Introducción
Desde su surgimiento en la década de los 80, el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se han convertido en un problema de salud pública a nivel mundial. El VIH-SIDA es considerado una enfermedad que genera gran impacto económico al sistema de salud y causa efectos negativos sobre la salud y calidad de vida de las personas (Ichikawa & Natpatran, 2006; Levy, 2009; Varela, Gómez, Mueses, Galindo, & Tello, 2013; Velasco & Lazcano, 2009). Recientemente, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH-SIDA (ONUSIDA, 2018) reportó que, para finales del año 2017, 36.9 millones de personas a nivel mundial vivían con VIH, de las cuales 35.1 millones eran adultos y 1.8 millones menores de 15 años; tan solo en el 2017 se produjeron 1.9 millones de nuevas infecciones logrando una reducción del 47% comparado con el máximo alcanzado en 1996. Así mismo, para finales de 2017, 21.7 millones (59% del total) de personas que vivían con VIH tenían acceso al tratamiento antirretroviral, con un incremento de 2.3 millones desde el año 2016 y 8 millones del 2010.
Por su parte, el Centro Nacional para la Prevención y Control del SIDA (CENSIDA, 2018) reportó que desde el año 1983 al 2018 se han registrado 202,295 casos de infección por VIH-SIDA en México; tan solo en el año 2018 se notificaron 4,977 nuevos casos diagnosticados con SIDA y 8,160 nuevos diagnósticos de VIH para un total de 13,137 casos en dicho país. Y, específicamente en el estado de Jalisco (México) se reportaron 13,392 casos de VIH/SIDA a noviembre de 2018, 64% de los casos de VIH-SIDA se concentra en la población de 25 a 44 años de edad y el 92% de los casos de infección fueron por vía sexual (CENSIDA, 2018).
En México, desde el 2006 se otorga tratamiento antirretroviral de manera gratuita a todas las personas con VIH-SIDA; lo que les ha permitido tener mayor control del virus, pues dicho tratamiento ayuda a reducir la carga viral, aumentar los linfocitos CD4 y llevar una vida sana y productiva (Guerra & Parras, 2000; Holtzman, Brady, & Yehia, 2015: Montaner et al., 2010). Sin embargo, en las instituciones de salud pública se presentan problemas por la falta de adherencia a estos tratamientos. Niveles bajos e insuficientes de adherencia a los antirretrovirales conlleva un incremento en la carga viral, mayores ingresos hospitalarios y evolución de la enfermedad a una fase de SIDA, resistencia a los fármacos y disminución de la calidad de vida de las personas (Ladero, Orejudo, & Carrobles, 2005; Knobel et al., 2005).
Holguín, Correa, Arrivillaga, Cáceres y Varela (2006) entienden el concepto de adherencia al tratamiento como la participación voluntaria y activa del paciente hacia el tratamiento prescrito por el médico con el fin de obtener mejores condiciones de salud y mejor calidad de vida. Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud -OMS- (2003) plantea que la adherencia al tratamiento es el grado correspondiente del comportamiento de un paciente vinculado con las recomendaciones acordadas por el profesional de salud, es decir, el cumplimiento en la toma de medicamentos, seguimiento de un régimen alimenticio y ejecución de cambios en los estilos de vida.
El bajo nivel de adherencia al tratamiento con antirretrovirales se considera un problema de salud pública a nivel mundial. Estudios recientes han reportado que poco más de la mitad de los pacientes con VIH-SIDA reportan buen nivel de adherencia a sus tratamientos con antirretrovirales (Alvis et al., 2009; Meneses-La Riva & Mayorca-Carmelo, 2014; Vilató, Martin, & Pérez, 2015). La prevalencia de la adherencia a los antirretrovirales es alrededor del 50% en países de altos ingresos y es menor en países en vías de desarrollo, lo que no permite llegar a la efectividad clínica óptima (Ruiz-Pérez et al., 2006). Al respecto, Piña, Corrales, Mungaray y Valencia (2006) y Codina et al. (2002) señalan que, para conseguir los objetivos terapéuticos, los niveles de adherencia al tratamiento con antirretrovirales deben ser superiores al 90% si se tiene como meta suprimir la carga viral por debajo de las 400 copias por ml. de sangre.
