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Introducción
La mentalización es un tipo de cognición social y es definida como una actividad mental preconsciente e imaginativa que permite percibir e interpretar el comportamiento humano en términos de estados mentales intencionales (Allen & Fonagy, 2006). Así, mentalizar implica tomar conciencia de las circunstancias de uno mismo y otros, tomando en consideración patrones previos de comportamiento y experiencias a las que se ha estado expuesto (Fonagy &Bateman, 2019).
Durante los últimos años, el estudio de la mentalización se ha extendido a diversas disciplinas tales como las neurociencias (Spunt, Satpute, & Lieberman, 2011), la psicología del desarrollo (Meins, Fernyhough, Rosnay, Arnott, & Leekam, 2012), la psicología cognitiva (Ruffman, Slade, & Crowe, 2002) y la psicoterapia (Bateman & Fonagy, 2012), entre otras; hasta el punto de establecerse como un programa de investigación integrador y de amplio poder explicativo para la comprensión del vínculo entre las experiencias tempranas de apego y el surgimiento de estructuras neurobiológicas (Frith & Frith, 2003; Schore & Schore, 2007), y procesos mentales (Sharp & Fonagy, 2008) que permiten la regulación de los afectos y la organización del self (Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002).
Particularmente, el estudio de la mentalización en la adolescencia se ha constituido en un marco de referencia relevante para comprender las vicisitudes de esta etapa, aportando evidencia que permite identificar los cambios neurobiológicos normativos de este periodo como factores de vulnerabilidad y/o resiliencia para el desarrollo de psicopatologías (Hauser, Allen, & Golden, 2006). Por otro lado, ha tenido fuerte impacto en el campo de la psicoterapia con adolescentes, tanto a nivel de las intervenciones individuales (Rossouw, 2015), como las familiares (Asen & Fonagy, 2012) y grupales (Bo et al, 2017), hasta el punto de plantearse como una variable genérica para el cambio en dichas intervenciones (Rossouw & Fonagy, 2012); en especial, en el trabajo con jóvenes diagnosticados con trastornos de desarrollo limítrofe de la personalidad y que presentan comportamientos autolesivos. Si bien la evidencia de los estudios de la mentalización en psicoterapia con adolescentes es prometedora, aún es escasa y contrasta fuertemente con la cantidad de investigación existente con adultos; una brecha importante disminuir (Bevington et al, 2013).
Un paso necesario para avanzar en la investigación en mentalización con adolescentes en psicoterapia, consiste en el desarrollo de medidas que se ajusten a las particularidades de las intervenciones con este grupo etario: por ejemplo, la conversación tiende a ser menos fluida y espontánea que con los adultos, se presentan múltiples desconexiones de la interacción (Binder, Holgersen, & Høstmark, 2008), silencios (Gensler, 2015) y, en general, menor motivación hacia la psicoterapia (McLeod et al, 2016). A esto se suma que, debido a diversos cambios neurobiológicos propios de esta etapa (Sharp & Fonagy, 2015), es común observar en los adolescentes mayor vulnerabilidad a quiebres en el funcionamiento de su capacidad mentalizadora (Bleiberg, Rossouw, & Fonagy, 2012). Así, la naturaleza relacional, esencialmente cambiante, y contextualmente dependiente de la mentalización (De la Cerda, Martínez & Tomicic, 2018), se hace evidente a lo largo de las intervenciones clínicas con este grupo etario. Por lo tanto, uno de los principales desafíos para la investigación en psicoterapia con adolescentes consiste en el desarrollo de instrumentos que capten aspectos relacionales, no verbales y en contexto (Vrouva, Target, & Ensink, 2013).
En estudios sobre mentalización en psicoterapia con adultos, la Escala de Función Reflexiva [RFS] (Fonagy, Target, Steele, & Steele, 1998) aplicada durante la Entrevista de Apego Adulto [AAI, por sus siglas en inglés de Adult Attachment Interview] (Main, Goldwyn, & Hesse, 2003), ha cumplido un rol destacado en diseños de investigación pre-post (Gullestad, & Wilberg, 2011; Fischer-Kern et al, 2015) o como medida mediadora/moderadora (Levy, et al 2006; Gullestad et al 2013). Aun así, esta aproximación no ha estado exenta de críticas, las cuales se han focalizado principalmente sobre sus limitaciones para capturar aspectos dialógicos y relacionales característicos de la psicoterapia, debido al foco estático del protocolo de la AAI sobre aspectos más bien estables de la personalidad (Katznelson, 2014). Como respuesta, sólo recientemente, a partir de la adaptación de la RFS al campo de la psicoterapia (eg. Hörz-Sagstetter et al., 2015; Martínez et al., 2017, Talia et al., 2019) se han comenzado a realizar estudios de proceso en psicoterapia, un aporte significativo que ha permitido evaluar el despliegue de la mentalización momento a momento durante las intervenciones clínicas.
