede dificultar el posicionamiento de los familiares en sus relaciones afectivas y sociales. Sin recordar hechos, lugares y personas, el adulto mayor con TNC leve debido a la enfermedad de Alzheimer tiene dificultad para interactuar con su entorno, pierde autonomía en el cuidado personal, en la planificación y en la realización de tareas que le permiten la adaptación psicosocial (^{Garrido-Pedrosa, Sala, & Obradors, 2017}; ^{Kamińska, Brodowski, & Karakiewicz, 2015}; ^{Papalia, Sterns, Feldman, & Camp, 2009}).

No existe consenso sobre la prevalencia de síntomas neuropsiquiátricos en el TNC leve debido a enfermedad de Alzheimer, principalmente porque estos pueden pasar desapercibidos por la influencia de alteraciones psicológicas y conductuales típicas de dicho trastorno; a pesar de ello, algunas investigaciones han mostrado que en las enfermedades neuropsiquiátricas pueden presentarse: delirios simples, delirios complejos de persecución, delirios de grandeza, delirios de extrañeza y delirios asociados a una alteración subyacente. El adulto mayor con TNC leve debido a la enfermedad Alzheimer presenta delirios simples de persecución: ideas de robo, desconfianza, abandono y amenaza de daño (^{DaSilva & Carvalho, 2017}; ^{Fleming et al, 2017}; ^{Rivera, Benito, & Pazzi, 2015}).

En algunos estudios se ha verificado que la depresión geriátrica presenta un incremento de más del 50% en los TNC cuando es evaluada en muestras clínicas, y casi un 40% en muestras comunitarias. Estas cifras son importantes dado que la depresión afecta el funcionamiento neuropsicológico de los adultos mayores, potenciando las pérdidas de memoria y éstas, a su vez, pueden estar asociadas con algunas dificultades de orientación, de aprendizaje y de reconocimiento, entre otros aspectos; así mismo puede menoscabar severamente las capacidades del enfermo para ejecutar sus actividades básicas cotidianas, disminuir su calidad de vida y su bienestar, así como el del cuidador (^{Albert et al, 2018}; Fleming et al, 2012).

Es importante referir, igualmente, que el surgimiento de la depresión en un adulto mayor con enfermedad de Alzheimer, además de una evidente transformación de la percepción de la enfermedad, genera un cambio muy importante en la dinámica familiar: alteraciones en las actividades normales de la familia, en las rutinas, y en los roles, y, principalmente, dificultades en la identificación de aquel que será el cuidador principal. El proceso en sí puede generar en el adulto mayor una sensación de ser un estorbo y una persona inútil, y llevarlo a un estado depresivo de nivel leve o moderado (^{Garrido-Pedrosa, Sala, & Obrador, 2017}; ^{Kamińska, Brodowski, & Karakiewicz, 2015}; ^{Papalia, Sterns, Feldman, & Camp, 2009}).

Teniendo en cuenta lo anterior, la presente investigación tuvo como objetivo identificar las alteraciones neuropsicológicas asociadas a la depresión en adultos mayores en la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con trastorno neurocognitivo (TNC) leve debido a la enfermedad de Alzheimer. Los resultados pueden ser importantes para mejorar las estrategias de intervención en la población adulta mayor, y probablemente corroborar la idea de que es fundamental tratar la depresión en personas mayores que además padezcan de TNC leve asociado a enfermedad de Alzheimer (^{DaSilva & Carvalho, 2017}; ^{Mehta, Desale, Kakrani, & Bhawalkar, 2016}; ^{Rivera, Benito, & Pazzi, 2015}).

Método

Resultados

El análisis de los datos se realizó mediante el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) en su versión número 22 para sistema Windows 10. Los análisis realizados fueron de carácter paramétrico debido a la normalidad de la muestra.

Considerando la relación entre los resultados hallados por la batería neuropsicológica NEUROPSI y los niveles de depresión encontrados a través del BDI- II, se encontró que la subescala que mide las tareas de Orientación presenta diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de diferencia de medias p< 0.05, con un puntaje de p=0.000, entre el grupo que presentó depresión moderado-normal (puntaje F= 11.333, gl=2, y p= 0.000). Por lo tanto, existe relación entre variables, esto es, que la orientación se ve afectada por los niveles de depresión que presentan los adultos participantes (Ver Tablas 1 y 2).

A partir del análisis Post Hoc del ANOVA, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de Atención y Concentración p< 0.05, entre los grupos de normal-leve en depresión y normal-moderado, cuyos puntajes son p=0.000 en ambos casos (puntajes F= 52.673, gl= 2 y p= 0.000). (Ver Tablas 3 y 4).

