Introducción
El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) constituye la endocrinopatía más frecuente en las mujeres en edad reproductiva presentando una prevalencia entre el 6 al 10% (Bozdag, Mumusoglu, Zengin, Karabulut, & Yildiz, 2016). Particularmente, en México se ha reportado una prevalencia entre 6% y 6.6% (Moran et al., 2010).
Según los criterios de Rotterdam, para diagnosticar el SOP se requiere que la paciente presente al menos dos de los siguientes síntomas: oligo/anovulación relacionada con ciclos menstruales irregulares o amenorrea; signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo, alopecia y/o exceso de testosterona o testosterona libre); y ovarios de apariencia ecográfica poliquística (Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004). Además, se ha observado que estas pacientes podrían presentar síntomas metabólicos como insulinorresistencia, obesidad, dislipidemias, entre otras (Anagnostis, Tarlatzis, & Kauffman, 2018).
A pesar de su alta prevalencia, existen pocas investigaciones que analizan los efectos de los cambios hormonales, como el hiperandrogenismo, sobre la cognición en pacientes con SOP (Martino, Bonet, & De Bortoli, 2015). Schattmann y Sherwin (2007a) relacionaron el nivel de testosterona libre presente en pacientes con SOP y la ejecución de diversas tareas cognitivas, y encontraron que las mujeres con SOP tuvieron menor desempeño que el grupo de control en pruebas de memoria de trabajo visoespacial, fluidez verbal y destreza motora; lo cual indicaría un efecto negativo de la testosterona sobre el rendimiento cognitivo en estas pacientes.
Por su parte, Barnard, Balen, Ferriday, Tiplady y Dye (2007) hallaron que un grupo de pacientes con SOP presentó mayor tiempo de reacción y número de errores en una prueba de atención en comparación con un grupo de control, pero no encontraron diferencias entre grupos en tareas de rotación mental y localización espacial. No obstante, en un estudio posterior Barry, Parekh y Hardiman (2013) reportaron que las mujeres con SOP presentaron mejor desempeño en una prueba de rotación mental en tres dimensiones respecto al grupo de control, y señalaron que estos resultados correlacionaron positivamente con los niveles de testosterona y negativamente con los niveles de estrógeno en las pacientes con SOP.
En un estudio reciente, Rees, Udiawar, Berlot, Jones y O’Sullivan (2016) evaluaron a pacientes con SOP en una serie de pruebas cognitivas encontrando que presentaron menor rendimiento en pruebas de memoria a corto plazo, memoria de trabajo, vocabulario, semejanzas y memoria episódica, en comparación con un grupo de control; sin embargo, señalan que estos resultados no correlacionaron con el nivel de testosterona o de insulina.
Tomando en cuenta estos antecedentes, es posible hipotetizar que las pacientes diagnosticadas con SOP podrían presentar un menor puntaje en pruebas verbales que las mujeres sin este diagnóstico y estos puntajes podrían estar asociados con las características hormonales presentes en las pacientes con SOP. Sin embargo, hasta la fecha, son pocos los estudios que abordan esta problemática por lo que se requiere mayor evidencia para apoyar esta hipótesis.
Dado lo anterior, el objetivo del estudio es comparar el rendimiento en habilidades cognitivas, evaluadas a través de la prueba de Inteligencia Wechsler para Adultos (WAIS III) y de la prueba de fluidez verbal, y los niveles de hormonas sexuales, de un grupo de pacientes con SOP con las de un grupo de control.
Método
Estudio analítico transversal con diseño de casos/controles.
Participantes
Mediante un muestreo por conveniencia se seleccionó un grupo de mujeres con diagnóstico de SOP (GSOP) (n=10), con un promedio de edad de 26,1 años y 15,5 años de escolaridad. El diagnóstico fue realizado por un equipo de especialistas en salud de la mujer siguiendo los criterios de Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group (2004), los cuales incluyen dos o más de los siguientes síntomas: oligo/amenorrea, evidencia clínica y/o bioquímica de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné y/o alopecia) y presencia de ovarios poliquísticos. Y un grupo control (GCT) (n=10) conformado por mujeres con ciclos menstruales regulares (ciclos de 28-35 días), con un promedio de edad de 26,2 años y 16,3 años de escolaridad.