Pese a lo prometedor de estos avances, en el campo de la investigación del proceso terapéutico con adolescentes persiste la necesidad de desarrollar instrumentos que sean sensibles a aspectos interactivos e implícitos, en los cuales se encarna la mentalización, más allá del foco en lo verbal que ha primado en la investigación con adultos en esta área. Por lo tanto, el siguiente estudio tiene como objetivo presentar el desarrollo de una medida de observación, en su versión piloto, para evaluar la mentalización de terapeutas y pacientes adolescentes en procesos de psicoterapia.
Método
Se realizó una investigación cualitativa, de tipo descriptiva, orientada a describir el proceso de construcción de un instrumento de observación de la mentalización en psicoterapia. La unidad de análisis correspondió a episodios de ruptura y resolución de la alianza terapéutica (Safran & Muran, 2005), dentro de los cuales se identificaron indicadores de mentalización. El análisis se llevó a cabo mediante la teoría fundamentada, particularmente a través del proceso de codificación abierta (Charmaz, 2014), que posteriormente dio origen a seis dimensiones de la mentalización.
Muestra y Procedimiento
Los episodios de ruptura y resolución fueron seleccionados de cinco procesos de psicoterapia con adolescentes. Tal como proponen Safran y Muran (1996), un episodio de ruptura corresponde a un segmento de la interacción terapéutica en el cual es posible identificar en los pacientes un indicador de retirada o confrontación, que impacta negativamente sobre el establecimiento de la alianza terapéutica. La resolución, por su parte, corresponde a un momento caracterizado por acciones que establece el terapeuta para hacer frente a las rupturas.
Este tipo de episodios, caracterizados por la tensión relacional entre ambos actores, son frecuentes en las psicoterapias con adolescentes (Morán, Díaz, Martínez, Varas, & Sepúlveda, 2019) y ha sido identificada su relevancia para el despliegue de la mentalización en psicoterapia con adolescentes (Morken, Karterud, & Arefjord, 2014; Lingiardi & Colli, 2015), dado que genera un contexto de estrés que exige su uso. Por lo anterior, este tipo de episodios son escenarios interaccionales idóneos para observar el funcionamiento reflexivo tanto de pacientes como de terapeutas.
Para la identificación de los episodios de ruptura y resolución, cuatro parejas de codificadores independientes, entrenados en el Ruputre Resolution Rating System (3RS, Eubanks-Carter, Safran, & Muran, 2014), evaluaron cinco procesos psicoterapéuticos con adolescentes previamente videograbados y transcritos (ver Tabla 1). Los cinco consultantes presentaron sintomatología depresiva leve a moderada, evaluada a través del Beck Depression Inventory (BDI-IA, Valdés et al., 2017); y adicionalmente, uno de ellos, cumplió con los criterios para el diagnóstico de desarrollo limítrofe de la personalidad.
De un total de 61 episodios de ruptura-resolución identificados, se seleccionaron aleatoriamente dos episodios de ruptura y dos episodios de resolución de cada proceso terapéutico, quedando conformada la muestra por 10 episodios de ruptura y 10 episodios de resolución.
Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado, y los menores de 18 años firmaron el asentimiento y un adulto responsable firmó el consentimiento respectivo. Los investigadores firmaron un compromiso de confidencialidad, y en la redacción de los resultados se omitió referenciar al paciente citado y se modificaron los datos que permitieran identificarlo. El estudio contó con la aprobación del comité de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
Procedimiento de análisis
En el proceso de análisis se tomó en consideración la definición del concepto de mentalización de Bateman y Fonagy (2004): “procesos mentales a través de los cuales un individuo implícita y explícitamente interpreta las acciones de sí mismo y otros con significado basado en estados mentales intencionales tales como deseos, emociones, creencias y razones” (p.xxi), y las dimensiones de la Escala de Función Reflexiva (ver Fonagy, Target, Steele, & Steele, 1998). Además, se mantuvo un criterio de apertura al descubrimiento de indicadores de mentalización de acuerdo con la definición asumida en el presente estudio.