Con relación al área cognitiva de la Memoria que evalúa el NEUROPSI, se obtuvieron puntuaciones de significancia p< 0.05, lo cual indica que existe relación de dicha función entre los grupos de depresión normal-moderado del BDI- II, con p=002. A partir del análisis Post Hoc del ANOVA se obtuvo F=7.070, lo cual indica que la relación entre variables es poca; además gl=2 y p=0.001 (Ver Tablas 5 y 6), significación que indica que este resultado tiene un 0.1% de probabilidad de que se haya obtenido por el azar.

En el caso del Lenguaje, al realizar el análisis Post Hoc del ANOVA se encontraron diferencias significativas estadísticamente p< 0.05 entre los grupos de depresión leve-normal, p=0.000, normal-moderado, p=0.000, pero no entre los grupos leve-moderado, p=0.586 (coeficiente F= 47.542, gl=2 y p= 0.000) (Ver Tablas 7 y 8).

Las Funciones ejecutivas arrojaron un puntaje de significancia p< 0.05, lo que indica que existe diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de depresión normal-moderado, p= 0.003, y entre los grupos normal-normal. El resultado del análisis arrojó F= 22.713, gl=2 y p=0.000 (Ver Tablas 9 y 10).

Mientras que en los puntajes reportados en la media de los Procesos visoconstructivos sometidos al análisis Post Hoc del ANOVA, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, puesto que la significancia (p> 0.05) muestra que no existe relación entre los grupos de depresión con la función cognitiva, es decir, no hay relación entre variables. Y según el ANOVA, F=2.756 indica que las variables se relacionan poco, gl= 2 y p= 0.06, lo cual significa que ese resultado presenta un 6.6% de probabilidad de que se deba al azar (Ver Tablas 11 y 12).

Como se observa, en la población de adultos mayores con TNC leve derivado de enfermedad de Alzheimer participantes en este estudio se encontró una relación entre la depresión y algunas de las tareas cognitivas evaluadas por el NEUROPSI como la Orientación, en la que se encontró significancia estadística en los grupos con depresión moderada (p= .000); la Atención y Concentración, mostraron relación con la depresión tanto en su nivel leve (p=.000) como moderado (p=.000). La Memoria solo se vio afectada en niveles de depresión moderados (p=.002), mientras el Lenguaje en los niveles de depresión tanto leves (p=.000) como moderados (p=.000), al igual que las Funciones ejecutivas que evalúa el NEUROPSI (p=.003 y p=.000). Finalmente, las tareas visoconstructivas no se vieron afectadas por el nivel de depresión en esta población.

Discusión

Los resultados permitieron identificar las alteraciones neuropsicológicas asociadas a la depresión en adultos mayores con trastorno neurocognitivo (TNC) leve debido a la enfermedad de Alzheimer, en la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). La principal alteración se evidencia en la orientación; esto es, que cuando estos pacientes presentan depresión leve, sus primeras manifestaciones o síntomas son extraviarse o sentirse desorientados en cuestiones espaciales, y dan la apariencia de presentar desatenciones o confusiones entre los flancos derecha e izquierda, o arriba y abajo. Con el aumento del nivel depresivo a moderado, se presenta alguna falta atencional que no permite al adulto mayor con enfermedad de Alzheimer saber cuál es el camino que ha seguido o que debe seguir; lo mismo va surgiendo en el aspecto de lo temporal: se va perdiendo la noción de la hora y luego de los días, hasta que los pacientes dejan de saber en qué año viven. En la fase depresiva grave, la falta de orientación es prácticamente total, además de no reconocer el lugar (orientación espacial, alterada en la fase leve de la depresión), o identificar la temporalidad (orientación temporal, alterada en la fase moderada de la depresión), dejan de identificar la orientación temporal, es decir, lo que ellos hacen en un determinado lugar y en un determinado momento; alteración que muchas veces se confunde con estados de confusión ^{DaSilva & Carvalho, 2017}; ^{Fleming et al., 2017}; ^{Rivera, Benito, & Pazzi, 2015}).

Las alteraciones en la orientación son concomitantes a los mecanismos de atención, considerando que estos últimos son importantes para asegurar las capacidades de autonomía e independencia del adulto mayor con Alzheimer, principalmente porque la atención incide en la capacidad de orientación, tanto en lo espacial y temporal como en lo personal. De esta forma, la orientación sufre variaciones conforme el mecanismo atencional afectado, siendo ellos: la atención selectiva, que es responsable de analizar los estímulos y orientarse con base en los más importantes; la atención dividida, que permite atender varios estímulos a la vez; y la atención sostenida, que permite llegar al estado de concentración (^{Albert et al., 2018}; ^{Fleming et al., 2017}; ^{Monetnegro & Ceullar, 2012}).