Los criterios de inclusión para participar en el estudio fueron: tener una escolaridad mínima de 12 años y ser mayor de 21 años. Y los criterios de exclusión fueron: estar en embarazo; tomar sustancias que alteren el sistema nervioso central; presentar niveles hormonales fuera del rango normal que indiquen hiper o hipo tiroidismo, hiperprolactinemia, y/o hiperplasia suprarrenal; padecer enfermedades neurológicas y/o psiquiátricas; tener antecedentes de lesión o traumatismo cerebral; y obtener un puntaje inferior a 90 en la prueba Wechsler de Inteligencia para adultos (WAIS III). Y para las participantes del GSOP, utilizar anticonceptivos hormonales u otro tratamiento para el SOP.
Instrumentos
Escala Wechsler de inteligencia para adultos (WAIS - III, abreviatura de Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence), versión estandarizada para México (Wechsler, 1997/2003a). Esta prueba permite obtener el cociente intelectual (CI) Verbal, CI de Ejecución y CI Total. Además, ofrece puntuaciones que reflejan el funcionamiento intelectual en cuatro escalas índice: Comprensión verbal (ICV), Organización perceptual (IOP), Memoria de trabajo (IMT) y Velocidad de procesamiento (IVP). La media de las puntuaciones normalizadas CI e índices es 100, con desviación estándar (DS) de 15. Los coeficientes de confiabilidad de las subpruebas del WAIS III se encuentran entre 0.82 a 0.93 y para las escalas de CI e índices oscilan entre 0.88 a 0.97 (Wechsler, 1997/2003b).
Escala de Fluidez verbal semántica y fonológica de la batería NEUROPSI Atención y memoria (Ostrosky-Solís et al., 2003). Esta prueba es utilizada para evaluar lenguaje y funciones ejecutivas. La modalidad fonológica se evaluó solicitando a las participantes que nombraran en un minuto la mayor cantidad de palabras que iniciaban con la letra P, evitando mencionar nombres propios y palabras derivadas; y en la prueba de fluidez verbal semántica se solicitó a las participantes que nombraran, en un minuto, todos los elementos de la categoría de animales que pueda (Ostrosky-Solís et al., 2003). La batería NEUROPSI atención y memoria está compuesta por pruebas que han sido adaptadas y validadas en México tomando en cuenta la edad y escolaridad del evaluado (Ostrosky-Solís et al., 2003); las cuales se utilizaron en la presente investigación. Respecto a la prueba de fluidez verbal se reporta que la media de palabras recuperadas en la modalidad semántica para la población de 16 a 30 años con 10-22 años de escolaridad es de 23.5 con DS de 4.8 y para la modalidad fonológica la media es 16.4 con DS de 4.7 (Ostrosky-Solís et al., 2007).
Procedimiento
Las participantes con diagnóstico de SOP fueron remitidas por médicos especialistas luego de haber sido diagnosticadas y, posteriormente, invitadas participar en el estudio. Por su parte, las participantes del grupo de control se captaron mediante convocatoria realizada en el campus de la Universidad Nacional Autónoma de México, mediante carteles y redes sociales; y se seleccionaron aquellas que presentaran similar edad y nivel educativo que el grupo SOP.
En el primer contacto con las participantes voluntarias se les explicó el proceso que conllevaba su participación y se realizó una anamnesis para determinar si cumplían con los criterios de inclusión y exclusión establecidos para el estudio. Posteriormente, y previa lectura y aprobación del consentimiento informado por parte de las participantes, se aplicó la prueba WAIS III. Las pruebas de fluidez verbal semántica y fonológica del NEUROPSI se adelantaron de manera individual durante la fase folicular del ciclo menstrual (días 3 al 9 del ciclo) de cada una de las participantes; de igual manera, las muestras de sangre para los análisis hormonales fueron tomadas durante esta fase1. Se realizaron análisis sanguíneos de: hormona luteinizante (LH), hormona folículo estimulante (FSH), estradiol, progesterona, prolactina, testosterona y testosterona libre, además se realizaron las pruebas glucosa, TSH, T3, T4, 17-hidroxiprogesterona y de prolactina para considerar los criterios de exclusión. Las muestras fueron tomadas y procesadas por un laboratorio clínico especializado.