El procedimiento de análisis se realizó en tres niveles de especificidad, con el fin de ir generando categorías emergentes relacionadas con el la mentalización tanto del paciente como del terapeuta. La Figura 1 ejemplifica los dos primeros niveles de dicho procedimiento.
El primer nivel de análisis consistió en la realización de un resumen escrito consensuado de cada episodio que contiene la descripción de interacciones verbales que evidencian el acto de imaginar estados mentales intencionales en ambos participantes. Para este análisis se tomaron en consideración, tal como proponen Braun y Clarke (2006), aspectos lingüísticos, paralingüísticos y contextuales.
Este análisis fue realizado en su totalidad por el primer autor del presente artículo, quien está entrenado en terapia para adolescentes basada en la mentalización y en la interpretación de la Escala de Función Reflexiva, y una psicóloga clínica con experiencia en métodos cualitativos y en psicoterapia con adolescentes
El segundo nivel de análisis se llevó a cabo con base en la descripción consensuada del nivel uno, buscando determinar de manera concreta y observable qué acciones de los terapeutas promovían u obstaculizaban/afectaban la mentalización de los pacientes; y las consecuentes respuestas de éstos. Este análisis se articuló en función de las siguientes preguntas guía:
¿Qué acciones de los terapeuta promueven la mentalización del paciente? ¿Qué acciones de los terapeuta no promueven la mentalización del paciente? ¿Qué respuestas de los pacientes ante las intervenciones de sus terapeutas evidencian una postura mentalizadora? ¿Qué respuestas de los pacientes ante las intervenciones de sus terapeutas evidencian una postura no-mentalizadora?
Las respuestas a estas preguntas fueron luego analizadas mediante el procedimiento de codificación abierta de la teoría fundamentada (Charmaz, 2014), con el fin de generar categorías emergentes relacionadas con la mentalización tanto del paciente como del terapeuta. Este trabajo permitió a los codificadores identificar 42 indicadores de mentalización tanto para pacientes como para terapeutas, tales como: “hace referencia a motivaciones, emociones o creencias en uno mismo u otros”, “impone su punto de vista”, “sintoniza con el afecto”, “promueve/evidencia una reflexión en el presente”, “demanda/evita reflexionar”.
Finalmente, en el tercer nivel de análisis, 42 indicadores de mentalización identificados y sus propiedades fueron discutidos y consensuados a través de acuerdo intersubjetivo (Flick, 2009) y clasificados en categorías mayores. Esto dio como resultado el origen de seis dimensiones de la mentalización: foco en los estados mentales; opacidad de los estados mentales; comunicación contingente; naturaleza dinámica de los estados mentales; causalidad de los estados mentales; y foco en el momento presente.
Todo el proceso de análisis, ilustrado en la Figura 1 fue desarrollado por dos codificadores (PhD. Ps. Javier Morán y MCs. Ps. Francisca Díaz) y auditado (Tobin & Begley, 2003) por un investigador especialista en métodos cualitativos y más de 25 años de experiencia como psicoterapeuta (PhD. Ps. Claudio Martínez), quien entregó orientaciones a lo largo del proceso de análisis respecto a la pertinencia clínica de los resultados emergentes.
Elaboración del sistema de evaluación de la mentalización
El desarrollo del sistema de evaluación, denominado “Observando la Mentalización en Psicoterapia con Adolescentes” [OMP-A] se basó en los resultados cualitativos emergentes; de esta manera, cada una de las seis dimensiones de la mentalización que surgieron a partir del análisis cualitativo, dio origen a las dimensiones del OMP-A.
La construcción de cada dimensión de este sistema de evaluación, se llevó a cabo a partir de sus indicadores de mentalización, los que fueron organizados en un continuo de 5 puntos, tanto para pacientes como terapeutas (Ver anexo 1). Basado en criterios clínicos, se establecieron descriptores con puntaje “1” para interacciones con el nivel más bajo de mentalización, puntaje “3” para interacciones que se espera sean frecuentes y evidencien un nivel incipiente de mentalización, y “5” para interacciones con el más alto nivel de mentalización esperable.