Existen diversos factores que interfieren en la adherencia al tratamiento con antirretrovirales, que se clasifican en cuatro grandes grupos: a) relacionados con la persona (sexo, edad, escolaridad, contexto sociofamiliar, etc.), b) relacionados con la enfermedad misma, c) causados por el tratamiento antirretroviral (número de pastillas empleadas, efectos adversos de los fármacos, etc.) y d) relacionados con el equipo asistencial, como médicos y enfermeros (Guerra & Parras, 2000).
Desde el surgimiento del tratamiento antirretroviral se ha buscado tanto evaluar sus efectos sobre la salud de los pacientes, como determinar la adherencia al mismo y los factores que la explican. En ese sentido, Martín et al. (2002) plantean que el nivel de autoeficacia1 de los pacientes con VIH-SIDA es uno de los factores que influye en el cumplimiento de la toma de los medicamentos; mientras que el consumo de sustancias psicoactivas es un factor asociado a la no adherencia, así como los efectos secundarios de los tratamientos y los problemas emocionales de los pacientes. Por su parte, Alvis et al. (2009) en un estudio realizado con 465 personas con VIH de nacionalidad peruana, encontraron que los factores con mayor asociación a la no adherencia son la orientación sexual, la mala calidad de vida, la falta de apoyo social y la morbilidad psíquica. En un estudio realizado por Varela et al. (2013) con 127 personas seropositivas de origen colombiano se encontró que variables como ser menor edad, pertenecer a un estrato socioeconómico bajo, un mayor número de pastillas a tomar, un apoyo social inadecuado y barreras percibidas tales como la dificultad para comprender las instrucciones médicas, no contar con alguien quien les recuerde la toma de medicamentos, temor a que otros conozcan el diagnóstico, dificultades económicas, entre otros, son factores relacionados con la no adherencia a los antirretrovirales. Villa y Vinaccia (2006) determinaron que estados emocionales como la ansiedad y la depresión tienen influencia directa sobre la enfermedad y la adherencia al tratamiento con antirretrovirales, es decir, aquellos pacientes con VIH-SIDA con altos índices de ansiedad y depresión son aquellos que menos se adhieren a su tratamiento. Algo similar plantea Matute-Salazar (2016), al identificar como variables predictoras de la no adherencia el elevado número de pastillas a tomar, la sintomatología depresiva, el consumo de alcohol y las reacciones adversas a los antirretrovirales.
No obstante, cabe puntualizar que pese a la evidencia científica sobre la relación entre algunos factores y la adherencia al tratamiento con antirretrovirales en pacientes con VIH-SIDA, no todos los estudios han llegado a resultados similares. Es por ello que resulta importante profundizar en la investigación de los factores asociados a la adherencia a este tratamiento, en especial en contextos poco estudiados como México; y que a partir de sus resultados se puedan diseñar e implementar estrategias de intervención que propicien una mayor adherencia.
Teniendo en cuenta lo expuesto, se estableció como objetivo principal del presente estudio evaluar los niveles de adherencia al tratamiento con antirretrovirales, así como determinar los factores psicológicos predictores de la no adherencia al mismo en pacientes con VIH-SIDA que asisten a una asociación civil en la ciudad de Guadalajara, México.
Método
Diseño
Se realizó un estudio no experimental de carácter transversal con un alcance descriptivo y correlacional (Hernández, Fernández, & Baptista, 2010).
Participantes
La selección de la muestra fue no probabilística por conveniencia, y estuvo conformada por 25 usuarios diagnosticados con VIH-SIDA, mayores de 18 años de edad, bajo tratamiento antirretroviral y que fueron asistidos en la institución Mesón de la Misericordia Divina A.C. en la ciudad de Guadalajara, México. El Mesón A.C. es una asociación civil sin fines de lucro que ofrece una respuesta integral al VIH y al SIDA bajo el trabajo multidisciplinar de profesionales de la salud.
Instrumentos
Sub escala de Comportamientos de adherencia al tratamiento (ítems 1-5) del Cuestionario de adherencia al tratamiento para el VIH-SIDA [CAT-VIH] (Varela et al., 2009). Mide los comportamientos de adherencia al tratamiento farmacológico y presenta una confiabilidad de α=0.738. Para la calificación, se tuvieron en cuenta dos niveles de puntuación: no adherente (puntuaciones entre 5 y 18) y adherente (puntuaciones entre 19 y 20).