Consideraciones éticas
El estudio siguió los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Las participantes firmaron el respectivo consentimiento informado mediante el cual se les explicó el objetivo de la investigación, en qué consistía la participación, los beneficios y posibles riesgos, el manejo confidencial de la información y la libertad de poderse retirar del estudio, además se otorgó un espacio para aclarar sus dudas. Además, se otorgó a las participantes un apoyo equivalente a 20 USD para ser utilizados en su transporte a las diferentes sesiones de evaluación y toma de muestras sanguíneas.
Análisis de datos
Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para comparar los resultados de los dos grupos en las pruebas WAIS III: CI total, CI verbal, CI de ejecución, índice de comprensión verbal, índice de memoria de trabajo, índice de organización perceptual e índice de velocidad de procesamiento, fluidez verbal fonológica y semántica, y para los resultados hormonales LH, FSH, estradiol, progesterona, prolactina, testosterona y testosterona libre. Se efectuó un análisis de componentes principales y rotación Varimax para conocer si las variables covarían formando un conjunto o componente (Eigenvector) con variables relacionadas entre sí e independientes de los demás conjuntos o componentes (Jolliffe, 1986) y, posteriormente, se realizó la prueba U de Mann-Whitney para conocer si existían diferencias entre los dos grupos en los componentes formados.
Resultados
Debido a la aplicación de los criterios de exclusión que involucraron niveles hormonales (prolactina, TSH y 17-Hidroxiprogesterona) fuera del rango normal esperado y otros tratamientos para el SOP, se excluyeron del estudio los datos de siete participantes. La muestra final quedó conformada por 10 participantes en el grupo SOP y 10 participantes en el grupo de control.
En la prueba WAIS III, los dos grupos presentaron puntuaciones de CI Total dentro del rango normal (igual o superior a 90), sin embargo, se encontró que las participantes del GSOP obtuvieron puntajes inferiores al GCT en el CI Verbal (U=16.5, p=0.009), CI Total (U=21, p=0.029), el ICV (U=14, p=0.005) y el IMT (U= 20.50, p=0.023) (Tabla 1).
Variables | Rango promedio Control | Rango promedio SOP | U de Mann-Whitney | Z | Sig. (p) |
CI verbal | 13.85 | 7.15 | 16.5 | -2.539 | 0.009* |
CI de ejecución | 11.30 | 9.70 | 42 | -.609 | 0.579 |
CI Total | 13.40 | 7.60 | 21 | -2.195 | 0.029* |
ICV | 14.10 | 6.90 | 14 | -2.731 | 0.005* |
IOP | 11.15 | 9.85 | 43.5 | -.494 | 0.631 |
IMT | 13.45 | 7.55 | 20.5 | -2.279 | 0.023* |
IVP | 12.05 | 8.95 | 34.5 | -1.177 | 0.247 |
Fluidez fonológica | 11.70 | 9.30 | 38 | -.911 | 0.393 |
Fluidez semántica | 13.35 | 7.65 | 21.5 | -2.183 | 0.029* |
Nota: ICV: índice de comprensión verbal, IOP: índice de organización perceptual, IMT: índice de memoria de trabajo, IVP: índice de velocidad de procesamiento. *p≤ .05
En la prueba de fluidez verbal semántica y fonológica del NEUROPSI, los dos grupos presentaron un rendimiento similar al esperado para su edad y escolaridad (fluidez semántica media=23.5, DS= 4.8 y fluidez fonológica media=16.4, DS= 4.7); las puntuaciones del GCT presentaron una mediana en la escala de fluidez semántica de 22 palabras y de 19 en la fonológica, mientras que la mediana de las puntuaciones del GSOP fue de 20.5 palabras en la prueba semántica y 16 en la a fonológica. No obstante, el GSOP presentó menor rendimiento en la prueba de fluidez semántica que el GCT (U=21.5, p=0.029) (Tabla 1).