Un segundo precepto para la construcción de las dimensiones del OMP-A fue redactar las intervenciones de los terapeutas en términos de “acciones que promueven/no promueven” la mentalización de los pacientes; y las respuestas de los pacientes a las acciones de los terapeutas en términos de “respuestas que evidencian intentos por mentalizar o no mentalización en este proceso”.
Finalmente, un tercer criterio consistió en que los puntajes de ambos actores fueran equivalentes.
El proceso de construcción del sistema OMP-A fue auditado por PhD Howard Steele, investigador formador y especialista en evaluación de la Función Reflexiva a través de la RFS (HS), quien propuso cambios específicos tanto a criterios (por ejemplo, que el punto 5 de “foco en los estados mentales”, corresponda a una integración de aspectos observables a estados mentales); o al nombre y sentido de dimensiones (“regulación emocional” se modificó por “foco en el momento presente”).
Resultados
Dimensiones para la observación de la mentalización en psicoterapia
A continuación, se describen las seis dimensiones identificadas para la observación de la mentalización en psicoterapia con adolescentes, emergentes del análisis cualitativo. Se presenta una definición de cada dimensión y una descripción, a partir de indicadores de mentalización, de las acciones de terapeutas que promueven u obstaculizan la mentalización de pacientes, y respuestas de consultantes que evidencian intentos por mentalizar o fallas en este proceso, en respuesta a las intervenciones de los terapeutas.
Foco en los estados mentales (FEM)
Esta dimensión de la mentalización se refiere a la capacidad de terapeutas y pacientes para establecer y mantener un foco consistente sobre cogniciones-afectos relativos al mundo interno de uno mismo y otros, integrando descripciones a partir de eventos y comportamientos observables. La mera alusión a aspectos psicológicos no es suficiente para considerar que está presente la dimensión FEM (Ver Tabla 2).
En los terapeutas, la dimensión FEM se observó, por ejemplo, a partir de acciones de demanda de la mentalización de sus pacientes, pese a la negativa de éstos, tal como se aprecia en la siguiente viñeta:
T: ¿y qué es lo peor que puede pasar si le das una oportunidad? P: no, es que no lo quiero hacer, y no he pensado en hacerlo T: y qué podría pasar, pensemos P: porque no quiero.
En los pacientes, se observó cuando asumieron una posición reflexiva como respuesta a intervenciones o, como expresión espontánea; mostraron motivación intrínseca por compartir y explicar su propia experiencia, vinculándola con situaciones concretas, tal como se revela a continuación:
T: ¿el ver eso qué te parece? P: me “da lata” en verdad, porque no sé creo que como en todo tengo que pedir ayuda como para poder sentirme mejor, pero al final es como peor y siempre me pasa, o sea, porque cuando estaba discutiendo con mi pareja yo como que más le pedía ayuda.
También se identificaron acciones de los terapeutas que promueven la focalización sobre aspectos concretos y observables, interrumpen el foco sobre lo mental o sostenidamente se muestran pasivos o silentes frente a los adolescentes centrados en aspectos diferentes a los mentales. Así mismo, en ocasiones y pese a los intentos de los terapeutas por focalizar la psicoterapia sobre estados mentales, los pacientes conservaron el diálogo en un nivel descriptivo, enfocado en eventos y conductas observables. La siguiente viñeta ejemplifica esta situación en ambos actores:
T: ¿y te llamó la atención que te quedaras dormida durante el examen? P: cómo que después cuando lo conté, así como ¿“oye cómo te quedas dormido”? T: ¿quién te comentó eso? P: mis amigos… por WhatsApp … O sea, para mí no es gran cosa, pero como viéndolo que… es el examen más importante del año, ahí sí es como “cuático” (risa) T: tú me describiste que antes de entrar estabas somnoliento. P: claro, o sea, de hecho, me tuve que comer como dos chocolates, pero igual me dormí (risa).
Opacidad de los estados mentales (OEM)
Corresponde al grado de incertidumbre que demuestran terapeutas y pacientes sobre la experiencia interna e intencionalidad de otros, reflejando la capacidad de evidenciar que no es posible tener acceso directo y omnisciente a la mente de otros (Ver Tabla 3).