Cuestionario de Factores Relacionados con la Adherencia al Tratamiento para el VIH-SIDA (CFR-AT VIH). Construido por Varela et al. (2013). Para el presente estudio sólo se utilizaron las dimensiones de Autoeficacia (α=0.79), Estrés (α=0.80), Ansiedad (α=0.89), Depresión (α=0.81) y Apoyo Social (α=0.63); esto teniendo como referente los factores psicosociales que más influyen en el proceso de la adherencia al tratamiento con antirretrovirales.
Las variables sociodemográficas como sexo, edad, orientación sexual, estado civil, escolaridad y ocupación se obtuvieron a través de un cuestionario diseñado por los autores del presente estudio.
Procedimiento
El estudio cumplió con los aspectos éticos consignados en las normas de la declaración de la Ley General de Salud de México en materia de investigación para la salud (artículos 96 y 101), a partir de las cuales el presente estudio se considera de riesgo mínimo. Las pruebas aplicadas no tuvieron ningún efecto directo sobre el curso y desarrollo del padecimiento de los participantes.
En primera instancia se obtuvo la aprobación de los directivos de la institución involucrada. Al inicio de la evaluación se informó detalladamente a los participantes sobre el procedimiento de evaluación, los objetivos del estudio, el tipo de resultados que se pretendía obtener y el carácter voluntario de su participación; posteriormente, a quienes decidieron participar, se les solicitó firmar una carta de consentimiento informado y se procedió a completar los instrumentos de manera privada, anónima y auto administrada.
Análisis Estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas de las cuales se obtuvieron frecuencias y porcentajes; por otro lado, las variables clínicas se evaluaron con medias y desviaciones estándar. Posteriormente, se obtuvieron las frecuencias, porcentajes y puntaje medio de la adherencia al tratamiento. Seguido, se utilizaron pruebas no paramétricas para realizar comparaciones entre la adherencia y las variables psicosociales, así como determinar correlaciones entre dichas variables. Los datos fueron analizados con el software SPSS v20.
Resultados
El total de usuarios evaluados fue de 25 personas; la muestra estuvo conformada principalmente por hombres (72%), con una edad promedio de 29.64 (DE=5.67). El 52% reportó ser heterosexual, 40% homosexual y 8% bisexual. El 80% de los participantes se encontraban solteros. El grado de escolaridad menos frecuente fue primaria (2%) y el de mayor frecuencia fue preparatoria (40%). La mayoría tenían un empleo fijo (48%). Estas y el resto de las variables sociodemográficas recogidas se aprecian en la Tabla 1.
Características Sociodemográficas | Frecuencia | Porcentaje (%) |
---|---|---|
Sexo | ||
Masculino | 18 | 71 |
Femenino | 7 | 28 |
Orientación Sexual | ||
Heterosexual | 13 | 52 |
Homosexual | 10 | 40 |
Bisexual | 2 | 8 |
Estado Civil | ||
Soltero | 20 | 80 |
Casado/Unión Libre | 5 | 20 |
Escolaridad | ||
Primaria | 2 | 8 |
Secundaria | 4 | 16 |
Preparatoria | 10 | 40 |
Universidad | 9 | 36 |
Ocupación | ||
Trabajando | 12 | 48 |
Desempleado | 7 | 28 |
Trabajando y Estudiando | 6 | 24 |
Fuente: Elaboración Propia
En cuanto a las variables clínicas, los participantes se encontraban en un tiempo medio de recibir el diagnóstico de su enfermedad en meses de 32.08 (DE=36.075), y un tiempo medio con tratamiento antirretroviral en meses de 30.48 (DE=36.797).
Al identificar los niveles de adherencia al tratamiento antirretroviral, se advirtió que 60% de los participantes clasificaron como adherentes al momento de la evaluación, mientras que el otro 40% se clasificó como no adherente, es decir, que el último grupo de participantes no logran seguir adecuadamente la toma de sus antirretrovirales, por lo cual presentan susceptibilidad a la agresión por otros microorganismos infecciosos. El puntaje medio de la adherencia al tratamiento con antirretrovirales fue de 18.28 (DE=2.31), lo que equivale a pacientes no adherentes según la clasificación del instrumento utilizado (Tabla 2). Según las características sociodemográficas se identificó que las mujeres, las personas con orientación homosexual, los participantes solteros y los que tienen escolaridad de grado superior son los que presentan mayor puntaje de adherencia a los tratamientos.