En cuanto al perfil hormonal, se utilizaron los intervalos de referencia para la fase folicular de las hormonas LH: 2.58-12.1 mUI/mL, FSH: 1.98-11.6 mUI/mL, Progesterona: 0.14-2.03 ng/mL y Estradiol: 26.6-161 pg/mL, y los intervalos de referencia para mujeres en las pruebas de Prolactina: 3.0-18.6 ng/mL, Testosterona: 5.71-77ng/dL y Testosterona libre: <2.57 pg/mL. No se encontraron diferencias significativas en los niveles hormonales entre los dos grupos (Tabla 2).
Variables (Hormonas) | Rango promedio Control | Rango promedio SOP | U de Mann-Whitney | Z | Sig. (p) |
Luteinizante | 9.70 | 11.30 | 42 | -.605 | 0.579 |
Folículo estimulante | 11.70 | 9.30 | 38 | -.907 | 0.393 |
Prolactina | 12.30 | 8.70 | 32 | -1.361 | 0.190 |
Progesterona | 8.65 | 12.35 | 31.5 | -1.4 | 0.165 |
Estradiol | 10.75 | 10.25 | 47.5 | -.189 | 0.853 |
Testosterona | 11.50 | 9.50 | 40 | -.756 | 0.481 |
Testosterona libre | 10 | 11 | 45 | -.378 | 0.739 |
Los resultados del análisis de componentes principales (Tabla 3) explican un 78.78% de la varianza. Este análisis mostró una agrupación en cinco componentes, siendo el factor de habilidad verbal el que explica el 19.52% de la varianza y también en el que se presentaron diferencias significativas entre los grupos (U= 15, p=0.0091).
Nota: Valores rotados (Varimax) del Análisis de componentes principales, en negrita se resaltan factores con valores mayores a 0.55, y eigenvalues mayores a 1, el porcentaje de varianza explicada en cada eigenvector y nivel de significancia menor a 0.01 de la prueba U de Mann-Whitney entre grupo de control y grupo SOP. Índice de comprensión verbal (ICV), índice de organización perceptual (IOP), índice de memoria de trabajo (IMT) e índice de velocidad de procesamiento (IVP). LH: hormona luteinizante, FSH: hormona folículo estimulante.
Discusión
Los resultados muestran diferencias significativas en el rendimiento en las pruebas cognitivas entre las participantes de un grupo de con diagnóstico de SOP (GSOP) y el grupo control (GCT); específicamente, las participantes del GSOP presentaron menores puntajes en el CI Verbal y el CI Total de la Escala Wechsler de inteligencia para adultos, las escalas ICV, IMT y la escala de fluidez verbal semántica del NEUROPSI en comparación con las del GCT, no obstante, el puntaje obtenido por las participantes del GSOP en las pruebas mencionadas se encuentra en los rangos normales esperados para su edad y escolaridad. Además, no se encontraron diferencias significativas en los perfiles hormonales entre las participantes de ambos grupos.
Diversos estudios sobre diferencias sexuales señalan que los hombres obtienen menores puntajes en pruebas verbales y mayores puntajes en pruebas de rotación mental en relación con las mujeres (Corsi-Cabrera, del Río- Portilla, & Muñoz-Torres, 2007; Scheuringer & Pletzer, 2017; Voyer, 2011); lo que señala un posible efecto de los esteroides sexuales sobre el desarrollo y el posterior funcionamiento cerebral (Raznahan et al., 2010). Recientemente, Reed, Gallagher, Sullivan, Callicott y Green (2017) reportaron diferencias sexuales en tareas de memoria de trabajo. Otra evidencia de la relación entre los esteroides sexuales, la cognición y el funcionamiento cerebral proviene de los estudios sobre las fases del ciclo menstrual, en los que se ha observado que las mujeres obtienen puntajes diferentes en algunas pruebas cognitivas como rotación mental y fluidez verbal de acuerdo con la fase del ciclo en la que se encuentren (Lisofsky, Lindenberger, & Kühn, 2015).