La dimensión OEM pudo observarse en la estructura del relato, ya sea por el uso de la primera persona singular, cada vez que se explicita el propio punto de vista y no “una realidad” a la que se alude (por ejemplo: P: “tal vez ellos lo ven distinto, pero yo siento que no se preocupan por mi”), o el uso de expresiones que evidencian una cualidad de duda sobre la experiencia interna del otro, tales como: “tal vez”, “es posible que”, entre otros. Un grado elevado de esta dimensión indica una actitud de curiosidad que motiva la elaboración de preguntas que a su vez favorecen una reflexión más profunda y precisa, pero no totalmente certera de la mente de otros, tal como se observa en la siguiente viñeta:
P: pienso que él se puede preocupar por mí porque vive conmigo, está todo el rato conmigo, y con mis compañeros de curso también pensé que podía haber preocupación… por el tiempo que existe, porque pasamos mucho tiempo juntos. Pero acá es distinto o, a lo mejor, bueno ahora pensando puede ser que haya aún más preocupación desde usted conmigo porque como sabe todo lo que he vivido, entonces puede que exista un poco más de preocupación. T: parece que hay una parte tuya que se pregunta ¿qué preocupación va a existir, qué lugar vas a ocupar tú, si voy a estar presente o no? P: o sea igual siempre me preocupa; me he preguntado si a un psicólogo le importa lo que les pasa a sus pacientes porque igual es como contar todas mis cosas, igual es como raro.
La contraparte de la situación anterior se observó en interacciones que denotan certeza de lo que pasa en la mente de otros, sin base en el conocimiento previo, o bien, con base en “cómo son o deberían ser las cosas”. Durante estos momentos, terapeutas y pacientes se posicionan como expertos en la experiencia de otros, lo que puede derivar en actitudes de control y escasa curiosidad. La siguiente viñeta da cuenta de este indicador en un paciente:
T: hay que verlo, no sabemos todavía qué diría el psiquiatra. P: es que no quiero, o sea yo sé que me van a dar alguna estupidez, es obvio, porque no, no T: ¿por cómo te estás sintiendo? P: no sé, o sea, me van a decir que soy depresivo y ya me van a pasar pastillas T: ¿eso es lo que te da miedo? P: no es que en realidad no quiero saber lo que me pasa - no quiero saber (llora)
Comunicación contingente (CC)
Esta dimensión está basada en la comprensión de la psicoterapia como contexto dialógico de influencia mutua paciente-terapeuta, por el cual se espera una interacción colaborativa y emocionalmente sintónica en la que ambas partes intentan activamente trabajar juntas en la construcción de narrativas coherentes que permitan el avance de la terapia. En otras palabras, consiste en un sentido de conexión entre las propuestas de uno y respuestas del otro, que se deriva en un diálogo fluido y contextualizado que permite profundizar en la experiencia del adolescente (Ver Tabla 4).
En los terapeutas, la CC se caracteriza por intervenciones en sintonía verbal y no verbal con el comportamiento, emoción y discurso del paciente. Se observó a partir de la consideración de elementos relevantes que el terapeuta transmite al adolescente y/o la explicitación de contenidos que, si bien no son expresados directa, lógica y plausiblemente pueden ser deducidos. Otro aspecto característico se advirtió en la formulación de intervenciones con un nivel de complejidad comprensible para el adolescente, vinculadas con intervenciones previas y en la posibilidad de adaptarse flexiblemente a cambios en la conversación con el fin de seguir el discurso del paciente.
La CC en los pacientes se observó cuando participaron colaborativamente, bien de forma activa, reflexionando a partir de las intervenciones del terapeuta, o bien pasiva, permaneciendo atentos a la interacción; y cuando expresaron manifestaron su acuerdo o desacuerdo con las propuestas del terapeuta a través de respuestas breves.
T: ¿es algo como que lo que yo te pregunto es como que no me lo puedes explicar? P: es que la verdad si supiera bien así yo estuviera segura, le podría explicar, pero como no estoy segura y estoy dando bote. T: ¿así que sientes que estás dando bote con lo que te pregunto? (risa), ahora yo no, sí te puedo ayudar yo no espero que tengas las cosas claras, si no que en este conversar, para entender cómo te pasan las cosas. P: es que con ella siempre pasa que es como enredado, porque siempre toma las cosas como de broma, entonces como ya han pasado cosas entre nosotras como que dije “no sé quizás puede que sea de verdad”, pero por otra parte dije “no mejor no, no creo que sea cierto”, y ahí empecé con la cosa.