f | % | Puntuación Mínima | Puntuación Máxima | | DE | |
---|---|---|---|---|---|---|
Adherente | 15 | 60 | ||||
No Adherente | 10 | 40 | ||||
Adherencia Total | 12.00 | 20.00 | 18.28 | 2.31 |
Fuente: Elaboración Propia
Enseguida, debido el tamaño de la muestra (<30) se emplearon pruebas no paramétricas para comparar los puntajes de las variables psicológicas entre las personas adherentes y no adherentes al tratamiento. Los resultados de la prueba U de Mann Whitney mostraron diferencias significativas en los puntajes de autoeficacia por nivel de adherencia (Z=-3.196; p=.001), resaltando que los usuarios con mayores puntajes fueron los que más se adhieren a su tratamiento (Tabla 3). De igual manera, se presentaron diferencias significativas en la variable de estrés (Z=-2.033; p=.042), indicando que los pacientes no adherentes a su tratamiento presentan mayores puntajes de estrés que aquellos que si se adhieren al mismo (Tabla 4).
En cuanto a las variables de ansiedad (Tabla 5) y depresión (Tabla 6) y su nivel de adherencia al tratamiento, no se encontraron diferencias significativas respecto a la ansiedad (Z=-1.366; p=.172), pero si respecto a la depresión (Z=-2.409; p=.016), ya que son los pacientes clasificados como no adherentes quienes presentan mayores puntajes de depresión en comparación con los adherentes.
De igual manera, se comparó el apoyo social entre ambos grupos, adherentes y no adherentes al tratamiento, y no se encontraron diferencias significativas (Z=-1.417; p=.156); sin embargo, se puede advertir que existe mayor apoyo social en aquellos pacientes que logran adherirse adecuadamente a su tratamiento (Tabla 7).
Finalmente, con el objetivo de identificar correlaciones entre la adherencia al tratamiento y las variables psicosociales de los participantes del estudio, se ejecutaron análisis de correlación con el estadístico Rho de Spearman (Tabla 8), del cual se obtuvo una correlación positiva de la adherencia con autoeficacia (r=.750; p=.000) y apoyo social (r=.462; p=.020), lo que indica que a mayor autoeficacia y apoyo social mayor serán los niveles de adherencia al tratamiento. Por otro lado, se encontró correlación negativa con estrés (r=-.543; p=.005) y depresión (r=-.544; p=.005) lo que refiere que a mayor estrés y depresión menor será la adherencia a los antirretrovirales de los pacientes con VIH-SIDA. En cuanto a la variable de ansiedad no se encontró ninguna correlación.
Discusión
A partir de los resultados encontrados se puede evidenciar que poco más de la mitad de los pacientes con VIH-SIDA del presente estudio se encuentran adheridos a sus tratamientos con antirretrovirales, mientras que el resto reporta no contar con una adherencia estricta a los mismos, lo que puede implicar que desarrollen mayores niveles de carga viral con la probabilidad de avanzar a las fases subsiguientes de VIH. Estos resultados se alejan un poco de los de un estudio realizado por Moraes, Oliveira y Costa, (2014) quienes evaluaron a 136 hombres adultos con VIH originarios de Brasil, en el cual más del 60% presentaron una adherencia insuficiente al tratamiento antirretroviral. Y mucho más de lo reportado por Lemos et al. (2016), quienes, al evaluar la adherencia en una muestra de personas con VIH, concluyen que el 78% de los evaluados se encontraban en un nivel de adherencia inadecuada.
Cabe recalcar que dichos estudios no coinciden con los resultados del realizado por Torres, Vázquez, Noguez, Jaimes y Martin (2017), quienes en una evaluación realizada en 109 personas mexicanas con VIH encontraron que el 93% presentaba adecuados niveles de adherencia. Así como el estudio realizado por Izaguirre (2011) en 32 pacientes peruanos con VIH, que identificó que el 81% de los participantes se encontraban adheridos a sus antirretrovirales; en el que además se concluyó que no existen factores específicos y determinantes para la adherencia al tratamiento antirretroviral puesto que no se encontraron asociaciones significativas de este aspecto con variables sociodemográficas y psicológicas, por lo que podría pensarse que las causas de la adherencia al tratamiento con antirretrovirales son multifactoriales.