Estas investigaciones sugieren que las hormonas sexuales influyen en el rendimiento en pruebas cognitivas, y los resultados de la presente investigación muestran evidencia a favor de esta hipótesis, puesto que las participantes del GSOP presentaron menor puntaje en el CI Verbal, comprensión verbal, memoria de trabajo y fluidez semántica que las del GCT. En concordancia con estos hallazgos, Schattmann y Sherwin, (2007a) observaron que las pacientes con SOP tenían un menor rendimiento en la prueba de fluidez semántica. Por el contrario, Rees et al., (2016) no encontraron evidencia de alteraciones en la prueba de fluidez verbal, sin embargo, se reporta una tendencia (p=0.06) a un menor rendimiento en la prueba de fluidez semántica en las pacientes con SOP. Son pocos los estudios que han evaluado esta función en pacientes con este diagnóstico, por lo que se sugiere continuar explorándo, por ejemplo, tomando en cuenta el funcionamiento cerebral de la corteza prefrontal y temporal izquierda, las cuales se han relacionado con la ejecución de las pruebas de fluidez verbal semántica y fonológica (Chouiter et al., 2016).
Respecto de los resultados en las escalas ICV e IMT, se observó que las participantes del GSOP obtuvieron un menor puntaje que las del GCT. Hallazgos similares fueron reportados por Rees et al., (2016), quienes encontraron que un grupo de mujeres con diagnóstico de SOP presentó menor rendimiento en las pruebas de dígitos en regresión y progresión, así como de vocabulario y similitudes de la prueba WAIS III. Así mismo, Soleman et al., (2016) utilizaron cuatro versiones de la prueba N-back con diferente grado de dificultad para evaluar memoria de trabajo y no encontraron diferencias en la ejecución entre un grupo de pacientes con diagnóstico de SOP y un grupo de control; sin embargo, reportaron diferencias entre los dos grupos en el funcionamiento cerebral, evaluado mediante resonancia magnética funcional (fMRI), principalmente en las regiones parietal superior e inferior y temporal superior bilaterales, siendo mayor la actividad de estas regiones en el grupo con diagnóstico de SOP; y señalan que dicho hallazgo podría significar que las pacientes requerirían más recursos neuronales para obtener un rendimiento en estas tareas similar al del grupo de control.
Al comparar los resultados de los análisis hormonales no se encontraron diferencias significativas entre las participantes del GSOP y del GCT, no obstante, las del GSOP presentaron signos clínicos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné y/o alopecia) y oligo/anovulación. Es posible que el tamaño muestral y la variabilidad individual sean factores que hayan influido en estos resultados. Las diferencias cognitivas encontradas podrían deberse a las condiciones hormonales de las pacientes con diagnóstico de SOP, pero también podrían existir otras variables biológicas que influirían en el rendimiento cognitivo que no se contemplaron en este estudio, por ejemplo, la presencia de insulinorresistencia y otros trastornos metabólicos (Anagnostis et al., 2018; Fenichel, Rougiera, Hieronimus, & Chevalier, 2017; Rees et al., 2016). Por lo anterior se sugiere continuar investigando la relación de diferentes factores biológicos presentes en el SOP con el funcionamiento cognitivo en estas pacientes.
Conclusiones
Con base en los resultados de la presente investigación y en estudios previos se observa que las pacientes con diagnóstico de SOP muestran un menor rendimiento en pruebas cognitivas al compararlas con un grupo sin SOP, principalmente en pruebas verbales, lo que podría relacionarse con las alteraciones hormonales propias del Síndrome (manifiestas a través del hiperandrogenismo y la oligo/anovulación). Es posible que estas variaciones hormonales estén ejerciendo un efecto activador a nivel cerebral que se evidencia en la ejecución de pruebas cognitivas; al respecto, existen investigaciones en las que se han evaluado a las pacientes antes y después de tratamiento antiandrogénico y se ha observado un cambio en el rendimiento en pruebas cognitivas (Schattmann & Sherwin, 2007b) y en el funcionamiento cerebral (Soleman et al., 2016).
No obstante, el tamaño de la muestra y el alcance descriptivo comparativo del presente estudio, se constituyen en limitaciones, por lo que se requiere explorar con mayor detalle las funciones cognitivas de estas pacientes utilizando métodos experimentales, junto con diversas pruebas y técnicas, y estudiar su relación con los diferentes factores biológicos que subyacen a esta patología.