Cuando los terapeutas no consideran la perspectiva del adolescente, imponen sus puntos de vista o no incorporan contenidos importantes que transmiten los pacientes, no se presenta CC; puede decirse que durante este tipo de intervenciones los terapeutas no son emocionalmente sintónicos. Ejemplos de esta situación son: cambios repentinos de tema, interrupciones, interpretaciones descontextualizadas, intervenciones excesivamente teóricas, irrelevantes, orientadas a criticar y/o con un nivel de complejidad difícil de entender para el paciente.
Por su parte, los pacientes demuestran baja CC cuando parecen no estar siguiendo o escuchando al terapeuta. Sus respuestas pueden ir desde la falta de correspondencia con las intervenciones de los terapeutas, pasando por cambios bruscos de tema, hasta evasivas o incluso claros intentos de control sobre el otro. Por otro lado, existe un tipo de respuestas que pueden ser “pseudocontingentes”, en cuanto tienen un carácter más bien autoafirmativo, y, si bien podrían ser ejemplo de mentalización, dado su posicionamiento monológico, no están realmente orientadas a favorecer la construcción de un contexto de diálogo compartido.
T: Yo no te digo que no estudies, pero el tema que no tengas cuaderno y aun así te vaya bien. O sea, si tú tomaras apuntes tu rendimiento subiría aún más P: Es que para que voy a tomar apuntes si no los voy a leer T: Te lo digo como ejemplo de las capacidades que tienes y las hagas conscientes y que puedas explotarlas de esa manera. P: Y además como que nos pasan puros PPTs y después los mandan, así que para que voy a prestar atención, mejor duermo T: Claro, pero ese tiempo que después es libre lo gastas estudiando porque en clases duermes. Para eso son las clases, para ahorrarte tiempo y después cuando salgas del colegio, qué sé yo, puedas estudiar un poco, pero también dedicarte a otras cosas P: No.
Naturaleza dinámica de los estados mentales (NDEM)
Esta dimensión caracteriza intervenciones que evidencian un reconocimiento de la complejidad de los estados mentales a partir de discursos que, explícita o implícitamente, hacen referencia a que no hay una sola versión de un estado mental particular, o bien, éstos no son estáticos (Ver Tabla 5).
Tabla 5 Dimensión de la mentalización: Naturaleza dinámica de los estados mentales
T: Terapeuta; P: Paciente
La dimensión NDEM se observa a través de interacciones que evidencian discursivamente: a) la existencia de diferentes puntos de vista (“yo estaba triste, pero creo que ellos pensaron que no me pasaba nada”); b) la capacidad de reconocer, tolerar e integrar contradicciones de estados mentales, lo que también incluye el reconocimiento de emociones mezcladas (“eso es, por un lado, pero, por otro lado, cuando aparece ese tema parece que sí preocupa. En teoría no te preocupa, pero en la práctica parece que sí”); y c) el reconocimiento de la naturaleza cambiante de los afectos y cogniciones ya sea por el paso del tiempo (“en general, cuando llegaste con este motivo de consulta ¿te acuerdas un poco, de cómo llegaste, porque eras otra Sandra de lo que estoy viendo ahora ¿no?, mucho más callada. ¿Cómo te sentías en ese entonces? ¿Cómo te puedes sentir ahora?”) o bien, por la posibilidad de manipularlos a voluntad, y así, por ejemplo, poder ocultarlos o regularlos (“es que es como… como que al tocar el tema de mi expareja polola2 igual es como algo súper como principal en mí entonces es como que me acuerdo y como que veo el espejo y como que omito cosas, igual lo digo, pero que cuando lo digo como ya estaba olvidándome”).
Fallas en el proceso de mentalizar en esta dimensión se observan, en el caso de los terapeutas, cuando éstos pierden la oportunidad de promover el reconocimiento de la complejidad de los estados mentales del paciente, recurren a la NDEM a modo de cliché (“bueno, así son las cosas, siempre hay gente que piensa distinto”) o bien, para imponer ideas personales, más que promover la mentalización del adolescente.
En los pacientes, estas dificultades se observan cuando omiten el uso de esta dimensión frente a intervenciones terapéuticas que lo demandan, o bien, incorporan en el discurso elementos propios de la NDEM de manera antinatural y poco consistente emocionalmente, dando la impresión de realizar una acción con un fin utilitario, como tratar de convencer al terapeuta, ser condescendiente, o “salir del paso”.