Las alteraciones en los mecanismos atencionales, como consecuencia de la depresión hacen que el adulto mayor con TNC leve debido a la enfermedad de Alzheimer se muestre disperso; sin embargo, cuando se notan más las alteraciones es en las conversaciones, principalmente las alteraciones de atención selectiva. En principio se observa una falta de capacidad para enfocarse en la conversación, y con el aumento del nivel depresivo de leve a moderado, las palabras en algún momento serán respuestas inadecuadas o incongruentes. La atención selectiva es entonces la más afectada con el inicio de la depresión moderada, aunque, también se puedan encontrar alteraciones en la atención dividida (^{DaSilva & Carvalho, 2017}; ^{Mehta, Desale, Kakrani, & Bhawalkar, 2016}; ^{Rivera, Benito & Pazzi, 2015}).

Otro factor asociado a las limitaciones de la atención es la memoria, y sus cambios con la depresión se verifican esencialmente en la memoria de corto plazo. Deben considerarse los submecanismos de memoria sensorial y de trabajo, los cuales se caracterizan por tener una gran capacidad de captación de la información, pero un tiempo muy reducido para su retención. Con la depresión leve surgen pequeños olvidos que en general no se les da la debida importancia. Con el aumento de nivel de la depresión de leve a moderada, las dificultades mnésicas se agravan en frecuencia y aumenta la limitación funcional del adulto mayor con enfermedad de Alzheimer (^{Garrido-Pedrosa, Sala, & Obrador, 2017}; ^{Kamińska, Brodowski, & Karakiewicz, 2015}; ^{Papalia, Sterns, Feldman, & Camp, 2009}).

Las limitaciones del lenguaje y de las funciones ejecutivas en presencia de depresión tanto de tipo leve como moderada, generan alteraciones en las actividades de la vida diaria del adulto mayor con TNC leve debido a la enfermedad de Alzheimer. Uno de los primeros factores que se evidencian en esta situación es la incapacidad de gestionar el propio dinero, dado que dejan de realizar operaciones cuantitativas porque no puede llegar al nivel de abstracción necesario y fundamental para que las funciones ejecutivas generen respuestas a determinadas situaciones (^{DaSilva & Carvalho, 2017}; ^{Mehta, Desale, Kakrani, & Bhawalkar, 2016}; ^{Rivera, Benito, & Pazzi, 2015}).

Las alteraciones neuropsicológicas mencionadas, cuando están asociadas a un nivel leve de depresión son las más difíciles de diagnosticar, dado que se pueden confundir con las tres principales alteraciones que se pueden presentar en el adulto mayor:

a) el deterioro cognitivo normal, asociado a pequeñas perdidas basadas en un deterioro supuesto por el incremento de la edad, b) el deterioro cognitivo por depresión, el cual es reversible, pero que se asemeja mucho al deterioro normal; y c) el deterioro cognitivo leve, que es el responsable de la primera fase del trastorno neurocognitivo (^{DaSilva & Carvalho, 2017}; ^{Fleming et al., 2017}; ^{Rivera, Benito, & Pazzi, 2015}).

El deterioro normal y el deterioro cognitivo leve en el adulto mayor deben entenderse y tratarse como dos estados distintos, dado que, a pesar de existir una reducción de las funciones neuropsicológicas en ambos, son afectadas de diferentes maneras por la depresión, situación que se complejiza cuando se entra en un estado de degeneración o demencia (^{DaSilva & Carvalho, 2017}; ^{Mehta, Desale, Kakrani, & Bhawalkar, 2016}).

Conclusiones

Los cuadros sintomatológicos en el adulto mayor relacionados con los mecanismos neuropsicológicos, como las alteraciones de las funciones ejecutivas, atención, memoria de trabajo, organización verbal y visual, planificación, juicio, razonamiento, entre otros, y la depresión, ya sea en un nivel leve o moderado, son de extrema importancia, dado que le dificultan mantener sus actividades de la vida diaria y, por tanto, lo conducen a perder su independencia y autonomía.

El perfil neuropsicológico del adulto mayor asociado a la depresión en niveles leves o moderados es más delicado y exige una intervención más ajustada. La realización de un perfil temprano es muy importante para una estabilización de la fase leve del trastorno neurocognitivo en el adulto mayor con Alzheimer.

Los resultados de esta investigación permiten visualizar un perfil del adulto mayor con TNC leve debido a la enfermedad de Alzheimer, basado en alteraciones cognitivas de tipo: orientación; atención y concentración; memoria; lenguaje; y funciones ejecutivas. Considerando esta información, es posible pensar en la necesidad de nuevos modelos de evaluación, que además de verificar los procesos compensatorios cognitivos, puedan detectar la influencia de la depresión sobre estos mismos procesos. La pertinencia, pasa por el conocimiento de que la depresión puede tratarse y que una vez tratada, los síntomas disminuirán y la intervención respecto al deterioro tendrá forzosamente que ser diferente.