Respecto a los factores que promueven la adherencia de los pacientes con VIH-SIDA a los tratamientos con antirretrovirales, en el presente estudio se ha encontrado que los que presentaron mayor adherencia son más autoeficaces; entendida la autoeficacia como la convicción que tiene toda persona de ser capaz de realizar con éxito una conducta requerida con el objetivo de producir resultados favorables (Bandura, 1994 citado en Amigo, Fernández, & Pérez, 2008). En este mismo sentido, estudios previos (Benavides, 2017; Kronish & Ye, 2013; Martos-Méndez, 2015) han demostrado la relación de la baja autoeficacia con la baja adherencia a los tratamientos con antirretrovirales en pacientes con VIH-SIDA.
Por otro lado, en el presente estudio se encontró que los niveles de estrés y depresión son mayores en pacientes con VIH-SIDA que no alcanzan una adherencia óptima, lo que permite deducir que la presencia de estos cuadros clínicos son posibles factores de riesgo que influyen para que los pacientes con VIH-SIDA no cumplan con la toma de sus fármacos. Algo similar reporta Remor (2002), quien destaca la prevalencia de un mayor nivel de ansiedad, depresión y estrés en personas con baja adherencia a los tratamientos con antirretrovirales. Por su parte, Varela y Galdames (2014) señalan que los pacientes con depresión moderada a severa tienen 3% veces más riesgo de tener problemas para adherirse a sus tratamientos en comparación con las personas con depresión leve. En particular, diversos estudios han reportado que la sintomatología depresiva, así como los estados de estrés y ansiedad en personas con VIH-SIDA se debe a factores como el hecho de no dar a conocer su estado serológico a familiares y amigos, y el estigma percibido; estados emocionales que influyen de manera directa para que los pacientes de una u otra manera oculten o decidan no tomarse sus medicamentos (Brandt et al., 2017; Demirel et al., 2018; Ezeamama et al., 2016; Kamen et al., 2015).
En este mismo sentido, estudios realizados en torno a la depresión como factor predictor de la no adherencia a los tratamientos, han demostrado que los pacientes con enfermedades crónicas en general y con sintomatología depresiva tienen una probabilidad dos veces más grande de no presentar una adherencia óptima a sus tratamientos en comparación con quienes no presentan depresión (González, Batchelder, Psaros, & Safren, 2011; Nogueira, Crosland, & Remien, 2008).
En cuanto al apoyo social, en el presente estudio no se encontraron diferencias significativas entre los participantes con adherencia y sin adherencia al tratamiento con antirretrovirales; sin embargo, se pudo observar que los pacientes con VIH-SIDA con adherencia perciben un mayor apoyo social que aquellos que no logran adherirse, lo que explica que la ayuda recibida por las familias, compañeros de trabajo y otras personas es de suma importancia para cumplir con las recomendaciones médicas. Estos resultados son similares a los reportados por Vilató et al. (2015), quienes ponen de manifiesto que el apoyo social suele ser insuficiente en personas con VIH, por lo que genera un riesgo para la adherencia al tratamiento y evidencian la importancia que tiene el apoyo social para el bienestar de quienes viven en esta condición.
A manera de conclusión, se logra identificar en los pacientes con VIH-SIDA bajos niveles de adherencia a los tratamientos con antirretrovirales; y que la adherencia correlaciona de manera negativa con las variables de estrés, depresión y apoyo social, mismas que se consideran factores predictores de la no adherencia a los tratamientos antirretrovirales. A partir de los hallazgos encontrados, se sugiere diseñar e implementar programas psicoeducativos cuyo fin sea informar sobre los beneficios de la adherencia al tratamiento en la salud de los pacientes, reforzar y fortalecer su autoeficacia hacia conductas saludables como la toma de medicamentos, sus habilidades para el manejo del estrés, la ansiedad y la depresión, y herramientas para la búsqueda de redes de apoyo social que permitan afianzar el cuidado y la responsabilidad de la salud propia. Estas estrategias se fortalecen aún más cuando se realizan de manera interdisciplinar, haciendo participes a los profesionales de la salud que laboran en las instituciones.
Finalmente, conviene señalar que una de las limitaciones del presente estudio se centra en el tamaño pequeño de la muestra, lo cual impide generalizar los resultados a toda la población con VIH-SIDA. En ese sentido, resulta pertinente aumentar el tamaño de muestra y de igual manera ampliar las investigaciones a otros espacios, además de considerar otras variables que puedan estar relacionadas con la adherencia al tratamiento, tales como la antigüedad del diagnóstico y el tratamiento, el nivel educativo, el nivel socioeconómico, las creencias respecto a la salud y las estrategias de afrontamiento de los pacientes.