Causalidad de los estados mentales (CEM)
Esta dimensión corresponde a intervenciones que implícita o explícitamente consideran, de manera coherente y plausible, las múltiples formas en que las conductas, afectos y cogniciones de uno mismo y otros pueden verse mutuamente influidos, o bien, tener efecto o verse afectados por dinámicas relacionales (Ver Tabla 6).
Esta dimensión puede observarse en la siguiente viñeta:
T: ¿qué es lo que te desagrada de la nueva pareja de tu papá? P: todo T: pero algo debe ser en particular más complejo, porque tú incluso antes de conocerla ya tenías como con una predisposición negativa hacia ella. P: es que era lo mismo que me pasaba con mi papá, que no me gustaba verlos bien porque sabía que iban a pelear después.
Las fallas en el proceso de mentalización en esta dimensión, tanto para terapeutas como para pacientes, cumplen los mismos criterios que la dimensión de la NDEM, es decir, cuando se omiten respuestas a intervenciones terapéuticas que lo demandan o se utiliza de manera antinatural y poco consistente emocionalmente.
Foco en el momento presente (FMP)
Esta dimensión describe verbalizaciones y/o manifestaciones no verbales que se focalizan, o promueven la focalización, en el aquí y el ahora (Ver Tabla 7).
La dimensión FMP se observa a través del uso del tiempo verbal presente (“ahora que lo pienso…”, “eso me hace sentir…”), o bien, como invitación directa a focalizarse en el presente; algo que suele ser más característico del rol que asumen los terapeutas. No obstante, la mera mención del tiempo presente no es condición suficiente; diversas intervenciones se caracterizan por revisar experiencias pasadas o expectativas, sin embargo, sólo son consideradas como indicios de FMP cuando tienen la cualidad de centrarse en estos eventos, sin perder el posicionamiento en la experiencia presente e inmediata. La capacidad de los terapeutas para regular el afecto o la intención por resguardar esta capacidad en el adolescente a través de acciones que, por ejemplo, detienen reflexiones que los estancan en el pasado o en el futuro, es un criterio no verbal que conforma esta dimensión. En el caso de los pacientes, la cualidad del discurso focalizado en el aquí y el ahora puede llegar a transmitir, tal como en la siguiente viñeta, una sensación de estar espontánea y vívidamente conectado con emociones y pensamientos en el presente.
T: eso es algo que te da mucha pena pensarlo… porque todos al mismo tiempo dependemos de gente alrededor de alguna manera en mayor o menor medida P: sí, pero “pucha” si la gente no está, tampoco la voy a andar buscando T: qué te pasa con esa idea de la soledad donde la gente no esté o que no hay que ilusionarse o tener que estar demasiado cerca P: me da pena en realidad o sea es que (llora) T: porque hay que trabajar eso... esa distancia aquí es algo complicado encuentro yo, ¿o no?, porque éste es un espacio íntimo por definición.
Un nivel bajo de la dimensión FMP se observa en los terapeutas cuando realizan acciones que promueven el estancamiento o la desregulación afectiva, o cuando responden pasivamente a interacciones que evidencian un foco fuera del aquí y el ahora.
En el caso de los adolescentes, un bajo nivel de FMP se observa en situaciones en las que se desbordan emocionalmente, y esto interfiere en su capacidad de reflexionar sobre sus propios estados o en momentos de estancamiento del proceso terapéutico. También en respuestas que tienen la cualidad de ser automáticas, que dan la sensación de rechazo al momento presente; por ejemplo, cuando se expresan con monosílabos. Otro ejemplo de este mismo tipo de respuestas corresponde a discursos autoafirmativos en los que el adolescente pareciera estar convenciendo al terapeuta de un punto de vista o de la veracidad de su experiencia.
La siguiente viñeta ejemplifica un bajo nivel de FMP en ambos actores. Previamente, el terapeuta lleva a cabo una extensa intervención en la que analiza el motivo de consulta del adolescente. Éste se muestra inicialmente atento, pero a medida que el terapeuta profundiza en el análisis, parece cada vez más ansioso, retrayéndose de la interacción. Esto parece no advertirlo el terapeuta, quien mantiene su intervención. Al concluir, se aprecia que el paciente no logró atender lo planteado por el clínico.
T: no sé qué opinas de este monólogo P: si (le tiembla la voz) T: ¿sí señor? ¿sí, juro? (bromeando) …. qué piensas pues P: qué… puede ser…. digo… o sea…. no opino mucho.
Sistema de observación “Observando la mentalización en Psicoterapia con adolescentes”
A partir de las dimensiones emergentes descritas en el subapartado anterior, se generó, tal como fue descrito en la metodología, una rúbrica para la evaluación cuantitativa de la mentalización de terapeutas y pacientes en la interacción terapéutica (Ver Anexo 1). Es importante destacar que este instrumento, en su versión piloto, ha sido diseñado para ser utilizado a partir de material videograbado y transcrito de una psicoterapia, dado que requiere de la observación de aspectos tanto discursivos explícitos como paraverbales; el mismo método que se siguió para su desarrollo.
Discusión
El presente estudio tuvo como objetivo presentar el diseño y desarrollo del OMP-A, un sistema de observación de la mentalización en el proceso psicoterapéutico con adolescentes. Si bien se presenta como una versión piloto, el estudio entrega resultados alentadores que se destacan a continuación.
En primer lugar, se identificaron indicadores de la mentalización que pueden ser observados mientras transcurre la psicoterapia. Este hallazgo representa un importante avance para la investigación en psicoterapia con adolescentes, ya que hasta el momento no se cuenta con medidas que logren captar elementos dinámicos y contextuales del proceso de mentalización en psicoterapia.
Un segundo aspecto relevante, es la posibilidad que ofrece el OMP-A para evaluar tanto aspectos lingüísticos como paralingüísticos de la mentalización. Si bien, no se desconoce el aporte de la escala de Función Reflexiva para la evaluación de la mentalización explícita EFR, varios investigadores han llamado la atención sobre la multidimensionalidad del concepto de mentalización (Choi-Kain & Gunderson, 2008; Luyten, Fonagy, Lowyck & Vermote, 2012) y la necesidad de acceder a aspectos preverbales e implícitos que caracterizan este sistema intersubjetivo de enlace social (Cortina & Liotti, 2010; Liljenfors & Lundh, 2015). Así, las dimensiones “FEM”, “CEM” y “NDEM” del sistema OMP-A evalúan de forma más directa aspectos discursivos-explícitos de la interacción terapéutica, los que en su mayoría también son recogidos por la EFR. Mientras que la dimensión “CC” del OMP-A se focaliza sobre aspectos paralingüísticos, y las dimensiones “OEM” y “FMP” abordan aspectos tanto explícitos como implícitos de la mentalización en psicoterapia. De ahí, la importancia y la necesidad de continuar explorando los alcances y capacidades del instrumento para evaluar la mentalización implícita.
En tercer lugar, el OMP-A es adecuado para captar aspectos de las interacciones terapéuticas típicas con adolescentes; es decir, aquellas en las que no se mencionan explícitamente los estados mentales, ya sea por falta de colaboración, menor desarrollo del lenguaje o, bien, el uso de jergas propias de los jóvenes.
Además, es de especial relevancia el potencial de este instrumento para identificar y analizar la emergencia de modos no mentalizadores descritos en la literatura (i.e. “modo como si”, “modo teleológico”, “equivalencia psíquica” (Bateman & Fonagy, 2004)).
Finalmente, el sistema OMP-A permite evaluar la mentalización como fenómeno interactivo en la relación entre terapeutas y sus pacientes. Evaluar la contribución de ambos sujetos para el despliegue de la mentalización de manera dinámica es un aporte significativo, pues abre posibilidades no sólo a la investigación, sino que también a su uso en contextos clínicos y en espacios de formación y supervisión en psicoterapia; y para la evaluación del desarrollo de competencias terapéuticas en intervenciones basadas en la mentalización.
Pese a los resultados prometedores, este estudio tiene limitaciones importantes, tales como el bajo número de terapias analizadas y la homogeneidad en el diagnóstico de los participantes. Adicionalmente, es necesario llevar a cabo un estudio que evalúe características psicométricas del OMP-A, tales como confiabilidad entre evaluadores independientes, y especialmente un estudio de validez convergente mediante un gold standard. Así también, resulta necesario manualizar aspectos ligados al uso del instrumento que aseguren un entrenamiento uniforme para los codificadores.
Parte importante de estos desafíos está siendo abordada por el equipo de investigadores encargado del diseño de este instrumento y se espera contar prontamente con evidencia cuantitativa que dé cuenta de la aplicabilidad del sistema OMP-A.
